Dpto. de Microbiología, Parasitología e Inmunología - Area Inmunología Facultad de Medicina - UBA

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1 Dpto. de Microbiología, Parasitología e Inmunología - Area Inmunología Facultad de Medicina - UBA Seminario Inmunidad frente a transplantes - Mecanismos de rechazo INTRODUCCIÓN Cuando hablamos de transplantes y de los mecanismos involucrados en el rechazo de los mismos, es necesario tener en cuenta que es el propio sistema inmune y sus componentes y elementos efectores el que media este tipo de reacciones. Sin embargo, para una mejor comprensión, es necesario definir qué tipos de transplantes o injertos podemos realizar en forma experimental: 1. Injertos o transplantes singeneicos, 2. Injertos o transplantes alogeneicos (aloinjertos), e 3. Injertos o transplantes xenogeneicos. Los transplantes singeneicos son realizados entre individuos de la misma especie y de la misma cepa, es decir que comparten sus antígenos de histocompatibilidad, por lo que no se observa reacción de rechazo en el corto o mediano plazo en estas situaciones. Este tipo de transplantes se emplea en modelos experimentales. En humanos, el transplante singeneico se da en los casos de autotransplante de médula ósea para el tratamiento de diversas afecciones neoplásicas de células hematopoyéticas. Los injertos alogeneicos, por su parte, son realizados entre individuos de la misma especie pero de cepas diferentes. Esto significa que estos individuoos difieren en sus antígenos mayores de histocompatibilidad, lo que causa una reacción de rechazo en tiempos mas o menos cortos. Este tipo de transplantes se da en transplantes humanos y son los que desarrollaremos con mayor detalle. Los transplantes xenogeneicos son realizados entre individuos de diferentes especies, por lo que el sistema inmune monta una vigorosa respuesta de rechazo. Sin embargo, desde hace unos años a esta parte se han comenzado a realizar estudios de xenotransplante de órganos de cerdos en monos, con el fin de investigar mecanismos de inducción de tolerancia a largo plazo y ser aplicado al transplante humano. Cuando analizamos cuáles son los mecanismos involucrados en las reacciones de rechazo del aloinjertos veremos que la incompatibilidad en las moléculas de clase I y/o de clase II del CMH es el factor que produce un impacto muy grande en la sobrevida del transplante. Vale la pena recordar que el nombre del compejo mayor de histocompatibilidad surge justamente de experimentos en ratones donde se observó que habían genes que tenían que ver con la compatibilidad entre tejidos u órganos de diferentes individuos. Hoy en día es conocido que la función real del CMH es la presentación de péptidos para ser reconocidos por el complejo TCR/CD3 de los linfocitos T. Resulta difícil de comprender que a lo largo de millones de años de evolución de las especies, se hubiera conservado un conjunto de genes cuya función sea meramente la de otorgar "histocompatibilidad", cuando el procedimiento de transplante es un invento del hombre y no un proceso natural. Actualmente, y gracias al conocimiento de las estructuras cristalográficas del TCR, del CMH y del complejo TCR-péptido-CMH recientemente reveladas, es posible imaginar cómo es el reconocimiento de una molécula del CMH "no propia" por un TCR "propio", situación que se da al realizarse un aloinjerto. RESPUESTA ALOGENEICA Como consecuencia de la realización de un aloinjerto, se produce un reconocimiento de las moléculas del CMH "no propias" por parte del TCR "propio" del receptor del transplante. Esto provoca el montaje de una respuesta mediada por linfocitos T que se denomina respuesta alogeneica. Las células efectoras producidas serán mediadoras de funciones efectoras que conducirán en última instancia al rechazo de dicho aloinjerto. Las funciones efectoras mejor caracterizadas y

