TIPS: Indicaciones, metas terapéuticas y complicaciones

Transcripción

1 TIPS: Indicaciones, metas terapéuticas y complicaciones Juan C. Bandi Doctor en Medicina Unidad de Hepatologia y Trasplante Hepatico Hospital Italiano de Buenos Aires

2 TIPS ütransvenous üintrahepatic üportalsystemic üstent-shunt DPPI üderivación üportosistémica üpercutánea üintrahepática Efectivo disminuyendo la presión portal Menor morbilidad y mortalidad que los shunts quirúrgicos (aplicable en pacientes con pobre score quirúrgico - Child-Pugh s C)

3 Utilidad clínica de la medición de la presión portal

4 Objetivo terapéutico Portografía TIPS PVCI= 10 mmhg PVCI= 14 mmhg PP= 32 mmhg GPP= 22 mmhg PP= 22 mmhg GPP= 8 mmhg

5 TIPS en Hemorragia Variceal (10 años atras) üla única indicación aceptada proviene de recomendaciones realizadas en reuniones de grupos de expertos: ütratamiento de rescate de episodios agudos de hemorragia por varices esofágicas no controlables con tratamiento farmacológico y endoscópico; üpacientes en los que la hemorragia recidiva en dos o más ocasiones, a pesar de haber recibido tratamiento farmacológico y endoscópico para la prevención de la recidiva. Baveno 2005

6 Indicaciones y eficacia del TIPS Eficacia Efectividad Mortalidad Demostrada en trials controlados Prevención de recidiva SI Sin efecto Ascitis refractaria SI Sin efecto Hemorragia aguda SI Menor En ausencia de otro tratamiento Hemorragia aguda no controlada SI Gastropatía de la hipertensión portal SI Ectasia vascular gástrica NO Hidrotorax SI Sindrome hepatorrenal SI Sindrome de Budd-Chiari SI Enfermedad venooclusiva NO Sindrome hepatopulmonar?

7 Acitis Refractaria

8 RCT s TIPS vs Paracentesis en la ascitis refractaria ütransjugular intrahepatic portosystemic shunts: comparison with paracentesis in patients with cirrhosis and refractory ascites. Lebrec D, J Hepatol 1996;25: üa comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites. Rossle M, N Engl J Med 2000;342: ütransjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gines P, Gastroenterology 2002;123: üthe North American Study for the Treatment of Refractory Ascites. Sanyal AJ, Gastroenterology 2003;124: ürandomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites. Salerno F, Hepatology 2004;40:

9 RCT s TIPS vs Paracentesis en la ascitis refractaria ücontrol de la ascitis Mejor TIPS üencefalopatía Mejor paracentesis ümortalidad Sin diferencias

10 A meta-analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory ascites. A. Albillos et al J Hepatol 43 (2005)

11 Sindrome hepatorenal

12 HEPATOLOGY 1998;28:

13 Tratamiento hemorragia variceal aguda Baveno 2010, AASLD guidelines 2007 Sospecha hemorragia variceal Drogas Vasoactivas Antibióticos, restitución de volumen Endoscopia (Diagnostica +EBL/SCL) control Drogas 2-5 dias Iniciar Profilaxis Secundaria moderada Repetir Tx Endoscopico Falla falla severa TIPS Balon

14 El tratamiento puede fallar?

15 Base racional para shunts de pequeño calibre y TIPS ü Ser lo suficientemente grande para lograr una descompresión efectiva del sistema portal ü Ser lo suficientemente pequeños como para no asociarse con una mayor incidencia de encefalopatía hepática y falla hepatocelular ü Ser más sencillo y seguro que las derivaciones quirúrgicas

16 Tratamiento de la hemorragia aguda Aplicabilidad del TIPS/Shunts ü Se han desarrollado diferentes modelos con el fin de predecir la evolución de estos pacientes. Bilirrubina RIN Creatinina Bilirrubina >3.0 mg/dl ALT > 100 UI/L Encefalopatía previa TIPS urgente ü Se considera que los pacientes con score de Child Pugh > de 13, presentan una mortalidad no aceptable para el procedimiento. Malinchoc M. Hepatology 2000; 31: Patch D, J Hepatol 1998; 28: De Franchis J Hepatol 2000; 33:

17 Recomendaciones terapéuticas en la hemorragia aguda por varices ü En caso de fracaso del tratamiento combinado farmacológico y endoscópico puede optarse por un segundo tratamiento endoscópico o TIPS (preferible con prótesis cubiertas) (Grado B) ü El taponamiento esofágico sólo debe emplearse en hemorragias masivas como puente temporal (máximo 24 horas en cuidados especializados) hasta instaurar un tratamiento definitivo (Grado D) Baveno Consensus 2010

18 TIPS y Hemodinámica ü Reducción del gradiente de presión portal ü Reducción del flujo sanguíneo colateral ü Disminución del flujo hepático efectivo ü Aumento del shunting portosistémico ü Aumento de las presiones cardiopulmonares y del índice cardíaco ü Supresión de los sistemas neurohumorales activados ü Aumento de la vasodilatación periférica ü Todos estos efectos se atenúan con el tiempo

19 Utilización de prótesis recubiertas TIPS como tratamiento standard? Prótesis recubierta Población Pacientes: 80 Indicaciones: ühemorragia no controlada ürecidiva hemorrágica üascitis refractaria Trial randomizado: üprótesis recubierta: 39 üprótesis standard: 41 Seguimiento: 300 días Bureau C et al, Gastroenterology 2004;126:

20 ü Pacientes cirroticos Child Pugh C or pacientes Child-Pugh B que presentan sangrado persistente en la endoscopia ü Alto riesgo de fallo del tratamiento y mal pronostico ü Aun tratados con TIPS como tratamiento de rescate ü Objetivo: evaluar el tratamiento precoz con TIPS en estos pacientes.

21 Tratamiento precoz con TIPS en HDA ü63 pacientes con cirrosis y hemorragia aguda tratados con drogas vasoactivas y endoscopia ürandomizados 24 horas luego de la admision ü32 TIPS (e-ptfe cubiertos) precoz ü31 continuacion de tratamiento vasoactivo seguido por betabloqueantes mas endoscopia

22 Probabilidad actuarial de control del sangrado y prevencion del resangrado precoz (end point compuesto) y sobrevida. Conclusiones: En pacientes cirroticos internados por un episodio agudo de HDA y que presentan un riesgo elevado de fallo del tratamiento, la utilizacion precoz de TIPS con protesis cubiertas se asocio con una reduccion significativa del fallo del tratamiento y la mortalidad.

23 Derivación portosistémica intrahepática transyugular precoz: cuándo, cómo y a quién Ruiz-Blard E, Gastroenterol Hepatol. 2016

24 Derivación portosistémica intrahepática transyugular precoz: cuándo, cómo y a quién Ruiz-Blard E, Gastroenterol Hepatol. 2016

25 Derivación portosistémica intrahepática transyugular precoz: cuándo, cómo y a quién ünueva indicacion de una herramienta conocida ürescate cuando otras indicaciones han fallado üsangrado variceal y criterios tempranos de mal pronostico übuen control y mejoria de la supervivencia a 6 semanas Ruiz-Blard E, Gastroenterol Hepatol. 2016

26 Baveno VI 2015 CONSENSUS STATEMENTS TIPS temprano üel TIPS temprano con stents PTFE-cubiertos dentro de 72 hs (idealmente < 24 hs) debe ser considerado en pacientes que sangran de VE, GOV1 y GOV2 con riesgo elevado de fallo de tratamiento (Child-Pugh C < 14 o Child B con sangrado activo) luego del tratamiento farmacologico y endoscopico inicial (1b;A). üdebe redefinirse los criterios de pacientes con alto riesgo de sangrado De Franchis R, J Hepatol 2015

27 Baveno VI CONSENSUS STATEMENTS Manejo de los Fallos de Tratamiento üla persistencia del sangrado a pesar del tratamiento farmacologico y endoscopico se maneja mejor con TIPS PTFE-cubiertos (2b;B). üel resangrado durante los primeros 5 dias debe ser manejado con un segundo intento terapeutico. Si el sangrado es severo, el TIPS PTFE-cubierto aparece como la mejor opcion. (2b;B) De Franchis R, J Hepatol 2015

