Presentación de las Guías de Manejo de Várices Esofagogástricas

Transcripción

1 Presentación de las Guías de Manejo de Várices Esofagogástricas Hospital San Martín, La Plata, Provincia de Buenos Aires. 15 Julio 2016 Luis Colombato H. Británico de Buenos Aires UCA

2 Porqué realizar Guías de Diagnóstico y Manejo de Várices Esófagogástricas?

3 Historia Natural Cirrosis Hito: Desarrollo HTP Várices Esofágicas Hemorragia variceal Cuadro Severo Mortalidad ACLF, HH Comorbilidades Erogaciones Esfuerzo Terapéutico F. descompensada Cambio Pronóstico

4 Historia Natural Cirrosis Hito: Desarrollo HTP Várices Esofágicas Hemorragia variceal Cuadro Severo Mortalidad ACLF, HH Comorbilidades Erogaciones Esfuerzo Terapéutico F. descompensada Cambio Pronóstico

5 Historia Natural de la Cirrosis Estadío 1 NO VÁRICES NO ASCITIS 1% Cirrosis Compensada Estadío 2 7% VÁRICES NO ASCITIS 4.4% 3% 6.6% 4% Mortalidad Estadío 3 ASCITIS c/s VE 40% a 1 año Cirrosis Descompensada 7.6% Estadío 4 HEMORRAGIA 57% Clasificacion de Estadios, D`AMICO

6 Conceptos Clave Child Turcotte Pugh Classification of Cirrhosis 1. Porcentaje de muertes sin ingreso hospitalario. % no conocido, estimado 10 a 20% 2. Mortalidad (6 sem.): 40 30% por décadas. Actual: 7-12% en unidades de sangrantes 3. Gran dispersión de cifras de mortalidad según Child-Turcotte Clase A: 0-5%, Clase C: 30% 1. Iniciar tratamiento vasoactivo en traslado. Activo tratamiento preendoscópico en base a presunción 2. Internación en UTI. Endoscopía terapéutica en las primeras 8 h 3. El tratamiento de 1a linea difiere según Clases Child. Concepto Estratificación del Riesgo (Baveno 2015)

7 Conceptos Clave 1. Subyace: Trombosis portal, HCC, infección bacteriana, ROH activo 2. Resangrado precoz: 30% 5 d 3. Mortalidad:por falla control de sangrado y por resangrado 4. La hipoxia, genera complicación pulmón, SNC, rinón, hígado 5. Infección bacteriana (IB): 20% IB al ingreso. 50% desarrollan IB durante internación. 60% ACLF 6. Ausencia de compliance portal 1. Evaluación hepatopatía. HVE sola vs asociada a ascitis, PSE 2. Concepto. Período Hemorrágico 3. Trat. dirigido a Hemostasia 1a. y a prevenir Resangrado 4. Tratamiento debe incluir el Evitar Complicaciones 5. Antibióticos profilácticos x 7d 6. Expansión/Aporte EV cauteloso

8 Fisiopatología IRA en Hemorragia variceal Cambio conceptual: Multicausalidad Coexistencia de tubular, glomerular y circulatoria hipovolemia, hipoxia transfusión, infección bacteriana, traslocación de productos bacterianos (ET) nefrotoxicidad por drogas, falla circulatoria, cardíaca, SHR, inflamación ACLF Estratifica el Riesgo. Predictor de mortalidad: 55% vs 3% Diagnóstico precoz: Criterios AKI

9 Shunt quirúrgico Ligadura Cianoacrilato Terlipresina Transección esof TIPS recubierto TIPS rescate UTI Escleroterapia TIPS precoz Resucitación Informar y Favorecer la aplicacabilidad de los avances terapéuticos que han jalonado la reducción de la mortalidad Comienzo TIPS Expansion Hb 7 Antibióticos Stent Danis

10 Hemorragia variceal ª línea: Terli/Smst/Octreótido + Ceftriaxona + Ligadura Child B activo, C: TIPS temprano Manejo: UTI Reposición de volemia a 7-Hb No correción de Quick. Excepcional plaquetas Refractario: Stent Danis superior a Balón Sengstaken (puentes) Definitivo: TIPS TIPS Cirugia BRTO en várices gástricas

