ES LA SALUD DENTAL UN DERECHO REAL DE LOS COSTARRICENSES?

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1 ES LA SALUD DENTAL UN DERECHO REAL DE LOS COSTARRICENSES? Yalena de la Cruz * ASPECTOS HISTORICO-JURIDICOS El Sistema de Seguridad Social en Costa Rica inició su existencia en octubre de 1941, cuando fue aprobada por el Congreso Nacional (hoy Asamblea Legislativa) y entró en vigencia, la primera Ley de Seguros Sociales, la cual creó la Caja Costarricense de Seguro Social. Desde entonces, "la Seguridad Social se presenta como base de la producción y motivo de tranquilidad y bienestar, porque los trabajadores de Costa Rica laboran seguros de que muchas personas, en todos los lugares del país y en todo momento, velan por su salud y por la salud de cuantos dependen de ellos". (1) El Seguro Social surgió para atender al trabajador, y poco a poco fue ampliando la cobertura hacia la familia de éste y a los indigentes. Simultáneamente fue registrándose un cambio conceptual en cuanto a la salud, la cual ya no se entiende como ausencia de enfermedad, sino como un estado de bienestar físico, mental y social, y que, por tanto, ha dejado de considerarse sinónimo de medicina, para abarcar otras disciplinas de las áreas biológica y social. De ahí la necesidad de ampliar los servicios para que proporcionen, además de la atención médica tradicional, otra propia de áreas distintas pero también muy importante. SALUD PARA EL DESARROLLO Es un hecho que el logro del bienestar es la meta de toda sociedad, y ello implica el desarrollo de programas, la prestación de servicios y la realización de actividades que satisfagan las necesidades de la gente y faciliten su desarrollo y sus actividades sociales. El crecimiento económico y el desarrollo van de la mano del bienestar social, y como la salud determina la capacidad productiva del individuo, la inversión en salud debe verse como una inversión no sólo social, sino también económica del Estado. Actualmente se concibe la salud como un derecho de toda persona. Históricamente, en Costa Rica el Estado se ha preocupado por ofrecer los servicios mínimos de salud general a la población, lo que se ha traducido en índices bastante satisfactorios en lo que respecta a medicina (alta esperanza de vida al nacer, baja mortalidad infantil y otros). Ahora se hace necesario fortalecer el sistema de salud como un todo, incrementar la prevención frente a la curación, mejorar la calidad de los servicios y responsabilizar a la población de su proceso de salud. De ello dependerá el grado de desarrollo que logre alcanzar nuestra sociedad. La tarea del Estado ha de ser, entonces, garantizar el acceso de toda la población a la salud para elevar la productividad, lograr el desarrollo económico del país y el bienestar general de los habitantes. Es claro que invertir en salud significa, entre otras cosas, promover la recreación y mejorar los servicios que se brindan. Debe buscarse que se mejore la calidad, la eficiencia y la eficacia de los servicios estatales. Es necesario poner en marcha nuevas acciones que permitan mejorar aún más los índices de salud que hemos logrado, y garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud, no sólo de medicina. Para desarrollar el país, para aumentar la productividad, para alcanzar el bienestar social, es urgente atender el modelo de atención y promoción de la salud. En Costa Rica el Estado ha venido reduciendo en los últimos Revista Jurídica de Seguridad Social 39

