Formulario EHB (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN SU PLAN

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1 Formulario EHB 2017 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN SU PLAN Este formulario se revisó por última vez el 9/20/2016. Para información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con MCS Life al o, para usuarios de TTY, , el horario de servicio de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 8:00 p.m., y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., o visite Nota a los asegurados: Este formulario es dinámico y está sujeto a cambios. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Si su medicamento no está en este formulario, debe referirse a la sección de Cuáles son los requisitos y procedimientos para solicitar una excepción para medicamentos recetados?, o a su póliza o certificado de beneficios para más información. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) que estará vigente a partir del 1ero de enero de Para un formulario actualizado, puede acceder nuestra página o comuníquese con nuestro Centro de Servicio al Cliente al en el área metro o libre de costo al de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas con impedimentos auditivos (TTY) podrán llamar al EHB Formulary COM_ S

2 MCS Life provee el beneficio del pago de medicamentos recetados por un médico, que sean aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA por sus siglas en inglés), adquiridos por una persona asegurada y que sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado. Esta cubierta incluye medicamentos genéricos preferidos, medicamentos genéricos no preferidos, medicamentos de marca preferida, medicamentos de marca no preferida, medicamentos especializados preferidos y medicamentos especializados no preferidos. En cumplimiento con la Ley Núm. 203 del 2012 que enmienda el Código de Salud de Puerto Rico, MCS Life proveerá para el despacho de los medicamento cubiertos, independientemente del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y cuando: (1) el medicamento tenga la aprobación de la FDA para al menos una indicación y (2) el medicamento sea reconocido para el tratamiento del padecimiento, dolencia, lesión, condición o enfermedad que se trate en uno de los siguientes compendios de referencia estándar: The American Hospital Formulary Service-Drug Information; The American Medical Association Drug Evaluation; The United States Pharmacopoeia-Drug Information; y En literatura médica evaluada por homólogos, lo cual significa un estudio científico que haya sido publicado en una revista académica o en otra publicación en la que los manuscritos originales se divulgan luego de haber sido evaluados por peritos independientes e imparciales y que el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas haya determinado que cumple con los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos enviados a revistas biomédicas. La literatura médica evaluada por homólogos no incluye publicaciones o suplementos de publicaciones que hayan recibido gran parte de su patrocinio de una compañía manufacturera de productos farmacéuticos o de una organización de seguros de salud o asegurador. Además, se cubrirán los servicios médicamente necesarios que estén asociados con la administración del medicamento a través de la cubierta de servicios médicos. Durante la vigencia de su póliza o certificado de beneficios podrán ocurrir cambios en el formulario o en procedimientos de manejo de medicamentos de receta relacionados a cambios por motivos de seguridad, que el fabricante del medicamento de receta no lo pueda suplir o lo ha retirado del mercado, o si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. A estos efectos, a más tardar a la fecha de efectividad del cambio, MCS notificará dicho cambio a los siguientes: Todas las personas cubiertas o asegurados y A las farmacias participantes, solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta en el formulario. En este caso, el asegurador deberá dar notificación con treinta (30) días de antelación a la fecha de efectividad de la inclusión 2017 EHB Formulary COM_ S 2

3 Esta lista será revisada periódicamente por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos con licencia, y contiene medicamentos elaborados por la mayoría de los laboratorios farmacéuticos. También incluye medicamentos para muchas condiciones. Los requisitos de dispensación pueden variar de acuerdo a su diseño del beneficio de medicamentos recetados (farmacia), como por ejemplo: pre autorizaciones, límites en la cantidad de despacho y terapia escalonada. Refiérase a su póliza o certificado de beneficio para más información sobre su cubierta de farmacia. CÓMO AHORRAR DINERO EN RECETAS Su plan podría tener preferencia por algunos medicamentos en lugar de otros. Estos se denominan medicamentos preferidos. Su médico puede ayudarle a ahorrar dinero al recetarle medicamentos genéricos y medicamentos preferidos de marca siempre que esto sea lo más adecuado. Por ello, no olvide traer esta guía cada vez que visite a su médico. QUE SON LOS MEDICAMENTO GENÉRICOS? Su plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. EXISTEN LÍMITES, EXCLUSIONES Y RESTRICCIONES EN MI CUBIERTA? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Pre Autorizaciones: MCS Life requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará aprobación del plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, su plan puede no cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Life limita la cantidad de medicamento que cubre. Por ejemplo, MCS Life proveerá cantidad de medicamento máxima según la aprobación de la FDA. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Favor referirse a su póliza para más información sobre despachos de tres meses. Terapia escalonada: MCS Life se reserva el derecho de aplicar el beneficio de terapia escalonada para algunos medicamentos debidamente identificados en su formulario de medicamentos. Este programa requiere que el paciente utilice medicamentos de primera línea antes de utilizar cualquier otro medicamento de segunda línea de tratamiento. Se consideran medicamentos de primera línea aquellas opciones de tratamiento que están respaldadas por guías clínicas nacionales y estándares de la práctica médica como 2017 EHB Formulary COM_ S 3

4 alternativas para utilizarse en la terapia inicial. Los medicamentos de segunda línea son opciones de tratamiento, al igual que los de primera línea, pero las guías nacionales y estándares de la práctica los ubican como alternativas para utilizarse luego de haber utilizado los medicamentos de primera línea. Para más información sobre los límites y exclusiones de su cubierta refiérase a la su póliza o certificado de beneficios. QUÉ ES UN MEDICAMENTO PREVENTIVO? Medicamentos preventivos son los medicamentos recetados que pueden ayudar a evitar el desarrollo de una condición de salud. Ellos pueden ayudarle a mantener su calidad de vida y evitar un tratamiento costoso, muchas enfermedades y condiciones, ayudando a reducir los costos generales de la atención médica. Su plan incluye medicamentos preventivos que pueden ayudar a apoyar el objetivo de la buena salud. Usted puede encontrarlos bajo la categoría de Medicamentos Preventivos ACA. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS El Programa de Medicamentos Especializados es coordinado a través del Servicio de Farmacia Especializada (farmacia o farmacias contratadas). Este programa está enfocado en el manejo de medicamentos especializados utilizados para condiciones crónicas y que requieren precauciones especiales para ser administradas. El Programa provee para que el asegurado pueda recibir sus despachos de medicamentos especializados en cualquier farmacia dentro de la Red de Farmacias Especializadas contratadas por MCS Life. Para lograr un mejor servicio para usted es necesario que todo medicamento especializado sea pre autorizado. En aquellos casos en que se prescriba un medicamento especializado por primera vez, usted podrá ir a una farmacia de la Red de Farmacias Especializadas Contratadas, y ésta gestionará con MCS Life Ia pre autorización requerida para el despacho de estos medicamentos especializados. Para los despachos subsiguientes, y de haber expirado esa autorización, el médico enviará una receta a la Farmacia Especializada contratada por MCS Life de su selección para que ésta gestione con MCS Life, una nueva pre autorización. El Plan de Salud no cubrirá los medicamentos especializados que no hayan sido pre autorizado. QUE ES COMPONENTE MÉDICO? Son medicamentos que por lo general no son auto administradas por el asegurado, y se brindan como parte de un servicio médico para ciertas condiciones de salud. Ejemplo: Medicamentos intravenosos Quimioterapias intravenosas 2017 EHB Formulary COM_ S 4

