SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A

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1 Responsable: Medico tratante DOCUMENTO DE APOYO MACROPROCESO: Atención del Paciente. Versión: 1 Estado del documento: V. PROCESO: Hospitalización, Urgencias, Cirugía. Fecha de aprobación: Código: Junio 21 de 2006 DA Elaboró: Dr. Andrés Goldstein Rothstein. Cirujano general Revisó: Dr. Fernando Garcés Jefe de servicio de Cirugía Aprobó: Dr. Álvaro Puerta A.. Director Médico. Firma Firma: Firma 1. OBJETIVOS 1.1. Unificar criterios para el diagnostico de las principales causas de obstrucción intestinal 1.2. Unificar criterios en el manejo medico y quirúrgico de los pacientes con obstrucción intestinal 1.3. Disminuir la morbimortalidad en pacientes con obstrucción intestinal 2. DEFINICIONES 2.1. Obstrucción intestinal Se llama obstrucción intestinal al conjunto de síntomas y signos que se desarrollan como consecuencia de una interrupción o disminución en el transito intestinal normal del contenido intestinal 2.2. Obstrucción intestinal complicada Es la obstrucción intestinal con compromiso vascular sobreagregado, el cual produce isquemia o necrosis intestinal. Puede ser completa o segmentaria

2 3. ETIOLOGÍA Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del intestino delgado en pacientes con antecedente quirúrgico y las hernias en pacientes sin antecedente quirúrgico. Las causas de obstrucción intestinal se resumen en la Tabla 1 Tabla 1: Causas de obstrucción mecánica del intestino. 1. Estrechez intrínseca del lumen intestinal: Congénitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. Adquiridas: actínica, diverticulitis, intususcepción Inflamatorias: enf Crohn, enteritis Traumáticas Neoplásicas 2. Lesiones extrínsecas del intestino: Adherencias o bridas: Inflamatorias, congénitas, neoplásicas. Volvulos Hernias: internas o externas. Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. 3. Obstrucción del lumen del intestino Cálculos biliares Cuerpos extraños Bezoares Parásitos 4. Alteraciones neuromusculares Íleo paralítico: distensión, alteración hidroelectrolitica Íleo espástico: aganglionosis segmentaría 5. Oclusión vascular Arterial Venosa Página 2 de 5

3 4. VALORACIÓN CLÍNICA 4.1. Los síntomas principales son el dolor abdominal cólico, vomito alimentario o fecaloide con ausencia en la expulsión de gases y heces por el ano. Es importante anotar que si se produce compromiso vascular e isquemia el dolor puede ser más generalizado y constante Los signos mas importantes son puede o no presentar fiebre, taquicardia, deshidratación con distensión abdominal, timpanismo, sucusion abdominal positiva. El abdomen es depresible con poco dolor a la palpación. Si hay compromiso vascular intestinal con isquemia o necrosis se puede presentar mayor compromiso del estado general con hipotensión, taquicardia y dolor abdominal generalizado con signos de irritación peritoneal 5. AYUDAS DIAGNOSTICAS 5.1. Radiografía simple de abdomen: se toman radiografías de pie, donde se identifica la distensión intestinal y los niveles hidroaereos dentro de las asas intestinales y acostado donde se aprecia la distribución gaseosa. Con este método se logra identificar si el compromiso es alto o bajo y en algunos casos diferenciar un proceso obstructivo funcional de uno mecánico 5.2. El laboratorio básico como hemograma, sedimentación, proteína C reactiva y electrolitos y pruebas de función renal, pueden ayudar para la identificación y manejo de las complicaciones secundarias al proceso obstructivo 5.3. La tomografía abdominal contrastada y otros exámenes radiológicos con contraste como el colon por enema y el transito intestinal no son necesarios de rutina para el diagnostico inicial en la obstrucción intestinal. Sin embargo podrían ser de utilidad en caso de sospechar alguna complicación, patología sobreagrgada, neoplasia o dudas en el diagnostico. 6. CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 6.1. En general los pacientes que presentan obstrucción intestinal no complicada pueden ser manejados en el servicio de hospitalización. Existen algunos criterios para el ingreso a cuidados intensivos como Perforación intestinal - peritonitis secundaria Sepsis o choque séptico Enfermedad de base complicada Requerir soporte ventilatorio mecánico Requerir soporte inotropico y monitoreo continuo Página 3 de 5

