FRACTURA DE CADERA SIN DOLOR: PAUTAS DE ANALGESIA DESDE EL MOMENTO DE LA CAÍDA HASTA LA MOVILIZACIÓN INDOLORA

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1 FRACTURA DE CADERA SIN DOLOR: PAUTAS DE ANALGESIA DESDE EL MOMENTO DE LA CAÍDA HASTA LA MOVILIZACIÓN INDOLORA Título: Nuria Fernández Martínez Hospital General Universitario de Ciudad Real Autor:

2 1- INTRODUCCIÓN 2- EVALUACIÓN DEL DOLOR 3- CONTROL ANALGÉSICO PREHOSPITALARIO 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA 6- ANALGESIA SISTÉMICA 7- ANALGESIA MULTIMODAL 8- CONCLUSIONES

3 1- INTRODUCCIÓN Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño The 2017 IASP Global Year Against Pain After Surgery has several purposes: *Disseminate information worldwide about pain after surgery *Educate pain researchers as well as healthcare professionals who see the issues associated with such pain first-hand in their interactions with patients *Increase awareness of postsurgical pain among public officials, members of the media, and the general public *Encourage government leaders, healthcare organizations, and others to support policies that result in improved management of pain after surgery

4 Tosounidis TH., Sheikh H., Stone MH., Giannoudis PV., Pain relief management following proximal femoral fractures: Options, issues and controversies. Injury. 2015;46S:S52-S58. La fractura proximal de fémur es el segundo tipo de fracturas por fragilidad más frecuente en el mundo y cuya incidencia está aumentando. Es más frecuente en mujeres por encima de los 80 años, la prevalencia de demencia es alta y sufren dolor severo Una fractura de cadera puede suponer una noxa suficiente para alterar la compensación y el mantenimiento de la homeostasis interna y sufrir un deterioro importante. Controlar el dolor en estos pacientes es importante tanto en el pre como en el postoperatorio y facilita el manejo de enfermería y los terapeutas. El dolor no controlado se relaciona con la aparición de complicaciones como el delirium, las infecciones y el tromboembolismo

5 2- EVALUACIÓN DEL DOLOR El dolor en el paciente traumatológico es un proceso dinámico, por lo que su evaluación debe ser continuada y no realizarse una vez aislada La oligoanalgesia es un fenómeno frecuente en la población anciana, y se usa para describir una falta de tratamiento frente al dolor en estos pacientes El dolor con los movimientos en el postoperatorio inmediato puede evitar que el paciente haga rehabilitación y tenga problemas respiratorios también

6 Escala visual analógica (EVA) Escala de clasificación verbal (VRS): clasifica verbalmente el dolor en no hay dolor, leve, moderado o severo. Escala de clasificación numérica (NRS): dando una escala del dolor en un rango, de 0 a 3, o de 0 a 10.

7 Concluye que la escala de clasificación verbal (VRS) es la más aplicable en ancianos, y la que menos la EVA, que resulta poco eficaz en fractura de cadera.

8 PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO Expresiones faciales: ceño fruncido, ojos entreabiertos, etc. Aspectos fisiológicos: taquipnea, taquicardia,.. Movimientos corporales: movimientos repetitivos, Verbalizaciones o vocalizaciones: guñidos, gritos, etc Cambios en el comportamiento: mayor agresividad, apatía, Cambios en las rutinas: alteración del ritmo de sueño, Cambios en el estado mental: empeoramiento cognitivo.

9 PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO Escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)

10 3- CONTROL ANALGÉSICO PREHOSPITALARIO Analgesia en el traslado al hospital Es preciso hacer una valoración del dolor pero también un buen control del dolor desde el mismo momento de la caída. En el 49% de los casos no se les administraba tratamiento analgésico (63 pacientes), la mayoría con anestésicos inhalados como el metoxiflurano u oxído nitroso y unos pocos morfina (6 pacientes, 4.7%). En general el tiempo medio para recibir algo de analgesia fue de 2 horas y 48 minutos. Vassiliadis J, Hitos K, Hill CT. Factors influencing prehospital and emergency department analgesia administration to patients with femoral neck fractures. Emerg Med (Fremantle). 2002;14(3):261 6.