5 CUALES SON LOS REQUISITOS Y PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN PARA MEDICAMENTOS RECETADOS? MCS Life establece y mantiene un procedimiento para solicitar excepciones de medicamentos que le permite a usted, o su representante solicitar por escrito, si el médico que expidió la receta ha determinado que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario para el tratamiento de su enfermedad o condición médica, la aprobación de: 1) Un medicamento de receta que no está cubierto según el formulario; 2) Cubierta continua de determinado medicamento de receta que MCS Life descontinúe del formulario por motivos que no sean de salud o porque el fabricante no pueda suplir el medicamento o lo haya retirado del mercado; o 3) Un medicamento de receta que no estará cubierto hasta que se cumpla con el requisito de terapia escalonada o que no estará cubierto por la cantidad de dosis recetada. 4) No hay ningún medicamento de receta en el formulario que sea una alternativa clínicamente aceptable para tratar la enfermedad o condición médica de la persona cubierta o asegurado 5) Si el medicamento de receta alternativo que figura en el formulario o que se requiere como primera línea conforme a la terapia escalonada: a. Ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o si, a base de la evidencia clínica, médica y científica y las características físicas y mentales pertinentes que se conocen de la persona cubierta o asegurado y las características conocidas del régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea ineficaz o se afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del paciente o b. Ha causado o, según la evidencia clínica, médica y científica, es muy probable que cause una reacción adversa u otro daño a la persona asegurada o c. La persona asegurada ya se encontraba en un nivel más avanzado en la terapia escalonada de otro plan médico, por lo cual sería irrazonable requerirle comenzar de nuevo en un nivel menor de terapia escalonada. d. Si la dosis disponible según la limitación de dosis del medicamento recetado ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o condición médica de la persona asegurada. MCS Life requerirá que toda solicitud de excepción contenga una justificación médica que incluya: 1. Nombre del asegurado, 2. Número de grupo o contrato, 3. Historial del asegurado, 2017 EHB Formulary COM_ S 5

6 4. Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción médica y 5. Razón por la cual: entiéndase: a. El medicamento de receta que figura en el formulario no es aceptable para ese paciente en particular; b. El medicamento de receta que se requiere que se use ya no es aceptable para ese paciente en particular, si la solicitud de excepción medica se relaciona con terapia escalonada; o c. La dosis disponible para el medicamento de receta no es aceptable para ese paciente en particular, si la solicitud de excepción médica se relaciona con una limitación de dosis para ese paciente en particular. 6. Razón por la cual el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción medica se necesita para el paciente, o, si la razón por la que se requiere la excepción a la limitación de dosis para ese paciente en particular; Al recibo de una solicitud de excepción médica MCS Life se asegurará de que la solicitud sea revisada por profesionales de la salud adecuados, dependiendo de la condición de salud para la cual se solicita la excepción médica, quienes, al hacer su determinación sobre la solicitud, considerarán los hechos y las circunstancias específicas aplicables al asegurado para la cual se presentó la solicitud, usando criterios documentados de revisión clínica que: Se basan en evidencia clínica, médica y científica sólida y Si las hubiera, guías de práctica pertinentes, las cuales pueden incluir guías de práctica aceptadas, guías de práctica basadas en evidencia, guías de práctica desarrolladas por el comité de farmacia y terapéutica de MCS Life u otras guías de práctica desarrolladas por el gobierno federal o sociedades, juntas o asociaciones nacionales o profesionales en el campo de farmacia. PROGRAMA DE MEDICAMENTOS POR CORREO Es un programa voluntario a través de MedVantx Pharmacy Services que le permite recibir los medicamentos de mantenimiento por el sistema de correo regular autorizando un suministro de hasta noventa (90) días. Los medicamentos que se despachan por este programa son específicamente aquellos medicamentos para el tratamiento de condiciones crónicas a largo plazo tales como: medicamentos para la diabetes, controlar la presión arterial, desórdenes de la tiroides, y para arritmias cardíacas, entre otros. Para información de cómo solicitar los medicamentos por el programa de correo, favor de comunicarse con el centro de llamadas de Servicio al Cliente de MCS Life o acceda a Opciones para registrarse: Llame al servicio al cliente de MedVantx con su información para registrarse al , de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 11:00 p.m. (horario del este) y los sábados de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. (horario del este). Complete la hoja de registro y envíela junto a la receta a la siguiente dirección: MedVantx Pharmacy Services 2017 EHB Formulary COM_ S 6

7 PO Box 5736 Sioux Falls, SD Regístrese en línea en el enlace Como obtener su receta: Puede obtener la receta de su médico y enviarla a MedVantx por correo. Su médico puede enviar la receta a MedVantx por fax al o por receta en formato electrónico Es importante solicitar a su médico que escriba la receta para 90 días con 1 repetición y autorizarlas por el suplido de 180 días (cuando sea necesario). Repeticiones automáticas están disponibles para los asegurados. Favor de comunicarse con servicio al cliente para más información. Pago es necesario al momento de la orden: Tarjeta de Crédito (puede solicitar guardar la información de tarjeta de crédito para futuras órdenes o repeticiones automáticas.) Cheque o Giro Postal (por correo) De necesitar su receta con urgencia: Solicite 2 recetas a su médico, una para 30 días de suplido que puede ser despachada en su farmacia de la red y otra para 90 días de suplido con 1 repetición que puede ser despachada a través de MedVantx. Recuerde: Permita de días desde fecha de envío para recibir su medicamento. Servicio de Entrega más rápida está disponible a un costo adicional, comunicándose con servicio al cliente de MedVantx. Comuníquese con Servicio al cliente para hojas de registro adicionales o visite nuestra página de internet donde puede imprimir todas las que necesite. CÓMO ENCONTRAR MEDICAMENTOS CON UN COPAGO O COSEGURO MÁS BAJO? Los medicamentos en este formulario están organizados con el fin de ayudarle a encontrar los medicamentos genéricos preferidos y no preferidos, de marca preferida y no preferida y medicamentos especializados preferidos y no preferidos. En cada categoría, los medicamentos se encuentran organizados por orden alfabético; a su vez, los medicamentos genéricos preferidos y no preferidos, los medicamentos de marca preferida y no preferida, medicamentos especializados preferidos y no preferidos están clasificados en forma separada: - Medicamento genérico preferido Medicamento genérico no preferido - Medicamento de marca preferido 2017 EHB Formulary COM_ S 7

8 NO - Medicamento de marca no preferido ESPECIALIZADO - Medicamento especializado preferido ESPECIALIZADO NO - Medicamento especializado no preferido PREVENTIVO - Medicamento preventivo CÓMO ENCONTRAR SUS MEDICAMENTOS EN ESTE FORMULARIO? La manera más rápida en que usted puede conseguir sus medicamentos en este formulario es buscando su medicamento en el Índice que comienza en la página 56. El Índice provee una lista por orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este formulario. Ambos, medicamentos de marca como genéricos, están incluidos en el Índice. Al lado de su medicamento, usted encontrará el número de la página dónde aparece el mismo. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre del medicamento y la restricción si es aplicable EHB Formulary COM_ S 8

