Psicoterapia en drogodependencias

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1 Factores en la relación terapéutica Psicoterapia en drogodependencias Similitudes demográficas entre paciente y terapeuta Grado de implicación n del paciente en la terapia Actitud y comprensión n positivas del terapeuta, valoradas por el paciente Disponibilidad o adecuación n del paciente al tratamiento Dra. Gemma I. San Narciso Izquierdo Abordajes psicoterapéuticos Formato del tratamiento Contrato de contingencias Tratamiento de exposición n a estímulos Tratamientos aversivos Prevención n de recaídas Psicoterapia elaborativa individual Terapia motivacional Terapias de grupo Terapias familiares Grupos de autoayuda Se debe de realizar en función n de las necesidades específicas del paciente El tratamiento individual permite una mayor flexibilidad en la programación n de las sesiones En algunos casos puede ser recomendable el tratamiento en grupo, es recomendable que haya una mayor estructuración n que cuando se aplica el formato individual El tratamiento psicológico se puede llevar a cabo con un amplio rango de personas con problemas de adicción n a distintas sustancias, al igual que en el caso del juego o de otro tipo de conductas adictivas sin sustancia Características del tto psicológico El tto durará aproximadamente unas 20 sesiones y si no hay complicaciones a lo largo de un periodo de unos 6 meses En muchos casos es suficiente para que se mantengan las mejoras con un seguimiento de un año a o después s de llevar a cabo el tratamiento El tto individual permite una mayor flexibilidad en la programación n de las sesiones, reciben mas atención n cuando tienen la oportunidad de trabajar con un solo terapeuta En algunos casos puede ser recomendable el tto en grupo. Tabién es recomendable que haya una mayor estructuración n que cuando se aplica en formato individual Se recomienda la intervención n en medio ambulatorio Estructura de las sesiones Las sesiones se pueden programar para una duración n de minutos La sesión n comenzará revisando la evolución n del paciente durante la semana anterior. La mayoría a de los pacientes suelen hablar de un modo espontáneo neo si han usado las sustancias o si han experimentado algún n episodio de una necesidad irresistible de consumirlas durante la semana Después s la sesión n continuará centrándose ndose en el tema que interesa tratar esa semana, asegurándose que el paciente ha comprendido todo el material con el que se va a trabajar durante la sesión Al final de la sesión n el terapeuta y el paciente acuerdan las tareas que tiene que realizar el paciente fuera de la sesión n durante la siguiente semana 1

2 Estrategias y técnicas t mas frecuentes en los tratamientos para dependencia Técnicas motivacionales Autoobservación Contratos de contingencias Programación n de actividades Tareas para casa Estrategias para afrontar las urgencias Estrategias para afrontar los pensamientos distorsionados Estrategias para rechazar Técnica de solución n de problemas Terapia cognitiva Terapia grupal Abordaje familiar Estrategias para otros enfoques teóricos La intervención n psicológica es el elemento fundamental en el tratamiento de las adicciones ya sean químicas o no. Para cada paciente hay que diseñar un plan de tratamiento individualizado, en el que se incluyan diferentes técnicas t de tratamiento en diferentes momentos de la evolución n de su trastorno Es muy importante realizar una adecuada evaluación n del problema, en función n de la que formularemos los objetivos terapéuticos específicos para cada individuo rico I En la actualidad existen tres grandes modelos terapéuticos: El modelo transteórico rico del cambio La entrevista Motivacional La prevención n de Recaídas La denominación n de transteórico rico se debe al interés s de autores por el tema de la integración n teórica entre las diferentes escuelas de terapias psicológicas mas relevantes en el campo de la psicoterapia: el modelo psicodinámico mico,, el cognitivo-conductual, conductual, el sistémico, etc Defiende y demuestra que el cambio en las adicciones no es nunca lineal, ni categórico (abstinente-no no abstinente) sino siempre sometido a un proceso dinámico y en cierta manera inestable. Por lo tanto las intervenciones psicológicas deben adecuarse a la etapa de cambio en que se encuentra el paciente, o al momento terapéutico en que se encuentra rico II rico