SEGURIDAD Y RESPONSABILIDAD

Transcripción

1 SEGURIDAD Y RESPONSABILIDAD ACCIDENTES POR ALUDES DE NIEVE TCOL. ALBERTO AYORA HIRSCH

2 R+...LAS PERSONAS CONSCIENTES DE LOS RIESGOS QUE CORREN PROVOCAN MENOS ACCIDENTES QUE QUIENES ESTÁN CONVENCIDOS DE CONTROLAR LA SITUACIÓN.

3 Los accidentes se deben a acciones habituales en circunstancias inhabituales, más que a acciones inhabituales en circunstancias habituales El reto es comprender cuándo y por qué sucede esto Barreras y prevención de accidentes. Erik Hollnagel, 2004

4 Sesgo de distorsión retrospectiva (Hindsight bias) Antes del accidente Después del accidente

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6 LAS CAUSAS DE NUMEROSOS ACCIDENTES POR AVALANCHAS PODRIAN EXPLICARSE RECURRIENDO A LA TEORÍA DE LA DINÁMICA DE GRUPO Y NO, COMO SE HA HECHO HASTA AHORA SISTEMÁTICAMENTE, EVALUANDO DE MANERA OBSTINADA EL ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA LA NIEVE (W. MUNTER, 1997)

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8 25% Estudio de 715 accidentes en EEUU (McCammon,2004) 30% EN LAS 3/4 PARTES DE LOS ACCIDENTES 25,50% 25,00% 20% SE CUMPLÍAN AL MENOS 15% 10% 5% 0% 15,60% 4 18,00% 7,00% INDICADORES 3,90% DE PELIGRO EVIDENTES 4,30% 0,30% Presencia de una zona de aludes evidente 2 Nevada de >15cm o acumulación por viento en las últimas 48 h 3 Terreno típico 4 Peligro 3 en el macizo 5 Actividad de aludes las últimas 48 h 6 Situación de fusión 7 Signos evidentes de inestabilidad (woompfs, tests,...)

9 FAMILIARIDAD ACEPTACIÓN RECONOCIMIENTO INFLUENCIA SOCIAL COHERENCIA TRAMPAS HEURÍSTICAS EFECTO HALO ESCASEZ

10 Riesgo inicial Riesgo residual seguridad SEGURIDAD

11 CONDICIONES PREVIAS Decisiones falibles Fallos de gestión HAY QUE ELIMINAR LAS CONDICIONES PREVIAS Y ACEPTAR QUE SEGUIRÁN PRODUCIÉNDOSE ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS ACTOS INSEGUROS PRECURSORES PSICOLÓGICOS

12 FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES. En la planificación de la actividad: No consultar el Boletín de Peligro de Aludes (BPA) No consultar la previsión del tiempo No explicar claramente antes a todo el mundo el itinerario previsto Ifl Influencia psicológica lói del dlpeligro existente it t en el lbpa (-Limitado- Notable- ) Utilizar las zonas y laderas no aconsejadas en el BPA

13 FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES. Factores técnicos Estar más de una persona en la pendiente expuesta Instinto de manada (ir agrupados, uno detrás de otro) No dejar distancia de seguridad suficiente Desplazarse por encima de otros (conociendo que hay personas por dbj) debajo) Desplazarse por debajo de otros (conociendo que hay personas encima) Usar huellas diferentes (cuando no se está descendiendo) Pararse en sitios expuestos (cuando no es necesario) Ir solo Mala elección de ruta (no elegir la ruta más segura posible) Instinto Lemming (seguir las huellas existentes, cuando no se deba)

14 FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES. Estado físico La fatiga Pereza Comunicación Intercambio de información incompleta Falta de comunicación / malentendido No avisar cuando se tiene indicios de peligro La motivación La motivación Objetivo de la actividad Efecto escasez / laderas vírgenes

15 FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN PARA EVITAR LOS ACCIDENTES DE ALUDES. Toma de Decisiones (Heurísticas) La familiaridad con el terreno Arriesgado/ Aceptación del riesgo (Toma riesgos innecesarios con claridad) La inercia / Efecto Coherencia (continuar pese a la creciente evidencia i de que las condiciones i son peligrosas) El sesgo de confirmación (ignora o minimiza conscientemente la evidencia de peligro) Sesgo de Anclaje (interpreta t toda la información ió nueva a la luz de la información inicial) Autoridad (grupo tenía un líder claro) La facilitación social La presión de grupo (por lo menos algunos de los participantes se ajustaban a la presión de grupo)

16 FACTORES HUMANOS QUE INFLUYEN EN LAS POSIBILIDADES DE SUPERVIVENCIA Preparación del rescate No llevar ARVA No llevar la sonda No llevar la pala Capacidad de Rescate No se tiene técnica de auto-rescate (el grupo no está en condiciones) No se puede completar el rescate (otros tienen que venir y ayudar a llevar la víctima a terreno seguro) No hay puesto de vigilancia (para detectar otras posibles avalanchas) La exposición innecesaria de los sobrevivientes a más avalanchas Fallos del equipo (por ejemplo, una pala rota, ARVA sin baterías) Equipos inadecuados (por ejemplo, mini-palas que amplían la duración de rescate)

17 1.PLANIFICAR EL ENTRENAMIENTO 2.ENTRENAR Y CERTIFICAR A LOS LÍDERES 3.RECONOCER LOS LUGARES 4.DAR ÓRDENES ESCRITAS 5.ENSAYAR 6.EJECUTAR 7.HACER UN JUICIO CRÍTICO 8.REPETIR EL ENTRENAMIENTO

