GUÍA DE MANEJO PSORIASIS DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA

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1 PSORIASIS PÀGINA 1 de 13 GUÍA DE MANEJO PSORIASIS DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA No GRUPO DE GINECOLOGÌA Y OBSTETRICIA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE DR. ÓSCAR EDUARDO MORA COORDINADOR DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGÍA DR. ARTURO ARGOTE RUIZ DRA. VIVIANA GARZÓN OCAMPO MÉDICO RESIDENTE DERMATOLOGÍA FIRMA REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ REVISÒ Y ADAPTÒ 4 DRA. MARGARITA BARRIOS DERMATÓLOGA REVISÒ Y ADAPTÒ

2 PSORIASIS PÀGINA 2 de 13 TABLA DE CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVOS METODOLOGÍA DEFINICIÓN ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA CLINICA EXAMEN FÍSICO EXAMENES DE LABORATORIO IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS ANATOMIA PATOLOGICA ORIENTACÍON TERAPEUTICA TABLA DE EVIDENCIA BIBLIOGRAFÍA... 13

3 PSORIASIS PÀGINA 3 de INTRODUCCIÓN La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica secundaria a la proliferación exagerada de queratinocitos en respuesta a la activación del sistema inmune por medio de linfocitos T en regiones cutáneas focales.1 La psoriasis afecta aproximadamente al 2.1% de la población en estados unidos comprometiendo a mas de 4.5 millones de estadounidenses de todos los grupos etáreos. En Colombia no existen aún estadísticas propias que permitan determinar el impacto de la enfermedad, sin embargo los datos muestran que aproximadamente el 3% de las consultas especializadas de los departamentos de dermatología corresponden a psoriasis lo cual podría sugerir un comportamiento similar al de los países anglosajones en cuanto a frecuencia de enfermedad.1 Dada la cronicidad de esta patología y por encontrarse dentro de los motivos de consulta frecuentes en nuestro servicio planteamos esta guía que comprende los diferentes subtipos de presentación así como las múltiples opciones terapéuticas que actualmente se encuentran en uso para los pacientes 2. OBJETIVOS General Crear una guía de manejo soportada en la literatura para identificar las formas de presentación de la psoriasis y establecer así el manejo más adecuado según los diferentes tipos de tratamiento farmacológico que se pueden ofrecer para esta patología Específicos Identificar claramente los diferentes subtipos de psoriasis estableciendo su forma de presentación clínica para un adecuado manejo y diagnostico Establecer los criterios de uso de las diferentes opciones terapéuticas tanto tópicas como sistémicas según las diversas manifestaciones clínicas e historia natural de la enfermedad de cada paciente 3. METODOLOGÍA Para la realización de la guía de realizo revisión de la literatura, de las guías de manejo de psoriasis de la Asociación Colombiana de Dermatología y cirugía Dermatológica y búsqueda sistemática en internet 4. DEFINICIÓN La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica con una fuerte base genética que se caracteriza por alteraciones complejas de la diferenciación y crecimiento epidérmicos y múltiples anormalidades bioquímicas, inmunitarias y vasculares.3 Históricamente la psoriasis se considera como un trastorno primario de los queratinocitos como respuesta a la activación del sistema inmune por medio de linfocitos T.