III Considera a cada persona adicta en función n de su proceso de cambio personalmente intencional,, en el cambio el paciente atraviesa por diferentes etapas, que pueden ser momentos, pueden ser días, d meses o incluso añosa Personalmente intencional: en los pacientes adictos a menudo los factores motivacionales proceden de factores ecternos,, como problemas económicos, problemas judiciales, familiares, etc... Siempre es importante que exista una mínima m intención n personal derivada de un proceso de toma de decisiones consciente en la que el paciente valora los elementos positivos y negativos de la adicción n en su vida personal Se consideran los estadios de cambio: Precontemplación Contemplación Preparación n para la acción Acción Mantenimiento de la abstinencia Recaída Finalización 2

3 rico IV Se consideran los siguientes procesos de cambio: Aumento de la concienciación Autoreevaluación Reevaluación n ambiental Relieve dramático Autoliberación Liberación n social Manejo de contingencias Relaciones de ayuda Contracondicionamiento Control de estímulos rico V (estadios de Precontemplación: Los adictos en este estadio de cambio no se plantean modificar su s conducta adictiva ya que nos son conscientes de que dicha conducta y el estilo de vida relacionado con la misma representa un problema a al ser los aspectos gratificantes que obtienen de ella superiores a los aversivos Los adictos precontempladores pueden ser adictos no informados acerca de su adicción n o personas que se resisten activamente a ser informadas rico VI (estadios de Contemplación: n: Los adictos son conscientes de que existe un problema y consideran seriamente la posibilidad de abandonar la conducta adictiva pero no han desarrollado todavía a un compromiso firme de cambio Los contempladores se esfuerzan en comprender su adicción, sus causas, sus consecuencias y su prosible tratamiento, y manifiestan una necesidad importante de hablar sobre ello rico VII (estadios de Preparación n para el cambio: Estadio que combina criterios intencionales y conductuales Es la etapa en la que el adicto toma la decisión n y se compromete a abandonar su conducta adictiva, como por ser la fase en la que la l persona adicta realiza algunos pequeños cambios conductuales, aunque dichos cambios no cumplan los criterios para considerar que el adicto a pasa a la acción rico VIII (estadios de Acción: Es la etapa en al que el individuo cambia El estadio requiere un compromiso importante y representa los cambios conductuales más m s manifiestos En esta etapa las frecuentes experiencias de craving se convierte en verdaderas señales de alarma que generan conductas de afrontamiento a fin de poderlas modular rico IX (estadios de Mantenimiento: El individuo intenta conservar y consolidad los logros manifiestos y significativos alcanzados en el estadio anterior, y prevenir una posible recaída en la conducta adictiva Las experiencias del craving son también n importantes en esta etapa pero generalmente ya no son vividas como sensaciones de urgencia para consumir 3

4 rico X (estadios de Recaída: Ocurre cuando las estrategias de estabilización n y mantenimiento de la abstinencia fallan El grado de retroceso en los estadios de cambio dependerá de la experiencia de pérdida p de control sobre la sustancia y sobre el propio estilo de vida en un sentido directamente proporcional Un adecuado entrenamiento terapéutico en prevención n de recaídas reduce la probabilidad de un mayor retroceso en el proceso de cambio tras la experiencia de una recaída en el consumo rico XI (estadios de Finalización: n: Este estadio implicaría a la total desaparición n de la conducta aadictiva a un largo plazo y que el mantenimiento del nuevo patrón n conductual no supusiera ningún n esfuerzo significativo de tiempo o de energía a en relación n a cualquier otra conducta del repertorio del exadicto rico XII (proceso de Aumento de la concienciación: n: consiste en una intensificación n por parte del adicto del procesamiento de información n respecto la problemática asociada a la conducta adictiva y los beneficios de modificarla. Es un proceso estrictamente cognitivo Autorrevaluación: : consiste tanto en una valoración n afectiva y cognitiva como en un reconocimiento, también n afectivo y cognitivo de la mejoría significativa que representaría a para su vida abandonar la conducta adictiva. El paciente se da cuenta del grado en que