9 TABLA DE CONTENIDO AGENTES ANTIESPASTICIDAD Agentes Antiespasticidad AGENTES ANTIMIASTENIA Agentes Antimiastenia/Colinergicos AGENTES ANTIPARKINSON Agentes Antiparkinson, Otros Agonistas De Dopamina Anticolinergicos Inhibidores De Monoamina Oxidasa B (IMao-B) Inhibidores de Precursores de Dopamina / L-Amino Acidos de Decarboxilasa AGENTES CARDIOVASCULARES Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenergicos Agentes Bloqueadores Beta-Adrenergicos Agentes Bloqueadores De Canal De Calcio Agentes Cardiovasculares, Otros Agonistas Alfa-Adrenergicos Antagonistas Para Receptores De Angiotensina II Antagonistas del Receptor de Angiotensina II & Tiazidas/Parecidos a Tiazidas Antiarritmicos Dislipidemicos, Derivados De Acido Fibrico Dislipidemicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa Dislipidemicos, Otros Diureticos de Asa Diureticos, Tiazida Diureticos, ahorradores de potasio Diureticos, inhibidores de anhidrasa carbonica Inhibidores de enzima convertidora de angiotestina II Vasodilatadores, Arteriales / Venosos De Accion Directa Vasodilatadores, Arteriales De Accion Directa AGENTES CONTRA LA DEMENCIA Agentes Contra La Demencia, Otros Antagonistas del Receptor de N-metilo-D-aspartato (NMDA) Inhibidores De Colinesterasa AGENTES CONTRA LA GOTA Agentes Contra La Gota AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA Agonistas De Receptores De Serotonina (5-Ht) 1B/1D Alcaloides de Ergot AGENTES DENTALES Y ORALES Agentes Dentales Y Orales AGENTES DERMATOLOGICOS Agentes Dermatologicos Agentes Dermatologicos, Otros Agentes Rosacea Antibioticos Para el Acne Antibioticos Topicos Antisoriasicos EHB Formulary COM_ S 9

10 Corticosteroides Topicos Emolientes Inmunosupresores Macrolidos Topicos Productos Antiseborreicos Productos Para Quemadas Productos Para el Acne AGENTES GASTROINTESTINALES Agentes Gastrointestinales, Otros Agentes para el sindrome de intestino irritable Antagonistas De Receptores histamina2 (H2) Antiespasmodicos, Gastrointestinales Inhibidores De Bomba De Protones Laxantes Protectores AGENTES GENITOURINARIOS Agentes Genitourinarios, Otros Agentes Para La Hipertrofia Prostatica Benigna Aglutinantes de fosfato Analgesicos Urinarios Antiespasmodicos, Urinarios AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALES) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Adrenales) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (HORMONA SEXUAL) Agentes Modificadores De Receptores Selectivos De Estrogeno Estrogenos Progestinas AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITARIA) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Pituitaria) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE) Agentes Hormonales, Estimulantes / Reemplazadores / Modificadores (Tiroide) AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES) Tratamiento Hiperparatiroides - Analogos De Vitamina D AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA) Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria) AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE) Agentes Antitiroideo AGENTES INMUNOLOGICOS Inmunomoduladores Supresores Inmunologicos AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA Agentes Metabolicos Para Enfermedad Osea Bifosfonatos AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS Agentes Miscelaneos Terapeuticos AGENTES OFTALMICOS Agentes Antialergicos Oftalmicos EHB Formulary COM_ S 10

11 Agentes Oftalmicos Contra La Glaucoma Agentes Oftalmicos, Otros Analogos De Prostamida Y Prostaglandina Oftalmica Antibacteriales Anticolinergicos Antifungales Antiinflamatorios Oftalmicos AGENTES OTICOS Agentes Oticos, Otros Antiinfectivos Oticos Combinaciones De Antiinfectivos Oticos Esteroidales Esteroides Oticos AGENTES PARA BIPOLARIDAD Estabilizadores Del Animo AGENTES PARA PROBLEMAS DE SUEÑO Hipnoticos De Benzodiazepina Moduladores Receptores Gaba Problemas De Sueño, Otros AGENTES PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Agentes Para La Esclerosis Multiple Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad - Anfetamina Agentes Para el Deficit De Atencion E Hiperactividad No Anfetamina Agentes Para el Sistema Nervioso Central, Otros AGENTES PULMONARES DEL TRACTO RESPIRATORIO Agentes Para La Fibrosis Quistica Agentes del Tracto Respiratorio, Otros Anticuerpos Monoclonales Anti-Ige Antihipertensivos Pulmonares Antihistaminicos Antiinflamatorios, Corticosteroides Inhalados Antileucotrienos Antitusivos - No Narcoticos Broncodilatadores, Anticolinergicos Broncodilatadores, Simpatomimeticos Estabilizadores de mastocitos Inhibidores de fosfodiesterasa, Enfermedad de las vias respiratorias AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO INFLAMADO Aminosalicilatos Sulfonamidas AGENTES PARA EL TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS / CONTRA LA ADICCION Agentes Para Reversion Opioide Disuasivos para el alcohol / deseo compulsivo Tratamiento Para Dependencia En Opioides ANALGESICOS Analgesicos - Sedantes Analgesicos Opiodes - Corta Duracion Analgesicos Opiodes - Larga Duracion Medicamentos Antiinflamatorios No Esteroidales ANESTESICOS Anestesia Local - Topica EHB Formulary COM_ S 11

12 ANSIOLITICOS Ansioliticos, Otros Benzodiazepinas ANTIBACTERIALES Aminoglicosidos Antibacteriales, Otros Betalactamico, Otros Cefalosporinas, betalactamico Lincosamidas Macrolidos Penicilinas, betalactamico Quinolonas Sulfonamidas Tetraciclinas ANTICONVULSIVOS Agentes Aumentadores del Acido Gamma-Aminobutirico Agentes Canal de Sodio Agentes Modificadores De Canal De Calcio Agentes Reductores De Glutamato Anticonvulsivos, Otros ANTIDEPRESIVOS Antagonistas De Receptores Alfa-2 (Tetraciclicos) Inhibidores De Monoamina Oxidasa (IMAO) Inhibidores Selectivos de la Recaptacion de Serotonina / Norepinefrina (SSRIs / SNRIs)35 Moduladores De Serotonina Triciclicos ANTIEMETICOS Adjuntivos de la Terapia Emetogenica Anticolinergicos Fenotiazinas ANTIFUNGALES Antifungales Antifungales - Combinaciones Topicas Antifungales - Topicos Antifungales Relacionados al Imidazole - Topicos Imidazoles Inhibidores de la Sintesis de Glucano (Equinocandinas) ANTIMICOBACTERIAS Antimicobacterias, Otros Antituberculares ANTINEOPLASICOS Agentes Alquilantes Agentes Antiangiogenicos Antiandrogenos Antiestrogenos / Modificadores Antimetabolitos Antimetabolitos Topicos Antineoplasicos o lesiones pre-malignas - NSAIDs topicos Antineoplasicos retinoidales - topicos Antineoplasicos, Otros Inhibidores De Enzimas EHB Formulary COM_ S 12