11 3- CONTROL ANALGÉSICO PREHOSPITALARIO Analgesia en el traslado al hospital 27% de los enfermos se les suministraba fentanilo iv (584 pacientes). Y son factor de riesgo de no tratamiento: la edad avanzada, sexo masculino, fracturas mediales, vivir en residencia, estar poco tiempo en contacto con el personal de la ambulancia, índice de Charlson mayor de 1, bajo nivel de alarma en el aviso, y ser atendido por un médico general antes de su traslado Kristian D. Friesgaard, Erika F. Christensen, Hans Kirkegaard, Mette D. Bendtsen, Flemming B. Jensen, Lone Nikolajsen. Prehospital intravenous fentanyl to patients with hip fracture: an observational cohort study of risk factors for analgesic non-treatment. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017; 25: 5. Published online 2017 Jan 19. doi: /s

12 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS 56,2% de los pacientes recibían algún tipo de analgesia antes de llegar al hospital por el personal de ambulancia; del total de 646 pacientes, 83 (13,3%) no recibieron ni antes ni después de llegar al hospital analgesia El 47,5% no tienen registrado dolor por ninguna escala En el 58,2% se utiliza morfina, y con menos frecuencia la codeína, oxicodona, paracetamol o AINEs. 45 pacientes (menos del 7%) se les realiza bloqueo de nervio femoral, y la edad está asociada de forma significativa, ya que el 20% se hace a menores de 65 años, comparado con el 10%, 4% y 6%, de los pacientes de edad en 65-74, 75-84, y >85 años (p=0,001). El tiempo medio para recibir analgesia fue de 75 minutos, aunque los más mayores tardaban más tiempo en recibirla. Holdgate A, Shepherd SA, Huckson S. Patterns of analgesia for fractured neck of femur in Australian emergency departments. Emerg Med Australas. 2010;22(1):3 8.

13 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS Bloqueo de la fascia ilíaca Los pacientes con bloqueo efectivo tienen menos dolor después tanto en reposo como en movimiento, sin diferencias en cuanto a náuseas o vómitos, y no precisaron morfina de rescate en ningún momento En urgencias el bloqueo de fascia ilíaca es eficaz, de bajo riesgo y con menos efectos secundarios que los opioides en ancianos

14 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS Bloqueo de la fascia ilíaca Se seleccionaron 40 pacientes y de forma aleatoria, 20 se les realiza BFI y a otros 20 analgesia con alfentanilo iv. Ambos grupos con características similares y sin diferencias significativas. El grupo que se practicó BFI presentó con nivel estadísticamente significativo mejor control analgésico, mayor satisfacción y menor tiempo de cirugía

15 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS Bloqueo de la fascia ilíaca 41 pacientes de forma aleatoria, se les realiza BFI y analgesia con fentanilo iv. Al grupo que se practicó BFI se le puede proporcional una anestesia raquídea mejor, produciendo incluso analgesia postoperatoria satisfactoria y mayor aceptación por parte del paciente, mejorando así la calidad de la atención que se presta

16 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS Bloqueo de la fascia ilíaca J Trauma Acute Care Surg. 2015;79: 1067Y1072 Se comparan 64 pacientes con fractura de cadera que reciben analgesia habitual con analgésicos no opioides y AINEs, frente a otros 44 a los que se les administra esta pauta más BFI Los pacientes del segundo grupo manifestaban de forma objetiva menos dolor y se pudieron dar de alta antes que los que siguieron tratamiento habitual.

17 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS Bloqueo del nervio Femoral Se hizo BNF a 13 pacientes con fractura de cadera, con edad media en 82 años. No hubo complicaciones y a los 15 minutos disminuyó el 44% el dolor según escalas utilizadas, y a los 30 minutos, la reducción fue del 67%. Esta mejoría se mantuvo entre 30 minutos y 4 horas después del procedimiento.

18 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS Bloqueo del nervio Femoral American Journal of Emergency Medicine 34 (2016) A 68 pacientes mayores de 60 años con fractura de cadera intra y extracapsular se les realizó BNF guiado ecográficamente. La reducción del dolor fue en todos clínica y estadísticamente significativa

19 4- CONTROL ANALGÉSICO EN URGENCIAS Bloqueo del nervio Femoral CJEM Jan;18(1):37-47 Revisión sistemática completa buscando estudios controlados, aleatorizados, que comparen la utilización de bloqueo nervioso femoral y de la fascia ilíaca, frente a analgésicos sistémicos con acetaminofen, AINEs y opioides Conclusión: los bloqueos nerviosos son eficaces en el control del dolor de pacientes con fractura de cadera, y reducen la necesidad de opioides y sus complicaciones

