originales INTRODUCCIÓN

Transcripción

1 originales Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 4 ( ), 2002 La cistografía isotópica directa y la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) en el diagnóstico y seguimiento del reflujo vesicoureteral V CAMACHO MARTÍ 1, M ESTORCH CABRERA 1, J CAFFARATTI SFULCINI 2, G M FRAGA RODRÍGUEZ 3, A ORSOLA DE LOS SANTOS 2, L RODRÍGUEZ VILLAMIL 2, J M GARAT BARREDO 2, J CUBELLS RIERÓ 3, I CARRIÓ GASSET 1 1 Servicio de Medicina Nuclear. 2 Servicio de Urología Pediátrica. Fundación Puigvert. Barcelona. 3 Servicio de Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Resumen. Objetivo: Valorar la utilidad de la cistografía isotópica directa (CID) y de la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) en el diagnóstico y seguimiento del RVU, según los resultados obtenidos a partir del protocolo actual de nuestro centro. Material y Métodos: Se han estudiado retrospectivamente 43 pacientes diagnosticados de RVU con un período de seguimiento medio de 4 ± 3 años (1-11 años). El diagnóstico de RVU se realizó mediante cistografía radiológica (CUMS) y el seguimiento mediante CUMS y/o CID. Durante el seguimiento se realizó gammagrafía renal con DMSA a todos los pacientes. Veintiún pacientes también fueron estudiados con DMSA durante la fase aguda de la infección urinaria febril. Resultados: Se exploraron 83 unidades renales. En el momento del diagnóstico la CUMS fue positiva para RVU en 49 unidades renales (59%; 8 grado I, 18 grado II, 15 grado III y 8 grado IV). Durante el seguimiento por CID se observó disminución o desaparición del RVU en 29 unidades renales (35%; 4 grado I, 16 grado II, 7 grado III y 2 grado IV). Durante el seguimiento el DMSA mostró lesiones corticales en 17 unidades renales (5 con RVU grado II, 7 grado III y 5 grado IV). Nueve de los 21 pacientes estudiados con DMSA durante la fase aguda de la infección urinaria febril presentaron afectación cortical (43%), de los cuales 6 evolucionaron a lesión cortical en el DMSA de control (67%). Conclusiones: El protocolo descrito permite diagnosticar y controlar el RVU, identificar precozmente la afectación renal y controlar su evolución. PALABRAS CLAVE: Reflujo vesicoureteral. Cistografía radiológica. Cistografía isotópica directa. Gammagrafía renal con DMSA. ROLE OF DIRECT RADIONUCLIDE CYSTOGRAPHY AND RENAL STUDY BY DIMERCAPTOSUCCINIC ACID (DMSA) IN THE DIAGNOSIS AND FOLLOW-UP OF VESICOURE- TERAL REFLUX Summary. Aim: To evaluate the role of isotopic studies in the diagnosis and follow-up of vesicoureteral reflux (VUR) and to present the results of our current protocol. Material and Methods: Forty three patients with VUR were retrospectively studied with a mean follow-up of 4±3 years (1-11 years). VUR was diagnosed by voiding cystourethrography and followed-up by direct radionuclide cystography. During the follow-up all patients were studied by means of renal DMSA scintigraphy (21 were also studied during the acute phase of febrile urinary tract infection). Results: Eighty three renal units were examined. Voiding cystourethrography was positive for VUR in 49 renal units (59%; 8 grade I, 18 grade II, 15 grade III, and 8 grade IV). During the follow-up, direct radionuclide cystography showed decrease or disappearance of VUR in 29 renal units (35%; 4 grade I, 16 grade II, 7 grade III, and 2 grade IV). DMSA studies performed during the follow-up showed cortical lesions in 17 renal units (5 with VUR grade II, 7 with grade III, and 5 grade IV). Nine of 21 patients examined by DMSA during the acute phase of febrile urinary tract infection showed cortical damage (43%), and 6 of them (67%) progressed to cortical lesion in the follow-up DMSA. Conclusions: The present protocol allows for the correct diagnosis and control of VUR, the early detection of acute renal damage, and the control of its evolution. KEY WORDS: Vesicoureteral reflux. Voiding cystourethrography. Direct radionuclide cystography. Renal DMSA scintigraphy. Recibido: Aceptado: Correspondencia: M ESTORCH CABRERA Servicio de Medicina Nuclear Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Avda. Sant Antoni M. Claret, Barcelona mestorch@hsp.santpau.es INTRODUCCIÓN El reflujo vesicoureteral (RVU) es la anomalía urológica congénita más frecuente en los niños con una prevalencia entre 0,4%-1,8% 1. El RVU se manifiesta más frecuentemente en los lactantes y en los niños menores de tres años, siendo su presentación más habitual la infección de vías urinarias 2, 3. Está demos- 11 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:

2 trada la asociación entre RVU, infección febril de vías urinarias y daño renal, que puede evolucionar a lesión cortical, dando lugar a importantes complicaciones en la edad adulta, como son la hipertensión arterial y la insuficiencia renal 3. Por lo tanto, toda situación clínica susceptible de estar relacionada con un RVU condicionará la realización de una exploración cuya finalidad será diagnosticar dicho RVU y controlar su evolución a lo largo del tiempo. El RVU puede ser explorado mediante cistografía radiológica (CUMS) o mediante cistografía isotópica directa (CID) o indirecta. Debido a su elevada resolución anatómica, la CUMS se debería de utilizar para el diagnóstico del RVU, mientras que la CID, por su baja irradiación gonadal y su elevada sensibilidad para detectarlo, es adecuada para el seguimiento 4. Por otra parte, la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) permite valorar las posibles lesiones corticales renales 5-7. El objetivo de este estudio es presentar los resultados obtenidos en nuestro centro a partir de la aplicación de un protocolo de seguimiento, que incluye la realización de CUMS diagnóstica y CID y DMSA de control. Además, se realiza un estudio retrospectivo hasta el año 1989, que permite valorar los cambios motivados por la aplicación de dicho protocolo en el seguimiento del RVU. MATERIAL Y MÉTODOS Desde el año 1995 todos los niños con sospecha de RVU son explorados en nuestro centro mediante CUMS. Posteriormente, el seguimiento se realiza mediante CID. Si existe sospecha de una pielonefritis aguda, con el fin de evidenciar si existe afectación renal aguda, se realiza una gammagrafía cortical renal con DMSA durante la fase aguda de la infección. A partir de seis meses desde el episodio de infección, se practica un estudio con DMSA de control. En el estudio se han incluido de forma retrospectiva a 43 pacientes (30 niñas) diagnosticados de RVU. Treinta pacientes fueron diagnosticados de RVU a partir del año Los 13 restantes habían sido diagnosticados entre los años 1989 y En todos los pacientes el diagnóstico del RVU y de su grado se estableció mediante CUMS y de acuerdo con el International Reflux Committee 8. El seguimiento del RVU se realizó mediante CUMS o CID, en relación con el año de aplicación del protocolo anteriormente descrito. Durante el seguimiento se practicó gammagrafía cortical renal con DMSA a todos los pacientes. Además, 21 pacientes también fueron estudiados con DMSA durante la fase aguda de la infección urinaria febril. Todos los pacientes fueron sometidos a profilaxis antibiótica. Cinco pacientes también fueron tratados quirúrgicamente (3 reimplantes ureterales y 2 heminefrectomías en el contexto de duplicidad ureteral). Para realizar la CID se sondó previamente al paciente, siendo necesario un sedimento de orina negativo del mismo día o del día anterior por la tarde. El paciente se situó en decúbito supino con el detector de la gammacámara en posición posterior. A través de la sonda se administraron 37 MBq de 99m Tcsulfuro coloidal y a continuación se inició el llenado de la vejiga, mediante infusión continua y lenta de suero fisiológico a temperatura ambiente o templada. El volumen de suero fisiológico infundido estuvo en relación con la edad del paciente, según la fórmula: (edad en años + 2) 30 ml. Simultáneamente al inicio de la infusión se inició la adquisición del estudio (1 imagen/30 seg durante 30 min en matriz ). Durante los primeros 15 minutos se registró el llenado progresivo de la vejiga. Posteriormente se cerró la entrada del suero y se mantuvo la vejiga en repleción máxima durante los 5 minutos siguientes y, a continuación, se registró la fase de vaciado durante los siguientes 10 minutos 4. Para realizar la gammagrafía renal, el 99m Tc-DMSA se administró por vía endovenosa. Puesto que se trata de pacientes pediátricos, se administró una dosis adecuada a su superficie corporal 9. Las imágenes se obtuvieron a las 4 horas, registrándose las proyecciones posterior y las dos oblicuas posteriores ( cuentas/imagen o adquisición durante 5 minutos/imagen en matriz de ) 10. RESULTADOS En total se exploraron 83 unidades renales. En el momento del diagnóstico de RVU la media de edad fue de 3,06 años (rango 0,08-12), siendo la edad media en el momento del último control de 7 años (rango 1-18). Las causas de la sospecha de RVU fueron: infección urinaria febril en 37 pacientes (86%), inestabilidad vesical en 5 y un caso de estudio familiar (gemelo de paciente con RVU). Durante el seguimiento 17 pacientes (40%) presentaron infecciones 270 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:

3 Tabla I REFLUJOS VÉSICOURETERALES (RVU) DIAGNOSTICADOS POR CISTOGRAFÍA RADIOLÓGICA (CUMS) Y LESIONES CORTICALES DIAGNOSTICADAS POR GAMMAGRAFÍA RENAL CON ÁCIDO DIMERCAPTOSUCCÍNICO (DMSA) SEGÚN EL GRADO DE RVU Grado de RVU CUMS DMSA I 8 (16%) 0 II 18 (37%) 5 (29%) III 15 (31%) 7 (42%) IV V 8 (16%) 0 5 (29%) 0 Total unidades renales urinarias de repetición (en 3 asociado a vejiga inestable) y 17 (40%) pielonefritis aguda. Con el estudio de infección urinaria 7 pacientes presentaron RVU asociado a malformaciones congénitas de vías urinarias: tres pacientes fueron diagnosticados de agenesia renal, tres de doble sistema renal, en un caso bilateral, y un paciente de hidronefrosis unilateral. Cistografía radiológica y cistografía isotópica directa: En el momento del diagnóstico, la CUMS fue positiva para RVU en 49 unidades renales (59%), siendo bilateral en 15 pacientes. En 8 unidades renales se diagnosticó RVU grado I, en 18 grado II, en 15 grado III y en 8 RVU grado IV (tabla I). En siete pacientes la CUMS fue inicialmente negativa para RVU en el momento del diagnóstico, pero debido a infecciones urinarias febriles de repetición, se repitió la CUMS en un paciente y se realizó una CID en seis, evidenciándose RVU en todas las exploraciones. Durante el seguimiento realizado por CID se observó disminución o desaparición del RVU en 29 (35%) unidades renales, que correspondían a 23 pacientes (53%). La distribución de RVU por grados fue: 4 grado I (50%), 16 grado II (89%), 7 grado III (47%) y 2 grado IV (25%). En 15 ocasiones (35%) la CID de control evidenció RVU en unidades renales en las que no se había detectado en la CUMS (Figs. 1 y 2), y en una ocasión (2%) la CUMS evidenció un RVU no detectado por la CID. En 3 de los 7 pacientes con malformaciones congénitas (43%) se detectó RVU de alto grado. Gammagrafía cortical renal con DMSA: Durante el seguimiento el DMSA mostró lesiones corticales en 15 pacientes (35%). Asimismo, nueve de los 21 pacientes estudiados con DMSA durante la fase aguda de la infección urinaria febril presentaron afectación cortical (43%). En estos pacientes el DMSA de control mostró progresión a lesión cortical en 6 (67%) y normalización en 3. Sólo uno de los 12 pacientes con estudio normal durante la fase aguda de la enfermedad evolucionó a lesión cortical durante el seguimiento. En total, 17 unidades renales presentaron lesiones corticales. Cinco unidades renales (29%) con RVU grado II, 7 (41%) con RVU grado III y 5 (29%) con RVU grado IV (tabla I) (Fig. 3). FIG. 1. Cistografía radiológica negativa para reflujo vesicoureteral de un paciente varón con antecedente de infecciones urinarias febriles de repetición y vejiga inestable. 13 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:

4 Comparación de las exploraciones realizadas según el período: Comparando las exploraciones realizadas desde 1989 hasta inicio del 1995 con las realizadas desde inicio del 1995 hasta final del 2000, se observa una disminución en el número de CUMS del 40% y un incremento en el de CID y de gammagrafías con DMSA del 93% y 45% respectivamente (tabla II). Por otra parte, entre 1989 y 1995 la CUMS fue la exploración más empleada como estudio de RVU (88%), mientras que entre 1995 y 2000 el número de CUMS y CID fue equiparable (tabla II). Si se comparan las gammagrafías con DMSA en fase aguda de la infección urinaria febril desde 1989 hasta inicio del 1995 con las realizadas desde inicio del 1995 hasta final del 2000, se observa un incremento del 90% durante el segundo período. Del mismo modo, si se comparan las gammagrafías con DMSA de seguimiento realizadas durante el seguimiento desde 1989 hasta inicio del 1995 con las realizadas desde inicio del 1995 hasta final del 