ÍNDICE. Variables e indicadores de proceso-producto 240

Transcripción

1 TEXTO DE APOYO 219

2 220

3 ÍNDICE Introducción 223 Unidad I: Evaluación del Plan Operativo 227 Lectura Nº 1: La evaluación de proyectos de la A a la Z 231 Unidad II: Indicadores 237 Lectura Nº 1: Variables e indicadores de proceso-producto 240 Lectura Nº 2: Información necesaria en preparación de indicadores para vigilar los progresos realizados en el logro de la salud para todos en el año Unidad III: Evaluación de Objetivos 295 Lectura Nº 1: Estudiar la muestra 298 Lectura Nº 2: Recolección de datos 307 Lectura Nº 3: Tabulación y análisis de datos 314 Unidad IV: Monitoreo de la Gestión del Servicio de Salud 331 Lectura Nº 1: Establezca puntos de control, actividades, relaciones y estimativos de tiempo 334 Lectura Nº 2: Los sistemas de información de la empresa 343 Lectura Nº 3: Ilustre gráficamente el programa de trabajo 355 Unidad V: Supervisión en la Gestión de los Servicios de Salud 365 Lectura Nº 1: Introducción a la Supervisión

4 222 Supervisión, Monitoreo y Evaluación

5 Texto de Apoyo INTRODUCCIÓN La presente guía de Textos de Apoyo forma parte del Módulo: Supervisión, Monitoreo y Evaluación del Curso de Gestión en las Redes de Establecimientos y Servicios de Salud organizado por el MINSA. La guía presenta una serie de lecturas que contribuyen al fortalecimiento de las competencias necesarias para consolidar o mejorar su desempeño como miembro de los equipos de gestión. Estas lecturas se han seleccionado con referencia complementar el aprendizaje realizado a través del Texto Autoformativo, orientado a la gestión de establecimientos de salud de nivel I - II, sin embargo los diferentes conceptos planteados pueden extrapolarse a establecimientos o redes de mayor nivel de complejidad. En ese sentido los materiales que ponemos a su disposición permiten la aplicación directa de conocimientos y habilidades al ámbito laboral, contribuyendo a que usted y el equipo realicen sus funciones con mayor eficiencia. La Guía de Trabajo Aplicativo presenta una estructura común con los otros componentes del módulo. Esta conformado por las mismas unidades del Texto Autoformativo y el Texto de Apoyo de modo que exista una interacción total entre estos materiales de estudio. Las actividades tienen sus correspondientes instrucciones, formatos, matrices u otras herramientas para el trabajo en equipo. El texto está organizado por unidades de modo similar al Texto Autoformativo, cada unidad presenta: A. Un resumen de la lectura manteniendo la relación con los temas del texto Autoformativo. B. La lectura seleccionada con autoría y texto o publicación de la cual fue seleccionada. C. Tiempo estimado de lectura. D. Ideas Fuerza. OBJETIVO GENERAL DEL MÓDULO Mejorar el nivel de competencias del equipo de gestión de los establecimientos de salud en el manejo de herramientas de Supervisión, Monitoreo y Evaluación para que contribuya de la modernización, eficiencia, calidad y rentabilidad de los servicios de salud. OBJETIVO GENERAL DEL TEXTO DE APOYO Ofrecer a los participantes que permita incrementar sus conocimientos mediante la revisión de lecturas seleccionadas que guardan estrecha relación con los temas desarrollados en el Texto Autoformativo. 223

6 Supervisión, Monitoreo y Evaluación GUÍA DE LECTURA DEL TEXTO El Texto de Apoyo contiene lecturas que han sido seleccionadas de publicaciones de autores o instituciones de prestigio en el área de gestión. Estas lecturas tienen un principio de complementar la información ofrecida en el texto Autoformativo o profundizar en el contenido de algunos temas. Su uso es flexible, opcional y creativo y depende de su interés por ampliar sus conocimientos, aclarar sus ideas o encontrar nuevos campos de aplicación de lo recientemente aprendido. Si algunas de las lecturas ofrecidas ya fue conocida anteriormente o no es de su interés, usted puede prescindir de su lectura. Esperamos que los textos presentados sean novedosos y útiles, de ese modo usted tendrá interés en ellas y las leerá con detenimiento. Su estudio se inicia siempre con el Texto Autoformativo en que se desarrollan los contenidos de cada unidad. Cada unidad se inicia presentando sus objetivos, sus contenidos y señalando las lecturas seleccionadas para esa unidad. Al desarrollar los temas de la unidad encontrará usted actividades de refuerzo aplicativas, en ellas la primera tarea sugerida es el estudio de lecturas seleccionadas como apoyo a los temas tratados. Se recomienda leer y volver a leer el texto cuantas veces sea necesario. Para asimilar mejor el texto se recomienda lo siguiente: Buscar las ideas principales. Descubrir los aspectos comprendidos en las ideas principales. Encontrar las relaciones entre los aspectos estudiados. Relacionar lo estudiado. El estudio y asimilación de un texto requiere de diversas operaciones mentales entre las cuales analizar, relacionar y sintetizar son las más importantes. Las técnicas más adecuadas para realizar estas operaciones son: Para analizar Para sintetizar Para relacionar conceptos El subrayado y las anotaciones El resumen Esquemas y gráficos El Subrayado y las anotaciones Subrayar un texto significa las ideas principales o párrafos más significativos para nosotros. Como recomendación esto requiere un análisis cuidadoso del texto. Es recomendable el realizar el subrayado sólo después de haber realizado una lectura detenida que haya hecho relevante la información. El Subrayado se complementa con las notas colocadas al margen de los textos que identifican lo encontrado. Señalan su importancia o establecen relación con otro asunto conocido o tratado. Las anotaciones también sirven para mostrar dudas o faltas de comprensión del asunto tratado en estos casos se anotan preguntas al margen del texto. 224

7 Texto de Apoyo El resumen El resultado de un proceso de aprendizaje es la asimilación comprensiva de un contenido o de una competencia. Este resultado se facilita cuando toda la información recibida y todos los componentes asimilados se integran mediante un esfuerzo de síntesis que se presenta como un resumen escrito. El subrayado anteriormente mostrado es una gran ayuda para realizar el resumen en el cual debe presentar las ideas básicas de una secuencia adecuada, en forma abreviada y en lo posible usando nuestro lenguaje personal, nuestras propias palabras. Esquemas y gráficos Hacer un esquema acerca de un contenido es mostrar su estructura. El esquema debe mostrar los términos que contienen en las nociones principales y las relaciones que identificamos entre ellas, es decir con un esquema o un gráfico logramos la mejor síntesis de un texto. El tiempo que usted usará para lecturas es variado, sin embargo, podemos considerar que en promedio un texto de tres páginas puede ser leído con detenimiento en 15 minutos. 225