4 PSORIASIS PÀGINA 4 de 13 Actualmente la psoriasis se considera como modelo de investigación inmunológica y se ha relacionado a enfermedades sistémicas como la artritis, la enfermedad intestinal inflamatoria y el síndrome metabólico1 5. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA La psoriasis cutánea puede comprometer el cuero cabelludo, la piel glabra, las semimucosas. El cuero cabelludo es el sitio comprometido con mayor frecuencia; la psoriasis puede estar localizada o acompañada de compromiso generalizado. Se desarrollan placas eccematosas bien delimitadas sobre un fondo eritematoso. No se produce alopecia. En la piel afecta principalmente los sitios de trauma como los codos, las rodillas, las palmas, las plantas y el tronco. También puede afectar los pliegues y los genitales.1 La psoriasis ungueal se presenta como onyxis punctata, uñas en dedal o mancha de gota de aceite en la lamina de la uña. 1 En mucosas y semimucosas compromete el área genital y la semimucosa de los labios. La glositis migratoria o la lengua geográfica pueden aparecer en los brotes de psoriasis o de psoriasis pustulosa. 1 Es de suma importancia realizar una adecuada anamnesis al paciente, interrogando tiempo de evolución de las lesiones, historia de recurrencia y cronicidad de la enfermedad; utilización de tratamientos previos tanto tópicos como sistémicos, el tiempo de su uso y la respuesta clínica obtenida; identificación de factores precipitantes como infecciones, estrés, traumatismos, reacciones de hipersensibilidad a los medicamentos, antecedentes familiares, síntomas articulares CLINICA Hay varias formas clínicas descritas de la enfermedad: Psoriasis en gotas (psoriasis guttata). Se trata de pápulas eritemato-descamativas que tienen entre 0.5 y 1.5 cm de diámetro y están coronadas por una escama, usualmente, delgada, plateada, pero que puede ser menor de tipo pitiriasiforme. Esta manifestación es más frecuente en niños y se distribuyen, preferentemente, en el tronco y pueden ser precedidas por una infección faríngea producida por Streptococcus pyogenes. (Estreptococo β hemolítico del grupo A). En niños se ha reportado asociada a factores precipitantes infecciosos, tales como varicela, rubeolla, o roséola. Las lesiones pueden confluir y producir placas, aunque suele haber remisión espontánea en semanas o meses. La psoriasis vulgar se inicia como variedad de la psoriasis en gotas en el 15% de los casos. 1 Psoriasis en placas. El 80% de los casos clínicos tiene esta forma de enfermedad, también conocida como psoriasis vulgar. Se caracteriza por el desarrollo de lesiones elevadas, usualmente con más de 1cm de diámetro, de base eritematosa, coronadas por una escama gruesa plateada y seca. El aspecto plateado lo da la presencia de aire entre una y otra escama paraqueratósica en la capa cornea engrosada. Las placas pueden confluir y abarcar áreas extensas del cuerpo. 1,2

5 PSORIASIS PÀGINA 5 de 13 Las placas se distribuyen en los sitios de trauma como la piel extensora de los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, el tórax y el área lumbar, tienen tendencia a la simetría. Vale la pena resaltar, el fenómeno de Koebner o isomorfismo, que se define por la a aparición de lesiones nuevas como consecuencia de traumas menores. Las lesiones pueden presentarse en cualquier parte del cuerpo incluso en genitales. 1 El paciente puede presentar síntomas como prurito y sensación de quemadura. El rascado puede producir áreas de sangrado leve o signos de Auspitz. 2 Psoriasis pustulosa. Representa menos del 5% de los casos de psoriasis y aun cuando en algunos casos precede a la psoriasis o puede desarrollarse a partir de una psoriasis en palcas, muchos autores la consideran una entidad diferente. Se trata de una dermatosis psoriasiforme aguda que se caracteriza por numerosas pústulas estériles que aparecen sobre una base eritematosa y se asocian con compromiso del estado general. La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y sensación de ardor en la piel suele preceder la erupción pustulosa. Las lesiones se en presentan en ciclos durante varias semanas o meses antes de su remisión. Puede presentarse compromiso mucoso o articular, lengua geográfica, hipocalcemia e, incluso eritrodermia. Hay varias formas clínicas pero se agrupan como formas localizadas y generalizadas. 1 Psoriasis pustulosa localizada. Se desarrollan pústulas blanquecinas sobre la base de piel eritematosa que se encuentran confinadas a algunas áreas del cuerpo, usualmente las palmas y las plantas. Las lesiones pueden desarrollarse solas o acompañar una psoriasis vulgar. Se conocen dos variantes: la psoriasis palmo-plantar de Barber y la acrodermatitis continua de Hallopeau. En esta ultima variedad puede haber desplazamiento o distrofia de las placas de las uñas. Raramente pueden verse asociadas con el desarrollo de formas generalizadas. 1 Psoriasis pustulosa generalizada, tipo von Zumbusch. Es la variante pustulosa más frecuente. El paciente presenta fiebre de varios días de evolución seguida del desarrollo abrupto de pústulas estériles que se diseminan por todo el tronco y las extremidades inclusive en palmas, plantas y uñas. El eritema es progresivamente confluente hasta el desarrollo de eritrodermia. Tiene una mortalidad tan alta como el 30% de los casos de las series reportadas. La psoriasis pustulosa puede tener formas de presentación raras, como las formas exantemáticas y las variantes anulares que recuerdan o se asociación a la dermatosis pustular subcorneal. Hay variantes como la lineal y la localizada que se desarrollan en el sitio de placas preexistentes de psoriasis. 1 Psoriasis eritrodermica. También conocida como psoriasis exfoliativa, se desarrolla en 1% a 2% de los casos y representa el 20% de las eritrodermias. Es una forma de la enfermedad ya que puede comprometer la vida, tiene una alta mortalidad y su curso es impredecible. La piel pierde su función de barrera y se ve comprometido el control de la temperatura y el balance de líquidos y electrolitos. Se presentan cambios hemodinámicos similares a los producidos por las quemaduras y pueden aparecer infecciones secundarias. 1 Se han implicado algunos factores desencadenantes como el estrés emocional, el alcoholismo, las infecciones y los medicamentos (sales de litio, antipalúdicos, alquitrán de hulla). Las causas más frecuentemente relacionadas son la utilización de esteroides potentes en áreas extensas de la superficie corporal y la administración de esteroides de depósito o por vía corporal. La suspensión abrupta de una