2 cuantificables "in vitro" son la proliferación celular, la citotoxicidad y la producción de citoquinas por parte de las células T activadas. En general, la respuesta alogeneica se caracteriza por su: 1. Alta intensidad, y 2. Alta frecuencia de células T respondedoras. Esta alta frecuencia de células respondedoras (1/500 comparado con 1/ a 1/ de células T Ag-específicas) es producto de la manera en que pueden ser reconocidos los diferentes complejo péptido-cmh presentes en la superficie de las células del aloinjerto. Tengamos en cuenta que en estas células existe una variedad muy grande de péptidos propios presentados por moléculas del CMH alogeneico ("no propio"). Esto hace que en el receptor del transplante hayan muchos linfocitos T cuyos TCR puedan reconocer estos complejos con suficiente avidez como para conducir a su activación. En el laboratorio, nosotros podemos inducir la activación de células T alogeneicas efectuando un cultivo denominado cultivo mixto linocitario (CML), Además podemos cuantificar dicha activación, midiendo determinados parámetros indicativos de activación celular. Para lograr la activación sólo basta con realizar un cocultivo entre células mononucleares de sangre periférica (en las que hay linfocitos) del donante y del receptor. En este caso, cada una de las poblaciones responderá contra la otra y se producirá una activación denominada bidireccional. Mediante el pretratamiento de una de las poblaciones linfocitarias con inhibidores de la mitosis (por ej, mitomicina) o irradiación es posible lograr que sólo la otra población linfocitaria responda, por lo que el cultivo mixto se denomina en este caso unidireccional. La población linfocitaria que prolifera es la población respondedora, mientras que la población inhibida de proliferar es la población estimuladora. Para cuantificar la proliferación celular se cuantifica la incorporación de una isótopo radiactivo al ADN celular, para lo cual se emplea timidina tritiada, la que se agrega durante las últimas 18 hs del cultivo. Sin embargo, existen otros métodos de cuantificación de activación linfocitaria, tales como la medición de la producción de citoquinas por parte de la células activadas (ya sea por ELISA en el sobrenadante de cultivo, por RT-PCR o por citometría de flujo para antígenos intracitoplasmáticos). Un tercer método que permite evidenciar la activación celular es la citometría de flujo para marcadores de activación celular tales como CD69. DIFERENCIAS EN EL CMH Y LA CAPACIDAD DE ACTIVAR UNA RESPUESTA ALOGENEICA Ya se mencionó que los antígneos del CMH son responsables de la activación alogeneica. Sin embargo, el papel de las moléculas de clase I y de clase II del CMH en dicha activación no es el mismo. Ensayos realizados con cepas de ratones endocriadas han permitido establecer la siguiente relación entre las diferencias entre célula estimuladora y respondedora, proliferación celular y secreción de citoquinas: Diferencias en MHC entre estimulador y respondedor Clase I Proliferación Células productoras de citoquinas Células citotóxicas Clase II SI SI (CD4) ++++ (CD4) SI NO + + (CD8) +++ (CD8) NO SI (CD4) + (CD4) TIPOS DE TRANSPLANTES En la actualidad se realizan transplantes de varios órganos y tejidos, pero desde el punto de vista del sistema inmune, es posible clasificar los transplantes en: 1. Transplantes de órganos sólidos vascularizados; y 2. Transplante de médula ósea.