20 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA INFILTRACIÓN LOCAL ANESTÉSICA O ANESTESIA AHORRADORA DE OPIOIDES MORFINA PARENTERAL ANALGESIA INTRAVENOSA CONTROLADA POR EL PACIENTE ANALGESIA EPIDURAL MORFINA INTRATECAL BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS

21 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA INFILTRACIÓN LOCAL ANESTÉSICA O ANESTESIA AHORRADORA DE OPIOIDES Acta Orthopaedica 2008; 79 (2): Infiltración de ropivacaína, ketorolaco y adrenalina en las estructuras profundas de la zona de la herida quirúrgica 2/3 partes de los pacientes no necesitaron morfina porque el dolor estaba bien controlado en el postoperatorio Muchos pacientes podían movilizarse con ayuda a las 5-6 horas de la cirugía, y de forma autónoma a los 2 DPO Otros autores además de esto añadieron con un catéter infusión continua de bupivacaína. Con buenos resultados de control del dolor y mínima dosis de fármacos opioides.

22 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA MORFINA PARENTERAL Es un método muy utilizado para reducir el dolor postquirúrgico inmediato Bolos iv de 1-2 mg de morfina cada 5 min hasta control del dolor Buen control del dolor y poco riesgo de depresión respiratoria La vía sc es también posible pero la absorción del fármaco es más errática

23 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA ANALGESIA INTRAVENOSA CONTROLADA POR EL PACIENTE Consigue mayor nivel de analgesia que la morfina parenteral, ya que es el propio paciente el que se autoadministra los bolos de tratamiento, aunque con una máxima dosis horaria. La morfina es el fármaco más utilizado, pero conjuntamente con un antiemético No se puede realizar en pacientes con demencia

24 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA ANALGESIA EPIDURAL Consigue una adecuada analgesia postoperatoria con descenso del riesgo de eventos cardíacos Riesgo de hipotensión, retención urinaria y bloqueo motor y depresión respiratoria Si produce bloqueo motor puede limitar la movilidad, siendo esta la causa que limita su uso en pacientes con fx cadera

25 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA MORFINA INTRATECAL Ofrece buen perfil analgésico durante varias horas después de la intervención Sin embargo, tiene efectos adversos más frecuentemente como hipotensión, retención de orina y depresión respiratoria Uso muy controvertido en ancianos.

26 5- ANALGESIA PERIOPERATORIA BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS Técnica muy útil para controlar el dolor en el postoperatorio durante horas, ya que su efecto es más largo, por lo que facilita la deambulación más temprana y la rehabilitación en el paciente. El más utilizado: bloqueo de nervio femoral Cuidado: síndrome compartimental del muslo silencioso antes o después de la cirugía

27 6- ANALGESIA SISTÉMICA ANALGÉSICOS NO OPIOIDES FÁRMACOS PARACETAMOL METAMIZOL NAPROXENO IBUPROFENO DICLOFENACO CELECOXIB DOSIS RECOMENDADA G/ 6-8 HS 1-2 G/ 8 HS 220 MG/ 12 HS 200 MG/ 8 HS 50 MG/ 12 HS 100 MG AL DÍA

28 6- ANALGESIA SISTÉMICA PARACETAMOL Cuidado: insuficiencia hepática, pacientes con menos de 50 Kg, alcohólicos o malnutridos AINEs No selectivos: AAS, ibuprofeno, diclofenaco y naproxeno. Inhibidor de la COX2: celecoxib Aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal (no el celecoxib), riesgo de eventos cardiovasculares y daño renal Riesgo aumentado de no unión de la fractura, más en DM y fumadores Interacción con: IECAs, diuréticos, anticoagulantes, y reduce efecto cardioprotector de AAS

29 6- ANALGESIA SISTÉMICA ANALGÉSICOS OPIOIDES FÁRMACOS TRAMADOL CODEÍNA MORFINA OXICODONA FENTANILO BUPRENORFINA DOSIS DE INICIO 12,5-25 MG/ 4-6 HS 30 MG/ 4 HS 2,5-10 MG/ 4 HS 2,5-5 MG/ 4-6 HS MG/ 72 HS 35 MG/ 3 DÍAS

30 6- ANALGESIA SISTÉMICA ANALGÉSICOS OPIOIDES Uso vía oral o parenteral Efectos adversos: Depresión respiratoria Naúseas Sedación Delirium Estreñimiento Retención urinaria Tolerancia