6 PSORIASIS PÀGINA 6 de 13 terapia sistémica, como de ciclosporina o metrotexate, puede desencadenar una psoriasis eritrodérmica y también puede presentarse como complicación de una fototerapia. La piel adquiere un aspecto de quemadura con enrojecimiento generalizado, prurito intenso o sensación de ardor. 1 Psoriasis invertida. Es poco frecuente, también se conoce como de los pliegues o genital. Es una variedad que puede ser seria y causar incapacidad. Se encuentran placas rojas inflamadas en los pliegues, los genitales y la piel interglutea y submamaria. No suele haber descamación y el aspecto de la piel es liso y brillante. Puede ser difícil de diferenciar de un intertrigo y una clave para reconocerla es buscar en otras áreas del cuerpo placas características. 1 Finalmente hay variedades clínicas raras de la enfermedad como formas nevoides, psoriasis fotosensible, psoriasis folicular, psoriasis espinulosa, psoriasis congénita eritrodermica, psoriasis rupioide, psoriasis verrucosa anular, psoriasis de tipo eritema gyratum repens y psoriasis lineal. Psoriasis de la uña. El compromiso de la placa de la uña es más frecuente en las manos que en los pies. Cuando se afecta la matriz se desarrollan hoyuelos en la superficie, líneas de Beau, leuconiquia, eritema en la lúnula y engrosamiento de la placa de la uña. El compromiso del lecho ungueal produce eritema difuso o en gota de aceite, hiperqueratosis subungueal con onicolísis y hemorragias en astilla. Los pliegues laterales y proximales desarrollan psoriasis periungueal. El compromiso de la uña se asocia con artropatía en 50% a 80% de los casos EXAMEN FÍSICO Según tipo clínico de psoriasis o Placa o En gotas o Eritrodermica o Palmo-plantar o Inversa o De la uña o Cuero cabelludo Localización de las lesiones: compromiso de cara, pliegues de flexión extensión, genitales, manos y uñas Grado de eritema, induración y descamación. Síntomas asociados: prurito, dolor o disestesia Evidencia clínica de artropatía psoríasica 5.3. EXAMENES DE LABORATORIO Según el compromiso del paciente pueden ser solicitados perfil lipidico, acido úrico, albumina sérica. 2