3 Si bien los mecanismos involucrados en el rechazo de cada uno son los mismos, es necesario hacer esta clasificación para una mejor comprensión. En el transplante de órganos sólidos vascularizados se está efectuando un transplante de un órgano entero que además del parénquima contiene vasos sanguíneos. En estos vasos hay células endoteliales, que son el primer punto de contacto con el sistema inmune del receptor. Por otra parte, en esos vasos y en el parénquima del órgano existen células dendríticas del donante, las cuales por activación migrarán hacia los órganos linfoides secundarios del receptor. Estas dos poblaciones celulares (células endoteliales y células dendríticas) son de importancia fundamental para el desarrollo de una respuesta inmune de rechazo del transplante, como veremos un poco más adelante. En última instancia, la reacción de rechazo llevará a la pérdida de funcionalidad del órgano transplantado y a la necesidad de un nuevo transplante para el paciente. En el caso del transplante de médula ósea, se está efectuando un transplante de células de un sistema inmune completo en un receptor. Consecuentemente, las células maduras del sistema inmune del donante podrán activarse contra las células del receptor que expresan aloantígenos y montar una respuesta que conduce al rechazo. Debido a que las células que responden son las del injerto, este tipo de rechazo recibe el nombre del "reacción de injerto contra huésped" o "GVH" ("graft versus host"), y en muchos casos resulta fatal para el paciente. ELEMENTOS EFECTORES DEL RECHAZO DE TRANSPLANTES Antes de describir los elementos efectores involucrados en el rechazo, es de destacar que la mera existencia de una reacción de rechazo no necesariamente implica el rechazo o pérdida de funcionalidad del transplante. En muchos casos alcanza con incrementar la dosis de drogas inmunospupresoras para controlar dicha reacción de rechazo y con esto el órgano recobra la funcionalidad transitoriamente afectada por dicha reacción de rechazo. Los mecanismos efectores de una reacción de rechazo son múltiples y no son diferentes de los mecanismos efectores de una respuesta inmune convencional contra diferentes agentes infecciosos. La diferencia es la manera en que se produce la activación de estas células, los antígenos reconocidos y las consecuencias de dicha respuesta inmune. La activación de linfocitos B por moléculas del CMH del donante lleva a la producción de anticuerpos contra dichos Ag polimórficos o aloanticuerpos. Se cree que para que esta activación se produzca, los linfocitos B reconocerían moléculas alogeneicas liberadas de células del donantes que fueron destruídas por otros mecanismos inmunes. De esta manera, los aloantígenos activarían a las células B específicas, que con la colaboración de linfocitos T CD4 + proliferan y se diferencian a plasmocitos secretores de aloanticuerpos. Los aloanticuerpos de isotipo IgG tienen un rol fundamental como efectores de un rechazo hiperagudo (ver más adelante). Entre los mecanismos de inmunización de pacientes que pueden llevar a la síntesis de estos aloanticuerpos, debemos mencionar las transfusiones sanguíneas, los embarazos múltiples y los transplantes. El rol de los linfocitos T como mediadores de reacciones de rechazo es evidente en los modelos de transplante alogeneico en ratones atímicos, donde los injertos son aceptados en forma indefinida. Durante la generación de una respuesta alogeneica hay una intensa activación de linfocitos T específicos ya sea para antígenos del CMH o para mhag. Estos linfocitos T son de fenotipo CD8 + (citotóxicos) y CD4 + (productores de citoquinas), que una vez transformados en células efectoras, migrarán hacia el órgano transplantado. Allí participarán en el reclutamiento de otras células y en el desarrollo de citotoxicidad contra el injerto. En todo este proceso juega un papel muy importante la célula presentadora de antígeno que da lugar a la activación. Por último, vale la pena mencionar que el rol de las células NK como efectoras de una reacción de rechazo es discutido. Si bien este tipo celular aparece en los infiltrados característicos de las reacciones de rechazo celulares, las evidencias