11 Várices esofagogástricas Escenarios clínicos de manejo PROFILAXIS PRE-PRIMARIA PROFILAXIS PRIMARIA HEMORRAGIA VARICEAL AGUDA PROFILAXIS SECUNDARIA

12 Screening de várices: Incumplimiento Revisión multicéntrica EEUU - Canadá cirróticos Analiza cumplimento de Recomendaciones Endoscopía de screening: 34% (al tiempo del diagnóstico de cirrosis) Las endoscopias se indicacan por complicacioens clínicas : ascitis, anemia, encefalopatía, hemorragia Saxena V. Hepatology 2014

13 Profilaxis Primaria: Bajo cumplimiento Aberdeen, UK 135 internaciones por Hemorragia Variceal Solo 22% contaba con endoscopía screening Solo 12% habia recibido Profilaxis Primaria McLeman. Hepatology 2006

14 Objetivos de las Guias: Generales 1. Proveer Educación Médica en HTP /várices esofagogástricas 2. Proveer Conceptos y Recomendaciones basadas en la Evidencia Hemorragia variceal Logística 1. Promover reflexion acerca de los recursos existentes en c/centro de atención 2. Proveer fundamentos/argumentos para Gestionar recursos de reconocido impacto en la sobrevida 3. Protocolizar Medidas puente cuando corresponda 4. Establecer normas de traslado seguro para tratamiento definitivo Profilaxis 1. Extender (idealmente universalizar) la Detección de Várices y la Profilaxis Primaria y Secundaria de sangrado

15 Guías de Manejo de las Várices Esófago-Gástricas AAEEH 2015 Autores: Grupo de Interés en Manejo de Várices Esofágicas de AAEEH Luis Colombato, Juan Carlos Bandi, Nora Fernández, Manuel Mendizábal, Silvina Paz, Gustavo Romero, Alejandro Súarez, Augusto Villaverde, Julio Vorobioff

16 Grupo de Interés en Manejo de Várices Esofágicas de AAEEH 2015 Dr. Luis Colombato Jefe de Gastroenterología Hospital Británico de Buenos Aires Profesor de Medicina Universidad de Buenos Aires (UBA) Universidad Católica Argentina (UCA) Dr. Juan Carlos Bandi Doctor en Medicina - Hepatólogo Médico de Planta de la Unidad Hepatología y Trasplante Hepático Hospital Italiano de Buenos Aires Dra. Nora Fernández Jefa de Hepatología Servicio de Gastroenterología Hospital Británico de Buenos Aires Dr. Manuel Mendizabal (Coordinador) Medico de Planta Unidad de Hígado y Trasplante Hepático Hospital Universitario Austral Dra. Silvina Paz (Coordinadora) Medica de Planta - Hepatología Servicio de Gastroenterología Hospital Británico de Buenos Aires Dr. Gustavo Romero Jefe Sección Hepatología Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo Dr. Alejandro Suarez Médico de Planta de la Unidad de Endoscopía Digestiva Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo Dr. Augusto Villaverde Jefe de Endoscopía Hospital Interzonal General de Agudos Gral José de San Martín La Plata Dr. Julio Vorobioff Profesor Asociado en Gastroenterología Escuela de Medicina Universidad Nacional de Rosario

17 Guías de Manejo de las Várices Esófago Gástricas Grupo de interés. Hospital Británico de Buenos Aires, 31 julio 2015 Villaverde Romero Vorobioff Colombato Bandi Paz Fernández Súarez Mendizábal

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19 Indice

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21 Niveles de Evidencia y Recomendación Center of Evidence-Based-Medicin de la Universidad de Oxford Grado de Recomen Nivel de evidencia dación 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con homogeneidad A 1b Ensayos clínicos individual aleatorizado con intervalo de confianza estrecho 1c Práctica clínica ( Todos o ninguno) (*) B 2a 2b 2c 3a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad Estudio de cohortes o ensayo clínico individual aleatorizado de baja calidad. (**) Outcomes research (***), estudios ecológicos Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad 3b Estudio caso-control C 4 Serie de casos o estudios de cohortes y caso control de baja calidad (****) D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explicita o basados en la fisiología, bench research o first principles (*****) Grado de Recomendación Nivel de evidencia A Estudios de nivel 1(Extremadamente recomendable) B Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de estudios nivel 1 (Recomendación favorable) C Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios nivel 2-3 (Recomendación favorable, pero no concluyente) D Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel (No se recomienda ni se desaprueba)