7 PSORIASIS PÀGINA 7 de IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS Indice de área y severidad de la psoriasis (PASI) 1 Se tienen en cuenta 3 aspectos: eritema, descamación e induración: Muy marcado Puntaje 4 Marcado Puntaje 3 Moderado Puntaje 2 Leve Puntaje 1 Ninguna Puntaje 0 Extensión: 1=<10 2=10-29% 3= 30-49% 4= 50-69% 5= 70-89% 6= % Puntuación: 0-72 <10: leve >11 moderada a severa ANATOMIA PATOLOGICA Los hallazgos histopatológicos en biopsia de piel de la lesión muestran acantosis uniforme con elongación homogénea y en forma de campana de la red de crestas interpapilares; adelgazamiento y elongación de la papila dérmica que contiene vasos capilares tortuosos y estáticos; adelgazamiento de la placa suprapapilar y queratinocitos pálidos en las capas altas; ausencia de capa granular y paraqueratosis en la capa cornea alternando con ortoqueratosis; presencia de cúmulos de neutrófilos en la capa cornea, conocidos como microabscesos de Munro, figuras mitóticas en la capa de células basales1,3 6. ORIENTACÍON TERAPEUTICA El objetivo básico del tratamiento de la psoriasis consiste en rápido control de la enfermedad, disminución del porcentaje comprometido de superficie corporal, disminución del aumento y tamaño de las placas, generar y mantener una remisión prolongada, minimizar los efectos adversos y mejorar la calidad de vida del paciente. 1 En general, los medicamentos tópicos deben usarse en enfermedades leves o localizadas, mientras que los medicamentos sistémicos o la fototerapia se reservan para las formas moderadas y graves de la enfermedad. Sin embargo, los tratamientos sistémicos y fototerapia se pueden usar en psoriasis leve cuando existe falla terapéutica a los medicamentos tópicos o cuando los efectos secundarios y la disminución en la calidad de vida justifican el incremento del riesgo asociado al uso de la terapia sistémica. 1

8 PSORIASIS PÀGINA 8 de 13 El tratamiento ideal debe cumplir con tres características principales: debe ser eficaz (acción específica sobre la patogénesis de la psoriasis, control de la enfermedad con la administración a largo plazo, rápida respuesta clínica), Seguro (como tratamiento crónico y uso ilimitado, adecuado para varias edades y grupos de población, mínima interacción medicamentosa, mínimas contraindicaciones) y conveniencia (bien aceptado por los pacientes, fácil de administrar) 1,2 La combinación de medicamentos, la rotación de los mismos y los tratamientos secuenciales son alternativas que aumentan la efectividad de los tratamientos, mejoran la tolerancia y disminuyen la toxicidad asociada a un solo agente. La combinación de medicamentos permite el uso de bajas dosis de cada uno de los agentes. En el momento en que las lesiones de psoriasis hayan mejorado, uno de los agentes, usualmente el asociado con más efectos secundarios o de mayor costo, puede ser gradualmente descontinuado mientras que el segundo agente continúa la terapia de mantenimiento. 1-3 La terapia rotativa permite minimizar la toxicidad de los diferentes tratamientos al disminuir la dosis acumulada del mismo, aumentar el perfil de seguridad para efectos secundarios cuando se deba reintroducir y disminuir la resistencia rápida de los medicamentos. Si el esquema terapéutico es efectivo, los pacientes pueden recibir cada forma de terapia por 1 a 2 años antes de hacer el cambio a la nueva forma de tratamiento. Terapia tópica La terapia tópica es útil en pacientes con psoriasis localizada, cuando el área de compromiso es menor del 10% de la superficie corporal Corticoides tópicos potentes: Clobetasol, Dipropionato de betametasona (Nivel 2B) 1,4,8 Antralina %: Se puede aumentar la concentración de forma gradual, tiene el inconveniente que irrita la piel y la mancha de forma transitoria lo cual debe advertirse al paciente. (Nivel 2B) 1,4,8 Derivados de la vitamina D: Calcipotriol ungüento: disminuye la proliferación celular y aumentado la diferenciación de los queratinocitos. Su respuesta es mejor ante el uso asociado de corticoide (Nivel 2) 1,4,8 Queratolíticos: Acido Salicílico 2%-10%, evitar su aplicación en áreas extensas porque produce salicilismo (nausea, vomito, acufenos) (Nivel 2B) 1,4,8 Alquitrán: Uso en la noche alternado con corticoide tópico en el día. Presenta mal olor, mancha la ropa y puede producir dermatitis de contacto y foliculitis. (Nivel 2C) 1,4,8 Retinoides: Tazaroteno tópico en gel 0.05% y al 0.1%, se puede usar asociado a corticoide tópico y así disminuye el riesgo de irritación (Nivel 2B) 1,4,8,9