sus valores personales están n en conflicto con sus conductas adictivas Reevaluación n ambiental: consiste tanto en una valoración n por parte del adicto del estado actual de sus relaciones interpersonales como en un reconocimiento de las consecuencias positivas respecto a dichas realciones si se modifica el hábito h adictivo rico XIII (proceso de Relieve dramático: consiste en la experimentación n y expresión n de reacciones emocionales elicitadas por la observación n y/o advertencias respecto a los aspectos negativos asociados a la conducta adictiva Autoliberación: : representa un compromiso personal, un aumento de la capacidad del adicto para decidir y elegir y requiere la creencia a de que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva Liberación n social. Representa un aumento de la capacidad del adicto para decidir y escoger Manejo de contingencias: es una estrategia conductual que aumenta a la probabilidad de que una determinada conducta relativa al cambio conductual ocurra rico XIV (proceso de Relaciones de ayuda: representa la existencia y utilización n del apoyo social que pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva Contracondicionamiento: : consiste en modificar la respuesta elicitada por estímulos condicionados a la conducta adictiva u otro tipo de situaciones de riesgo generando y desarrollando conductas alternativas. Es un proceso fundamentado en el aprendizaje de nuevas estrategias o habilidades para hacer frente a situaciones de alto riesgo Control de estímulos: consiste en evitar la exposición n a situaciones de alto riesgo para consumir. Este proceso es la opción n más m s segura para un mantenimiento de la abstinencia seguro y adecuado Abstinencia mantenida Terapia motivacional I Recaída Mantenimiento Acción del cambio Prochaska y DiClemente Principios de la Entrevista motivacional: Expresar empatía Desarrollar la discrepancia Evitar argumentar y discutir Trabajar las resistencias del paciente Apoyar y fomentar la autoeficacia Pre-contemplación Contemplación Abandono Determinación William R. Miller Técnicas de la Entrevista motivacional: Preguntas abiertas Escucha reflexiva Reestructuración positiva Resumir Afirmaciones de automotivación La recaída no es un fracaso del paciente ni del terapeuta, es un proceso mas. 4

5 Terapia motivacional II Psicoterapia Dinámica (Kernberg( Kernberg) ) I Es especialmente importante evaluar si aumenta la motivación n del paciente en el tratamiento Estrategias: Hacer balance entre el cambiar y el o cambiar (consiste en sopesar los pros y los contra de permanecer igual) Elaborar las cuestiones planteadas, que lo mire desde otro punto de vista Llevar las cosas los extremos, que se imagine que es lo peor y lo mejor que le puede pasar en el futuro de seguir en la misma situación n o que cambie Explorar los objetivos personales del paciente Usar la paradoja como forma sutil de confrontación n que implica el empleo de la ironía a o del sarcasmo Focalizada Aquí y ahora Que no favorezca la regresión No interpretaciones tempranas Papel terapéutico activo Desactivación n de las conductas autodestructivas Control de la contratransferencia Psicoterapia psicodinámica II Psicoterapia psicodinámica III Aborda principalmente estado afectivo interno del paciente y su relación n con el clínico y hace de ello su principal instrumento terapéutico En un extremo del grupo se encuentra el psicoanálisis una indicación terapéutica clásica para los trastornos neuróticas de la personalidad que sin embargo muchos consideran absoluto o relativamente contraindicada a en trastorno límite l grave y otros. Especialmente investigada en TP límite l y narcisista Las técnicas t psicodinámicas varían an en la duración n y frecuencia de las sesiones, en el grado de neutralidad del clínico, en el foco del trabajo y en el énfasis en las experiencias del pasado o en las del aquí y ahora La psicoterapia psicoanalítica con interpretación n de la transferencia y el trabajo con los mecanismos de defensa es el tto de elección n en TP límite l pero no todos opinan así. Una variante de la anterior es la psicoterapia experimental de Kernberg (1972) para TP límite l que subraya la importancia de las interpretaciones transferenciales relacionadas con la desconfianza y la agresión Psicoterapia psicodinámica IV Psicoterapia psicodinámica V Masterson (1976) diseña a una psicoterapia del TP límite l para confrontar