8 226

9 Unidad I Evaluación del Plan Operativo 227

10 228 Supervisión, Monitoreo y Evaluación

11 Texto de Apoyo: Unidad I UNIDAD I LA EVALUACIÓN DEL PLAN OPERATIVO En la Unidad I se han desarrollado diversos contenidos teóricos y prácticos sobre la evaluación del Plan Operativo, se ha presentado la importancia de la evaluación y su utilidad para tomar decisiones, basados en juicios objetivos basados en la evaluaciones. Un elemento fundamental en la evaluación es la selección apropiada de objetivos y resultados. La correcta aplicación de esos objetivos garantiza que los resultados se logren adecuada y eficientemente. A fines de elaborar el plan de evaluación se sigue la lógica de programación del Plan Operativo, sin embargo, en el momento de ejecutar la evaluación se comienza a evaluar cuando el proyecto está en marcha, por lo general se inicia con la evaluación de las actividades tanto administrativas como de los procesos en los que se desarrollan, y al final del POI se evalúan los efectos y el impacto del plan. Para efectos de esta propuesta se plantea elaborar el plan de evaluación desde los objetivos hasta las actividades. Es decir se plantea que la construcción del plan de evaluación siga la misma lógica del Plan Operativo. El plan de evaluación, definido en función del Plan Operativo establece: 1. Los recursos necesarios para cada actividad en cantidad y tiempo. 2. Los procesos en un cronograma de actividades. 3. La calidad de los procesos. 4. Los cambios esperados (resultados) al realizar las actividades: acceso a los servicios, calidad de atención, utilización de los servicios. 5. Los costos de resultado esperado por cada actividad. 6. Los cambios esperados ocurridos en la población objetivo. 7. Qué y cuánto de los cambios ocurridos en la población objetivo se deben al Plan Operativo. Otro elemento de importancia central en la evaluación, es cerciorarnos si se han logrado los objetivos propuestos por el programa. Para ello utilizamos los llamados indicadores de evaluación. El indicador es lo que nos permitirá evaluar los logros del programa. Los indicadores definidas por la OMS como variables que sirven para medir los cambios nos permiten medir diversos aspectos del Plan Operativo: los insumos, resultados, efectos e impacto. La recolección de indicadores por si misma no constituye la evaluación. Los indicadores sirven ante todo para detectar problemas y un problema puede definirse como una diferencia entre la situación deseada (la meta prevista) y el desempeño real alcanzado por el programa en un momento dado. Los indicadores usados en la evaluación de servicios miden: Disponibilidad de servicios en términos de infraestructura, personal y equipo. 229

12 Supervisión, Monitoreo y Evaluación Accesibilidad Utilización de servicios Calidad de atención Cobertura Impacto 230

13 Texto de Apoyo: Unidad I LECTURA Nº 1 LA EVALUACIÓN DE PROYECTOS DE LA A A LA Z García Nuñez, José. Evaluación de Programas de Planificación Familiar. Guía detallada para Administradores y Evaluadores. Profamilia, Bogotá 1995, pag RESUMEN José García Nuñez, mexicano, es evaluador experto en programas de planificación familiar y políticas de población, expone con un lenguaje apropiado y de fácil lectura en este tema todo el proceso de evaluación, por lo que se titula de la A a la Z. Permite tener una visión global de lo que se realiza en una evaluación comenzando con el planeamiento, la metodología, la recolección de datos, el análisis de datos terminando con el informe de los resultados. Este esquema propuesto por García Nuñez va a ser de mucha utilidad a nivel de aplicación práctica, debido a que se adapta a diversas evaluaciones a nivel del establecimiento donde trabajan, lo que les será de mucha utilidad en la elabora- 2.4 La Evaluación de proyectos de la A a la Z Aunque la mayoría de las actividades comprendidas en una evaluación se parecen, existen diferencias fundamentales que se basan en lo que ya se conoce y en lo que se necesita determinar. La lógica para cada necesidad de evaluación, requiere definiciones individuales para cada fase. Para evaluar un proyecto es necesario seguir una secuencia lógica de pasos, el primero consiste en decidir qué es lo que queremos evaluar. Se tiene expectativas que serán confrontadas para evaluar el éxito de un proyecto? Cuáles son estas expectativas? Es precisamente en esta fase del Planeamiento de la evaluación, donde se determinan los parámetros de la evaluación y donde se definen las necesidades. Se decide lo que se quiere averiguar así como también qué o quienes tienen esa información. Definido el ámbito de la evaluación, se decide el tipo de enfoque a utilizar o la metodología. Se va a utilizar un enfoque cualitativo, un enfoque cuantitativo o ambos enfoques? Cómo se van a recolectar los datos de las fuentes de información que hemos seleccionado? Se va a utilizar una muestra de la población objetivo, o se va utilizar toda la población?. Cuando se decide utilizar una muestra de la población objetivo, Qué tipo de metodología de muestreo se va a utilizar? Cuando ya sabemos qué tipo de información se requiere, el próximo paso será decidir sobre la herramienta de evaluación que se va a utilizar para recolectar los datos. Se elaborará un cuestionario? Se conducirá un grupo focal o ambos? Decididas las fuentes de información y los instrumentos para recolectar datos, se comienza la recolección. Es en este momento donde se diseñan y administran los instru- 231