9 PSORIASIS PÀGINA 9 de 13 Terapia sistémica Los tratamientos sistémicos se utilizan en pacientes que presentan mayor compromiso gravedad de la psoriasis. Estos tratamientos pueden ser muy efectivos aunque pueden tener efectos adversos potencialmente significativos. La terapia sistémica sola o combinada en psoriasis debe considerarse en pacientes con alguna de las siguientes características: Compromiso del área de superficie corporal mayor del 5% o PASI superior a 10 Pobre respuesta a la terapia tópica Pacientes con restricciones psicológicas o físicas, con detrimento de la calidad de vida Compromiso de manos y pies Artritis psoríasica Psoriasis pustulosa Psoriasis eritrodermica Enfermedad asociada (hepática, renal, síndrome metabólico) En el tratamiento sistémico se debe tener en cuenta cambiar o suspender los medicamentos que se hayan relacionado con exacerbación de la psoriasis: AINES Betabloqueadores Antipalúdicos Litio Corticoides sistémicos Metrotexate El esquema preferido es el de la triple dosis oral, con intervalos de 12 horas, durante un periodo de 36 horas, una vez a la semana. Se realiza una dosis de prueba (2.5 a 5.0 mg por semana) seguida de paraclínicos; dosis de terapia (7.5 a 15 mg semana); dosis máxima oral (22.5 a 30mg por semana) una vez obtenida la mejoría se disminuye 2.5mg por semana. El inicio esperado del efecto clínico es a las 4-8 semanas. (Nivel 2B) 1,4,5,10 Los exámenes de laboratorio solicitados son: hemograma, BUN, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, albumina, serología para hepatitis A,B,C, Rx de tórax. Se debe tener en cuenta durante el tratamiento adicionar acido fólico 1mg diario excepto el día de toma del metrotexate y métodos anticonceptivos tanto en hombres como en mujeres. Retinoides El retinoide oral de elección en la psoriasis es el acitetrín (Neotigason). La dosis inicial de acitetrín oscila entre 0.3 y 0.5mg/kg/día por un periodo de 3 a semanas y se incrementa hasta encontrar el equilibrio entre la eficacia y la tolerancia de los efectos colaterales.