los aspectos depresivos, el abandono y el tratamiento, el desarrollo de la autonomía a y los problemas contratransferenciales Otras técnicas t en esta línea l son las de Kohut (1977) y la de Adler (1985) para los TP narcisista y límite. l La psicoterapia psicodinámica breve a razón n de 10 a 30 sesiones entre 6 y 12 meses es preferida por algunos clínicos en el tto de muchos TP porque no fomenta sentimientos de transferencia tan intensos Las psicoterapias de soporte se centran en los problemas de la vida v cotidiana y se persigue en ella el refuerzo de las defensas psicológicas a menos que sean muy desadaptativas En pacientes con diagnóstico dual: Linealidad o continuidad en la terapia El terapeuta ha de desarrollar una actitud positiva hacia el paciente Las distorsiones de la realidad deben tratarse en función n de los niveles de ansiedad que pueda tolerar el paciente Otorgar apoyo y consejo directo Debe evitarse la confrontación n con respecto al abuso de sustancias Los análisis de orina deben formar parte del tratamiento Control regular de la eficacia del tratamiento 5

6 Psicoterapia Cognitivo Conductual Objetivos de tto cognitivo I Enfoque más m s cognitivo (Beck( Beck) Énfasis en los procesos interpersonales (Safran( Safran) Interés s por los procesos emocionales (Wessler( Wessler) Actitud intervencionista del terapeuta Terapia cognitiva de Beck y Freeman Terapia cognitiva centrada en los esquemas (Young( Young) Terapia cognitivo interpersonal (Safran( Safran) Terapia de valoración n cognitiva. Las emociones (Wessler( Wessler) Terapia de conducta dialéctica (Lineham( Lineham), más m s contrastada Generales: Proporcionar un sistema de creencias racionales que permitan: Generar emociones adecuadas Comoportamientos adaptativos Faciliten la consecución n de metas y objetivos Dotar de habilidades para desarrollar planes de actuación n ante situaciones problema Objetivos de tto cognitivo II Psicoterapia cognitiva I Especificos: Comprender la interrrelación cognitivo-emoci emoción-conductaconducta Conocer las características de pensamientos racionales o iiracionalesçsaber saber buscar e identificar las propias creencias irracionales Aprender a cuestionar la lógica l empiricamente y los pensamientos racionales identificados Saber reemplazar las creencias irracionales por otras racionales Aprender a utilizar autoinstrucciones y autodiálogos Aprender a desarrolllar planes de actuación Aquí el clínico interviene activamente y ayuda al paciente a descubrir los pensamientos desadaptativos que preceden a sus acciones y el modo en que dichos pensamientos configuran su ánimo y su conducta El abordaje parte de la exploración n de sus pensamientos, actitudes y creencias disfuncionales y trata de asociarlos a los problemas de conducta del paciente Psicoterapia cognitiva II Psicoterapia cognitiva III Su finalidad es modificar los valores, creencias, pensamientos, actitudes, expectativas o percepción n del sujeto Parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen n debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsioniadas y a distintos errores en el proceso de la información Una sesión n terapéutica consta de ocho elementos: Establecer la agenda de la sesión Comprobar el estado de ánimo del individuo Unir los contenidos de la última sesión n con la actual Comentar los puntos programados para abordar durante la sesión Diálogo Resúmenes parciales Asignación n de actividades para casa entre esa sesión n y la próxima Retroaliementación del paciente sobre lasesión 6

7 Terapias conductuales Terapia grupal I Shearin y Linehan (1993) describen una combinación n de formato individual y de grupo basados en el entrenamiento en habilidades y en el soporte en general Los objetivos básicos b son evitar el daño o y el deterioro funcional asi como aprender métodos m para afrontar el estrés s mediante la relajación n y la distracción La terapia de grupo es una modalidad de tratamiento ampliamente utilizada Se utilizan técnicas t e intervenciones comunes a otros niveles de intervención n y otras muy específicas Algunas de estas intervenciones singulares incluyen trabajar el aquí y el ahora, a transparencia del terapeuta y la utilización n de varios recursos del procedimiento El poder de la terapia del grupo radica en su adaptabilidad Terapia grupal II Terapia grupal III La inclusión n de los miembros de un grupo depende de diferentes criterios, quizá