14 Supervisión, Monitoreo y Evaluación mentos para la evaluación. Cuál será el contenido del cuestionario? Cómo se va a conducir los grupos focales u observaciones? Qué tipo de capacitación se requiere para recolectar datos en forma confiable? Terminada la recolección de datos, éstos se analizan. Cuál es la calidad de los datos recolectados? Qué tipo de análisis se va a realizar? Vamos a analizar los datos nosotros mismos, o es necesario capacitar personas para que colaboren? Cuáles son los resultados? Después de analizar los datos se informan los resultados. Para hacerlo se prepara un informe y se presentan los resultados. Qué debe contener el informe o cuándo se va a presentar? Quiénes van a recibir EL INFORME? Qué tipo de formato de presentación se utiliza? Quiénes van a asistir a la presentación del informe? Y, por último, Se pueden utilizar los resultados para análisis comparativos? No sólo se deben completar estos cinco pasos para realizar una evaluación efectiva del proyecto, sino que debe seguir la secuencia de los mismos. No tiene sentido el elaborar un cuestionario antes de saber qué se quiere evaluar, ni antes de conocer qué información se encuentra disponible. Además no se puede diligenciar el cuestionario antes de decidir quiénes serán incluidos en la muestra. Es importante que luego de presentado el informe se adjunte un plan de seguimiento de las sugerencias y el presupuesto correspondiente a fin de que se favorezca la toma de decisiones. Planeando la Evaluación Un punto obvio para comenzar, es el de decidir los aspectos del programa que necesitan ser evaluados. Generalmente, se determina consultando con la que administra el programa y con la agencia que está aportando los fondos para el programa. Se quiere evaluar únicamente un componente del programa o todos los componentes? Se quiere evaluar la calidad de la atención o los cambios en la capacidad institucional? Parte de la fase del planeamiento consiste en definir el enfoque de la evaluación. Para ello, el evaluador tiene que trabajar con los administradores para diseñar un plan de evaluación que cubra las necesidades de todos los grupos. Algunas veces, para llegar a un consenso, se requiere que el evaluador dirija sesiones formales de estudio con gran parte del personal del proyecto para escuchar sus puntos de vista y sus recomendaciones. Estas sesiones sirven para aclarar puntos y de esta manera evitar equivocaciones futuras. Si el evaluador decide efectuar la evaluación sin el consenso de las partes interesadas, es muy probable que tenga problemas cuando presente los resultados. Por lo tanto, el evaluador y la administración tienen que trabajar conjuntamente para estructurar el contenido y el enfoque de la evaluación. Una vez acordados los interrogantes del estudio, el próximo paso consiste en desarrollar los indicadores que sirvan para responder esas preguntas. Por ejemplo, cuando queremos evaluar un proyecto de suministro de servicios de planificación familiar, los indicadores pueden ser el número de Años Protección Pareja (APP) distribuidos o el número de nuevos usuarios. Igualmente, cuando deseamos evaluar un proyecto de capacitación, los indicadores de resultado pueden ser el número de personas capacitadas o el costo de la capacitación. 232 El evaluador identifica las fuentes a partir de las cuales puede obtener información sobre el programa o componente del programa. Ellas pueden ser personas o documentos. Las

15 Texto de Apoyo: Unidad I fuentes de información pueden ser los usuarios de los servicios, los trabajadores del programa de distribución comunitaria, los líderes comunitarios, las encuestas a nivel nacional o los registros de servicios clínicos. Es frecuente el que las fuentes de información se seleccionan con base en los datos que se encuentran disponibles y en el acceso que se tenga a estos datos. En algunos casos, el evaluador quiere analizar las estadísticas de los servicios, pero quizá no existen o si se tienen, algunas veces no son confiables. En este caso se debe mejorar el registro de estadísticas del servicio, o dirigirse directamente a la población objetivo y generar nuevos datos. Por ejemplo, un evaluador quiere averiguar el nivel educativo de los usuarios que buscan servicios de planificación familiar en una clínica determinada. El registro de servicios de esa clínica no suministra dicha información, por lo que decide rediseñar los formularios de registro de usuarios con el fin de incluir un renglón en el que se coloque su nivel educativo. Durante esta fase el evaluador también determina la logística para dirigir la evaluación, la función del evaluador, el tiempo requerido, el ambiente para dirigir la evaluación y por último, qué información está disponible con el fin de proceder a diseñar la metodología del estudio. Diseño de la Metodología de Evaluación En esta fase de la evaluación se plantean preguntas. Se va efectuar una evaluación cualitativa o cuantitativa? Se va a obtener en una muestra de la población objetivo o a partir de toda la población? Cuándo deseamos seleccionar una muestra, qué plan de muestreo vamos a utilizar? Por último, Qué fuentes de información tenemos y cómo vamos utilizar la información? Las evaluaciones cualitativas y cuantitativas difieren en la forma en que es recolectada la información. El enfoque cualitativo requiere de una análisis más detallado, de menos casos y, por lo general, no suministra información que se pueda inferir a toda la población. Mientras que, del enfoque cuantitativo se obtiene información que se puede inferir a toda la población porque la recolección de datos se realiza de acuerdo con parámetros basados en teoría estadística. Por ejemplo, cuando el evaluador quiere medir la tasa de abandono de la planificación familiar, puede seleccionar una encuesta como herramienta de evaluación cuantitativa para medir cuántas mujeres abandonaron la anticoncepción, cuáles son sus características socioeconómicas, su edad y donde viven. Por otra parte, acompaña este enfoque con una evaluación cualitativa utilizando grupos focales o entrevistas para obtener información más detallada sobre razones por la que las mujeres abandonaron la anticoncepción. Una combinación de ambos enfoques puede ser la metodología de evaluación más apropiado para obtener toda la información que se necesita acerca de la población objetivo. A pesar de que se tiene la capacidad para obtener estadísticas de toda la población afectada por el proyecto, en general, es demasiado grande como para medirla individualmente, por lo que se decide seleccionar una parte de la población pero de tal forma que represente a la población. Por ejemplo, se decide entrevistar a todas las personas de un pueblo, a una muestra de personas en cada pueblo, a todas las clínicas de varias regiones o a una muestra del personal en las clínicas de cada región. En términos de suministros, quizá se quiera observar el sistema de logística de una bodega o de todas las bodegas que se encuentren en la zona. Independientemente de la parte de la población que se dedica a estudiar, debemos estar seguros que la muestra podrá estimar de manera precisa los datos de la población que 233