10 PSORIASIS PÀGINA 10 de 13 La dosis de mantenimiento varía entre 0.5 y 0.8mg/kg/día con dosis máxima de 1mg/kg/día. Su eficacia depende de la dosis y se ha demostrado una mejoría completa de hasta 41% con dosis de 70mg diarios. (Nivel 2B) 1,4,9 Sin embargo a mayor dosis, más efectos colaterales que con excepción de la hiperostosis todos son reversibles (queilitis, perdida reversible del pelo, aumento de enzimas hepáticas). También es usado junto con PUVA siendo más efectivo que la monoterapia disminuyendo además la frecuencia y duración del tratamiento. Ciclosporina La ciclosporina es una gente inmunosupresor aprobado por la FDA para el tratamiento de la psoriasis grave. La ciclosporina ha demostrado reducir 75% del PASI en 50% a 70% de los pacientes de las 12 a 16 semanas. (Nivel 2B) 1,4,5,10 La dosis recomendada es de 2-5mg/kg/día según la severidad y actividad de la enfermedad. La dosis se puede ajustar cada 2-4 semanas hasta un máximo de 5mg/kg/día. Si no se evidencia mejoría a las 6 semanas, se debe suspender el medicamento. La nefrotoxicidad representa la mayor limitación para su uso a largo plazo y esta depende directamente de la dosis La ciclosporina se usa comúnmente en combinación o rotación con otros medicamentos a bajas dosis como metrotexate, acitetrín, agentes biológicos, corticosteroides y análogos de la vitamina D3 lo cual permite reducir la dosis de la ciclosporina sin perder su eficacia. Fototerapia y fotoquimioterapia La fototerapia es considerada como una de las modalidades más efectivas para el manejo de la psoriasis, especialmente, la fotoquimioterapia conformada por la combinación de psoraleno más radiación ultravioleta A (PUVA). Su mecanismo de acción se basa en el daño que produce al ADN en el tejido cutáneo al inhibir la división celular y si el daño es extenso llevan finalmente a la muerte celular. También tiene función moduladora de la respuesta inmune al ser un inmunosupresor natural y selectivo según el rango de radiación. Los dos tipos más usados son la fotoquimioterapia: PUVA y fototerapia de radiación ultravioleta B. Sus indicaciones son las psoriasis en gotas o psoriasis superficial en placas. PUVA: En esta forma de terapia es usado primero un psoraleno administrado en forma tópica o sistémica y posteriormente el paciente ingresa a la cámara de fototerapia la cual contiene una fuente de luz emitida en el rango de radiación ultravioleta A (350nm). La dosis de inicio se determina según el fototipo del paciente. El tratamiento se aplica por lo general 2-3 veces por semana en días no consecutivos. La fotoquimioterapia se puede usar sola o combinada con otros tratamientos como análogos de la vitamina D en forma tópica, el metrotexate, los retinoides sistémicos y la ciclosporina que permiten obtener una mejoría más temprana. Generalmente se requiere un promedio de 24 sesiones para alcanzar la desaparición de las lesiones con remisiones que van entre los 3-6 meses. (Nivel 1) 1,4,5

11 PSORIASIS PÀGINA 11 de 13 Entre los efectos secundarios se pueden encontrar xerosis, quemaduras de piel, quemadura de cornea (si no se usa protector ocular), dermatitis fotoalérgica, envejecimiento cutáneo, posible incremento en el riesgo de cáncer de piel. Fototerapia radiación ultravioleta B: Es una de las formas más seguras de fototerapia. El rango de radiación ultravioleta B más efectivo es el denominado de banda estrecha, entre los 310 a 313nm. El número promedio de sesiones que recibe el paciente es de 300, con 15 a 20 sesiones el paciente alcanza una mejoría del 50%. (Nivel 2) 1,4,5 Como ventaja está la ausencia de reacción fotoalérgica, baja incidencia de cáncer cutáneo y la posibilidad de usarse en combinación con otras terapias sistémicas. Sus indicaciones son la psoriasis en gotas y la psoriasis superficial en placas. Entre los efectos adversos se describen el eritema, la xerosis, prurito aumento de incidencia de herpes simple. Terapia biológica Actualmente se constituye como una alternativa para el paciente que ha logrado mejorar la calidad de vida, sin embargo se debe realizar un uso racional dados sus efectos secundarios. Para que un paciente sea candidato a terapia biológica debe tener una enfermedad de moderada a grave, la cual se considera cuando los índices de área y gravedad de la psoriasis, de superficie corporal y calidad de vida son mayores a 10, la duración mayor de 6 meses con el mismo o mayor grado de gravedad y paciente candidato a terapia sistémica. En circunstancias especiales la enfermedad puede ser considerada como grave sin cumplir con los criterios anteriores como es el caso de la psoriasis acral que causa incapacidad. Además debe cumplir con otros requisitos como: desarrollo o riesgo alto de desarrollar toxicidad relacionada con los medicamentos estándar; pacientes en quien este contraindicado que no hayan tolerado la terapia sistémica convencional; pacientes con falla terapéutica; formas inestables o graves que pueden comprometer la vida del paciente (eritrodermia o psoriasis pustulosa); pacientes con otras comorbilidades que contraindiquen el uso de agentes sistémicos convencionales; pacientes con artritis psoríasica. Los agentes más usados son: - Etanercept: proteína recombinante humana de receptores de TNFα, neutraliza la actividad de TNFα soluble dosis de 50mg subcutáneo (Nivel 1) 4,6,7 - Infliximab: Anticuerpo monoclonal quimérico especifico para el TNFα, interfiere su actividad uniéndose a la molécula transmembrana y soluble. Dosis de 5mg/kg en infusión IV por 2 horas cada 8 semanas (Nivel 1) 4,6,7 - Adalimumab: Anticuerpo monoclonal recombinante del tipo IgG1, 100% humano especifico contra el TNFα. Dosis subcutánea de 40mg cada dos semanas (Nivel 1)4,6,7