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23 Índice Introducción Capítulo 1. Información preliminar para el Manejo de Várices Esófago-Gástricas Capítulo 2. Profilaxis Primaria de sangrado Capítulo 3. Hemorragia Variceal Aguda Capítulo 4. Profilaxis Secundaria Capítulo 5. Rol de la Endoscopia Terapéutica en el Manejo de las Várices Capítulo 6. Rol del TIPS en Hemorragia Activa y en Profilaxis Secundaria Capítulo 7. Hipertensión portal no cirrótica Capítulo 8. Trombosis Portal Bibliografía

24 Estratificar el Riesgo Cirrosis : proceso 12 a 20 años

25 presión Portal LA HISTORIA NATURAL DE CIRROSIS 20 Resangrado HipoNa+ Cardiopatia PBE SHR Acumulación de fibrosis 5 6 Valor normal Desarrollo de várices HVA HDA EPSAscitis EPS DISFUN- CIÓN CIRCU- LATORIA F4 METAVIR INICIAL ULTERIOR CIRROSIS COMPENSADA CIRROSIS DESCOMPENSADA

26 Score Child-Pugh Estratificación del Riesgo Determina la 1a linea de tratamiento Olvidado frecuentemente en la Emergencia

27 MELD Incorporado 1996 TP (RIN) Bilirrubina Creatinina Factores de riesgo independiente en cirróticos avanzados En hemorragia variceal predice Mortalidad de causa hepática o renal Estratificación del Riesgo: MELD Mortalidad <11 me <5% >19 >20%

28 Acumulación de fibrosis LA HISTORIA NATURAL EN CIRROSIS Desarrollo de varices HVE Ascitis EPS Ictericia Resangrado Hiponatremia SHR PBE SHR Cardiomiopatía III IV METAVIR CIRROSIS COMPENSADA INICIAL DESCOMPENSADA ULTERIOR Child A B C MELD Estadios

29 LA HISTORIA NATURAL EN CIRROSIS 20 Resangrado HipoNa+ PBE-SHR Cardiopatía Acumulación de fibrosis III IV Metavir Valor normal Desarrollo várices 12 HVE Ascitis EPS A C L IH F DISFUN- CIÓN CIRCU- M O F LATORIA CIRROSIS COMPENSADA CIRROSIS DESCOMPENSADA

30 PBE-SHR Flora Comensal Sobrecrecimiento bacteriano Traslocación bacteriana HVE ascitis EPS Ascitis EPS HVE III IV Metavir

31 GRADIENTE DE PRESION VENOSO HEPATICO (GPVH) GPVH 10 mmhg: Define Hipertensión Portal Clínicamente Significativa. Este umbral coincide con el proceso de colateralización venosa portosistémica macroscópica de la cual el desarrollo de várices esofagogástricas es la expresión más frecuente. La colateralización portosistémica puede ser demostrada clínicamente por observación semiológica, endoscópica o mediante imágenes: ecografía, TAC, RMN. La hipertensión portal clínicamente significativa se asocia con riesgo significativamente aumentado de desarrollar descompensación a 5 años. GPVH > 12mmHg: Es sinónimo de Hipertensión Portal Severa. Es la presión a partir de la cual puede producirse ruptura de la pared variceal. Correlaciona con la posibilidad de hemorragia variceal. No existe hemorragia variceal con GPVH <12mmHg. Consecuentemente lograr el descenso de GPVH por debajo de 12 mmhg, constituye el objetivo terapéutico mayor de todas las formas de tratamiento farmacológico, TIPS o cirugía de derivación portosistémica

32 Utilidad de medir la presión portal (GPVH) Profilaxis Pre-1aria GPVH > 10 mmhg Iniciar BBNS HVAguda GPVH >20 mmhg TIPS precoz Profilaxis 2aria GPVH. Evaluación tratamiento ( GPVH a <12 mmhg; ó >20%) Propranolol ev GPVH >10%, condición de respondedor