16 Supervisión, Monitoreo y Evaluación se está estudiando. Esto requiere la elección de un plan de muestreo apropiado. Al utilizar un plan de muestreo equivocado o sosegado, las respuestas que se obtengan serán incorrectas o sesgadas. En el caso que se decida por un plan de muestreo que tenga un grupo control, se debe diseñar la muestra de la misma forma para ambos grupos. Una vez que se sabe qué información se quiere recolectar, se determina la herramienta de evaluación más apropiada para hacerlo. Se elaborará un cuestionario, se conducirá un grupo focal, se observará o entrevistará una muestra de la población, o se van a revisar documentos del proyecto y otra información relacionada con el suministro del servicio? Es posible que se decida utilizar uno a varios de estos métodos, todo depende de las necesidades de información, la disponibilidad de datos, presupuesto y del tiempo asignado para realizar la evaluación. Cada uno de estos métodos es válido, pero con cada uno de ellos se obtiene diferente tipo de información. La observación de los procedimientos utilizados en una clínica no suministra tanta información cuantificable como la que suministra un cuestionario diligenciado por los usuarios, sin embargo, la observación puede suministrar al evaluador información relacionada con la interacción entre el usuario y la clínica o acerca de las condiciones en que se trabaja. Recolección de datos Una vez decidido qué es lo que quiere medir y cómo va a medir, el siguiente paso consiste en recolectar los datos. Para ello es necesario diseñar los instrumentos, probarlos, capacitar al personal y establecer los procedimientos para reunir los datos. Es posible que se tenga que diseñar un manual de instrucciones para ayudar a los entrevistadores a que administren correctamente los cuestionarios y también preparar guías para conducir los grupos focales. La prueba de los instrumentos de recolección de datos, permite revisar los materiales antes de recolectarlos. Sin ella, podemos encontrarnos con que muchos de los datos recolectados no son los adecuados o son imprecisos. Análisis de los Datos Después de recopilar los datos, el primer paso es del análisis consiste en validar los datos, para determinar si son relevantes y confiables. También se debe determinar qué tipo de sesgos tienen. En la etapa de planeamiento de la evaluación se estableció el tipo de análisis que se iba a utilizar, ahora se afina la metodología específica a emplear. Es probable que se encuentre que los datos recolectados no son los que se esperaban y por lo tanto no permiten realizar ciertas pruebas estadísticas. Además, es posible que se decida que se necesita ayuda para analizar los datos porque carecemos de alguna destreza técnica o porque hay demasiados datos para ser analizados por un solo individuo. Informe de los resultados El último paso de la evaluación consiste en presentar el informe de resultados. El método que se utilice para su presentación influye en la aceptación del informe. Cuando se presenta un simple análisis estadístico de los resultados, es probable que los administradores del proyecto no comprendan que fue lo que se encontró y estén menos receptivos para aceptar los resultados, sobre todo si se muestran los puntos débiles del proyecto. Por otro lado, un informe que no explica la metodología que se utilizó para obtener la información, no tendrá credibilidad. La primera tarea del evaluador consiste en definir el público para el cual va dirigido el informe y determinar qué información es la más adecuada para ese público. La inquietud primordial consiste en generar un informe que 234

17 Texto de Apoyo: Unidad I corresponda a las necesidades de ese público. Un informe general de resultados para el público externo debe presentar un diferente formato. Dicho informe debe ser un resumen que trate los puntos generales y los principales hallazgos y explique sólo un poco sobre los detalles del desarrollo del proyecto. Por ejemplo, el informe puede incluir un análisis comparativo con otros proyectos similares. Aunque a través del sistema de recolección de datos se tenga una amplia capacidad de obtener datos, es importante ser selectivos con los que se va a incluir y lo que se va a omitir en el informe. De lo contrario, es posible que el documento que se prepare resulte demasiado sencillo o demasiado complejo y aburrido para el usuario. Cuando los resultados de la evaluación reflejan las deficiencias del proyecto, es de suma importancia ser sensatos con respecto a la forma de presentar esa información. 2.5 Para qué evaluar? Siempre recordar la razón para la que se va a realizar una evaluación: Para proveer información. Esto significa que la evaluación no se realiza al azar sino en forma sistemática. Debe ser un proceso continuo constituido por pasos que se toman en forma lógica y secuencial. Para permitir emitir juicios. Es decir es una actividad analítica. Su propósito es juzgar si los esfuerzos desplegados han tenido o están teniendo éxito. Para tomar decisiones. Una vez que se tiene idea de cómo va el programa, se debe decidir qué hacer para maximizar su éxito o superar sus limitaciones. La evaluación, para que tenga valor, debe ser un instrumento para la toma de decisiones, y no simplemente un instrumento académico. 235

18 236

19 Unidad II Indicadores 237

20 238 Supervisión, Monitoreo y Evaluación

21 Texto de Apoyo: Unidad II UNIDAD II INDICADORES En esta Unidad, se plantea el problema de la selección de indicadores en función de la pregunta: Qué evaluar?, dentro del contexto del Plan Operativo Institucional. Son susceptibles de evaluación los objetivos, las actividades, los procesos y los resultados. En ese sentido, la elaboración del Plan Operativo, implica establecer elementos que nos permitan analizar sistemáticamente los diferentes aspectos de dicho plan. Para ello delimitamos porciones específicas de la realidad como representativas de los procesos que esperamos estudiar, y a ellos denominamos indicadores. Si bien existen conjuntos de indicadores estándar diseñados para efectos de evaluar la diferentes etapas de la ejecución del Plan Operativo (de hecho, en los materiales del curso se presentan muchos de ellos), lo deseable es que los gerentes de los servicios diseñen indicadores específicos a nivel de los planes que diseñan, dado el contexto particular de cada establecimiento y lo complejo de las situaciones específicas que les toca enfrentar, para ello se recomienda esta metodología basada en preguntas: 1. Está el indicador orientado hacia los resultados y está en un nivel correcto? 2. Cuál es la disponibilidad de la información, con qué frecuencia y cuáles son las fuentes? Cuál es la calidad de los datos? 3. Cuál es el grado de comparabilidad de los resultados del indicador? 4. Cuál es la sensibilidad al cambio que tiene el indicador? Posteriormente se establece una guía estructurada para el uso e interpretación de los indicadores, que permite ubicarlos en un contexto adecuado dentro del Plan Operativo y nos ayuda a manejar e problema del manejo de las fuentes de información a nivel del establecimiento. 239

