Función Diastólica CURSO BIANUAL DE IMÁGENES CARDIOVASCULARES SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE ROSARIO. Dr. Carlos Dumont

Transcripción

1 Función Diastólica CURSO BIANUAL DE IMÁGENES CARDIOVASCULARES SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA DE ROSARIO Dr. Carlos Dumont

2 La prevalencia de la IC está en aumento Altas hospitalarias por IC por sexo (EE. UU.: )* Varones Mujeres Altas en miles Años *Las altas hospitalarias incluyen personas dadas de alta vivas, muertas y con estado desconocido IC: insuficiencia cardíaca; EE. UU.: Estados Unidos de América Lloyd-Jones et al. Circulation 2010;121:e46 e215

3 Definición de ICFEr e ICFEp ICFEr definida (FEVI <40%) Incierta (40% FEVI <50%) ICFEp definida (FEVI 50%) 50 % 14 % 36 % 0% 20% 40% 60% 80% 100% Proporción de pacientes ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda Steinberg et al. Circulation 2012;126:65 75

4 DISFUNCIÓN DIASTOLICA 4 Owan TE. NEJM 2006

5 DISFUNCIÓN DIASTOLICA La ICFEp y la ICFEr se asocian con niveles de mortalidad similarmente altos 1,0 0,8 ICFEr (FEVI <50%) ICFEp (FEVI 50%) 85% muerte CV 60% muerte CV Sobrevida 0,6 0,4 0,2 p=0, Año 5 a ICFEp se asocia con una morbimortalidad significativa, pese a tener una tasa de sobrevida ligeramente más alta en comparación con la ICFEr 2,3 IC: insuficiencia cardíaca; ICFEp: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; EE. UU.: Estados Unidos de América 1. Owan et al. N Engl J Med 2006;355:251 9; 2. Blanche et al. Swiss Med Wkly 2010;140:66 72; 3. Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). Eur Heart J 2012;33:1750 7

6 DISNEA Hombre Mujer EDAD 6

7 DISNEA CAUSAS EN PACIENTES CON FSVI CONSERVADA ANEMIA ENFERMEDAD PULMONAR OBESIDAD ENFERMEDAD CARDIACA Angina FA Valvulopatía ICC con FSVI conservada 7

8 Definición de Función Diastólica Función diastólica normal es la que permite un adecuado llenado ventricular, en reposo y en ejercicio, sin un incremento anormal de las presiones diastólicas Disfunción diastólica es la condición en la cual, para mantener un gasto cardíaco normal, la presión de llenado se encuentra aumentada 8

9 Definición de Función Diastólica En la disfunción diastólica existe una alteración de la relajación ventricular izquierda por lo que el V.I. es incapaz de recibir un volumen adecuado de sangre. De esta manera el menor volumen de fin de diástole genera un volumen sistólico menor, pero con una fracción de eyección conservada.

10 FUNCIÓN MIOCÁRDICA Y LLENADO VI Diástole Sístole 10

11 Presiones diastólica VI y AI VI Onda V AI Onda A PFDVI Presión media AI 11

12 Relación del flujo mitral y las velocidades tisulares con la presiones de llenado VI Función diastólica normal Alteración de la relajación Presión AI normal Presión aumentada Presión AI y VI (mmhg) Flujo Mitral Velocidad (cm/seg) Doppler Tisular Velocidad (cm/seg) 12

13 Factores contribuyentes a la Diástole Relajación ventricular Distensibilidad ventricular Contractilidad ventricular Presión y volumen de llenado (precarga) Presión arterial (poscarga) Distensibilidad pericárdica Dependencia interventricular Presión intratoráccica Activación neurohumoral Frecuencia cardíaca Intervalo de conducción eléctrica A-V Conducción eléctrica intraventricular