12 PSORIASIS PÀGINA 12 de 13 Ante el uso de terapia biológica se debe tener precaución ya que aumenta la susceptibilidad especialmente a la tuberculosis por reactivación del bacilo. Se debe hacer seguimiento estricto para infecciones y realizar una prueba cutánea (PPD) antes de iniciar el tratamiento, otros riesgos son presencia de linfoma, lupus cutáneo subagudo, incremento en transaminasas. 7. TABLA DE EVIDENCIA NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. JERARQUIA DE ESTUDIOS CLÍNICOS Evidencia obtenida de por lo NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3.1 NIVEL 3.2 NIVEL 3.3 menos un experimento clínico controlado, adecuadamente, aleatorizado o de un Meta análisis de alta calidad. Evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un meta análisis de alta calidad pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Evidencia obtenidos de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos. Evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados, tipo Cohorte concurrente o de casos y controles, preferiblemente multicentricos y/o de más de un grupo de investigación. Evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados RECOMENDACIONES SEGÚN LA JERARQUÍA GRADO A GRADO B GRADO C GRADO D Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel 1), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, este grado se puede aceptar con evidencia derivada de niveles 2 o 3, cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal. Existe evidencia razonable (por lo general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe poca o pobre evidencia (por lo general nivel 3.3 o 4), que sustenta la recomendación para la condición enfermedad situación bajo consideración. Existe evidencia razonable (por lo menos general nivel 2, 3.1, 3.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición enfermedad situación bajo consideración.

13 PSORIASIS PÀGINA 13 de 13 NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN: De acuerdo a los parámetros establecidos en tablas. Existe evidencia satisfactoria (por lo general nivel Opiniones de autoridades 1) que sustenta excluir o no lleva a cabo la NIVEL respetadas, basadas en la GRADO intervención por la condición enfermedad 4 experiencia clínica no E situación bajo consideración. cuantificada, o en informes de comité de expertos BIBLIOGRAFÍA Chalela, Gonzalez, Castro. Guias de Manejo de Psoriasis Consenso Colombiano. Asocolderma. 2008; Bolognia, Jorizzo, Rapini, Dermatologia. Mosby. 2004, Volumen 1; 3: Wolff, Golsdmith, Katz, Gilcherst, Paller, Leffell, Fitzpatrick. Dermatología en medicina general, Panamericana, 2009, Volumen 1; 18: Feldman Steven. Treatment of psoriasis. UpToDate Menter A, Griffiths CE. Current and future management of psoriasis. Lancet 2007; 370:272 Angus Janet, E Jobling, Ray Williams, Hywel C Saeterdal, Ingvil. Roberts Catherine. Villanueva Elmer. Biologic for chronic plaque psoriasis. EBM Reviews Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Skin Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, Boehncke WH, Prinz J, Gottlieb AB. Biologic therapies for psoriasis. A systematic review. J, Rheumatol.2006; 33:1447 Mason Anne R, Mason James, Cork Michael, Dooley Gordon, EdwardsGladys. Topical treatment for chronic plaque psoriasis. EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Skin Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, Janjua, Amber. Chalmers, Robert. Zheng, Artgreen. Xiang, Yaping. Harries, Matthew. Griffiths, Christopher EM. Yang, Zhibo. Perry, Anthony. Oral retinoids for psoriasis. EBM Reviews - Cochrane Database of Systematic Reviews Cochrane Skin Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, Gottlieb AB, Koo JY, Lebwohl M, Lim HW, Van Voorhees AS, Beutner KR, Bhushan R Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009;61(3):451