13 Inhibidores de aromatasa - 3ra generación Inhibidores de objetivo molecular Retinoides ANTIPARASITICOS Antihelminticos Antiprotozoarios Pediculicidas / Escabicidas ANTIPSICOTICOS Primera Generacion / Atipicos Primera Generacion / Tipicos Resistente A Tratamiento ANTIVIRALES Agentes Anti-Citomegalovirus (CMV) Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No-Nucleosida Agentes Anti-HIV, Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Nucleosida y Nucleotida Agentes Anti-Hepatitis B (Hbc) Agentes Anti-Hepatitis C (Hcv) Agentes Antiherpeticos Agentes Contra La Influenza Agentes Contra VIH, Inhibidores De Integrasa (Insti) Agentes Contra VIH, Inhibidores De Proteasa Agentes Contra VIH, Otros Antivirales Topicos COMPONENTE MEDICO Quimioterapias Intravenosas Medicamentos Intravenosos / Otros MEDICAMENTOS PREVENTIVOS ACA Acido Folico Agente De Preparacion Intestinal Agentes Para Cesacion De Fumar Aspirina Cancer De Mama Contraceptivos Fluoruro Hierro Vitamina D Vitaminas Prenatales NUTRIENTES TERAPEUTICOS / MINERALES / ELECTROLITOS Electroliticos / Modificadores Minerales Electroliticos / Reemplazo De Minerales PRODUCTOS PARA LA SANGRE / MODIFICADORES/ AUMENTO DE VOLUMEN Agentes Modificadores De Plaquetas Anticoagulantes Coagulantes Modificadores De Formacion De Sangre Productos Antihemofilicos PRODUCTOS VAGINALES Antibacteriales, Otros Antifungales Estrogenos REEMPLAZO DE ENZIMAS / MODIFICADORES EHB Formulary COM_ S 13

14 Reemplazo De Enzimas / Modificadores REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE Agentes Contra La Diabetes Agentes Glucemicos Combinaciones de Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) y Biguanidas Inhibidores de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4) Insulinas RELAJANTES MUSCULARES Relajantes Musculares VASOPRESORES Agentes para Terapia de Anafilaxis Vasopresores VITAMINAS Acido Folico Vitaminas Prenatales EHB Formulary COM_ S 14

15 AGENTES ANTIESPASTICIDAD AGENTES ANTIESPASTICIDAD baclofen Tab 10mg baclofen Tab 20mg tizanidine Tab 2mg tizanidine Tab 4mg Dantrolene Cap 100mg Dantrolene Cap 25mg Dantrolene Cap 50mg AGENTES ANTIMIASTENIA AGENTES ANTIMIASTENIA/COLINERGICOS Pyridostigm Tab 60mg Pyridostigmi Tab 180mg Mestinon Syp 60mg/5ml AGENTES ANTIPARKINSON AGENTES ANTIPARKINSON, OTROS Entacapone Tab 200mg AGONISTAS DE DOPAMINA pramipexole Tab 0.125mg pramipexole Tab 0.25mg pramipexole Tab 0.5mg pramipexole Tab 0.75mg pramipexole Tab 1.5mg pramipexole Tab 1mg ropinirole Tab 0.25mg ropinirole Tab 0.5mg ropinirole Tab 1mg ropinirole Tab 2mg ropinirole Tab 3mg ropinirole Tab 4mg ropinirole Tab 5mg Bromocriptin Cap 5mg Bromocriptin Tab 2.5mg NO Neupro Dis 1mg/24hr PA Neupro Dis 2mg/24hr PA Neupro Dis 3mg/24hr PA Neupro Dis 4mg/24hr PA Neupro Dis 6mg/24hr PA Neupro Dis 8mg/24hr PA ANTICOLINERGICOS benztropine Tab 0.5mg benztropine Tab 1mg benztropine Tab 2mg trihexyphen Elx 0.4mg/ml trihexyphen Tab 2mg trihexyphen Tab 5mg INHIBIDORES DE MONOAMINA OXIDASA B (IMAO-B) Selegiline Cap 5mg Selegiline Tab 5mg Azilect Tab 0.5mg QL Azilect Tab 1mg QL INHIBIDORES DE PRECURSORES DE DOPAMINA / L-AMINO ACIDOS DE DECARBOXILASA carb/levo Tab mg carb/levo Tab mg carb/levo Tab mg Carb/levo 50 Tab /entacap Carb/levo 75 Tab /entacap Carb/levo Er Tab mg Carb/levo Er Tab mg Carb/levo100 Tab /entacap Carb/levo125 Tab /entacap Carb/levo150 Tab /entacap Carb/levo200 Tab /entacap Carbidopa Tab 25mg AGENTES CARDIOVASCULARES AGENTES BLOQUEADORES ALFA-ADRENERGICOS Phenoxybenza Cap 10mg Prazosin Hcl Cap 1mg QL Prazosin Hcl Cap 2mg QL Prazosin Hcl Cap 5mg QL AGENTES BLOQUEADORES BETA-ADRENERGICOS acebutolol Cap 200mg acebutolol Cap 400mg atenol/chlor Tab mg atenol/chlor Tab 50-25mg atenolol Tab 100mg atenolol Tab 25mg atenolol Tab 50mg betaxolol Tab 10mg bisoprl/hctz Tab 10/6.25 PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 15

16 bisoprl/hctz Tab 2.5/6.25 bisoprl/hctz Tab mg bisoprol Fum Tab 10mg bisoprol Fum Tab 5mg carvedilol Tab 12.5mg carvedilol Tab 25mg carvedilol Tab 3.125mg carvedilol Tab 6.25mg metoprol Tar Tab 100mg metoprol Tar Tab 25mg metoprol Tar Tab 50mg metoprolol Inj 1mg/ml nadolol/bend Tab 40-5mg nadolol/bend Tab 80-5mg timolol Mal Tab 10mg timolol Mal Tab 20mg timolol Mal Tab 5mg Betaxolol Tab 20mg Labetalol Inj 5mg/ml Labetalol Tab 100mg Labetalol Tab 200mg Labetalol Tab 300mg Metoprl/hctz Tab mg Metoprl/hctz Tab mg Metoprl/hctz Tab 50-25mg Metoprolol Tab 100mg Er Metoprolol Tab 200mg Er Metoprolol Tab 25mg Er Metoprolol Tab 50mg Er Nadolol Tab 20mg Nadolol Tab 40mg Nadolol Tab 80mg Pindolol Tab 10mg Pindolol Tab 5mg Propran/hctz Tab 40/25 Propran/hctz Tab 80/25 Propranolol Cap 120mg Er Propranolol Cap 160mg Er Propranolol Cap 60mg Er Propranolol Cap 80mg Er Propranolol Tab 10mg Propranolol Tab 20mg Propranolol Tab 40mg Propranolol Tab 60mg Propranolol Tab 80mg AGENTES BLOQUEADORES DE CANAL DE CALCIO afeditab Tab 30mg Cr afeditab Tab 60mg Cr amlod/benazp Cap 10-20mg QL amlod/benazp Cap 10-40mg QL amlod/benazp Cap mg QL amlod/benazp Cap 5-10mg QL amlod/benazp Cap 5-20mg QL amlod/benazp Cap 5-40mg QL amlodipine Tab 10mg QL amlodipine Tab 2.5mg QL amlodipine Tab 5mg QL cartia Xt Cap 120/24hr dilt-xr Cap 120mg diltiazem Inj 125/25ml diltiazem Inj 25mg/5ml diltiazem Inj 50/10ml verapamil Inj 2.5mg/ml verapamil Tab 120mg verapamil Tab 40mg verapamil Tab 80mg Cartia Xt Cap 180/24hr Cartia Xt Cap 240/24hr Cartia Xt Cap 300/24hr Diltiazem Cap 120mg Er Diltiazem Cap 120mg/24 Diltiazem Cap 180mg Er Diltiazem Cap 180mg/24 Diltiazem Cap 240mg Er Diltiazem Cap 240mg/24 Diltiazem Cap 300mg/24 Diltiazem Cap 360mg Cd Diltiazem Cap 360mg Er Diltiazem Cap 420mg/24 Diltiazem Cap 60mg Er Diltiazem Cap 90mg Er Diltiazem Er Tab 180mg QL Diltiazem Er Tab 240mg QL Diltiazem Er Tab 300mg QL Diltiazem Er Tab 360mg QL Diltiazem Er Tab 420mg QL Diltiazem Tab 120mg Diltiazem Tab 30mg Diltiazem Tab 60mg Diltiazem Tab 90mg Nicardipine Cap 20mg Nicardipine Cap 30mg Nifedical Xl Tab 30mg PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 16