uno de los elementos a tener en cuenta es la similitud de los integrantes No resulta práctico la existencia de una diferencia grande de edad entre los integrantes La terapia grupal mas conocida actualmente es la de alcohólicos licos anónimos nimos Los objetivos de la terapia son: Ayudan a disminuir la tendencia a la negación n y a la huida, facilitando la aceptación n del problema Aumentan la motivación n para mantenerse abstinente Facilitar el poder afrontar las condiciones emocionales que a menudo acompañan an a la adicción Dar respuesta a la intensa necesidad que tienen las personas que sufren una adicción, de sentirse aceptados Aumentan la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar alternativas ativas a situaciones que pueden precipitar una recaída Facilitan la introspección n después s de verse reflejados en los demás A partir de las vivencias y reacciones de los demás s ayuda a aceptar mas fácilmente sentimientos similares en ellos mismos Grupos de Autoayuda I Los grupos de autoayuda pueden definirse como una ayuda mutua de un grupo de tipo apoyo, educacional, usualmente orientada al cambio,, que aborda un problema puntual, de la vida o una condición n que comparten todos los miembros (Kurtz,, 1997) Estos grupos se establecieron en 1935 como resultado de tres años a de experiencia de la mano de Alcohólicos licos Anónimos nimos (AA) En España a y en relación n con los trastornos por uso de alcohol, existen dos grandes asociaciones AA y la Federación n de Alcohólicos licos Rehabilitados de España a (FARE) Grupos de Autoayuda II El modelo de grupos de autoayuda basado en los 12 pasos es utilizado por multitud de grupos diferentes a AA: 1. Nosotros admitimos que somos menos poderosos que el alcohol, por lo que nuestras vidas se han hecho inmanejables 2. Ven y confía a en que una fuerza superior a nosotros mismos puede restaurar nuestra salud 3. Toma la decisión n de convertir nuestro deseo y nuestras vidas bajo el cuidado de Dios tal y como nosotros lo entendemos 4. Realiza un inventario moral intrépido y perspicaz de nosotros 5. Acepta ante Dios, nosotros mismos y otros seres humanos la naturaleza aleza exacta de nuestros errores 6. Cuando estés s completamente preparado, Dios apartará todos estos defectos de tu carácter cter 7. Humildemente solicitarás s a El que elimine nuestros defectos 8. Haz una lista de todas las personas que hemos dañado ado y desea dar satisfacción n a los mismos 7

8 Grupos de Autoayuda III Grupos de Autoayuda IV 9 Da directa satisfacción n a estas personas cuando sea posible, excepto cuando esto signifique dañarles arles a ellos o a otros 10 Continúa a con el inventario personal y tan pronto como nos equivoquemos admítelo 11 Mediante la oración n y meditación n mejora nuestro contacto consciente con Dios, tal y como nosotros entendemos a El, rezando sólo s para el conocimiento de su deseo y fuerza de llevarse a cabo 12Habiendo tenido un nacimiento espiritual como resultado de estos pasos, nosotros intentaremos llevar este mensaje a los alcohólicos, licos, y practicar estos principios en todos nuestros acontecimientos Existen otras modalidades de grupos de autoayuda de más m s reciente creación y sin el suficiente apoyo empírico de su eficacia: narcóticos anónimos nimos 1953, Sobrecomedores anónimos nimos 1960, Hijos de adultos alcohólicos licos 1976, Cocaína anónimos nimos 1982, Jugadores anónimos nimos 1957, Nicotina anónimos nimos 1985, Adictos al sexo y el amor anónimos nimos 1976 Grupos de Autoayuda V Algunos autores han descrito que los programas terapéuticos que combinan la asistencia a grupos de autoayuda con otras intervenciones psicol cológicas como es el caso de la terapia cognitivo conductual, no solo presentan entan un mejor adherencia y una mayor utilización n de las diferentes formas de tratamiento, sino que presentan también n una mejor evolución n y menor tasa de recaídas que aquellos pacientes que tan solo asisten a programas de autoayuda (Ouimette( et al. 1998) Por lo que respecta a sustancias distintas al alcohol, diversos estudios indican que la participación n en grupos de autoayuda del tipo de Narcóticos Anónimos nimos o Cocainómanos Anónimos nimos pueden ayudar a prolongar los efectos de otros tratamientos psicofarmacológicos o psicológicos, al igual que ocurre en el caso de los paciente con dependencia de alcohol (Etheridge 1999, Fiorentine 1999, Hser 1999) 8