33 Las Decisiones son Clínicas ADDENDUM 1 Es necesario determinar el GPVH para el manejo de pacientes con cirrosis? Las decisiones en los escenarios de profilaxis primaria, secundaria y hemorragia variceal aguda,

34 Formación y ruptura de VE Tensión de la pared (TP) - Ley Frank Laplace Presión intravariceal r e Presion Intraesofágica neg. Gradiente de presión Intravariceal (-) Esofágica es máxima Explica la Ruptura variceal

35 Índice Introducción Capítulo 1. Información preliminar para el Manejo de Várices Esófago-Gástricas Capítulo 2. Detección de várices. Profilaxis Primaria de sangrado Capítulo 3. Hemorragia Variceal Aguda Capítulo 4. Profilaxis Secundaria Capítulo 5. Rol de la Endoscopia Terapéutica en el Manejo de las Várices Capítulo 6. Rol del TIPS en Hemorragia Activa y en Profilaxis Secundaria Capítulo 7. Hipertensión portal no cirrótica Capítulo 8. Trombosis Portal Bibliografía

36 Detección de várices 1.5. La endoscopía esofagogastroduodenal es el gold standard informa acerca de: (a) la existencia de colaterales (b) la presencia de signos de riesgo de sangrado: (tamaño variceal, puntos rojos) (1b;A) Al momento del diagnóstico de cirrosis >50% de los pacientes ha desarrollado varices. Por consiguiente, la primera endoscopia de detección de varices debe realizarse al momento del diagnóstico de cirrosis (1b;A) 1.7. Importante no circunscribir el manejo a las várices esofagogástricas sino al de otras complicaciones como la ascitis y la encefalopatía

37 PROFILAXIS PRIMARIA 2.1. Los pacientes con: 1. Várices medianas/grandes (>5 mm de diámetro) 2. Marcas rojas red spots sobre la pared variceal 3. Várices pequeñas + enfermedad hepática descompensada (Child C) Inician profilaxis primaria 2.2. Los pacientes sin várices, no inician profilaxis. Endoscopía a los 2 años, La endoscopía debe adelantarse si el paciente desarrolla ascitis 2.4. En los casos con várices pequeñas, sin puntos rojos ni enfermedad hepática descompensada la profilaxis primaria es optativa. (1b;A) Los que no inicien profilaxis primaria deben repetir endoscópia cada 1 año, para detectar cambios que requieran profilaxis primaria

38 Tabla. Efectos de los BBNS presión portal ( gasto cardíaco y vasoconstricción arteriolar esplácnica) flujo portal y flujo colateral portosistémico circulación por las várices esofagogástricas flujo de sistema ázigos Tratan al conjunto de complicaciones de HTP (ascitis, gastropatía por hipertensión portal, hiperdinamia. Al reducir la presión portal reducen el riesgo de otras complicaciones de la hipertensión portal (ascitis, peritonitis bacteriana espontánea) Otras acciones atribuidas a BBNS Velocidad del tránsito intestinal Sobrecrecimiento Bacteriano. Traslocación Bacteriana incidencia de peritonitis espontánea No invasivo, bajo costo. Efectos colaterales reversibles y poco severos Contraindicaciones en 15%, intolerancia en 15% Propranolol efectivo en 40%, Carvedilol en 58%

39 Tabla 5. Ligadura de varices esofágicas (LVE) Aplicable solo a várices esofágicas grandes Eficacia superior a BBNS (75 vs71%) en prevención de sangrado Costo superior a BBNS Operador dependiente (entrenado disponible) Complicaciones poco frecuentes pero severas Úlceras esofágicas post LVE, Riesgo de sangrado Internación, necesidad transfusional Reportes de mortalidad asociada a procedimiento No tiene efecto sobre la hipertensión portal Elevada variabilidad de resultados en la literatura médica La calidad de los estudios controlados que involucran LVE ha sido cuestionada por diversas razones: imposibilidad de doble ciego, tratamiento farmacológico subóptimo de la rama comparativa y por no contabilizar sangrados post-lve atribuidos a ulceras post LVE