31 6- ANALGESIA SISTÉMICA TRAMADOL Bloquea receptores µ e inhibe la reabsorción de noradrenalina y serotonina Reducir dosis en insuficiencia renal o hepática Aumenta el riesgo de delirium y mareo Vigilar con antidepresivos que aumentan niveles de serotonina ya que pueden causar síndrome serotoninérgico CODEÍNA Opioide débil (10-20 veces menos potencia que la morfina) Se elimina por el riñón, por lo que hay que disminuir dosis en insuficiencia renal

32 6- ANALGESIA SISTÉMICA Es el opioide más potente MORFINA Eliminación renal, por lo que en insuficiencia renal puede acumularse Metabolito activo: morfina-5-glucuronido. Efecto en la depresión respiratoria, por lo que hay que pautar oxigenoterapia La dosis debe disminuirse según avanza la edad y con el empeoramiento de la función renal

33 7- ANALGESIA MULTIMODAL La analgesia multimodal implica el uso de varios anestésicos y analgésicos que son estratégicamente combinados para bloquear la percepción del dolor en los sistemas nerviosos periférico y central Incluye la utilización de paracetamol, AINEs, celecoxib, bloqueos de nervios periféricos, dexametasona, gabapentinoides, infiltración local anestésica, etc, lo que permite disminuir la dosis de mórficos y sus efectos secundarios Se controla bien el dolor postoperatorio, permitiendo inicio más precoz de la rehabilitación David W. Fabi, MD. Multimodal Analgesia in the Hip Fracture. J Orthop Trauma 2016;30:S6S11.

34 EL CONTROL DEL DOLOR APORTA ALGO MÁS QUE CONFORT EN EL PACIENTE

35 El dolor postoperatorio no controlado no sólo conduce al disconfort de los pacientes, sino que provoca mayores días de estancia, pérdida de sesiones de rehabilitación o interrupción de las mismas, retrasa la deambulación y altera la movilidad y locomoción a los seis meses.

36 El grupo de intervención presentaba: Menos dolor en reposo y con la rehabilitación en la primera semana Caminaban más rápido Interrumpían menos sesiones de rehabilitación Recibían más analgesia y sobre todo tratamiento con opioides programados. No había diferencias en cuanto a efectos adversos como estreñimiento, delirium, nauseas o somnolencia. A los 6 meses tenían menos dolor intenso al caminar, el dolor interfería menos con la deambulación y tomaban menos analgésicos.

37 Bloqueo del nervio Femoral J Am Geriatr Soc 64: , 2016 Estudio controlado aleatorizado prospectivo, en el que se comparan dos grupos de pacientes sin diferencias entre ellos con fractura de cadera. El grupo control recibe analgesia sistémica por vía oral o iv según cuidados habituales, y el grupo intervención en las salas de urgencias se practica BNF seguido de BFI continuo con catéter durante 24 horas. Con escala númerica se interrogaba a los pacientes sobre el dolor en reposo, 1 y 2 horas después del procedimiento, y al 3 DPO también con las transferencias y caminar durante 2 minutos con supervisión. El estado funcional previo a la fractura y a las 6 semanas del alta se mide con el FMI

38 Bloqueo del nervio Femoral J Am Geriatr Soc 64: , 2016 El grupo intervención: Mostraba menos dolor a las 2 horas del bloqueo Al 3 DPO menos dolor tanto en reposo, como con las trasferencias y caminar, y de forma significativa caminaban más metros A las 6 semanas también caminaban más y podían subir y bajar escaleras mejor que el grupo control.

39 8- CONCLUSIONES * La fractura de cadera y el daño tisular asociado provocan dolor, que si no se controla puede derivar en eventos adversos * Se deben emplear escalas de valoración del dolor para evaluar y ajustar el tratamiento analgésico * La analgesia debería comenzar desde el momento de la fractura y el traslado al hospital * Hay suficiente evidencia de la utilización de nuevas técnicas analgésicas en salas de urgencias como el bloqueo de fascia íliaca y de nervio femoral

40 8- CONCLUSIONES * El concepto de analgesia multimodal debería extenderse, con la utilización de distintas medidas analgésicas y anestésicas simultáneamente en el preoperatorio inmediato, intra y postoperatorio * Controlar el dolor durante todo el proceso agudo de la fractura de la cadera acelera la rehabilitación y recuperación funcional de los pacientes

41 Gracias por su atención