2 años, cada vez más, el presupuesto para este rubro. En salud, cada avance ha costado mucho, y es hora ya de decidirse a mantener lo logrado y fijarse metas que se traduzcan en mayor beneficio social, porque sin salud no habrá desarrollo y sin desarrollo, no se alcanzará el bienestar social. LA ODONTOLOGIA EN COSTA RICA El desarrollo de la ciencia y la tecnología odontológicas formales tuvo su inicio hace más de un siglo, con la creación de la primera escuela de odontología (en Baltimore, Estados Unidos, en 1840). Desde entonces, esta profesión ha evolucionado casi exclusivamente en sus aspectos tecnológicos y no en los aspectos preventivos; la caries se ha tratado sólo de manera curativa, como una lesión y no como una enfermedad que puede ser prevenida. En un recuento histórico, tenemos que en Costa Rica, como lo indican J. ULLOA y E. SANCHO, (2) durante el período colonial e incluso ya en el siglo XIX, las necesidades dentales eran atendidas por curanderos, barberos-cirujanos y empíricos. Inicialmente, la influencia extranjera tuvo un papel fundamental en el desarrollo de la odontología. Ya en 1915 se intentó asumir localmente la formación de profesionales en esta disciplina, con la creación de la Facultad de Cirugía Dental; sin embargo, ésta no logró graduar profesional alguno. Más tarde, en 1942, se estableció en la Universidad de Costa Rica, la Escuela de Cirugía Dental, que en 1958 pasó a llamarse Facultad de Odontología El primer graduado en Cirugía Dental lo ofreció la Universidad en A partir de ese momento, comenzó la lucha de los profesionales graduados contra la práctica empírica de la odontología. Vale destacar que la práctica odontológica universitaria, se ha dado en el marco de la odontología cientificista o flexneriana. Varias décadas más tarde, en el plano político, las autoridades de gobierno comenzaron a buscar nuevos horizontes para el desarrollo de la práctica odontológica, y en 1973 se promulgó la Ley de Servicio Social Obligatorio para los Cirujanos Dentistas. Posteriormente el Ministerio de Salud creó el Programa de Salud Dental Rural. Es importante mencionar que desde 1988, la Caja Costarricense de Seguro Social implementó en la comunidad de Pavas, un sistema de atención dental con base en la libre elección médica, que además incorpora el componente preventivo, lo que es innovador en nuestro país. CONDICIONES ACTUALES DE LA PRACTICA DE SERVICIOS ODONTOLOGICOS EN COSTA RICA Al analizar los indicadores de salud general de nuestro país, como los mencionados esperanza de vida al nacer y mortalidad infantil, durante los últimos 15 años, se aprecia un gran avance, lo cual no ha ocurrido con la salud bucal. Al comparar indicadores de países desarrollados con los de Costa Rica destaca que aquéllos cuentan con índices C.P.O. (3) del orden de dos para niños de 12 años, (4) mientras que aquí fue de 8,4 en 1988, a pesar de que en medicina los indicadores son muy semejantes. Esta situación muestra cómo los avances en salud se han dado en el campo médico, mientras la odontología ha quedado postergada. En Costa Rica, los servicios públicos odontológicos se brindan, por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social sólo a asegurados directos (trabajadores) y a su familia en forma limitada, pues al asegurado indirecto se le da sólo el servicio de exodoncia dental (extracciones); y por parte del Ministerio de Salud, a niños menores de 14 años, gestantes e indigentes. Es decir, hay una cantidad estimable de la población que tiene necesidades y no tiene acceso a los servicios odontológicos públicos; una parte acude a la consulta privada, pero otra carece de los medios económicos suficientes para hacerlo. Como lo indica A. BARZUNA para 1986, "ni un 20% de la población recibe asistencia odontológica en Costa Rica. Se habla de programas de salud y pareciera que 40 N 3 - Abril de 1993

3 la estomatología se escapa de todo el cuerpo humano porque son muy pobres los intentos por una real orientación; ni siquiera se ha incluido dentro del escalafón nacional de morbilidad a la caries y a la enfermedad periodontal". (5) En nuestro país, sin duda los servicios de medicina general tienen una gran cobertura y nos han colocado a la par de países desarrollados en cuanto a índices de salud. Sin embargo, en lo referente a salud bucal todavía tenemos grandes necesidades. LOS SERVICIOS PUBLlCOS DENTALES Los servicios públicos odontológicos se llevan a cabo mediante dos instituciones: la Caja Costarricense de Seguro Social y el Ministerio de Salud. La Caja