14 Cascada diastólica Aumento rigidez arterial DBT e HVI Fibrosis miocárdica Acortamiento de diástole con el ejercicio Disminución de fúnción sistólica Disminución de función longitudinal Disminución de strain Disminución de rotación Retraso de desrotación Disminución de succión ventricular Disminución Recoil del anillo Disminución llenado rápido Aumento de llenado final diastólico Aumento de presión de fin de diástole (E/e ) Disnea Tan YT, J Am Coll Cardiol 2009;54:36 46)

15 Acoplamiento ventriculo-arterial 15

16 ECO - Función Ventricular Diastólica Flujo Transmitral Flujo de Venas Pulmonares Isovolumétrico Diastólico Presencia Deceleración de signos E o síntomas de IC. FVI Duración sistólica normal de flujos o subnormal (FEVI 45-50%). Evidencia Propagación de relajación, Color (M distensibilidad Color Mitral) diastólica o rigidez Velocidad diastólica. de Flujo Regurgitante Mitral Doppler Tisular Ejercicio Gianuzzi P et al. JACC 1994,23:1630

17 ECO - Función Ventricular Diastólica Algunos factores que intervienen en las distintas fases de la diástole PRI: Llenado rápido: Relajación ventricular Volumen y presión auricular Relajación ventricular Distensibilidad Succión ventricular Volumen y presión auricular Diastasis: Distensibilidad: a) Elasticidad b) Grosor parietal Llenado auricular: Distensibilidad Contractilidad auricular Presión intraventricular Contención pericárdica

18 ECO - Función Ventricular Diastólica Morfología y función. Flujo transmitral. Flujo de las venas pulmonares. Doppler tisular. Doppler color en modo M.

19 MORFOLOGÍA Función del VI/VD Dimensión de la AI/AD Dimensión del VI/VD Geometría del VI/VD Dimensión y colapsabilidad de la VCI

20 20

21 21 FRACCIÓN DE EYECCIÓN NORMAL >50%

22 22

23 VELOCIDAD & DEFORMACIÓN FUNCIÓN RADIAL HTA C. isquémica DBT QUIMIO FUNCIÓN LONGITUDINAL ICC con FSc ICC

24 PRONÓSTICO?

25 Volúmen de la AI: 1) marcador más sensible HTA (S 96%-E 100%) 2) 25% Vol AI: único signo ecocardiográfico de HTA 3) se relaciona con la masa VI, sobrepeso, diabetes y Sme metabólico VOLUMEN AI 0,85 XA1 XA2 L Milan A. Blood Press 2012 Cuspidi C. J Hypertens 2005 Lang R. JASE 2005

26 J Am Soc Echocardiogr 2015 VOL AI >34 ml/m2

27 FA Tsang TS. Mayo Clin Proc 2001 ICC Takemoto Y. Am J Cardiol 2005 Muerte Barnes ME. Mayo Clin Proc 2004

28 TAMAÑO DE LA AURICULA IZQUIERDA EN HTA Y RIESGO DE STROKE PREDICTOR OR P Volumen AI (ml/m2) Masa VI (gr/m2) Estenosis significativa CI Historia de FAP Piotrowski G. J Hypertension 2011

29

30 ECO - Función Ventricular Diastólica Morfología y función. Flujo transmitral. Flujo de las venas pulmonares. Doppler tisular. Doppler color en modo M. Estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar

31 TRIV 31

32 32

33 Que medimos: llenado mitral * Velocidad pico onda E y A * Desaceleración onda E * Relaciòn E/A * Duraciión onda A.

34 34

35 PSEUDO NORMALIZACION ALT. RELAJACION PRESION AI -MANIOBRA DE VALSALVA -DOPPLER TISULAR DEL ANILLO MITRAL -VENAS PULMONARES

36 ECO - Función Ventricular Diastólica FLUJO MITRAL VENA PULMONAR DTI PULSADO MODO M NORMAL ALT RELAJACION PSEUDONORMAL RESTRICTIVO