22 Supervisión, Monitoreo y Evaluación LECTURA Nº 1 VARIABLES E INDICADORES DE PROCESO - PRODUCTO Walter Torres. Manual de Análisis y Uso de Información Gerencial en Salud, 3ra. Ed., Del 1998, p RESUMEN El autor propone un conjunto de indicadores objetivos para analizar elementos de la Producción, Cobertura, Concentración, Utilización, Productividad, Costos y Beneficiosos. En ese sentido se definen los conceptos relacionados con el indicador, así como las precauciones respecto a su uso, sus potencialidades y limitaciones. Un elemeno importante es la discusión respecto a costos, así como su relación con los procesos de calidad. La lectura concluye con una revisión de los conceptos con una revisión de los conceptos de calidad y sus diversas aplicaciones en la gestión del establecimiento. 240

23 Texto de Apoyo: Unidad II C. VARIABLES E INDICADORES DE PROCESO - PRODUCTO El proceso de producción en los servicios conlleva a obtener productos con ciertas características de cantidad y calidad, ellos se dan en los servicios finales y de apoyo. Nos vamos a referirnos con mayor énfasis al producto de los servicios finales, es decir aquellos que se otorgan directamente a las personas. 1. CANTIDAD La mayor parte de las características cuantitativas de los servicios, son medidas en número de atenciones, intervenciones, egresos hospitalarios, insumos, medicamentos, placas radiográficas o análisis clínico, así como en sus costos y beneficios monetarios y no monetarios. Los indicadores que tratamos son: Producción Cobertura Concentración Utilización Productividad Costos Beneficios a. Producción Concepto: Es la cantidad total de productos alcanzados: a) atenciones, egresos hospitalarios; b) insumos o medicamentos entregados; c) placas radiográficas entregadas; d) análisis clínicos entregados, etc. El indicador de la producción no tiene denominador y su valor es usado como denominador o numerador de otros indicadores. Precauciones: Antes de efectuarse el análisis de la información presentada es recomendable: - Ajustar las cifras de acuerdo a los días de paro o de desabastecimiento ocurridos en el período analizado. Una regla de tres simple facilitará el proceso Si con X días de huelga alcanzamos tanto de actividades, sin huelga cuánto más se alcanzará? - Considerar las tendencias nacionales y regionales de las variables que se quiere analizar. Si una patología está en descenso no deberíamos esperar que aumenten las consultas. - Otras entidades pueden captar clientes del MINSA o a la inversa; por lo tanto un descenso o aumento de consultas no necesariamente significa un descenso o aumento en la patología que se analice. 241

24 Supervisión, Monitoreo y Evaluación Ejemplo 15: Las estadísticas de servicios de Planificación Familiar de la Región Chavín nos ofrecen información sobre atenciones e insumos y Años Protección Pareja a nivel agregado y por métodos. En el caso de la píldora, tenemos los siguientes ejemplos: La evolución histórica de las atenciones a nuevas y continuadoras es presentada en el Cuadro Nº 14 y Diagrama Nº 20, los cuales muestran una tendencia ascendente de las atenciones para dichas usuarias en el período CUADRO Nº 14: PERÚ (MINSA-REGIÓN CHAVÍN): ATENCIONES DE PÍLDORA Años Total Nuevas (N) Continuadoras (C) Continuidad (C/N) ,187 2,949 7, ,563 3,842 10, ,021 5,717 15, ,562 4,165 14, ,424 4,396 14, ,918 10,569 29, ,342 9,597 26, DIAGRAMA Nº 20: ATENCIONES DE PÍLDORA 242

25 Texto de Apoyo: Unidad II La última columna del Cuadro Nº 14 se refiere a una medida de la variable continuidad (ver Cuadro Nº 14) en el que relacionamos el número de consultas a continuadoras por cada consulta a nueva. Esta medida tiene una tendencia creciente entre 1990 y 1996 lo cual indica una mejora en la relación de la usuaria con el servicio, pero luego muestra un descenso hasta situarse en 2.8. Interprete usted esta última caída. Ejemplo 16: Insumos entregados y normados por consulta y por años: En las columnas (1) a (7) del Cuadro Nº 15 (A y B) se ha procedido a calcular, para las usuarias de píldoras nuevas y continuadoras para cada año del período analizado, los siguientes indicadores: CUADRO Nº 15: PERÚ (MINSA-REGIÓN CHAVÍN): CICLOS ENTREGADOS Y NORMAS Años (1) Consultas Efectuadas A. Usuarias Nuevas (2) Norma: Ciclos por Consulta (3) Ciclos a Entregar (1)x(2) (4) Ciclos Entregados (5) Ciclos Entregados por Consulta (4)/(1) (6) Diferencia Absoluta (4)-(3) (7) Diferencia Relativa en % (6)/(3)x , ,949 3, , ,842 4, , ,717 8, , , ,165 4, , , ,396 5, , ,569 10, , ,597 10, , B. Usuarias Continuadoras Años (1) Consultas Efectuadas (2) Norma: Ciclos por Consulta (3) Ciclos a Entregar (1)x(2) (4) Ciclos Entregados (5) Ciclos Entregados por Consulta (4)/(1) (6) Diferencia Absoluta (4)-(3) (7) Diferencia Relativa en % (6)/(3)x , ,714 18, , , ,163 27, , , ,912 32, , , ,588 23, , , ,112 24, , , , , , , ,369 66, ,

26 Supervisión, Monitoreo y Evaluación El número total de ciclos a entregar según norma (3), multiplicando el número de consultas efectuadas (1) por el número de ciclo a entregar en cada consulta, seguir norma (2). El número de ciclos entregados por consulta (5), dividiendo el número total de ciclos entregados (4) entre el número de consultas efectuadas (1). La diferencia absoluta (6) de los ciclos totales entregados (4) y los normados (3). La diferencia relativa en porcentajes (7), dividiendo la diferencia absoluta (6) entre el total de ciclos a entregar según norma (3) y multiplicando por 100. Esta operación equivale a restar del número promedio de ciclos entregados por consulta (5) del número normado (2) y dividir la diferencia entre el segundo número, multiplicando el resultado por 100. Como se puede apreciar, en el caso de ciclos de píldoras entregadas a usuarias nuevas se da muy cercano a lo normado; lo contrario ocurre con las usuarias continuadoras ya que en ninguno de los años observados se llega a tres ciclos por consulta, y porque parece que es una situación generalizada en todos los establecimientos. Entonces si permanentemente se da a las continuadoras menos ciclos de píldora que lo normado hay que preguntarse si hay que cambiar la norma. Ejercicio sobre Producción 1. Obtenga los datos para varios años de sus servicios referentes a: Atenciones, egresos hospitalarios, insumos o medicamentos entregados a los pacientes, placas radiográficas tomadas, análisis clínicos efectuados, etc. 2. Analice las tendencias de estos productos y construya los diagramas respectivos, similares al Diagrama Nº Ordene por áreas programáticas de menor a mayor producción de cada producto y cruce dicha información con lo referente al grado de desarrollo de las mismas áreas. 4. Identifique y priorice problemas en cuanto a las tendencias y al volumen de producción según área. 5. Programe actividades correctivas para solucionar dichos problemas y diseñe mecanismos de monitoreo y evaluación. b. Cobertura: Concepto: En los servicios de salud se practica varias formas de enfocar la cobertura. Presentamos algunos de ellos: Primer Enfoque: Cobertura es la relación entre sujetos atendidos por un servicio y los sujetos por atender (población sujeto de programación). Su aplicación puede ser engañosa, pues sí hay una meta baja (denominador), la cobertura va resultar alta. Esta practica es común en la asignación de metas pues se toma solo una parte de la población que necesita el servicio y sobre esa parte se determina la meta. Medición: 244 Se determina dividiendo el número de sujetos atendidos entre el número de sujetos por atender. Es decir representa el porcentaje de la meta alcanzada.