4 7. TRATAMIENTO ESPECIFICO 7.1. Se debe hacer un manejo inicial a nivel hospitalario e iniciar los estudios descritos previamente para el diagnostico inicial Suspender la ingesta vía oral Sonda nasogastrica abierta para descompresión gástrica (en algunos casos puede no aplicarse si no hay mucho vomito) Soporte venoso hidroelectrolitico (realizar el aporte basal y reponer las perdidas calculadas) Antibióticos de amplio espectro no se requieren de rutina y se debe individualizar su uso según el criterio medico y el estado del paciente (son de utilidad en caso de isquemia intestinal y profilaxis preoperatorio según protocolo de la institución) En general la obstrucción intestinal sin antecedente quirúrgico previo es de manejo quirúrgico dependiendo de la causa de base (ver tabla 1) 7.2. El manejo medico sin cirugía se puede realizar en pacientes con antecedente quirúrgico sin signos de complicación si la sospecha inicial es una obstrucción por adherencias intraperitoneales. El manejo medico se puede realizar entre 3 a 10 días si no se identifican signos de irritación peritoneal y se aprecia mejoría clínica parcial. Si el manejo medico se prolonga y se sospecha que el paciente no va a iniciar la ingesta oral en forma temprana se debe realizar soporte nutricional parenteral según el protocolo actual de la institución. Una vez se considera falla en el tratamiento medico (según criterio medico) y el paciente no presenta contraindicaciones se debe llevar a cirugía con el fin de realizar liberación de adherencias y si es necesario resecciones intestinales. La necesidad de una ostomia intestinal se define durante el intraoperatorio a criterio medico. En algunos casos con pacientes que se les realizo cirugía abdominal extensa y presentan un abdomen bloqueado ( abdomen hostil ) con obstrucción intestinal sin mejoría al manejo medico, se debe esperar de 6 a 8 semanas con soporte nutricional parenteral con el fin de disminuir el proceso inflamatorio con el fin de disminuir el riesgo operatorio y facilitar el procedimiento quirúrgico Si existe la sospecha de síndrome de Ogilve o transtorno funcional del intestino grueso se puede realizar manejo medico con neostigmine 2 mg venosos dosis única en infusión lenta y con vigilancia medica. Se contraindica en bradiarritmias, bloqueos cardiacos, obstrucción mecánica, isquemia colonica, perforación y embarazo. Se debe aplicar con monitoreo continuo y en caso de presentar bradicardia sintomática se debe aplicar atropina. Página 4 de 5

5 8. BIBLIOGRAFIA 8.1. S.B.S Sajja and M. Schein, Early Posoperative Small Bowel Obstruction; British Journal of Surgery 2004;91: Charles J. Kahi, MD, Douglas K. MD, Bowel Obstruction and Pseudo-Obstruction ; Gastroenterology Clinics of North America ; 32 (2003) Jung Hoom Kim, Hyun Kwon Ha, Jeong Kon Kim, Hyo Won Eun, Kwang Bo Park, Bong Soo Kim, Tae Kyoung Kim, Jin Chen Kim, Yong Ho Auh. Usefulness Of Known Computed Tomography and Clinical Criteria for Diagnosing Strangulation in Small-Bowel Obstruction: Analysis of True and False Iterpretation Groups in Computed Tomography; World Journal of Surgery; Vol 28, Number 1; January 2004; Fevang Bjorg Tilde MD, Fevang Jonas MD, Stangeland Lodve MD PhD, Soreide Odd MD PhD, Svanes Knut MD, Viste Astaut MD PhD; Complicationes and Death After Surgical Treatment of Small Bowel Obstruction: A 35-Year Istitutional Experience; Annals of Surgery. 231(4): April Thomson J. S.: Intestinal obstruction, ileus, and pseudoobstruction. En: Digestive Tract Surgery. Editores: R. H. Bell, L. F. Rikkers, M.V. Mulholland. Lippincott-Raven, Philadelphia, USA, 1996, pp Llanos O.: Obstrucción intestinal. En: Abdomen Agudo. Editores: S. Guzmán, R. Espinoza. Sociedad de Cirujanos de Chile. Santiago, Chile, 1998, pp. 256 Página 5 de 5