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41 Cirrosis Screening endoscópico de VEG Child Pugh Várices grandes > 5 mm Puntos rojos sobre várices Várices pequeñas + Child C Várices pequeñas sin puntos rojos Y Child A-B Ausencia de várices Iniciar profilaxis primaria BBNS optativos Várices pequeñas Várices grandes Sí* No BBNS* Alternativos según: Recursos Contraindicaciones Tolerancia Preferencias Experiencia *Chequear adherencia No requieren control endoscópico Monitoreo en enf avanzada Ligadura endoscópica Completar erradicación Vigilar recurrencia Vigilancia endoscópica Anual -Enfermedad activa -Cofactores de injuria Cada 2 años -Enfermedad inactiva -Sin cofactores En episodio de descom pensación Conducta según hallazgos Vigilancia endoscópica Cada 2 años -Enfermedad activa -Cofactores de injuria Cada 3 años -Enfermedad inactiva -Sin cofactores En episodio de descom pensación

42 Opciones de PROFILAXIS PRIMARIA 3.1. Existen 2 alternativas eficaces: BBNS y LVE. (1a;A) Los BBNS presión portal, el riesgo de sangrado y otras descompensaciones de la cirrosis. Son la 1era línea 3.3. Propranolol, (1a;A), o carvedilol. No requieren nueva endoscopia La medición del GPVH no es requisito. El objetivo a alcanzar: GPVH 12 mmhg (1a;A) ó de 10% del GPVH basal. (1b;A) El de GPVH de 10% con propranolol endovenoso permite identificar respondedores (1b;A) 3.6. Enfermedad hepática avanzada la seguridad de BBNS está cuestionada (2b;B). Seguimiento estricto BBNS en quienes desarrollen hipotensión o alteración de la función renal. (4;C) 3.7. La LVE es el tratamiento endoscópico recomendado en éstos y en pacientes intolerantes con efectos adversos o sin adherencia. (1a;A) 3.8. Post erradicación: endoscópia 3 meses y luego cada 6 meses 3.9. La decisión entre BBNS o LVE es personalizada para cada caso.

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44 Profilaxis pre-primaria

45 Profilaxis primaria Tratamientos no recomendados

47 Recomendaciones 1. Reanimación Inicial y Medidas Generales 1.1 Los pacientes con hemorragia variceal deben ser asistidos en unidades de cuidados intensivos, con adecuado manejo de la vía aérea incluyendo la intubación orotraqueal en casos de hemorragia masiva y/o encefalopatía severa (5;D). 1.2 El objetivo principal de la reanimación es la adecuada perfusión tisular. La restitución de la volemia debe ser cautelosa asociada a una política transfusional restrictiva para mantener valores de hemoglobina de 7-8 gr/dl (1b;A). 1.3 El TP/RIN no es un indicador fiable de coagulación (1b;A). No hay recomendaciones para la corrección de la coagulopatía ni de la trombocitopenia con los datos actuales (5;D).

48 Recomendaciones 2. Profilaxis Antibiótica 2.1 Forma parte de la primera línea de tratamiento. Debe instaurarse desde el ingreso - posterior a la toma de cultivos- y mantenerse durante 5-7 días (1a;A). 2.2 La elección del antibiótico depende del riesgo individual del paciente y de la resistencia antibiótica de cada centro (5;D). 2.3 Ceftriaxona es primera opción en cirróticos Child B/C (1b;A), en pacientes en profilaxis de PBE a con quinolonas y en centros con alta resistencia a quinolonas (5;D).

49 Tratamiento farmacológico 3.1 El tratamiento vasoconstrictores debe iniciarse ante la sospecha de hemorragia variceal, idealmente desde el traslado del paciente y previo a la endoscopia. (1b;A 3.2 Son terlipresina, somatostatina, y octreótide. La elección del fármaco depende de la disponibilidad de cada centro. 3.3 El tratamiento farmacológico debe administrarse en combinación con el tratamiento endoscópico y mantenerse durante 5 días. monitorear los efectos adversos de los vasoconstrictores. (1a;A) 3.4 Los BBNS deben suspenderse durante el período hemorrágico

