SUPERBUGS, LA AMENAZA DE LAS BACTERIAS MULTIRRESISTENTES

Transcripción

1 SUPERBUGS, LA AMENAZA DE LAS BACTERIAS MULTIRRESISTENTES Sesión interdepartamental 27 de abril de 2017 Miriam Torrecillas Muelas Begoña Fuster Escrivá Juan Antonio Monzó Carcel R2 Servicio de Microbiología R1 Servicio de Microbiología R5 Servicio de Medicina Interna-UEI

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3 Os presento a nuestro paciente Varón. 82 años. A. Personales HTA. DM2. FA paroxística anticoagulada. ADC de próstata tratado con RT. IQx de fractura pertrocantérea izqda. Institucionalizado. Dependencia parcial para las ABVD. Sin deterioro cognitivo. Tratamiento: enalapril 20mg/día, apixaban 2.5mg/12h., vildagliptina/metformina 50/1000mg/24h., I. glargina 35 UI/De

4 Motivo de consulta Decaimiento, somnolencia + Pico febril (38.5 ºC)

5 E. Física Exploración y pruebas complementarias Estado general afectado. PA 113/56 mmhg, FC 92 ppm, Tª 35.6 ºC, SpO2 96 % (aa) Abdomen: doloroso en hipogastrio, sin peritonismo. Resto normal. P. Complementarias - Analítica: Leucocitos (N 85 6 %), Cr 1 36, Urea 80 8, PCR Orina: proteínas ++, Hb ++. Sdto: hematíes/campo leucos/campo.

6 Ingresa en M. Interna SEPSIS DE FOCO URINARIO FRACASO RENAL AGUDO Ceftriaxona 2g/24h.

7 Cronograma INGRESO SEPSIS URINARIA

8 Ingresos previos 20 días antes 11 días antes Neumonía comunitaria Fracaso renal agudo Insuficiencia renal Sondaje vesical (RAO) Retirado al alta Cr 3.4 mg/dl 0.98 mg/dl. Hematuria recidivante Sondaje vesical. Cr 2.2 mg/dl 1.06 mg/dl. ATB al alta: Amoxi.-clav. 875/125mg/8h. ATB al alta: Cefuroxima 500mg/12h.x 5 días

9 Cronograma PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H INGRESO H. LA FE 2º INGRESO H. LA FE INGRESO NEUMONÍA COMUNITARIA Sondaje (RAO) Retirado al alta I. RENAL AGUDA Sondaje SEPSIS URINARIA Cambio S.V.

10 Cronograma PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H INGRESO H. LA FE 2º INGRESO H. LA FE INGRESO DÍA +1 NEUMONÍA COMUNITARIA I. RENAL AGUDA SEPSIS URINARIA HC (x2): BGN Sondaje (RAO) Retirado al alta Sondaje Cambio S.V.

11 Cronograma PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H INGRESO H. LA FE 2º INGRESO H. LA FE INGRESO DÍA +1 DÍA +2 NEUMONÍA COMUNITARIA Sondaje (RAO) Retirado al alta I. RENAL AGUDA Sondaje SEPSIS URINARIA Cambio S.V. HC (x2): BGN HC (x2) y UC: K. pneumoniae ESBL

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13 URINOCULTIVO HEMOCULTIVO h <1 h TPP = 15,58 h < 1 h h ESTUDIO DE PORTADORES h Disminución tiempo identificación ESTUDIO DE SENSIBILIDAD h

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15 TIPOS DE BETALACTAMASAS Multi-drug-resistant Gram-negative bacteria. Sidjabat H, Kamolvit W, et al. 2013

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19 DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA DISCOS DE ATB CON INHIBIDORES/TIRAS GRADIENTE MÉTODOS ENZIMÁTICOS β CARBA test BIO-RAD MÉTODOS INMUNOCROMATOGRÁFICOS Rosco Diagnostica

20 MÉTODOS MOLECULARES Eazyplex SuperBug CRE Xpert Carba-R. GeneXpert

21 TÉCNICAS MOLECULARES DE TIPIFICACIÓN PARA ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS Y CONTROL DE BROTES ELECTROFORESIS EN CAMPO PULSANTE (PFGE) MULTILOCUS SEQUENCE TYPING (MLST)

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24 Tratamientos clásicos CARBAPENEMS TIGECICLINA COLISTINA FOSFOMICINA AMINOGLUCÓSIDOS

25 Carbapenémicos Su efecto bactericida es tiempo dependiente. Por tanto, el objetivo es estar el mayor tiempo posible por encima de la CMI. Para ello hay que usar carbapenémicos al altas dosis en perfusión prolongada. Dosis habitual Dosis alternativa Meropenem 1g/8 h. 2g/8 h. en 4 horas Doripenem 500 mg/8h. 1-2g/8h. en 4 horas

26 Carbapenémicos Aunque su eficacia depende de la CMI: CMI 4 μg/ml : 69 % CMI 8 μg/ml: 60 % CMI > 8 μg/ml: 29 % En tratamiento combinado con otros antibióticos es muestran más efectivos. La combinado con dos carbapenémicos puede ser una opción en infecciones por ERC pan-resistentes. La enzima KPC tiene mayor afinidad por ertapenem, lo que mejora la acción del carbapenémico concomitante. ERC: enterobacterias resistentes a carbapenémicos

27 Tigeciclina Mayor efectividad a altas dosis (100 mg/12-24h.) o en tratamiento combinado. No debe usarse en ITU, puesto que la concentración en orina es baja. A pesar de la susceptibilidad in vitro pueden aparecer resistencias durante el tratamiento.