presta atención dental a asegurados directos (trabajadores), y a sus familiares en forma limitada. La Caja Costarricense de Seguro Social ofrece los siguientes tipos de servicio de atención dental: exodoncia y cirugía, periodoncia, endodoncia en piezas anteriores, operatoria: amalgamas y resinas, radiología. Asimismo, en el Hospital Calderón Guardia se atienden los pacientes de todo el país que requieran tratamiento en las áreas de oclusión y prótesis dental. Los servicios odontológicos a que tienen derecho los diferentes tipos de asegurado son los siguientes: a. Código 01: Asegurado directo Régimen de Enfermedad y Maternidad: b. Código 02: Hijo de Asegurado directo - Régimen de Enfermedad y Maternidad: - si es menor de 13 años: exodoncia, cirugía, periodoncia, operatoria, endodoncia. - si es mayor de 13 años: exodoncia, cirugía, periodoncia. c. Código 03: Cónyuge de asegurado directo - Régimen de Enfermedad y Maternidad: - exodoncia, cirugía, periodoncia. d. Código 04: Otro familiar de asegurado directo - Régimen de Enfermedad y Maternidad: - exodoncia, cirugía, periodoncia. e. Código 05: Asegurado directo - Régimen de Enfermedad y Maternidad, empleado de la CCSS: f. Código 11: Asegurado directo - Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte: g. Código 12: Hijo de Asegurado directo - Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte: - si es menor de 13 años: exodoncia, cirugía, periodoncia, operatoria, endodoncia. - si es mayor de 13 años: exodoncia, cirugía, periodoncia. h. Código 13: Cónyuge de Asegurado directo - Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte: - exodorcia, cirugía, periodoncia. i. Código 14: Otro familiar de Asegurado directo - Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte: - exodoncia, cirugía, periodoncia. j. Código 20: Asegurado por cuenta del Estado -todos los beneficios, el asegurado directo. - operatoria, exodoncia y cirugía, periodoncia, endodoncia, los hijos menores de 13 años. - exodoncia y cirugía, y periodoncia los cónyuges, otros familiares e hijos mayores de 13 años. k. Código 31 : Instituto Nacional de Seguros - Tránsito: El Instituto Nacional de Seguro cubre los gastos. 1. Código 32: Instituto Nacional de Seguro - Riesgo profesional: El Instituto Nacional de Seguro cubre los gastos. m. Código 41: Pago directo total: El paciente cubre los gastos. n. Código 41: Pago directo parcial: El paciente cubre parte de los gastos. Revista Jurídica de Seguridad Social 41

4 ñ Código 50: Asegurado del Régimen No Contributivo: - todos los beneficios, el asegurado directo - operatoria, exodoncia y cirugía, periodoncia, endodoncia, los hijos menores de 13 años. - exodoncia y cirugía, y periodoncia los cónyuges, otros familiares e hijos mayores de 13 años. o. Código 60: Otros pensionados: p. Código 71 : Convenio internacional: - todos los beneficios q- Código 72: Otro extranjero: El paciente cubre los gastos. r. Código 81 : Hecho punible: s- Código 82: Cuenta de la Corte: La Corte Suprema de Justicia cubre los gastos. LA PRACTICA DENTAL PRIVADA Gran parte de los odontólogos del país dedican su labor a la atención privada de los servicios de atención dental, a la cual se ven obligadas a recurrir las personas que no son cubiertas por los servicios públicos, o quienes siéndolo deben procurar tratamiento en áreas que las instituciones públicas no ofrecen. Es una actividad sumamente importante; sin embargo, ofrece el problema de que quien no puede pagar no tiene derecho al servicio, lo cual pone en desventaja a los costarricenses con mayores limitaciones económicas, que no tienen la igualdad de acceso a la reposición de su condición de salud oral que debería tener en una sociedad democrática, de oportunidades, como es la nuestra. LA ODONTOLOGIA DE EMPRESA Como alternativa para mejorar los servicios dentales, algunas empresas han implementado el modelo de "odontólogo de empresa", en el cual ésta contrata al profesional y el pago por el servicio es compartido por el patrón y el empleado. Como