27 Texto de Apoyo: Unidad II Cobertura = Sujetos atendidos Sujetos por atender x 100 (1) Segundo Enfoque: Cobertura es la relación entre el número de atendidos que necesitan el servicio y el total de la población que necesita el servicio (descarta los atendidos que no necesitan el servicio). Medición: La fórmula para medir este segundo concepto es: Cobertura = Población necesitada que usa el servicio Población que necesita el servicio x 100 (2) Una variante de esta definición la encontramos en los servicios. Algunas personas acuden a los servicios sin necesitar de ellos como por ejemplo cuando se exagera o simula sintomatología para obtener un descanso laboral (ver frecuencia de permisos de días lunes y compararlos con otros días de la semana). En el Programa de Planificación Familiar, se acepta atender a todo aquel que solicita el servicio, porque se supone que lo necesita. Pero las encuestas nacionales demuestran que algunas mujeres usan anticonceptivos sin que los criterios médicos justifiquen su uso; es decir, bajo el criterio médico no los necesitan pero ellas los usan. En este caso, se calcula la cobertura de la siguiente manera: Cobertura = Número MEF que usan el servicio Número de MEF que necesitan el servicio x 100 (3) Ejemplo 17: El Diagrama Nº 21 nos presenta una situación probable, sobre la cobertura en métodos modernos de PF alcanzados por el MINSA en la región de Chavín en Aplicando la fórmula (3) a los datos del Diagrama Nº 6 el resultado es el siguiente: Cobertura = Número de MEF que usan el servicio (D)x100 Número de MEF que necesitan el servicio (B) 29,909 = 117,200 x 100 =25.52% Es decir, la cobertura es de 25.5 sobre el máximo de 100%, que son las MEF que necesitan servicio. 245

28 Supervisión, Monitoreo y Evaluación DIAGRAMA Nº 21: MEF Y NECESIDAD DE PF: REGIÓN CHAVÍN 1995 Tercer Enfoque: En algunos programas y servicios existen dificultades para obtener información sobre el número de usuarios (numerador) porque entran y salen del servicio en períodos cortos. Entonces el programa crea un numerador sintético como en el caso de planificación familiar donde se conceptúa la cobertura como la relación entre el número de Años Protección Pareja (APP) alcanzados en el año de ejecución del programa y el número total de MEF. Medición: La ecuación de cobertura es: Cobertura = APP's MEF x 100 (4) Ejemplo 18: Si consideramos los APPs otorgados por todos los métodos modernos de PF en 1994 en el MINSA en la Región Chavín sobre la MEF total (esta medición de la cobertura es la que maneja en el Perú y calculamos la cobertura con la fórmula (4), se obtiene: Cobertura = APP s MEF 28, ,400 x 100 = 12% Ejemplo 19: Para poder tomar una decisión respecto al nivel observado de cobertura en el año en curso en sus servicios respecto a la meta programada, el gerente debe determinar: El número total de MEF de su área programática, por ejemplo 26,687 (a). El número de usuarias a atender en cada método dentro de su área programática, por ejemplo 987 (b). Luego dividir (b) / (a) para definir su nivel programado de cobertura para cada método. Por ejemplo en píldoras: 987 / 26,687 x 100 = 3.7% 246

29 Texto de Apoyo: Unidad II Finalmente, debe comparar el nivel observado de cobertura (APPs/ MEF) contra su nivel programado. Por ejemplo: APPs / MEF = 587 / 26,687 x 100 = 2% Ejercicio sobre Cobertura Estime en su área programática y para cada servicio por separado los datos que se le solicita y elabore un diagrama equivalente al Nº La población total (área A el Diagrama) 2. El número de personas que necesitan servicios (área B). 3. El número de personas que no necesita el servicios (área C). 4. El número de personas que usan el servicio (área D) y dentro de ellos. a. El número de personas que usan el servicio y los necesitan (área d1). b. El número de personas que usan el servicio y no lo necesitan (área d2) 5. La cobertura de servicio utilizando la fórmula (2). Nota: Adecúe lo solicitado a las características propias de su programa o servicio de salud. c. Concentración: Concepto: Es el número de atenciones otorgadas a cada usuario por unidad de tiempo. El concepto de concentración equivale a brindar varias unidades del servicio (atenciones) a las mismas personas, mientras que la cobertura equivale a llegar con los servicios a distintas personas necesitadas. Medición: Se determina a través del número de veces que se otorga la atención sobre el número de sujetos a quienes se les otorga Concentración= Número de atenciones Número de atendidos (1) En el caso de programa de PF, los sujetos son identificados a través de la primera consulta o por los APPs alcanzados en el año de ejecución. Así: Número de consultas por método Concentración= (2) Número de usuarias expresadas en APP's (año de ejecución) Ejemplo 20: La concentración normada es de una consulta para la nueva usuaria de píldora, (en la que se le da 1 ciclo de píldora), y de 3 consultas para la usuaria continuadora de este anticonceptivo (en las que se le debe dar 4 ciclos) en cada consulta. Entonces, en total la concentración normada es de 4 consultas por usuaria de píldora para proporcionarle 13 ciclos en el año y ganar 1 APP. Sin embargo, en la práctica, el número de consultas a las que acude la usuaria para 247