2000, se observa un incremento del 61% durante el segundo período (tabla III). DISCUSIÓN El RVU, asociado a infección febril de vías urinarias o a pielonefritis aguda, es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de lesión cortical renal. El diagnóstico clínico diferencial entre infección de vías urinarias altas y bajas puede ser difícil, debido a que los signos y síntomas son diversos, muchas veces confusos y no siempre específicos para infección a FIG. 3. Paciente mujer con antecedente de infección febril de vías urinarias: (a) cistografía isotópica directa positiva para reflujo vesicoureteral derecho de alto grado; (b) gammagrafía renal con DMSA, que muestra atrofia del riñón derecho. renal. Sin embargo, las implicaciones de un diagnóstico correcto son importantes, ya que una infección febril de vías urinarias altas no tratada o tratada incorrectamente, puede dar lugar a severas complicaciones, que pueden aparecer a cualquier edad 3. Por lo tanto, todo niño con infección febril de vías urinarias debe ser explorado para establecer la existencia o no de RVU y, posteriormente, debe ser controlado adecuadamente. El RVU de alto grado se asocia generalmente a riesgo elevado de pielonefritis aguda, asimismo el RVU de bajo grado, aunque tienda a desaparecer con la edad, también puede dar lugar a lesión renal cuando se asocia a infección febril del tracto urinario superior 11. Por lo tanto, el RVU siempre se debería diagnosticar de forma precoz y controlar su evolución. El RVU se diagnostica mediante CUMS o cistografía isotópica, bien sea directa o indirecta. Habi- b FIG. 2. Cistografía isotópica directa del mismo paciente de la figura 1, que muestra la existencia de un reflujo vesicoureteral izquierdo. 5 min. 15 min. 25 min. 272 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:

5 Tabla II EXPLORACIONES REALIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL RVU DESDE EL AÑO 1989 HASTA INICIO DE 1995 Y DESDE INICIO DEL AÑO 1995 HASTA FINAL DEL ENTRE PARÉNTESIS EL NÚMERO DE EXPLORACIONES POR PACIENTE CUMS 26 (2) 43 (1,4) CID 3 (0,2) 41 (1,4) DMSA 30 (2,3) 67 (2,2) CUMS: cistografía radiológica; CID: cistografía isotópica directa; DMSA: ácido dimercaptosuccínico. tualmente la CUMS se realiza como primera exploración tras el diagnóstico de infección febril de vías urinarias, debido a la alta resolución de sus imágenes, que permite establecer el grado de reflujo y los detalles anatómicos de las vías urinarias. Posteriormente, el control del RVU se suele realizar mediante CID, puesto que a la ventaja de su alta sensibilidad para detectar reflujos de bajo grado une la baja irradiación gonadal. Este hecho es importante, puesto que este grupo de población infantil se explora en repetidas ocasiones 1, El uso de la cistografía isotópica indirecta queda en un segundo plano por las dificultades metodológicas que presenta y su nula ventaja diagnóstica frente a los otros procedimientos 1, 15. Actualmente la gammagrafía renal con DMSA es el estudio de elección para el diagnóstico y seguimiento de las lesiones corticales asociadas a infecciones urinarias febriles, puesto que se ha demostrado que esta técnica es la más sensible de las que se realizan con este fin 4. El DMSA permite detectar tanto afectación cortical secundaria a pielonefritis aguda como lesiones corticales crónicas o cicatrices secundarias a la evolución de un proceso agudo 5, 6. Las lesiones corticales secundarias a una pielonefritis aguda pueden resolverse en un período variable de tiempo o evolucionar a cicatriz, lo que depende de la severidad de la infección y de la respuesta al tratamiento antibiótico. Entre un 50% y un 91% de los niños con infección febril de vías urinarias presentan un DMSA patológico, evolucionando el 40% a cicatriz en la misma zona donde se había evidenciado la lesión aguda 16. En este estudio se presenta un seguimiento retrospectivo, que abarca 11 años, de 43 niños diagnosticados de RVU en nuestro centro. Este seguimiento comprende el período previo y el posterior a Tabla III GAMMAGRAFÍAS RENALES CON ÁCIDO DIMERCAPTOSUCCÍNICO (DMSA) REALIZADAS ENTRE EL AÑO 1989 HASTA INICIO DE 1995 Y DESDE INICIO DEL AÑO 1995 HASTA FINALES DEL 2000, SEPARADAS SEGÚN SI SE REALIZARON DURANTE LA FASE AGUDA DE LA INFECCIÓN URINARIA FEBRIL O COMO SEGUIMIENTO. ENTRE PARÉNTESIS