50 Terlipresina ( vasopresina) Sitios de acción Resistencia vascular intrahepática Flujo Colateral (várices) ON 1 Vasodilatación flujo portal Hipovolemia Ren-Ang-Ald Retención de Na influjo arterial esplácnico 2 gasto cardiaco

51 Tabla. Efectos de la Terlipresina Vasoconstricción sistémica Vasoconstricción esplácnica por clivaje de vasopresina Disminución de la entrada de sangre al sistema portal influjo portal, Presión Portal Disminución del flujo portocolateral flujo ázigos, flujo variceal Reducción del ritmo de sangrado Hemostasia Primaria Tiempo de internación y mortalidad Necesidad transfusional Administración precoz (durante traslado) Sobrevida Child C, Levacher, Lancet 1995

52 Recomendaciones 4. Tratamiento Endoscópico 4.1 La endoscopía teraputica debe realizarse dentro de las 12h La ligadura con bandas elásticas es de elección para el sangrado de várices esofágicas (1b;A). 4.3 En hemorragia por várices gástricas GOV1: ligadura con bandas o inyección con cianoacrilato (5;D). 4.4 Para el sangrado por GOV2 e IGV: inyección de cianoacrilato (1b;A). 4.5 En caso de hemorragia refractaria puede intentarse un segundo tratamiento endoscópico.

53 Falla del control de sangrado (Hemorragia refractaria) El tratamiento farmacológico +endoscópico falla en 15% Criterios de fracaso de control de sangrado 1. Hematemesis (ó SNG) >100ml después de las 2 horas del tratamiento farmacológico y/o endoscópico. 2. Shock hipovolémico. 3. Caída de 3g/dL de Hb en 24h en ausencia de transfusión Indicación: Maniobras puente a tratamiento definitivo

54 Hemorragia refractaria - PUENTES El balón de Sengstaken-Blakemore opción temporaria en hemorragias refractarias esofágicas y gástricas, Personal entrenado, con vigilancia en UTI, por un máximo de 24h, dados su severo efecto deletéreos sobre la mucosa esofágica, riesgo de perforación y asfixia. El stent esofágico metálico autoexpandible es un método de rescate, no endoscópico para hemorragia por várices esofágicas con mayor seguridad y la posibilidad de extender su permanencia hasta 10 días. Sobrevida Post- balón 29%, sobrevida post-stent 55% La mejor opción posterior es la colocación de TIPS

55 Balón Sengstaken * LUZ stent

56 Stent Esofágico Práctica no endoscópica Sólo para varices esofágicas Hubmann R, Endoscopy 2006; 38:

57 Stent esofágico puente al TIPS Danis stent transyugular Suprahepatica derecha

58 TIPS Temprano 5.1. La colocación de un TIPS temprano (dentro de las 72h) debe considerarse en pacientes con hemorragia variceal con alto riesgo de falla de control de sangrado. (1b;A): Pacientes Child B con sangrado activo Pacientes Child C (< 14), independiente de sangrado Pacientes con GPVH > 20 mmhg

59 La oportunidad ( timing ) en la aplicación de un recurso Ej. TIPS como Rescate en Hemorragia Variceal Cómo mejorar los resultados? % 27-55%

60 Avance: TIPS Temprano durante la HDA

61 1.-TIPS Temprano: Tratamiento definitivo (Guías AAEEH 2015) TIPS de Rescate: Para casos de alto riesgo de falla de tratamiento: Child B con sangrado activo Child C < 14 puntos), GPVH >20mmHg Hemorragia refractaria adecuada selección 2.-Cirugía Shunts quirúrgicos: Esplenectomía: Cirróticos Child A, con falla de control de sangrado Centros con experiencia Hemorragia variceal gástrica por HTP izquierda por trombosis de la vena esplénica 3.-Técnica Endovascular BRTO Obliteración retrógrada transvenosa con oclusión Várices gástricas Asociadas a shunt esplenogastrorenal Refractarias a cianoacrilato

62 Derivación Cada sitio de atención debe analizar su capacidad de proveer el tratamiento complejo que exige esta emergencia En caso de no poder proveer aquellas maniobras terapéuticas que han contribuido a descender la elevada mortalidad de la hemorragia variceal: formular una estrategia de derivación.