17 Nifedical Xl Tab 60mg Nifedipine Tab 90mg Er Nimodipine Cap 30mg Verapamil Cap 100mg Er Verapamil Cap 120mg Er Verapamil Cap 180mg Er Verapamil Cap 200mg Er Verapamil Cap 240mg Er Verapamil Cap 300mg Er Verapamil Cap 360mg Sr Verapamil Tab 120mg Er Verapamil Tab 180mg Er Verapamil Tab 240mg Er AGENTES CARDIOVASCULARES, OTROS pentoxifylli Tab 400mg Er Digitek Tab 0.125mg Digitek Tab 0.25mg Ranexa Tab 1000mg Ranexa Tab 500mg AGONISTAS ALFA-ADRENERGICOS clonidine Tab 0.1mg clonidine Tab 0.2mg clonidine Tab 0.3mg guanfacine Tab 1mg guanfacine Tab 2mg methyldopa Tab 250mg methyldopa Tab 500mg Clonidine Dis 0.1/24hr QL Clonidine Dis 0.2/24hr QL Clonidine Dis 0.3/24hr QL ANTAGONISTAS PARA RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II irbesartan Tab 150mg QL irbesartan Tab 300mg QL irbesartan Tab 75mg QL losartan Pot Tab 100mg QL losartan Pot Tab 25mg QL losartan Pot Tab 50mg QL Valsartan Tab 160 Mg QL Valsartan Tab 320mg QL Valsartan Tab 40mg QL Valsartan Tab 80mg QL ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II & TIAZIDAS/PARECIDOS A TIAZIDAS irbesar/hctz Tab QL irbesar/hctz Tab QL losartan/hct Tab QL losartan/hct Tab QL losartan/hct Tab QL valsart/hctz Tab valsart/hctz Tab mg valsart/hctz Tab valsart/hctz Tab mg valsart/hctz Tab ANTIARRITMICOS disopyramide Cap 100mg disopyramide Cap 150mg quinidine Su Tab 200mg quinidine Su Tab 300mg sorine Tab 120mg sorine Tab 160mg sorine Tab 240mg sorine Tab 80mg Amiodarone Tab 100mg Amiodarone Tab 200mg Amiodarone Tab 400mg Flecainide Tab 100mg Flecainide Tab 150mg Flecainide Tab 50mg Mexiletine Cap 150mg Mexiletine Cap 200mg Mexiletine Cap 250mg Propafenone Tab 150mg Propafenone Tab 225mg Propafenone Tab 300mg Quinidine Gl Tab 324mg Cr Tikosyn Cap 125mcg Tikosyn Cap 250mcg Tikosyn Cap 500mcg NO Norpace Cap 100mg Cr DISLIPIDEMICOS, DERIVADOS DE ACIDO FIBRICO gemfibrozil Tab 600mg QL Fenofibrate Cap 130mg PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 17

18 Fenofibrate Cap 134mg QL Fenofibrate Cap 150mg Fenofibrate Cap 200mg QL Fenofibrate Cap 43mg Fenofibrate Cap 67mg QL Fenofibrate Tab 145mg QL Fenofibrate Tab 160mg QL Fenofibrate Tab 48mg QL Fenofibrate Tab 54mg QL Fenofibric Cap 135mg Dr QL Fenofibric Cap 45mg Dr QL Fenofibric Tab 105mg Fenofibric Tab 35mg DISLIPIDEMICOS, INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA atorvastatin Tab 10mg QL atorvastatin Tab 20mg QL atorvastatin Tab 40mg QL atorvastatin Tab 80mg QL lovastatin Tab 10mg QL lovastatin Tab 20mg QL lovastatin Tab 40mg QL pravastatin Tab 10mg QL pravastatin Tab 20mg QL pravastatin Tab 40mg QL pravastatin Tab 80mg QL simvastatin Tab 10mg QL simvastatin Tab 20mg QL simvastatin Tab 40mg QL simvastatin Tab 5mg QL simvastatin Tab 80mg DISLIPIDEMICOS, OTROS prevalite Pow 4gm Pk Cholestyram Pow 4gm Cholestyram Pow 4gm Lite Colestipol Gra 5gm Colestipol Tab 1gm Niacin Er Tab 1000mg QL Niacin Er Tab 750mg QL Niacin Tab 500mg Er QL Omega-3-acid Cap 1gm Vascepa Cap 1gm QL ST Zetia Tab 10mg DIURETICOS DE ASA bumetanide Inj 0.25/ml bumetanide Tab 0.5mg bumetanide Tab 1mg bumetanide Tab 2mg furosemide Inj 100/10ml furosemide Sol 10mg/ml furosemide Tab 20mg furosemide Tab 40mg furosemide Tab 80mg torsemide Tab 100mg torsemide Tab 10mg torsemide Tab 20mg torsemide Tab 5mg DIURETICOS, TIAZIDA hydrochlorot Cap 12.5mg hydrochlorot Tab 12.5mg hydrochlorot Tab 25mg hydrochlorot Tab 50mg indapamide Tab 1.25mg indapamide Tab 2.5mg Chlorothiaz Tab 250mg Chlorothiaz Tab 500mg Chlorthalid Tab 25mg Chlorthalid Tab 50mg Metolazone Tab 10mg Metolazone Tab 2.5mg Metolazone Tab 5mg DIURETICOS, AHORRADORES DE POTASIO amilor/hctz Tab 5-50 amiloride Tab 5mg spironolact Tab 100mg spironolact Tab 25mg spironolact Tab 50mg triamt/hctz Cap triamt/hctz Cap 50-25mg triamt/hctz Tab triamt/hctz Tab 75-50mg Eplerenone Tab 25mg QL Eplerenone Tab 50mg QL Spirono/hctz Tab 25/25 DIURETICOS, INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBONICA methazolamid Tab 25mg PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 18