EL PORCENTAJE RESPECTO AL TOTAL DE CADA GRUPO DMSA 2 (7%) 21 (31%) (durante infección) DMSA 28 (93%) 46 (69%) (seguimiento) DMSA (total) la instauración de un protocolo para el diagnóstico y control del RVU en el año Tal como se ha descrito previamente, este protocolo consiste en realizar a todos los niños que presenten infección febril de vías urinarias una CUMS diagnóstica de RVU, una CID de control y un estudio con DMSA durante la fase aguda de la infección y otro a partir de 6 meses de ésta. Como muestran las tablas II y III, el control de estos niños ha cambiado a partir de 1995, de forma que aquellos con más años de seguimiento han sido explorados en más ocasiones mediante CUMS y en menos mediante CID y DMSA. Por otra parte, a partir de 1995 el número de CUMS y CID se equipara, al realizarse el seguimiento de acuerdo al protocolo. Durante el seguimiento nuestros resultados muestran que la CID evidenció RVU no detectado por CUMS en 15 unidades renales, mientras que la CUMS evidenció un RVU no detectado por la CID solamente en una unidad. Poli-Merol y cols.12, en un estudio realizado en 108 niños con infecciones urinarias de repetición explorados por los dos métodos, también muestran resultados discordantes entre las dos exploraciones. En este estudio el 19% de RVU no fueron evidenciados por CUMS y el 7% por CID, lo que corrobora que esta última es más sensible para detectar RVU. Nuestros resultados también muestran disminución o desaparición del RVU en 29 unidades renales (53% de los pacientes) durante el seguimiento. El 89% de estos RVU eran grado II, estando este hecho en relación con la evolución natural del RVU. De acuerdo con la duración del seguimiento, la disminución o de- 15 Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:

6 saparición del RVU varía entre el 25 y el 75%, influyendo también el grado del mismo Mientras que la indicación de la gammagrafía con DMSA para el diagnóstico de lesión cortical crónica está bien establecida, su uso para el diagnóstico de la lesión renal aguda es controvertido, debido que se le atribuye un bajo umbral de detección para estas lesiones 5. En el presente estudio, la gammagrafía con DMSA fue positiva para lesión aguda en 9 de 21 pacientes estudiados durante la fase aguda de la infección urinaria febril (43%), evolucionando en 6 pacientes (67%) a lesión crónica. Este hecho, junto al buen pronóstico que implica un estudio negativo en ausencia de infección recurrente, parece indicar que la realización de una gammagrafía con DMSA durante la fase aguda de la enfermedad está justificada y ayuda a establecer la duración del tratamiento antibiótico. Por otra parte, el 35% de los pacientes no explorados con DMSA durante la fase aguda de la infección urinaria febril presentaron lesiones corticales durante el seguimiento. Está establecido que el DMSA es un buen método para identificar los niños a riesgo de desarrollar daño renal 20, por lo que es de suponer que, si estos pacientes hubieran sido explorados durante la fase aguda de la enfermedad, probablemente su evolución se habría modificado en algunos casos. A pesar del reducido número de pacientes con malformaciones congénitas estudiado, 3 pacientes (43%) tenían RVU de alto grado, de los cuales 2 presentaron cicatrices renales. Generalmente estas lesiones son primarias y no la secuela de una infección urinaria A la vista de los resultados obtenidos se concluye que, en la infección febril de vías urinarias, la CUMS y la gammagrafía con DMSA durante la fase aguda de la enfermedad, y la CID y el DMSA durante el seguimiento, permiten diagnosticar y controlar correctamente el RVU e identificar precozmente la lesión renal y controlar su evolución, obviando la realización de exploraciones innecesarias. BIBLIOGRAFÍA 1. Helstrom M, Jacobson B. Diagnosis of vesico-ureteric reflux. Acta Paediatr 1999;Supl 431: Puri P, Cascio S, Lakshmandass G, Colhoun E. Urinary tract infection and renal damage in sibling vesicoureteral reflux. J Urol 1998;160: Jacobson SH, Hansson S, Jakobsson B. Vesico-ureteric reflux: occurrence and long-term risks. Acta Paediatr 1999;Supl 431: Mandell GA, Eggli DF, Gilday DL, Heyman S, Leonard JC, Miller JH, et al. Procedure guideline for radionuclide cystography in children. 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