37 Que medimos: DTI

38 E : Relajación activa Fuerzas de recuperación Estiramiento (volúmen AI) 38

39 Localización del volúmen de muestra (Velocidad Doppler tisular septal) 39

40 Localización del volúmen de muestra (Velocidad Doppler tisular lateral) 40

41 Identificación del Doppler Tisular de la Velocidad diastólica temprana (Ea) 41

42 Que medimos: FVP

43 Velocidad Ar Vena Pulmonar (ICC con FSVI preservada) 43

44 44

45 PATRON NORMAL RELAJACION PROLONGADA PATRON SEUDONORMAL PATRON RESTRICTIVO FLUJO MITRAL A E E A E A2 A2 A2 A A2 E A S1 S2 D RIVD RIVD RIVD S1 S2 S D D S D FLUJO DE VENA PULMONAR A A A A

46 46

47 Velocidad de propagación del llenado mitral Índice de succión ventricular independiente de las condiciones de carga 47

48

49 Evaluación ecocardiográfica de la Función Diastólica Ventricular

50 - 6% FE < 50-6% DD M-S CON FE NORMAL Redfield Margaret. JAMA 2003

51 Estimación de presión de llenado del VI? 51

52 52

53 Que medimos: Velocidad de propagación 10 3 /[2 IVRT]+FPV Valor 5.5, se correlaciona con PCWP > 15mmHg (r=0.89) Nagueh. JASE 2009

54 100 pacientes comparados con cateterismo cardiaco 54

55

56 ECO - Función Ventricular Diastólica E/Ea EDAD, SEXO Y HVI No HVI HVI

57 57

58 ECO - Función Ventricular Diastólica Estimación de la PFDVI en 140 pacientes con ICC 58

59 Presión Sistólica Pulmonar y Disfunción diastólica. FUNCION DIASTOLICA NORMAL O TIPO I Tipo II PRESION SISTOLICA PULMONAR 27 +/- 7 mmhg 38 +/- 7 mmhg. Tipo III-IV 64 +/- 5 mmhg.

60 ICC C/ FSVI CONSERVADA. VS. CARDIOPATÌA HIPERTENSIVA 60 Lam. JACC 2009

61 61

62 ECO - Función Ventricular Diastólica NO UTILIZAR UN SOLO PARÁMETRO!!!!!! 1) E/e promedio > 14 2) Vel e septal < 7 o e lateral < 10 cm/seg 3) Vel IT mayor 2.8 m/seg 4) Vol AI > 34 ml/m2 5) Duración Ar-A > 30 mseg. 6) E/Vp >2.5

63 63

64 OBJETIVOS Determinar la presencia de disfunción diastólica en pacientes con función sistólica VI conservada. Estimar las presiones de llenado VI y los grados de disfunción diastólica. Estimar las presiones de llenado VI en poblaciones específicas, como la MCH y la FA. 64

65 Cómo determinamos la presencia de disfunción diastólica? Enfermedad CV conocida, como enf. Coronaria Hipertrofia VI patológica. Cardiopatía hipertensiva. Disfunción sistólica VI NO SOLO EL ECO + HISTORIA CLÍNICA 65

66 Hallazgos ecocardiográficos de Disfunción Diastólica en pacientes con función sistólica VI conservada Ar-A duración > 30 mseg Maniobra de valsalva positiva Patrones de flujo de entrada mitral y tricuspideo. Onda L o M flujo de entrada mitral. Strain Gobal Longitudinal anormal. 66

67 Flujo mitral y tricuspideo y relación con las presiones de llenado Mitral Tricuspideo 67

68 FLUJO MITRAL: ONDA L 68

69 STRAIN GLOBAL LONGITUDINAL ANORMAL 69

70 Criterios para el diagnóstico de disfunción diastólica FEVI conservada 1). E/e promedio > 14 2.) Vel e septal < 7 o e lateral < 10 cm/seg 3). Vel IT mayor 2.8 m/seg 4). Vol AI > 34 ml/m2 < 50% positivo 50% positivo > 50% positivo Función diastólica normal Indeterminado Disfunción diastólica Sherif F. Nagueh et al, J Am Soc Echocardiogr 2016;29:

71 31 años Volúmen AI 29 ml/m2 Jet IT 2.4 M/SEG 71

72 Estimación de la presión de llenado VI FEVI Red o Preservada enf. miocárdica Llenado Mitral E/A E 50 cm/seg E/A E > 50 cm/seg ó E/A > < 2 E/A 2 PAI normal Disfunción diastólica grado I 2 de 3 o 3 de 3 negativos 3 criterios evaluado 1. Promedio E/e >14 2. IT >2.8 m/seg 3. Ind. Vol AI >34 ml/m2 PAI aumentada Dd grado III 2 de 3 ó 3 de 3 Si sintomático considerar EC o proceder a Test stress diastólico 2 negativos 1 positivo y uno negativo 2 positivos PAI aumenatada DD grado II No se puede determina PAI (Vena pulmonar S/D<1) Sherif F. Nagueh et al, J Am Soc Echocardiogr 2016;29:

73 CASO 1 Hombre de 63 años, con disnea CF II (NYHA) y edema en MI. Diabético en tto con insulina. Hipertenso en tto con amlodipina 5 y Valsartan 160/HCTZ IRC: creatinina 2.5 mg/dl. 73

74 DATES CLÍNICOS SUGESTIVOS DE ENFERMEDAD CARDIACA AI 37 ml/m2 E/A >0.8-<2 IT 3.6 m/seg 74

75 Estimación de la presión de llenado VI FEVI Red o Preservada enf. miocárdica Llenado Mitral E/A E 50 cm/seg E/A E > 50 cm/seg ó E/A > < 2 E/A 2 PAI normal Disfunción diastólica grado I 2 de 3 o 3 de 3 negativos 3 criterios evaluado 1. Promedio E/e >14 2. IT >2.8 m/seg 3. Ind. Vol AI >34 ml/m2 PAI aumentada Dd grado III 2 de 3 ó 3 de 3 Si sintomático considerar EC o proceder a Test stress diastólico 2 negativos 1 positivo y uno negativo 2 positivos PAI aumenatada DD grado II No se puede determina PAI (Vena pulmonar S/D<1) Sherif F. Nagueh et al, J Am Soc Echocardiogr 2016;29:

76 CASO 2 Mujer de 66 años, con disnea CF II-III (NYHA) progresiva en los últimos 6 meses. Hipertensa, DBT II y dislipemica. Sin historia de enfermedad pulmonar. 76

77 DATO CLINICOS DE ENFERMADAD CARDIACA FE VI DEL 40%. E/A >2 Vena pulmonar relación S/D <1 AI 39 ml/m2 77

78 Estimación de la presión de llenado VI FEVI Red o Preservada enf. miocárdica Llenado Mitral E/A E 50 cm/seg E/A E > 50 cm/seg ó E/A > < 2 E/A 2 PAI normal Disfunción diastólica grado I 2 de 3 o 3 de 3 negativos 3 criterios evaluado 1. Promedio E/e >14 2. IT >2.8 m/seg 3. Ind. Vol AI >34 ml/m2 PAI aumentada Dd grado III 2 de 3 ó 3 de 3 Si sintomático considerar EC o proceder a Test stress diastólico 2 negativos 1 positivo y uno negativo 2 positivos PAI aumenatada DD grado II No se puede determina PAI (Vena pulmonar S/D<1) Sherif F. Nagueh et al, J Am Soc Echocardiogr 2016;29:

79 Cuál de los siguientes hallazgos son consistentes con una presión media de la AI normal? A. E/A >2 B. Volúmen AI 46 ml/m2 C. Vena pulmonar S/D: 0.3 D. Septal E/Ea 18 E. IT velocidad pico 2.5 m/seg 79