28 Baveno VI CONSENSUS STATEMENTS Agenda de Investigacíon üuso del TIPS temprano en las varices gástricas De Franchis R, J Hepatol 2015

29 PROFILAXIS SECUNDARIA

30 Tratamiento hemorragia variceal aguda Baveno 2010, AASLD guidelines 2007 Sospecha hemorragia variceal Drogas Vasoactivas Antibióticos, restitución de volumen Endoscopia (Diagnostica +EBL/SCL) control Drogas 2-5 dias Iniciar Profilaxis Secundaria moderada Repetir Tx Endoscopico Falla falla severa TIPS Balon

31 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento endoscópico Meta-análisis Trabajos: 11 trials randomizados Pacientes: 811 Seguimiento: 10 a 32 meses Tratamientos: 5 Escleroterapia 2 Escleroterapia+propranolol 3 Ligadura 1 Escleroterapia o ligadura + porpranolol Papatheodoridis G, Hepatology 1999;30:

32 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento endoscópico Recidiva hemorrágica endoscopía 47% TIPS 19%, p<0.001

33 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento endoscópico Encefalopatía endoscopía 19% TIPS 34%, p<0.001

34 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento endoscópico Mortalidad endoscopía 26% TIPS 27%, NS

35 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento farmacológico Población Pacientes: 91 Child Pugh B/C Indicación: prevencion de recidiva hemorrágica Trial randomizado: Propranolol+5MNI: 44 TIPS: 47 Seguimiento:15 meses Escorsell A et al, Hepatology 2002;35:

36 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento farmacológico Recidiva hemorrágica farmacos 49% TIPS 13%

37 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento farmacológico Encefalopatía de novo fármacos 96% TIPS 68%

38 Prevención de la recidiva hemorrágica TIPS vs tratamiento farmacológico Sobrevida fármacos 72% TIPS 72%

39 Baveno VI CONSENSUS STATEMENTS Prevención de la recidiva hemorrágica üel TIPS con protesis recubiertas es el tratamiento de eleccion en pacientes en los que ha fallado la primera linea de tratamiento (NSBB + EVL) (2b;B) De Franchis R, J Hepatol 2015

40 Baveno VI CONSENSUS STATEMENTS Profilaxis Secundaria en pacientes con ascitis refractaria ü Si se reinicia el betabloqueo, se debe retitular comenzando con la menor dosis (5;D) ü Si el paciente sigue siendo intolerante al beta bloqueante y es candidato a TIPS, puede considerarse su utilizacion con protesis recubiertas (5;D). De Franchis R, J Hepatol 2015

41 Baveno VI CONSENSUS STATEMENTS Profilaxis Secundaria en la Gastropatia de la Hipertensión Portal ü El TIPS debe considerarse en pacientes con gastropatia de la hipertension portal y requerimiento transfusional en los que ha fallado el tratamiento beta bloquente (4;C). ü Podria considerarse TIPS recubierto (5;D) De Franchis R, J Hepatol 2015

42 Baveno VI CONSENSUS STATEMENTS Agenda de Investigación üpapel del TIPS recubierto como tratamiento de primera linea luego del sangrado (profilaxis secundaria) De Franchis R, J Hepatol 2015

43 Etiología Hipertensión portal no cirrótica ü Obstrucción al flujo venoso hepático o síndrome de Budd-Chiari ü Trombosis portal ü Trombosis del eje esplenoportal ü Enfermedad veno-oclusiva ü Hipertensión portal idiopática ü Esclerosis esplenoportal ü Fibrosis hepática congénita ü Hiperplasia nodular regenerativa

44 Síndrome de Budd-Chiari

45 Síndrome de Budd Chiari

46

47 Complicaciones üpuncion carotidea üarritmia üfistula hepatobiliar üpuncion capsular ümigracion del stent üencefalopatia portosistemica üdeterioro funcion hepatocelular Bhogal and Sanyal,Clinical Liver Disease, 2012

48 Resumen üel TIPS es una herramienta de gran utilidad en el manejo de las complicaciones de la hipertension porta üdebiera poder aplicarse en todo centro que maneje a pacientes cirroticos üseleccion correcta de pacientes para su indicacion

49 Muchas gracias por vuestra atención