4 experimentales acumuladas tienden a indicar que esta población celular no jugaría ningún rol como efectora de reacciones de rechazo de aloinjertos. MECANISMOS DE ACTIVACIÓN DE LINFOCITOS T Y RECHAZO DE TRANSPLANTES Cuando se efectúa un transplante de órganos sólidos vascularizados, se están transplantando simultáneamente células dendríticas residentes en el órgano. Estas células dendríticas migrarán desde el órgano hacia los órganos linfoides secundarios del receptor, donde darán comienzo a una respuesta inmune alogeneica, efectora del rechazo. Con el correr del tiempo, el órgano será a su vez, repoblado con precursores de células dendríticas provenientes del receptor. Cuando las células dendríticas del donante llegan a los órganos linfoides, se producirá su primer encuentro con los linfocitos del receptor. Éstos pueden reconocer a los aloantígenos por dos vías: la vía directa y la vía indirecta. En la vía directa se produce un reconocimiento directo por parte del TCR de los linfocitos del receptor, de las moléculas de clase I y II alogeneicas expresadas en la superficie de las células dendríticas del donante. Debido a que estas células dendríticas migraron (es decir, están activadas), son capaces de brindar las señales coestimulatorias necesarias para la óptima activación T y el desarrollo de funciones efectoras. En la vía indirecta lo que ocurre es que las células dendríticas del receptor fagocitan antígenos del donante (entre ellos, antígenos polimórficos como las moléculas alogeneicas del CMH). Luego del procesamiento y presentación antigénica se llega a una situación en la que las células dendríticas del receptor expresan moléculas de clase II ( y también de clase I?) con péptidos derivados de las moléculas de clase I y de clase II alogeneicas (del donante). De esta manera, se produce la estimulación de los linfocitos T específicos. Vale la pena mencionar que la vía indirecta es la vía de activación T normal frente a cualquier Ag extraño, mientras que la vía directa es un proceso que sólo se da en transplantes pero no en la respuesta inmune contra agentes infecciosos. Actualmente, aún no está establecido cuál de las dos vías es más importante como efectora de las reacciones de rechazo. Sin embargo, cuando uno analiza los requerimientos de presentación antigénica y colaboración T para la activación de un linfocito B, llega a la conclusión de que es necesaria la vía de presentación indirecta para la síntesis de aloanticuerpos de isotipo IgG. Por otro lado, considerando las moléculas blanco de los linfocitos T CD8 citotóxicos, se llega a la conclusión de que la vía directa sería indispensable para la activación de esta población celular para que luego puedan reconocer su Ag blanco (moléculas alogeneicas del CMH del donante) en la superficie de las células del endotelio y del parénquima del injerto. Dicha activación puede ser CD4-dependiente o CD4-independiente, de acuerdo a los modelos discutidos en seminarios anteriores. Sin embargo, la activación CD4-dependiente contribuye en mayor medida al rechazo que la activación CD4-independiente. Está demostrado que las células T CD8 pueden activarse contra péptidos del CMH del donante, empleando la vía indirecta. Estas células T CD8, si bien no son efectoras citotóxicas contra el injerto, serían responsables de la secreción de citoquinas y de esa manera contribuirían a la reacción de rechazo. La activación de las células T CD4 es necesaria para el desarrollo de una reacción de rechazo. Estos linfocitos pueden activarse por ambas vías (directa e indirecta) y desarrollar funciones colaboradoras ("helper") para linfocitos T CD8 o B, según la forma en que se han activado. Sin embargo, las evidencias actuales indican que la activación por la vía indirecta sería la que contribuye mayoritariamente con la reacción de rechazo como inductora de una respuesta inflamatoria en el tejido. Por su parte, la vía directa permitiría el reconocimiento directo de los aloantígenos (CMH) expresados por el transplante.

5 ENDOTELIO Y TRANSPLANTE El primer punto de contacto entre un órgano transplantado y el sistema inmune del receptor lo constituye el endotelio. Si este endotelio recibe o ha recibido estímulos para su activación, es muy probable que se genere un microambiente adecuado para el reclutamiento de células efectoras de una respuesta de daño tisular. Desde hace ya años se sabe que cuanto mayor es el tiempo de isquemia fría (es decir, el tiempo que pasa un órgano desde su ablación hasta su implante), peor es la sobrevida del injerto. Se ha sugerido que esto tiene relación con la inducción de una activación de ese endotelio por estímulos de hipoxia/isquemia. Esto ha sido comprobado en la práctica tanto en modelos experimentales (ratones y ratas) como en biopsias de pacientes humanos. Se ha observado que la isquemia/hipoxia induce una intensa activación del endotelio, con secreción de quimoquinas, citoquinas y expresión de moléculas de adhesión. Este conjunto de moléculas mediadoras de reclutamiento celular e inflamación son importantes en el desarrollo de una reacción de rechazo. TIPOS DE REACCIONES DE RECHAZO DE TRANSPLANTES EN ÓRGANOS SÓLIDOS VASCULARIZADOS En el caso del transplante de órganos sólidos vascularizados, las reacciones de rechazo de clasifican de acuerdo a criterios que contemplan parámetros clínicos, funcionales y anatomopatológicos del órgano. Debido a que gran parte del conocimiento proviene de experiencias provenientes del transplante renal, nos limitaremos a mencionar algunos parámetros tenidos en cuenta en este caso para clasificar una reacción de rechazo. Al momento de diagnosticar dicha reacción de rechazo se tiene en cuenta: a) tiempo transcurrido desde el transplante hasta el desarrollo de la reacción de rechazo; b) niveles séricos y urinarios de creatinina ("clearance" de creatinina); c) presencia y características del infiltrado celular presente en biopsias del órgano transplantado. De esta manera, las reacciones de rezhazo pueden clasificarse en: 1. Rechazo hiperagudo; 2. Rechazo acelerado; 3. Rechazo agudo; y 4. Rechazo crónico. Rechazo hiperagudo: Este tipo de rechazo se da en individuos que poseen Ac preformados contra las moléculas del CMH del donante. Estos Ac se unen a las moléculas del HLA del endotelio del órgano y llevan a la activación de funciones efectoras tales como la fijación de complemento y lisis celular. Debido a la naturaleza tan intensa del estímulo, las proteínas regulatorias del complemento que controlan la activación sobre células propias (tales como CD55, CD46, CD59, etc) no son suficientes para evitar la lisis celular. Las características sobresalientes de este tipo de rechazo son: a) ocurre a los pocos minutos u horas post-transplante (en ocasiones el fenómeno de rechazo es visible a simple vista aún dentro del quirófano, antes del final de la cirugía del paciente transplantado); b) es un fenómeno dramático y visible donde se observa necrotización del órgano, trombosis, hemorragia pero SIN infiltración celular; c) no es posible controlar este tipo de rechazo con terapia inmunosurpesiva. La única manera de prevenir este tipo de rechazo es la realización de un ensayo de laboratorio denominado "cross-match" final contra dador. Este ensayo debe realizarse antes del transplante y consiste en analizar la presencia de los mencionados Ac en el suero del receptor contra linfocitos del posible donante. En caso de existir esta reactividad, el transplante no se efectúa dado que llevaría invariablemente al desarrollo de una reacción de rechazo hiperagudo. Los órganos particularmente sensibles a este tipo de rechazo son riñón y corazón, aunque no se sabe por qué razón.

6 Rechazo acelerado: La causa del rechazo acelerado es de origen poco claro, aunque actualmente se cree que se debe a Ac específicos contra aloantígenos (moléculas del CMH), sintetizados rápidamente una vez que el transplante se realizó. Este tipo de rechazo se observa dentro de los primeros 5 días post-transplante y se caracteriza por necrosis arteriolar con trombosis intravascular, activación del endotelio del órgano por unión de esos anticuerpos y por estímulos inflamatorios, e infiltración linfocitaria. A diferencia del rechazo hiperagudo, el rechazo acelerado puede ocurrir sin activación de complemento, por lo que los mecanismos efectores involucrados en cada caso son diferentes. En el rechazo acelerado estos elementos efectores serían monocitos, macrófagos y células NK que unen Ac (aloanticuerpos) a su superficie y se transforman en efectoras de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (CCDA). Otra diferencia importante con el rechazo hiperagudo es que el rechazo acelerado puede, a veces, controlarse con una intensa terapia inmunosupresiva (plasmaféresis para remover los aloanticuerpos y ciclofosfamida para inhibir la activación de los linfocitos B). Este tipo de rechazo es más común en transplantes xenogeneicos, pero es un tipo de rechazo muy raro en transplantes alogeneicos. Rechazo agudo: A pesar de una buena histocompatibilidad, un cierto número de transplantes sufren rechazo luego de la primera semana, aún en pacientes bajo terapia inmunosupresiva. Este rechazo se conoce como rechazo