19 methazolamid Tab 50mg Acetazolamid Tab 125mg Acetazolamid Tab 250mg INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTESTINA II benazepril Tab 10mg QL benazepril Tab 20mg QL benazepril Tab 40mg QL benazepril Tab 5mg QL enalapr/hctz Tab 10-25mg QL enalapr/hctz Tab mg QL enalapril Tab 10mg QL enalapril Tab 2.5mg QL enalapril Tab 20mg QL enalapril Tab 5mg QL fosinopril Tab 10mg QL fosinopril Tab 20mg QL fosinopril Tab 40mg QL lisinop/hctz Tab QL lisinop/hctz Tab QL lisinop/hctz Tab 20-25mg QL lisinopril Tab 10mg QL lisinopril Tab 2.5mg QL lisinopril Tab 20mg QL lisinopril Tab 30mg QL lisinopril Tab 40mg QL lisinopril Tab 5mg QL moexipr/hctz Tab QL moexipr/hctz Tab 15-25mg QL moexipr/hctz Tab QL moexipril Tab 15mg moexipril Tab 7.5mg perindopril Tab 2mg QL perindopril Tab 4mg QL perindopril Tab 8mg QL quinapril Tab 10mg QL quinapril Tab 20mg QL quinapril Tab 40mg QL quinapril Tab 5mg QL ramipril Cap 1.25mg QL ramipril Cap 10mg QL ramipril Cap 2.5mg QL ramipril Cap 5mg QL trando/verap Tab Cr trando/verap Tab Cr trando/verap Tab Cr trando/verap Tab Cr trandolapril Tab 1mg QL trandolapril Tab 2mg QL trandolapril Tab 4mg QL Benazep/hctz Tab QL Benazep/hctz Tab QL Benazep/hctz Tab 20-25mg QL Benazep/hctz Tab QL Captopril Tab 100mg Captopril Tab 12.5mg Captopril Tab 25mg Captopril Tab 50mg Fosinop/hctz Tab 10/12.5 QL Fosinop/hctz Tab 20/12.5 QL Qnapril/hctz Tab QL Qnapril/hctz Tab QL Qnapril/hctz Tab 20-25mg QL VASODILATADORES, ARTERIALES / VENOSOS DE ACCION DIRECTA isosorb Mono Tab 10mg isosorb Mono Tab 120mg Er isosorb Mono Tab 20mg isosorb Mono Tab 30mg Er isosorb Mono Tab 60mg Er Isoditrate Tab 40mg Er Isosorb Din Tab 10mg Isosorb Din Tab 20mg Isosorb Din Tab 30mg Isosorb Din Tab 5mg Minitran Dis 0.1mg/hr Minitran Dis 0.2mg/hr Minitran Dis 0.4mg/hr Minitran Dis 0.6mg/hr Dilatrate Sr Cap 40mg Nitrostat Sub 0.3mg Nitrostat Sub 0.4mg Nitrostat Sub 0.6mg VASODILATADORES, ARTERIALES DE ACCION DIRECTA hydralazine Tab 100mg hydralazine Tab 10mg hydralazine Tab 25mg hydralazine Tab 50mg minoxidil Tab 10mg PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 19

20 minoxidil Tab 2.5mg AGENTES CONTRA LA DEMENCIA AGENTES CONTRA LA DEMENCIA, OTROS Ergoloid Mes Tab 1mg Oral ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE N-METILO-D- ASPARTATO (NMDA) Memantine Hcl Oral Solution 2 Mg/ml QL Memantine Hcl Tab 10 Mg QL Memantine Hcl Tab 5 Mg QL Memantine Hcl Tab 5 Mg (28) & 10 Mg (21) Titration Pak QL Namenda Xr Cap 14mg Namenda Xr Cap 21mg Namenda Xr Cap 28mg Namenda Xr Cap 7mg Namenda Xr Cap Titratio INHIBIDORES DE COLINESTERASA donepezil Tab 10mg QL donepezil Tab 10mg Odt QL donepezil Tab 5mg QL donepezil Tab 5mg Odt QL Galantamine Cap 16mg Er QL Galantamine Cap 24mg Er QL Galantamine Cap 8mg Er QL Galantamine Sol 4mg/ml QL Galantamine Tab 12mg QL Galantamine Tab 4mg QL Galantamine Tab 8mg QL Rivastigmine Cap 1.5mg QL Rivastigmine Cap 3mg QL Rivastigmine Cap 4.5mg QL Rivastigmine Cap 6mg QL Rivastigmine Dis 13.3/24 QL Rivastigmine Dis 4.6mg/24 QL Rivastigmine Dis 9.5mg/24 QL AGENTES CONTRA LA GOTA AGENTES CONTRA LA GOTA allopurinol Tab 100mg allopurinol Tab 300mg probenecid Tab 500mg Colchicine Tab 0.6mg Proben/colch Tab AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA AGONISTAS DE RECEPTORES DE SEROTONINA (5-HT) 1B/1D sumatriptan Inj 4mg/0.5 sumatriptan Inj 6mg/0.5 QL sumatriptan Tab 100mg QL sumatriptan Tab 25mg QL sumatriptan Tab 50mg QL Relpax Tab 20mg QL Relpax Tab 40mg QL ALCALOIDES DE ERGOT Dihydroergot Inj 1mg/ml QL NO Ergomar Sub 2mg AGENTES DENTALES Y ORALES AGENTES DENTALES Y ORALES chlorhex Glu Sol 0.12% Oralone Pst 0.1% Pilocarpine Tab 5mg Pilocarpine Tab 7.5mg NO Oravig Tab 50mg AGENTES DERMATOLOGICOS AGENTES DERMATOLOGICOS Podofilox Sol 0.5% Condylox Gel 0.5% AGENTES DERMATOLOGICOS, OTROS Imiquimod Cre 5% QL Regranex Gel 0.01% Santyl Oin 250/gm AGENTES ROSACEA Metronidazol Cre 0.75% Metronidazol Gel 0.75% Metronidazol Lot 0.75% ANTIBIOTICOS PARA EL ACNE Clindamycin Sol 1% Erythromycin Gel 2% Erythromycin Sol 2% PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 20

21 ANTIBIOTICOS TOPICOS centany Oin 2% Gentamicin Cre 0.1% Gentamicin Oin 0.1% Mupirocin Cre 2% ANTISORIASICOS calcitriol Oin 3mcg/gm Calcipotrien Cre 0.005% QL Calcipotrien Sol 0.005% QL 8-mop Cap 10mg Tazorac Cre 0.05% Tazorac Cre 0.1% Tazorac Gel 0.05% Tazorac Gel 0.1% ESPECIALIZADO Acitretin Cap 10mg PA Acitretin Cap 17.5mg PA Acitretin Cap 25mg PA CORTICOSTEROIDES TOPICOS ala Cort Cre 1% alclometason Cre 0.05% alclometason Oin 0.05% fluticasone Cre 0.05% fluticasone Oin 0.005% hydrocort Cre 2.5% hydrocort Lot 2.5% hydrocort Oin 1% hydrocort Oin 2.5% mometasone Cre 0.1% mometasone Oin 0.1% mometasone Sol 0.1% scalacort Lot 2% Aug Betamet Cre 0.05% Aug Betamet Lot 0.05% Aug Betamet Oin 0.05% Betameth Dip Cre 0.05% Betameth Dip Lot 0.05% Betameth Dip Oin 0.05% Betameth Val Cre 0.1% Betameth Val Lot 0.1% Betameth Val Oin 0.1% Clobetasol E Cre 0.05% Clobetasol Gel 0.05% Clobetasol Oin 0.05% Clobetasol Sol 0.05% Desonide Cre 0.05% Desonide Lot 0.05% Desonide Oin 0.05% Fluocin Acet Cre 0.01% Fluocin Acet Cre 0.025% Fluocin Acet Oil 0.01% Sc Fluocin Acet Oil Body Fluocin Acet Oin 0.025% Fluocin Acet Sol 0.01% Fluocinonide Cre -e 0.05% Fluocinonide Gel 0.05% Fluocinonide Oin 0.05% Fluocinonide Sol 0.05% Halobetasol Cre 0.05% Halobetasol Oin 0.05% Hc Valerate Cre 0.2% Hc Valerate Oin 0.2% Triamcinolon Cre 0.025% Triamcinolon Cre 0.1% Triamcinolon Cre 0.5% Triamcinolon Lot 0.025% Triamcinolon Lot 0.1% Triamcinolon Oin 0.025% Triamcinolon Oin 0.1% NO Trianex Oin 0.05% EMOLIENTES ammonium Lac Cre 12% ammonium Lac Lot 12% INMUNOSUPRESORES MACROLIDOS - TOPICOS Tacrolimus Oin 0.03% Tacrolimus Oin 0.1% Elidel Cre 1% PRODUCTOS ANTISEBORREICOS selenium Sul Lot 2.5% PRODUCTOS PARA QUEMADAS silver Sulfa Cre 1% PRODUCTOS PARA EL ACNE PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 21