lo señala G. JlMENEZ, con estos modelos "el servicio de salud bucal se extiende a miembros de la población que no podrían utilizado según el modelo tradicional". (6) RIESGOS LABORALES Y ACCIDENTES El Instituto Nacional de Seguros es la institución del Sector Salud a la cual le corresponde atender el área de la medicina del trabajo y accidentes, y atiende, naturalmente, los problemas odontológicos producidos por un accidente laboral o de tránsito. DESAFIOS DE LA ODONTOLOGIA EN COSTA RICA Para hablar de los desafíos de la odontología en Costa Rica hay que señalar -ya lo hemos dicho- que salud no es ausencia de enfermedad, que salud no es medicina, y que, desde el punto de vista de la salud pública, las principales enfermedades dentales (caries y periodontopatías) son prevenibles. En relación con el modelo de prestación de servicios odontológicos públicos tenemos que preguntarnos: 1. Cuán efectivo ha sido el modelo en la solución del problema de salud dental? 2. Cuán prioritaria es la odontología en la política de salud? 3. Cuán importante es la odontología para la salud general, el bienestar personal y el desarrollo social? 4. Cuánto compromiso hay para hacer real la salud para todos? El problema de la odontología en Costa Rica puede resumirse diciendo que hay grandes necesidades en salud oral, que se estima que más del 95% de las personas padecen de caries y enfermedad periodontal, y que los servicios odontológicos no son accesibles a todas las personas que los necesitan. 42 N 3 - Abril de 1993

5 Del modelo de servicios públicos dentales puede decirse que: - no ofrece todos los servicios de tratamiento dental; - no cubre a toda la población; - es de orientación curativa; - no satisface las demandas; - no satisface las expectativas de los profesionales que trabajan en él ni las de los usuarios que reciben el servicio; - no es prioritario en la política de atención de la salud: no se han aumentado ni las plazas de odontólogos, ni la cobertura de los servicios, ni los servicios ofrecidos. En Costa Rica, la práctica odontológica es, esencialmente, privada; por ello, no toda la población tiene acceso a los servicios dentales. El desafío sigue siendo lograr que la salud oral sea un derecho real de los costarricenses. Para hacer de la salud dental un derecho de todos, debe darse un cambio conceptual en el abordaje de los problemas odontológicos que abarque lo siguiente: - Atención del sistema estomatognático: no hay que ver sólo un diente aislado, sino el periodonto, los músculos de la masticación y la articulación temporomandibular, como partes esenciales en el diagnóstico y el tratamiento de los problemas dentales. - Atención integral del individuo: en las condiciones de salud dental intervienen aspectos sistémicos (es decir, la condición de salud general) y aspectos relacionados con la educación y las posibilidades de tratamiento de los pacientes, todos los cuales deben tomarse en cuenta. - Educar: los individuos deben valorizar sus dientes, y su aparato estomatognático en general. - La odontología debe incorporar en su quehacer las prácticas preventivas y no sólo las curativas. - El odontólogo debe asumir su función social como promotor de la salud en la población. - La formación de recursos humanos, fundamentalmente técnica, diseñada para atender enfermedad y no para promover la salud, debe ser reorientada. Las instituciones formadoras de recursos humanos deben ofrecer una formación integral, el desarrollo de programas de docencia-servicio (aprendizaje-servicio-investigación), el abordaje interdisciplinario de los problemas de salud en la población. Es en la etapa de formación cuando el futuro profesional debe comprender su papel (técnico y social) dentro de la comunidad, como ente formado para atender las enfermedades, pero especialmente para prevenirlas. - Los programas de servicio de las instituciones públicas deben ser integrados, coordinados. Además, deben incorporar la prevención como actividad esencial y ampliar los servicios de