63 Recomendaciones (GUIAS AAEEH 2015) Instrumentar las medidas de sosten que actuen como puente para el traslado seguro a centros que provean tratamiento definitivo Sostén 1. Vasoconstrictores 2. Balón Sengstaken 3. Stent Danis

65 Profilaxis Secundaria Riesgo resangrado 60% y mortalidad 33%. Conducta activa sin demora a fin de evitar nuevas hemorragias. BBNS deben iniciarse al suspender vasoconstrictores y antes del alta hospitalaria. El día 6to posterior al sangrado índice Ampliación conceptual del escenario Pacientes con sangrado variceal reciente, + otras descompensaciónes (ascitis, encefalopatía, falla renal). Pronóstico pobre Decisiones de profilaxis secundaria complejas,. * NECESIDAD DE DISTINGUIR entre: A. paciente con hemorragia variceal como única complicación. Objetivo es evitar el resangrado, B. cirrosis descompensada con complicaciones simultáneas. Objetivo es prolongar la sobrevida

66 Hemorragia variceal como Unica Complicación vs la asociada a otras complicaciones

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68 PROFILAXIS SECUNDARIA 2.1. La combinación BBNS + LVE es la primera línea (1a; A) 2.2. Las evidencia clínica indica que la eficacia de la profilaxis secundaria recae centralmente en los BBNS En pacientes en los que no se puede realizar LVE o no lo desean, pueden recibir monoterapia con BBNS (1a:A) A la inversa: La monoterapia con LVE resultante de intolerancia o contraindicaciones para BBNS (1a;A) es inefectiva y obliga a considerar TIPS

69 El uso de BBNS en pacientes con ascitis refractaria debe ser cuidadoso. Se recomienda monitoreo. En caso de Presion sistólica (<90 mmhg), hiponatremia <130 meq/l o disfunción renal los BBNS deberían suspenderse (5;D) Si las alteraciones son adjudicables a intercurrencia (ej. Infección), superada la misma reiniciar propranolol 20mg c/12h con incremento de dosis cauteloso. Ante la reaparición de los de alarma suspender propranolol. considerar TIPS La combinación de mononitrato de isosorbide con BBNS no mejora la tasa de resangrado ni mortalidad. Asocia mayores efectos adversos (5;D)

70 Ante el fracaso de la primera línea de profilaxis 2ria La recomendación es la realización de TIPS con stent recubierto. Nota. Diversos aspectos se encuentran en investigación y requieren más evidencia para ser incluidos en las recomendaciones. Entre ellos se destacan: 1. GVPH para evaluar respuesta a BBNS 2. GPVH para realizar profilaxis guiada por GPVH 3. TIPS en primera línea de profilaxis secundaria. 4. Rol de las estatinas 5. Rol del tratamiento etiológico de la hepatopatía y las comorbilidades (obesidad, diabetes)

71 Escenarios Sin hemorragia variceal Maniobras de Profilaxis son funcíón del Riesgo Anual NO VÁRICES - PPP 6-8% Endoscopia c/ 2-3 años VÁRICES - PP HEMORRAGIA VÁRICEAL <15% 60% RECIDIVA HEMORRAGIA - PS Profilaxis con un solo método Profilaxis Combinada

72 Índice Introducción Capítulo 1. Información preliminar para el Manejo de Várices Esofágo-Gástricas Capítulo 2. Profilaxis Primaria de sangrado Capítulo 3. Hemorragia Variceal Aguda Capítulo 4. Profilaxis Secundaria Capítulo 5. Rol de la Endoscopia Terapéutica en el Manejo de las Várices Capítulo 6. Rol del TIPS en Hemorragia Activa y en Profilaxis Secundaria Capítulo 7. Hipertensión portal no cirrótica Capítulo 8. Trombosis Portal Bibliografía

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74 Varices Gástricas Que hacemos cuando tratamos mediante endoscopia? Baveno 6 (2015) Necesidad de evidencia cientifica de tratamiento guiado por ecoendoscopia

75 BRTO Diferencias con el TIPS: Solo Várices gastricas (+) BRTO no el flujo hepático ni da encefalopatía (-) BRTO no baja la presion portal

76 Pagina web de AAEEH