28 Colistina Es el agente in vitro más activo frente a ERC. Se administra como profármaco, el colistimetato de sodio (CMS), que es inactivo. Sólo una pequeña fracción es convertida a colistina, siendo la mayoría eliminado vía renal. Esto hace que se alcancen altas concentraciones de fármaco activo en orina, siendo una buena opción para el tratamiento de infecciones urinarias. El desarrollo de resistencias durante el tratamiento hace considerar su uso en combinación con otros antibióticos.

29 Fosfomicina En orina alcanza altas concentraciones durante periodos prolongados. Tiene actividad frente a K. pneumoniae KPC y enterobacterias productoras de NMD-1. Tanto oral con intravenosa, también alcanza altas concentraciones en tejidos como hueso, pulmón, LCR y válvulas cardiacas, pero se desconoce cual es la dosis óptima en estos tejidos. Por tanto, la fosfomicina es efectiva en infecciones del tracto urinario, pero no debería ser usada como tratamiento de infecciones por ERC fuera del tracto urinario. Aunque la fosfomicina en tratamiento combinado puede ser efectiva para infecciones por ERC de diferentes orígenes. En monoterapia para infecciones sistémicas: riesgo de resistencias durante el tratamiento.

30 Aminoglucósidos Para optimizar el tratamiento y minimizar el riesgo de toxicidad se deben administar una vez al día y el menor tiempo posible. El tratamiento deben individualizarse a través de la monitorización de los niveles plasmáticos de los aminoglucósidos. Los aminoglucósidos pueden ser el componente más apropiado en el tratamiento combinado para las infecciones por ERC, especialmente infecciones urinarias.

31 Tratamientos emergentes

32 Cúal es la mejor opción? OPTIMIZAR LAS DOSIS Y COMBINAR TRATAMIENTOS SIEMPRE EN BASE AL ANTIBIOGRAMA

33 Cronograma AMIKACINA 1 G/DÍA PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H FOSFOMICINA 4 G/6H INGRESO DÍA +1 DÍA +2 SEPSIS URINARIA Cambio S.V. HC (x2): BGN HC (x2) y UC: K. pneumoniae ESBL

34 Cronograma PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H AMIKACINA 1 G/DÍA FOSFOMICINA 4 G/6H INGRESO DÍA +1 DÍA +2 DÍA +3 SEPSIS URINARIA Cambio S.V. HC (x2): BGN HC (x2) y UC: K. pneumoniae ESBL Retiro S.V.

35 Cronograma PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H AMIKACINA 1 G/DÍA FOSFOMICINA 4 G/6H INGRESO DÍA +1 DÍA +2 DÍA +3 SEPSIS URINARIA Cambio S.V. HC (x2): BGN HC (x2) y UC: K. pneumoniae ESBL Retiro S.V (86%) (90%) 1 36 mg/dl 1 3 mg/dl (58%) 0 76 mg/dl

36 Cronograma PIPER-TAZO 4/0.5 G/8H AMIKACINA 1 G/DÍA FOSFOMICINA 4 G/6H RESO DÍA +1 DÍA +2 DÍA +3 DÍA +15 HC (x2): BGN HC (x2) y UC: K. pneumoniae ESBL Retiro S.V. ALTA (90%) (58%) (54%) 1 3 mg/dl 0 76 mg/dl 0 75 mg/dl

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38 MEDIDAS PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN: AISLAMIENTO DE CONTACTO Requiere habitación individual Lavado de manos con solución hidroalcohólica Uso de guantes antes del contacto del paciente o con el ambiente del paciente. Elementos de uso exclusivo para el paciente. Restricción de las visitas.

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40 AISLAMIENTO DE CONTACTO Rotavirus Adenovirus Campylobacter Salmonella Shigella..etc Úlceras Quemaduras Heridas abiertas Diarrea por Clostridium difficile Colonización o infección por agentes MR: Klebsiella, Pseudomonas MR, Acinetobacter, E.coli BLEE, MRSA Varicela o Herpes-Zoster Herpes Simple Virus Respiratorio Sincitial (Pediatría)

41 MEDIDAS DE PREVENCIÓN: LAVADO DE MANOS

42 MEDIDAS DE PREVENCIÓN

43 VIGILANCIA ACTIVA DE MICROORGANIMOS MULTIRESISTENTES Principal reservorio: aparato digestivo

44 VIGILANCIA ACTIVA DE MICROORGANIMOS MULTIRESISTENTES La identificación de pacientes colonizados permite poner en marcha medidas de control de infección: AISLAMIENTO DE CONTACTO Muestras requeridas en torunda con medio de transporte: Exudado axilo-rectal Exudado faríngeo

45 Tras 6 horas de incubación en medios de enriquecimiento Primera siembra en placa Acinetobacter

46 VIGILANCIA ACTIVA DE MICROORGANIMOS MULTIRESISTENTES Informe definitivo a las 24 horas en caso de cultivo negativo. Informe definitivo en caso de positivo: estudio de resistencias a realizar horas en función del

47 ESTRATEGIAS PARA COMBATIR LA RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

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