22 amnesteem Cap 10mg PA amnesteem Cap 20mg PA amnesteem Cap 40mg PA Claravis Cap 30mg PA Tretinoin Cre 0.025% PA Tretinoin Cre 0.05% PA Tretinoin Cre 0.1% PA Tretinoin Gel 0.01% PA Tretinoin Gel 0.025% PA AGENTES GASTROINTESTINALES AGENTES GASTROINTESTINALES, OTROS cromolyn Sod Con 100/5ml diphen/atrop Tab 2.5mg loperamide Cap 2mg metoclopram Inj 10mg/2ml metoclopram Sol 10/10ml metoclopram Tab 10mg metoclopram Tab 5mg Ursodiol Cap 300mg Ursodiol Tab 250mg Ursodiol Tab 500mg Amitiza Cap 24mcg QL Amitiza Cap 8mcg QL Relistor Inj 12/0.6ml PA ESPECIALIZADO Gattex Kit 5mg PA AGENTES PARA EL SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Alosetron Tab 0.5 Mg Alosetron Tab 1 Mg Linzess Cap 145mcg Linzess Cap 290mcg ANTAGONISTAS DE RECEPTORES HISTAMINA2 (H2) cimetidine Sol 300/5ml cimetidine Tab 200mg cimetidine Tab 300mg cimetidine Tab 400mg cimetidine Tab 800mg famotidine Inj 10mg/ml famotidine Tab 20mg famotidine Tab 40mg ranitidine Inj 150/6ml ranitidine Inj 25mg/ml ranitidine Inj 50mg/2ml ranitidine Syp 150/10ml ranitidine Tab 150mg ranitidine Tab 300mg ANTIESPASMODICOS, GASTROINTESTINALES dicyclomine Cap 10mg dicyclomine Tab 20mg Glycopyrrol Tab 1mg Glycopyrrol Tab 2mg Methscopolam Tab 2.5mg Methscopolam Tab 5mg INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES omeprazole Cap 10mg QL omeprazole Cap 20mg QL omeprazole Cap 40mg QL pantoprazole Inj 40mg pantoprazole Tab 20mg QL pantoprazole Tab 40mg QL Esomepra Mag Cap 20mg Dr QL Esomepra Mag Cap 40mg Dr QL Lansoprazole Cap 15mg Dr QL Lansoprazole Cap 30mg Dr QL LAXANTES constulose Sol 10gm/15 enulose Sol 10gm/15 pegylax Pow PROTECTORES sucralfate Tab 1gm Misoprostol Tab 100mcg Misoprostol Tab 200mcg Carafate Sus 1gm/10ml AGENTES GENITOURINARIOS AGENTES GENITOURINARIOS, OTROS bethanechol Tab 10mg bethanechol Tab 25mg bethanechol Tab 50mg bethanechol Tab 5mg citric Acid/ Sol Sod Citr PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 22

23 cytra-k Sol k/na Citrate Sol Citr Acd Elmiron Cap 100mg AGENTES PARA LA HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA finasteride Tab 5mg QL tamsulosin Cap 0.4mg QL terazosin Cap 10mg QL terazosin Cap 1mg QL terazosin Cap 2mg QL terazosin Cap 5mg QL Doxazosin Tab 1mg QL Doxazosin Tab 2mg QL Doxazosin Tab 4mg QL Doxazosin Tab 8mg QL Dutasteride Cap 0.5mg QL AGLUTINANTES DE FOSFATO Calc Acetate Cap 667mg Renvela Pak 0.8gm QL Renvela Pak 2.4gm QL Renvela Tab 800mg QL NO Renagel Tab 400mg Renagel Tab 800mg ANALGESICOS URINARIOS phenazo Tab 200mg phenazopyrid Tab 100mg ANTIESPASMODICOS, URINARIOS Flavoxate Tab 100mg Oxybutynin Tab 10mg Er QL Oxybutynin Tab 15mg Er QL Oxybutynin Tab 5mg Oxybutynin Tab 5mg Er QL Tolterodine Cap 2mg Er Tolterodine Cap 4mg Er Tolterodine Tab 1mg QL Tolterodine Tab 2mg QL Myrbetriq Tab 25mg Myrbetriq Tab 50mg AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALES) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (ADRENALES) a-hydrocort Inj 100mg a-methapred Inj 125mg a-methapred Inj 40mg baycadron Elx 0.5/5ml dexameth Pho Inj 10mg/ml dexameth Pho Inj 120mg/30 dexameth Pho Inj 20mg/5ml dexameth Pho Inj 4mg/ml dexamethason Tab 0.5mg dexamethason Tab 0.75mg dexamethason Tab 1.5mg dexamethason Tab 2mg dexamethason Tab 4mg dexamethason Tab 6mg fludrocort Tab 0.1mg hydrocort Tab 10mg hydrocort Tab 20mg hydrocort Tab 5mg methylpr Ace Inj 40mg/ml methylpr Ace Inj 80mg/ml methylpr Ss Inj 1000mg methylpred Pak 4mg methylpred Tab 16mg methylpred Tab 32mg methylpred Tab 4mg methylpred Tab 8mg prednisone Tab 10mg prednisone Tab 1mg prednisone Tab 2.5mg prednisone Tab 20mg prednisone Tab 5mg Budesonide Cap 3mg/24hr Cortisone Ac Tab 25mg Dexamethason Sol 0.5/5ml Pred Sod Pho Sol 5mg/5ml Prednisolone Sol 15mg/5ml NO Depo-medrol Inj 20mg/ml Dexamethason Con 1mg/ml Dexpak Pak 10 Day Prednisone Con 5mg/ml Solu-cortef Inj 1000mg AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (HORMONA PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 23