18 ZONA DE TRABAJO IDEAL 1. REPETIR CUANTAS VECES SEA NECESARIO 2. ABORDAR CON LA CONDUCTA APRENDIDA LA MAYOR CANTIDAD POSIBLE DE SITUACIONES DISTINTAS 3. VARIAR INESPERADAMENTE LA SITUACIÓN EN LA EJECUCIÓN 4. PLANIFICAR LA EJECUCIÓN PRIMERO EN AMBIENTES DE TRABAJO IDEALES Y DESPUÉS EN OTROS MÁS EXIGENTES, CAMBIANTES Y AMENAZANTES ZONA CRÍTICA

19 RECONOCIMIENTO DE PATRONES PREVISIBLE AC CCIDENTES CAPACIDAD DE RESPUESTA EVITABLE

20 158 ACCIDENTES SUIZA 1995/ VÍCTIMAS 47 SENTENCIAS 87% SIN CONSECUENCIAS PENALES 20 CASOS DE GRUPOS GUIADOS TODOS LOS CASOS RIESGO ALUD 3 SOBRESEIDOS 8 8 ACCIDENTES CON RIESGO 4, PERO SOLO 3 CON CONDENA 15 CASOS INCULPADAS ESTACIONES DE ESQUÍ SOLO UNA CONDENA 8 CASOS DE GRUPOS SIN GUIA NINGUNA CONDENA. RIESGO ASUMIDO POR LOS INTEGRANTES 4 ACCIDENTES PROVOCADOS POR OTRO GRUPO DISTINTO AL AFECTADO 2 CONDENAS

21 RESPONSABILIDAD DEL PROFESIONAL NO OBLIGACIÓN DE RESULTADO, SI OBLIGACIÓN DE MEDIOS - ELECCION DE ITINERARIO - CONOCIMIENTO DEL LUGAR - REGLAS GENERALES RECONOCIDAS DE COMPORTAMIENTO - MEDIDAS DE SEGURIDAD

22 1. NO LLEVAR A LOS CLIENTES A LUGARES PELIGROSOS 2. TOMAR PRECAUCIONES EXIGIBLES EN ZONAS DE RIESGO 3. CONDUCIR OPERACIÓN DE SOCORRO CON SUFICIENTE COMPETENCIA

23 1. PREDICCIÓN TEMPORAL BOLETIN PELIGRO ALUDES (BPA) CARÁCTER INFORMATIVO Y ESTIMATIVO MUY UTILIZADOS EN SUIZA PARA VALORAR EL DEBER DE DILIGENCIA OBLIGACIÓN DE CONSULTAR PERSONALMENTE OBLIGACIÓN DE CONSULTAR PERSONALMENTE Y EN TOTALIDAD

24 2. MÉTODOS DE EVALUACIÓN RIESGO Son ayudas a la decisión en el momento de la preparación de la salida. Pueden ser tenidos en cuenta para descargo de responsabilidades ACCIDENTE JAMTAL (1999) METODO REDUCCIÓN (1997)

25 3. MEDIDAS EN CASO DE ACCIDENTE - ARVA, PALA, SONDA - LEY 363/2003 ITALIA. OBLIGACIÓN DE USO DE ARVA (ART.17) - UTILIZACIÓN ABS PERSONAL PISTAS. - DOMINAR TÉCNICAS DE BÚSQUEDA. (EJEMPLO: CONDENA A UN PROFESOR DE ESQUÍ POR NO CONOCER LA TÉCNICA DE RESCATE DE VARIAS VÍCTIMAS. ALBERTVILLE, 1997) - RELACIÓN CAUSA-EFECTO ENTRE FALTA Y DAÑO SUFRIDO

26 ALUD TUCA DE PADERNA 1. NO PUDO PREVERSE EN BASE A SEÑALES O INDICIOS 2. CARÁCTER ORIENTATIVO DEL BPA 3. EVALUACIÓN DE RIESGOS INICIAL 4. ESTUDIO DEL ITINERARIO. CONSULTA A EXPERTO 5. REEVALUAR LOS RIESGOS SOBRE LA MARCHA Y SE DECIDE VOLVER 6. SE TRATA DE UN ITINERARIO MUY FRECUENTADO 7. NO ES UN LUGAR HABITUAL DE ALUDES 8. ES NORMAL QUE SE TRANSFORME LA NIEVE EN PRIMAVERA 9. ADOPCIÓN MEDIDAS DE SEGURIDAD 10. RIESGO PROPIO DE LA MONTAÑA. ESPECIALMENTE IMPREVISIBLE 11. CASO FORTUITO 12. NO HABÍA ASUNCIÓN DEL RIESGO

27 LA REGLA INCONSCIENTE EN LA TOMA DE DECISIONES ES QUE EL PASADO ES IGUAL AL FUTURO. (L. Gonzales. Fatally false positives) TODO INDICA QUE LA PRINCIPAL CAUSA DE ERROR HUMANO EN ENTORNOS COMPLEJOS NO ES UN PROBLEMA DE POBRE TOMA DE DECISIONES SINO DE UNA POBRE CONCIENCIA SITUACIONAL EN ESPECIAL AFECTADA POR LA FALTA DE ATENCIÓN Y UNA MALA MEMORIA DE TRABAJO (SA and Human Error. Mica Endsley)

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