tratamiento dental para la promoción, atención y rehabilitación de la salud dental. Un modelo de odontología pública debe garantizar a la población: acceso, continuidad, calidad y eficacia en el tratamiento. Las instituciones públicas deben buscar un aumento de la cobertura y el desarrollo de la estrategia de atención primaria de la salud. Al darse la coordinación interinstitucional, debe definirse: la vocación de cada institución, los servicios a ofrecer, las actividades preventivas, los modelos de servicio, la participación comunitaria, la implementación de nuevos modelos (mixto, de empresa, cooperativo, entre otros). Como actividades para mejorar la calidad de los servicios, se sugiere el establecimiento de la libre elección del odontólogo, la revisión del sistema de pago al profesional (no debe ser un salario fijo, sino un salario base más un porcentaje por pacientes vistos o tratamientos realizados, u otro sistema que incite al profesional a mejorar su trato con el paciente en lo que a su atención se refiere). Además, las instituciones deben fortalecer las actividades de investigación en salud y buscar mayores niveles de eficiencia, eficacia y satisfacción de la población involucrada (profesionales y usuarios). Revista Jurídica de Seguridad Social 43

6 NECESIDAD DE UN NUEVO MODELO DE PRES- TAClON DE SERVICIOS PUBLlCOS ODONTO- LOGICOS d. Debemos definir una política de salud dental para promover la salud y no sólo la atención de la enfermedad caries. Hemos visto ya cómo -a pesar de los postulados constitucionales y jurídicos que así lo establecen- es un mito hablar de que la salud pública es universal: al menos, los servicios dentales son selectivos. Por ello, se hace necesario un nuevo modelo que busque universalizar la salud dental. El problema en odontología sigue siendo la atención de la enfermedad; los retos son el logro, la mantención y la promoción de la salud en la población. Es hora de actuar. Cada día es más incomprensible la no atención de la salud; cada día es más urgente el compromiso con la tarea de aumentar la condición de salud bucal de la población. La CCSS debe hacer real su postulado de universalizar la atención de la salud, y debe entonces ampliar la cobertura del servicio odontológico a toda la población. Por ahora, las siguientes ideas en relación con el modelo odontológico en la CCSS, pueden dar marco a las tareas de análisis y reflexión interna que tanto urgen: a. Debemos mejorar la calidad, la eficiencia y la eficacia de los servicios. Un modelo de odontología pública debe garantizar a la población acceso, continuidad, calidad y eficacia en el tratamiento. b. Debemos reestructurar los servicios y ampliar la cobertura. c. Debemos fortalecer la investigación y la participación comunitaria. e. Debemos dar atención al sistema estomatognático y una atención integral al individuo. f. Debemos dar impulso a nuevos modelos de atención que faciliten el acceso de la población a la salud. Sistemas de servicios cooperativos, de empresa y mixtos, libre elección del profesional y otras prácticas similares deben considerarse. REFERENCIAS (*) La autora de este trabajo es doctora en cirugía dental, Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica. Jefa del Servicio de Odontología, Clínica de La Fortuna de San Carlos. 1. JIMENEZ, E. 1991: "Presentación", en Revista Jurídica de Seguridad Social, Año 1, N 1, Noviembre de 1991, San José. 2. ULLOA, J. J., SANCHO, E., La odontología en Costa Rica: del empirismo a la educación científica. Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica. San José. 3. Piezas dentales cariadas, perdidas y obturadas. 4. Valor usado como indicador internacional. 5. BARZUNA, A., Discurso inaugural, III Congreso Nacional de Odontología "Dr. Ramón García Valverde", Colegio de Cirujanos Dentistas, San José, Costa Rica, agosto de 1986, p JIMENEZ, G., Odontología de Empresa, en: Boletín de la Facultad de Odontología, Universidad de Costa Rica, volumen II, Nº2, diciembre de p N 3 - Abril de 1993