24 AGENTES MODIFICADORES DE RECEPTORES SELECTIVOS DE ESTROGENO Raloxifene Tab 60mg QL ESTROGENOS estra/noreth Tab estra/noreth Tab 1-0.5mg estradiol Tab 0.5mg estradiol Tab 1mg estradiol Tab 2mg estropipate Tab 0.75mg estropipate Tab 1.5mg Estradiol Dis 0.025mg Estradiol Dis mg Estradiol Dis 0.05mg Estradiol Dis 0.06mg Estradiol Dis 0.075mg Estradiol Dis 0.1mg Combipatch Dis.05/.14 Combipatch Dis.05/.25 Premarin Tab 0.3mg Premarin Tab 0.45mg Premarin Tab 0.625mg Premarin Tab 0.9mg Premarin Tab 1.25mg Prempro Tab Prempro Tab Prempro Tab Prempro Tab NO Menest Tab 0.3mg Menest Tab 0.625mg Menest Tab 1.25mg Menest Tab 2.5mg PROGESTINAS medroxypr Ac Tab 10mg medroxypr Ac Tab 2.5mg medroxypr Ac Tab 5mg norethin Ace Tab 5mg Progesterone Cap 100mg Progesterone Cap 200mg AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITARIA) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (PITUITARIA) vasopressin Inj 10/0.5ml Desmopressin Inj 4mcg/ml Desmopressin Sol 0.01% Desmopressin Spr 0.01% Desmopressin Tab 0.1mg Desmopressin Tab 0.2mg ESPECIALIZADO Stimate Sol 1.5mg/ml AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTES / REEMPLAZADORES / MODIFICADORES (TIROIDE) Levothyroxin Tab 100mcg Levothyroxin Tab 112mcg Levothyroxin Tab 125mcg Levothyroxin Tab 137mcg Levothyroxin Tab 150mcg Levothyroxin Tab 175mcg Levothyroxin Tab 200mcg Levothyroxin Tab 25mcg Levothyroxin Tab 300mcg Levothyroxin Tab 50mcg Levothyroxin Tab 75mcg Levothyroxin Tab 88mcg Liothyronine Tab 25mcg Liothyronine Tab 50mcg Liothyronine Tab 5mcg Synthroid Tab 100 Mcg Synthroid Tab 112 Mcg Synthroid Tab 125mcg Synthroid Tab 137mcg Synthroid Tab 150mcg Synthroid Tab 175mcg Synthroid Tab 200mcg Synthroid Tab 25mcg Synthroid Tab 300mcg Synthroid Tab 50mcg Synthroid Tab 75mcg Synthroid Tab 88mcg AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES) AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PARATIROIDALES) PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 24

25 Sensipar Tab 30mg Sensipar Tab 60mg Sensipar Tab 90mg TRATAMIENTO HIPERPARATIROIDES - ANALOGOS DE VITAMINA D calcitriol Cap 0.25mcg calcitriol Cap 0.5mcg calcitriol Sol 1mcg/ml Paricalcitol Cap 1 Mcg Paricalcitol Cap 2 Mcg Paricalcitol Cap 4 Mcg Paricalcitol Inj 5mcg/ml NO Zemplar Inj 2mcg/ml AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA) AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (PITUITARIA) Cabergoline Tab 0.5mg ESPECIALIZADO Lupr Dep-ped Inj 11.25mg Lupr Dep-ped Inj 15mg Lupr Dep-ped Inj 30mg PA Lupr Dep-ped Inj 7.5mg Synarel Sol 2mg/ml AGENTES HORMONALES, SUPRESORES (TIROIDE) AGENTES ANTITIROIDEO methimazole Tab 10mg methimazole Tab 5mg Propylthiour Tab 50mg AGENTES INMUNOLOGICOS INMUNOMODULADORES Leflunomide Tab 10mg QL Leflunomide Tab 20mg QL Ridaura Cap 3mg SUPRESORES INMUNOLOGICOS methotrexate Inj 25mg/ml Azathioprine Tab 50mg PA Methotrexate Tab 2.5mg ESPECIALIZADO Cyclosporine Cap 100mg PA Cyclosporine Cap 100mg Md PA Cyclosporine Cap 25mg PA Cyclosporine Cap 25mg Mod PA Cyclosporine Sol Modified PA Enbrel Inj 25/0.5ml Enbrel Inj 25mg Enbrel Inj 50mg/ml PA Enbrel Srclk Inj 50mg/ml PA Mycophenolat Cap 250mg PA Mycophenolat Sus 200mg/ml PA Mycophenolat Tab 500mg PA Mycophenolic Tab 180mg Dr PA Mycophenolic Tab 360mg Dr PA Rapamune Sol 1mg/ml PA Remicade Inj 100mg PA Sirolimus Tab 0.5mg PA Sirolimus Tab 1mg PA Sirolimus Tab 2mg PA Tacrolimus Cap 0.5 Mg PA Tacrolimus Cap 1 Mg PA Tacrolimus Cap 5 Mg PA ESPECIALIZADO NO Humira Inj 40mg/0.8 Humira Kit 20mg/0.4 Humira Pen Inj 40mg/0.8 PA Orencia Inj 125mg/ml PA Orencia Inj 250mg PA AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA AGENTES METABOLICOS PARA ENFERMEDAD OSEA Calcitonin Spr 200/act QL NO Miacalcin Inj 200/ml ESPECIALIZADO Prolia Sol 60mg/ml ESPECIALIZADO NO Forteo Sol 600/2.4 Orfadin Cap 10mg PA Orfadin Cap 2mg PA Orfadin Cap 5mg PA BIFOSFONATOS alendronate Tab 10mg QL alendronate Tab 35mg QL alendronate Tab 5mg QL alendronate Tab 70mg QL Ibandronate Tab 150mg QL PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 25

26 ESPECIALIZADO Zoledronic Inj 5/100ml PA AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS AGENTES MISCELANEOS TERAPEUTICOS intralipid Inj 20% lactated Rin Sol Irrigat ringers Irr Sol ESPECIALIZADO Ferriprox Tab 500mg PA AGENTES OFTALMICOS AGENTES ANTIALERGICOS OFTALMICOS cromolyn Sod Sol 4% Op Olopatadine Hcl Ophth Soln 0.1% QL AGENTES OFTALMICOS CONTRA LA GLAUCOMA betaxolol Sol 0.5% Op carteolol Sol 1% Op QL dorzol/timol Sol 2-0.5%op QL dorzolamide Sol 2% Op QL levobunolol Sol 0.25% Op levobunolol Sol 0.5% Op QL metipranolol Sol 0.3% Oph timolol Mal Sol 0.25% Op QL timolol Mal Sol 0.5% Op QL Brimonidine Sol 0.15% QL Brimonidine Sol 0.2% Op Alphagan P Sol 0.1% ST NO Azopt Sus 1% Op QL AGENTES OFTALMICOS, OTROS ak-poly-bac Oin Op polymyxin B/ Sol Trimethp Neo/bac/poly Oin Op Restasis Emu 0.05% ANALOGOS DE PROSTAMIDA Y PROSTAGLANDINA OFTALMICA latanoprost Sol 0.005% QL Travoprost Dro 0.004% QL QL ST Lumigan Sol 0.01% QL ST Travatan Z Dro 0.004% ANTIBACTERIALES bacitracin Oin Op ciprofloxacn Sol 0.3% Op garamycin Oin 0.3% Op gentamicin Sol 0.3% Op sod Sulfacet Sol 10% Op sulf/pred Na Sol Op tobramycin Sol 0.3% Op Erythromycin Oin 5mg/gm Neo/poly/bac Oin /hc 1%op Neo/poly/gra Sol Op Ofloxacin Dro 0.3% Op Moxeza Sol 0.5% Vigamox Dro 0.5% NO Tobrex Oin 0.3% Op ANTICOLINERGICOS Atropin-care Sol 1% Op ANTIFUNGALES Natacyn Sus 5% Op ANTIINFLAMATORIOS OFTALMICOS diclofenac Sol 0.1% Op QL flurbiprofen Sol 0.03% Op QL Dexameth Pho Sol 0.1% Op Fluoromethol Sus 0.1% Op Ketorolac Sol 0.4% QL Ketorolac Sol 0.5% QL Neo/poly/dex Oin 0.1% Op Neo/poly/dex Sus 0.1% Op Prednisolone Sus 1% Op Tobra/dexame Sus % QL Fml Oin 0.1% Op NO Acuvail Sol 0.45% AGENTES OTICOS AGENTES OTICOS, OTROS PA=Requiere Pre Autorización, ST=Terapia Escalonada, QL=Límite de Cantidad 26