30 Supervisión, Monitoreo y Evaluación asegurar un APP puede o no coincidir con el número normado. A esta última cifra la llamamos concentración observada. Si el curso del año 1994 en la Región Chavín-Perú se han brindado 18,424 consultas a usuarias de píldoras y se han obtenido en dichas consultas 2,268 APP Cuál será la concentración observada? La respuesta la obtenemos usando la fórmula (2): Concentración = 18,424 2,268 = 8.12 Es decir que para entregar 13 ciclos, lo que equivale a lograr un APP, se realizaron entre 6 a 8 atenciones (cuando debería ser de 4 consultas), como se puede observar en el Cuadro Nº 16. Lo previsible era que la concentración disminuyera, pues en 1992 las normas de entrega para las continuadoras cambiaron de 3 a 4 ciclos por consulta. Ello hace presumir que hay otras razones, de orden económico y logístico, que están determinando que este indicador aumente en lugar de disminuir. CUADRO Nº 16: CONCENTRACIÓN EN EL MÉTODO DE PÍLDORA POR AÑO - MINSA: REGIÓN CHAVÍN AÑOS CONSULTA / APP CONCENTRACION ,187 / 1, ,583 / 2, ,021 / 3, ,562 / 2, ,424 / 2, ,918 / 9, ,342 / 5, Ejemplo 21: Para determinar si el nivel observado de concentración es adecuado o no, el gerente deberá compararlo con lo normado. En el Cuadro Nº 17 se comparan las concentraciones normadas y observadas en cada método de PF, observándose que en tres métodos (píldora, condón y vaginales) existe el doble de consultas que las normadas. 248

31 Texto de Apoyo: Unidad II CUADRO Nº 17: CONCENTRACIÓN NORMADA VERSUS CONCENTRACIÓN OBSERVA- DA MINSA: REGIÓN CHAVÍN 1994 MÉTODO DIU AQV Píldora Condón TV INYECTABLE Nueva NORMA Continua dora Total Valor Observado (Región Chavín 1994) 1.00 (*) 1.00 (*) (*) Se refiere únicamente a las atenciones de inserción o reinserción de DIU sobre los APP año del DIU y a las intervenciones de AQV sobre los APP año e AQV Problemas y Soluciones: En los servicios puede presentarse un baja cobertura o una excesiva o baja concentración, o se de una combinación de ambos indicadores. Los servicios demasiado concentrados son ineficientes porque representan un gasto innecesario de recursos. Los servicios de baja concentración carecen de eficacia porque los pacientes no reciben todo lo que deben recibir, En el Cuadro Nº 18 se presentan algunas estrategas de acción para aumentar y mejorar la cobertura así como la concentración. CUADRO Nº 18: ESQUEMA DE APLICACIÓN DE LOS CONCEPTOS COBERTURA Y CONCENTRACIÓN EL PROBLEMA Baja Cobertura EL CAMBIO DESEADO Aumentar la Cobertura ESTRATEGIAS - Delegar la atención de mínimo riesgo a personal no profesional. - Efectuar acciones promocionales en la comunidad para reducir las barreras de acceso a los servicios: informar sobre los servicios y mejorar la imagen de la institución, organizar servicios descentralizados, comités de salud y programas domiciliarios, como la distribución comunitaria, usar la radio y los teléfonos. Baja Concentración Mejorar la Concentración - Educar y motivar a los proveedores de servicios sobre la conveniencia de alcanzar el nivel de concentración eficiente. - Eliminar la pérdida de tiempo de las usuarias en los establecimientos por las colas, busca de historias clínicas, etc., dando a la consulta y a los servicios auxiliares el tiempo técnicamente adecuado. - Si la situación continúa después de aplicar estrategias de cambio hay que modificar las normas de acuerdo a la realidad. Excesiva Concentración Disminuir la Concentración - Bajar los precios de los insumos o medicinas a fin de posibilitar que el usuario pueda adquirir una cantidad mayor de ellos en un número menor de consultas. - Tener un adecuado stock de insumos para que el personal de salud no haga volver repetidas veces al usuario a la consulta para entregarle una cantidad pequeña de insumos, ante el temor de que el servicio quede desabastecido. 249

32 Supervisión, Monitoreo y Evaluación Ejercicio sobre Concentración 1. Consolide información por servicio o programa en su área programática. a. Número de consultas. b. Número de atendidos. 2. Calcule la concentración para cada área de su región y ordene las áreas de acuerdo a dicho indicador. 3. Compare la concentración observada con la normada y responda. Cuáles son las áreas que presentan las concentraciones más adecuadas? 4. Señale cuáles serían las medidas correctivas para la áreas de menor y mayor concentración que la normada, precisando: a. Los responsables de las correcciones. b. Los plazos de la ejecución de las acciones correctivas. c. Los cambios esperado. d. Utilización, Productividad y Rendimiento: Conceptos: Se define como utilización a la relación entre los recursos utilizados y los recursos disponibles, como productividad al monto global de productos alcanzados por unidad de recurso disponible en un tiempo dado y rendimiento como el número de productos alcanzados por unidad de recurso utilizado. Para el cálculo de dichos indicadores se debe disponer del registro de la existencia y de los flujos de los recursos humanos, físicos y financieros para cada servicio, área e institución. Dicho registro formará parte del banco de datos. Medición: Las fórmulas para calcular estos indicadores de producción son: Cantidad de recursos utilizados según tipo Utilización= (1) Cantidad de Recursos existentes según tipo Productividad = Cantidad total de productos alcanzados Cantidad total de recursos existentes según tipo (2) Rendimiento = Cantidad total de productos alcanzados Cantidad total de recursos existentes según tipo (3) Productividad = Utilización x Rendimiento (4) 250