agudo y se caracteriza por la presencia de infiltrado de linfocitos T (CD4 + y CD8 + ), macrófagos y células NK. En muchos casos no se detectan aloanticuerpos contra el donante, siendo un fenómeno mediado por células T y citoquinas. La incidencia de este tipo de rechazo es máxima a los 3 meses post-transplante y en general se controla bien con inmunosupresión. El blanco preferencial del rechazo parece ser el endotelio del órgano, aunque también se observa una destrucción del parénquima. Rechazo crónico: El rechazo crónico se observa un año o más post-transplante. Entre los factores predisponentes vale la pena mencionar la isquemia sufrida por el órgano desde su ablación hasta su implante, el número de eventos de rechazo agudo sufridos durante las primeras semanas post-transplante y todo tipo de daños tempranos al órgano. Este tipo de rechazo es celular, mediado por células T, citoquinas y aloanticuerpos sintetizados en respuesta al transplante. Los mecanismos efectores son los mismos que median el rechazo agudo, aunque también hay contribución al daño inducido por aloanticuerpos. Sin embargo, una característica adicional es la hiperplasia e hiperproliferación de las células endoteliales y musculares lisas de los vasos del órgano, lo que lleva a una reducción de lumen. Con el tiempo, este tejido es reemplazado por tejido fibroso, lo que contribuye a la pérdida de funcionalidad del órgano. Por lo tanto, el rechazo crónico sería el resultado de la conjunción de daños vasculares y una respuesta inmune específica. FACTORES QUE AFECTAN EL RECHAZO De la experiencia ganada en transplante renal humano, podemos decir que los factores que mayor impacto tienen sobre la sobrevida del mismo son: 1. La compatibilidad entre donante y receptor; 2. El tiempo de isquemia del órgano La compatibilidad ejerce un efecto muy marcado debido a la capacidad de estimulación alogeneica de los linfocitos T del receptor, tal como ya se dicutiera en párrafos anteriores. Por su parte, el tiempo de isquemia es un poderoso inductor de la activación del endotelio del órgano (ver más arriba), induciendo la síntesis de moléculas de adhesión, citoquinas proinflamatorias y quimoquinas que llevan a un daño tisular y respuesta inflamatoria.

7 TIPOS DE REACCIONES DE RECHAZO DE TRANSPLANTES EN MÉDULA ÓSEA Ya se ha mencionado que el rechazo de un transplante de médula ósea se denomina reacción de injerto contra huésped (GVH). Los mecanismos efectores de la respuesta inmune involucrados son exclusivamente celulares (linfocitos T). Los linfocitos B como posibles productores de aloanticuerpos no juegan ningún rol en este tipo de rechazos. La reacción de GVH puede tener diferente intensidad, y de acuerdo a ésta se calsificarán en tipos I a IV, siendo la tipo I la más leve. Independientemente del tipo de reacción de GVH, el mecanismo inmunológico subyacente es el mismo. Lo que varía de un tipo al otro es el grado de infiltración linfocitaria de los órganos y tejidos afectados. Entre éstos, se encuentran como blancos principales el intestino y la piel, aunque también suele haber compromiso de otros órganos. Cuando la reacción de injerto contra huésped (GVH) alcanza una intensidad tal que produce sintomatología en el receptor del transplante, se habla de "enfermedad de injerto contra huésped" (GVHD). DIAGNÓSTICO DEL RECHAZO En general, el diagnóstico de un evento de rechazo o una reacción de rechazo se basa en la determinación de parámetros funcionales del órgano o la aparición de síntomas característicos de GVH (en el caso de transplante de médula ósea). Es común que se desarrollen eventos de rechazo aún durante la terapia inmunosupresiva del paciente, por lo que en estos casos se aumentará la dosis del inmunosupresor o se pasará a emplear otro inmunosupresor con el objeto de controlar dicho evento de rechazo. Una característica importante de los órganos o tejidos con reacción de rechazo es la presencia de infiltrados linfoides y monocíticos. La intensidad del infiltrado se correlaciona bastante bien con la intensidad de la reacción de rechazo o el grado de pérdida de funcionalidad del órgano. Sin embargo, es común observar infiltrados aún en biopsias de órganos que no han perdido funcionalidad. Estos infiltrados probablemente reflejen el desarrollo de una reacción de rechazo incipiente que aún no produce alteraciones funcionales en el órgano. Por ello, actualmente se está investigando intensamente en la búsqueda de marcadores que permitan