80 REPOSO EJERCICIO Succión 80

81 Prueba de esfuerzo: Valoración de función diastólica Indicado en paciente con disnea y disfunción diastólica grado I en reposo Registrar flujo de llenado mitral, Doppler tisular y IT en reposo y 1-2 minutos post-esfuerzo cuando onda E y A se separan. Positivo: 1. Promedio E/e >14 o septal > IT >2.8 m/seg. 3. Septal Ea <7 cm/seg 81

82 Disfunción diastólica con el esfuerzo 82

83 83 Borlaug. Circulation 2010 ECOCARDIOGRAMA DE ESFUERZO Pacientes con disnea de esfuerzo -normovolemicos -BNP normal -Wedge normal en reposo

84 Situaciones especiales 84

85 ATONTAMIENTO AI POST-CARDIOVERSIÓN 85

86 86

87 Cómo determinar un aumento de las presiones de llenado VI en pacientes con MCH en ausencia de IM significativa? 1. Promedio E/e >14 2. IT >2.8 m/seg 3. Vol AI >34 ml/m2 4. AR-A duración > 30 mseg 4: 3 de 4 3: 2 de 3 2: 2 de 2 87

88 Cómo determinar un aumento de las presiones de llenado VI en pacientes con MCH en presencia de IM significativa : > moderda? IT >2.8 m/seg AR-A duración > 30 mseg 88

89 Paciente con MCH con aumento de la PFDVI y presión media AI normal 89

90 Paciente con MCH con aumento de la presión media AI 90

91 Paciente con MCH con llenado restrictivo 91

92 VI conservado. Hipertrofia severa concéntrica. IM leve. Dilatación moderada biauricular. IT leve. PSAP 55 mmhg

93 Relación E/A >2.5 TD <140 mseg TRIV <50 mseg Relación E/Ea >14

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95 Cómo determinar un aumento de las presiones de llenado VI en pacientes con estenosis mitral? TRIV< 60 mseg (específico) TRIV/TE-Ea: <4.2 Onda E > 1.5 m/seg 95

96 Cómo determinar un aumento de las presiones de llenado VI en pacientes con insuficiencia mitral? Ar-A >30 mseg TRIV <60 mseg (especifico) TRIV / E-Ea <5.6 E/Ea >14 FSVI disminuida 96

97 Calcificación del anillo mitral 97

98 Cómo determinar un aumento de las presiones de llenado VI en pacientes con Transplante cardiaco? -Patrones E/A>2 por donantes jóvenes. -Valorar patrón Ea -Valorar IT >2.8 m/seg 98

99 Cómo determinar un aumento de las presiones de llenado VI en pacientes con FA? Tiempo de Desaceleración Onda E <160 mseg (FEVI reducida) Velocidad pico IT > 2.8 m/seg. TRIV <65 mseg. Septal E/Ea >11 S 75% y una E 93% para detectar una presión de fin de diástole del VI > 15 mmhg. (medir flujo transmitral en intervalo RR más largo) 99

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102 Cuál de los siguientes parámetros se pueden utilizar para estimar la presión de llenado VI en pacientes con MCH, estenosis aórtica, FA y transplante cardiaco? A. Relación E/A B. Volúmen AI C. Relación S/D vena pulmonar D. Velocidad pico IT E. Velocidad Ea anillo mitral. 102

103 Reflexiones Finales 1) Ningún estudio ecocardiográfico es completo si no incluye una valoración de la Función Ventricular 2) Un análisis completo de Función Ventricular debe incluir, necesariamente, la evaluación de la Función Diastólica. 3) Para evaluar la Función Diastólica, junto con el análisis del flujo Mitral, siempre que sea posible, hay que hacer las curvas pulmonares y/o el doppler de pared, y utilizar los grados de disfunción diastólica propuestos por la guía 2016, que tiene relación con la presión de llenado VI. 4) El análisis de Función Diastólica debe hacerse en el contexto del análisis global del caso. Y antes que valorarse la F.D. debe analizarse el estado estructural y funcional del corazón