33 Texto de Apoyo: Unidad II Ejemplo 22 : Un método realiza 50 atenciones a nuevas y 50 inserciones de DIU en un mes (22 días laborables), contando con 100 DIUs para ser utilizados en ese período. El médico ha sido contratado para que labore 6 horas por día, pero trabaja en forma efectiva 4. Aplicando la fórmula (1), la utilización de los anticonceptivos es de 0.5 (50 DIUs utilizados sobre 100 disponibles) o sea que la utilización es del orden del 50% de lo existente. Número de horas trabajadas x horas x 22 días x 100 8,800 Utilización = = = = 66.66% Número de horas contratadas 6 horas x 22 días 132 Para obtener este indicador en los recursos humanos se necesita un tipo de registro mucho más detallado e implica registrar las asistencias y horas trabajadas reales, lo que presenta dificultades de orden práctico y puede herir la susceptibilidad de los profesionales de la salud al ser observados o controlados. Aplicando la fórmula (2) calculamos la productividad del recurso médico: 50 inserciones 50 inserciones Productividad = = = 6 horas x 22 dias 132 horas 0,38 DIU's insertados por hora (se necesitan aproximadamente 3 horas para colocar 1 DIU) Pero el médico realmente trabajó 4 horas/día, por la que debemos aplicar la fórmula (3) para calcular su rendimiento: 50 inserciones 50 inserciones Rendimiento = = = 4 horas x 22 dias 88 horas 0,57 DIU's insertados por hora (se necesitan aproximadamente 3 horas para colocar 1 DIU) Aplicando la fórmula (4) también podemos calcular la productividad del recurso médico. Productividad = Utilización x Rendimiento = x 0.57 = 0,38 DIU's insertados por hora Las razones más altas de utilización, productividad y rendimiento generalmente indican mayor eficiencia, aunque a veces estas razones altas se hacen en desmedro de la calidad de la atención. Ejemplo 23: En el Programa de PF de la Región Chavín se midió la productividad y el rendimiento de los establecimientos en la distribución semanal de insumos de PF, de la siguiente manera: Productividad por Establecimiento= por Semana Rendimiento por Establecimiento= por Semana Cantidad de insumos entregados o APP's en el año Número total de establecimientos x número de semanas en el año Cantidad de insumos entregados o APP's en el año Número total de establecimientos que ofertan x número de semanas en el año 251

34 Supervisión, Monitoreo y Evaluación Los datos, procedimientos y los resultados de los cálculos para obtener la productividad y el rendimiento se presentan en el Cuadro Nº 19, cuyo parte A está expresada en unidades de insumos y cuya parte B lo está en unidades de APPs. Para el análisis de este cuadro debe tenerse presente que la productividad expresa la cantidad de insumos o APPs entregados semanalmente por cada establecimiento existente en la Región, independientemente de si está ofertando o no servicios de PF. En cambio, el rendimiento expresa la cantidad de insumos o APPs entregados semanalmente por cada establecimiento ofertante. Por ello, las únicas diferencias entre productividad y rendimiento se presentan en el DIU y en los inyectables, para los cuales el número de establecimientos ofertantes (63) fue menor al número de establecimientos existentes (348). CUADRO Nº 19: REGIÓN CHAVÍN: PRODUCTIVIDAD Y RENDIMIENTO A. En Insumos Entregados Método Insumos Establecimiento Entregados (1) Total (2) Ofertantes (3) Semanas (4) Productividad Anual (1)/[(2)x(4)] Rendimiento Semanal (1)/[(3)x(4)] DIU 4, Píldora 29, Condón 67, TV 33, Inyectable 4, (*) (*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el año B. En APP s Método Insumos Entregados (1) Factor (2) APP's Nº (3)=(1)x(2) Establecimiento Total (4) Ofertantes (5) Semanas (6) Productividad Anual (3)/[(4)x(6)] Rendimiento Semanal (3)/[(5)x(6)] DIU 4, , Píldora 29,476 1/13 2, Condón 67,332 1/ TV 33,272 1/ Inyectable 4,432 1/4 1, (*) (*) Se restan 7 semanas de desabastecimiento durante el año 252

35 Texto de Apoyo: Unidad II Los procedimientos de cálculo del Cuadro Nº 19A, son los siguientes: Para el cálculo de la productividad anual divida el valor de los insumos entregados columna (1) entre el número total de establecimientos [columna (2)] multiplicado por el número de semanas [columna (4)]. El rendimiento semanal se calcula dividiendo el valor de la columna (1), los insumos entregados, entre el producto de la columna (3), el número de establecimientos ofertantes, por la columna (4), el número de semanas. Para el Cuadro Nº 19B, se procede en la forma que mostramos luego: Para convertir los insumos en APPs [columna (3)], multiplique el valor de la columna (1), insumos entregados, por el valor de la columna (2), factor de conversión. Para calcular la productividad anual divida el valor de los APPs entregados [ columna (3)], entre el número total de establecimientos [columna (4)] multiplicando por el número de semanas [columna (6)]. El rendimiento semanal se calcula dividiendo el valor de la columna (3), los APPs entregados, entre el producto de la columna (5), el número de establecimientos ofertantes por la columna (6), el número de semanas. El cálculo del tiempo requerido para lograr un APP se efectuará dividiendo la unidad entre el rendimiento semanal de los APPs/ DIU = 1 / 4.91 = 1/5 de semana (aproximadamente 1 diario) Píldora = 1 / 0.13 = 8 semanas Condón = 1 / 0.04 = 25 semanas Tableta Vag. = 1 / 0.02 = 50 semanas Inyectable = 1 / 0.39 = 3 semanas Las principales conclusiones del análisis del Cuadro Nº 19 son las siguientes: Expresado en insumos, el DIU presenta un rendimiento de 1.4 dispositivos insertados por establecimiento a la semana y en cambio el condón presenta un rendimiento de casi 4 condones por establecimiento a la semana. Expresado en APPs, la situación es la inversa, ya que el condón presenta un rendimiento de apenas 0.04 APP por establecimiento a la semana (es decir se necesitaría alrededor de 25 semanas para hacer 1 APP) y el DIU un rendimiento cercano a 5 APPs por establecimiento a la semana. En términos del tiempo requerido para lograr un APP (medido en semanas) tenemos la situación siguiente: en el DIU, Chavín necesita mucho menos de 1 semana para producir 1 APP; 8 para píldora, 25 para el condón, 50 para las TV y 3 para los inyectables. Ejemplo 24: Sobre rendimiento y utilización Para determinar para cada método si un nivel dado de rendimiento es bajo o no, se puede comparar el nivel alcanzado por sus servicios con: El rendimiento promedio de todos los establecimientos de su área programática. El rendimiento promedio histórico de los últimos años en cada establecimiento de su área programática. Los estándares de rendimiento mínimo, satisfactorio y sobresaliente establecidos por la gerencia de acuerdo a estudios técnicos. 253