establecer la presencia de un evento de rechazo subclínico, antes de llegar a una situación de pérdida de funcionalidad del órgano. Muchas veces, esta pérdida de funcionalidad es irreversible, por lo que detectar el rechazo en forma prematura permitirá iniciar la terapia correspondiente lo antes posible con el fin de preservar la mayor cantidad de masa funcional del órgano. Entre los marcadores mencionados que se están tratando de medir podemos mencionar algunas citoquinas proinflamatorias, quimoquinas y moléculas mediadoras de apoptosis. MANEJO DEL PACIENTE TRANSPLANTADO En líneas generales, todo paciente transplantado es sometido a una terapia inmunosupresiva con el fin de evitar la activación de los linfocitos T mediadores de la reacción de rechazo. El objetivo de esta terapia es la aceptación indefinida del injerto. Por lo tanto, una terapia ideal debe tener como objetivo la inducción de tolerancia a largo plazo. Dicha tolerancia debe ser además, órgano- o tejido-específica. De esta manera, evitaremos el rechazo crónico y la toxicidad asociada al empleo de drogas inmunosupresoras convencionales. El inconveniente de este tipo de terapias es que las drogas empleadas son inmunosupresores inespecíficos, afectando tanto a los linfocitos T alogeneicos como a las células antígeno-específicas. Esto trae como consecuencia una mayor susceptibilidad del paciente transplantado a infecciones virales, leucemias y tumores (efecto de los inmunosupresores sobre las células encargadas de la "vigilancia inmunológica"). Por ello, el médico debe regular y monitorear muy la bien dosis de droga que administra al paciente. Además de los corticoesteroides, entre las drogas inmunosupresoras convencionales empleadas en transplante, mencionaremos a las siguientes:

8 1. Inhibidores de activación/transcripción de genes en linfocitos T: ciclosporina, FK-506); 2. Inhibidores de transducción de señal de citoquinas: rapamicina; 3. Inhibidores de enzimas involucradas en la síntesis de nucleótidos en linfocitos: azatioprina, micofenolato mofetil; Por otro lado, también es posible eliminar los linfocitos T potencialmente alorreactivos del receptor. Para ello se emplean protocolos en los que se administra suero antilinfocitario o un anticuerpo monoclonal anti-cd3 denominado OKT3. En ambos casos, lo que se intenta es favorecer la eliminación de las células T potencialmente peligrosas por parte del propio sistema inmune. Sin embargo, esta eliminación nunca es completa y se debe recurrir al empleo de alguna de las drogas mencionadas anteriormente. PROBLEMAS ESPECÍFICOS Uno de los mayores problemas en la actualidad es la escasez de donantes, lo que se traduce en largos períodos de espera desde el momento en que se decide la necesidad el transplante hasta que el mismo se concreta. Este problema es particularmente evidente en pacientes que necesitan de un transplante de riñón. En el caso de pacientes que requieren un transplante hepático, de corazón o de pulmón, la escasez de órganos hace que se produzca el deceso de estos pacientes antes de localizarse un órgano compatible para el transplante. En el caso del transplante renal, los pacientes pasan largos períodos con diálisis. La consecuencia de este tratamiento es que en repetidas oportunidades requieren transfusiones sanguíneas, lo que provoca la sensibilización contra antígenos del HLA presentes en la sangre recibida. Esto provoca que muchos de estos pacientes no encuentren un órgano adecuado para el transplante porque en muchas oportunidades poseen un "cross match" final contra dador positivo, por lo que el transplante no se realiza. Esto alarga los tiempos de espera y de esa manera el ciclo "espera - transfusiones - sensibilización - cross match positivo" se repite. El transplante de riñón cadavérico ha resuelto parcialmente el problema de la escasez de órganos. En el caso del transplante de hígado, se están ensayando protocolos en los que se transplantan porciones de hígado en lugar del órgano entero. Esto resulta beneficioso dado que de un mismo hígado se podría beneficiar más de un receptor. El transplante de páncreas está en fases más primitivas de implementación, pero las estadísticas indican que si se co-trasplanta con riñón del mismo donante, la expectativa de sobrevida del órgano es mejor. Una alternativa que se está analizando es transplantar islotes aislados (donde están las células productoras de insulina), aunque en humanos esto aún no da buenos resultados.