Guía de. Servicios de Salud

Transcripción

1 Guía de Servicios de Salud

2 Índice Guía de Servicios de Salud ARS Universal Impacto Social 04 Visión, Misión, Valores 05 Nuestros Planes de Salud Cartera de Productos Qué es el Plan Básico de Salud? Qué son Planes Especiales de Medicina Pre-Pagada? Qué son Planes Complementarios? Nuestros Planes Complementarios Qué son Planes Voluntarios? Nuestros Planes Voluntarios Guía de Servicios de Salud

3 Procesos para Planes de Medicina Pre-Pagada Qué cubre mi seguro? Qué no cubre mi seguro? Cómo puedo adquirir un plan de medicina pre-pagada? Cómo está compuesto mi contrato de salud? A quién puedo incluir en mi contrato de medicina pre-pagada? Cuáles son las vacunas cubiertas por los Planes Complementarios? Qué es el beneficio del neonato? Cómo puedo excluir a un afiliado de mi contrato de servicio de salud? Qué pasa si deseo cambiar mi plan? Cómo accedo a los beneficios opcionales? Cómo funciona el proceso de facturación? Formas de pago Cuáles son las causas de suspensión de servicios? Qué debo hacer en caso de que no pueda acceder a una cobertura, si tengo una queja o deseo hacer una reclamación? Puedo conocer mi presupuesto de salud antes de ser atendido? Cómo puedo solicitar un reembolso? Qué debo hacer si no tengo mi carné? Qué pasa si necesito un duplicado de mi carné? Conoce tu Número de Afiliado Consejos para mejorar el uso de tu plan de salud Nuestros canales de servicios Guía de Servicios de Salud 3

4 Impacto Social Primera ARS en el País que mantiene un índice de 92% en la satisfacción de nuestros clientes. Pioneros en implementar los programas de P&P, con 86 programas adicionales a los que contemplan la Ley Inversión de más de RD$20 mil millones en la salud en los últimos 10 años. Más de 7,000 familias de escasos recursos impactadas positivamente con nuestros programas de P&P. Más de 70,000 consultas médicas realizadas en los dispensarios médicos comunitarios de Fe y Alegría. Diferentes opciones de planes de salud que se adaptan a la necesidad de nuestros clientes. 4 Guía de Servicios de Salud

5 Nuestra visión es clara y nuestro propósito único: trabajamos para que los clientes encuentren en nosotros respaldo y tranquilidad. Visión Ser referente por generar bienestar, cercanía y confiabilidad en nuestros clientes y relacionados. Misión Garantizamos tranquilidad y promovemos el bienestar de todos nuestros relacionados, generando valor en la gestión de servicios de salud. Valores Integridad Responsabilidad Compromiso Empatía Confiabilidad Transparencia Guía de Servicios de Salud 5

6 Nuestros Planes de Salud Nuestros planes han sido diseñados para cubrir todas las necesidades de nuestros afiliados, contamos con los mejores beneficios del mercado manteniéndonos a la vanguardia y generando bienestar en la gestión de servicios de salud. Cartera de Productos PLAN BÁSICO DE SALUD PLANES COMPLEMENTARIOS Régimen Contributivo Contratos Individuales Profesionales Independientes Planes Voluntarios Qué es el Plan Básico de Salud? Es un conjunto de servicios de salud amparado por la ley 87-01, otorgados a través del Seguro Familiar de Salud a todos los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social, incluye prevención de enfermedades y promoción de la salud, atención a los enfermos, diagnósticos, medicamentos, rehabilitación, servicios ambulatorios, hospitalarios y odontológicos. Qué son Planes Especiales de Medicina Pre-Pagada? Son todos los servicios de salud pre-pagados individuales o colectivos diseñados y administrados en beneficio de las personas, que ofrecen cobertura de actividades, procedimientos o necesidades relacionadas con la salud. 6 Guía de Servicios de Salud

7 Qué son Planes Complementarios? Son los servicios pre-pagados de salud que no están incluidos en el Plan Básico de Salud, destinados a cubrir un conjunto de actividades, procedimientos o intervenciones en una prestigiosa red de prestadores de esta área. Nuestros Planes Complementarios Coberturas Supremo 250 Supremo 2200 Vital Alpha Límite anual renovable RD$250,000 RD$350,000 RD$350,000 RD$500,000 Cobertura Catastrófica adicional al PDSS RD$350,000 N/A RD$300,000 RD$400,000 Habitación privada 100% según THM hasta el límite del plan Reembolso en consultas ambulatorias en médicos no afiliados Hasta RD$700 Hasta RD$1,000 Hasta RD$1,200 Coberturas Absoluto Vital 400 Alpha 500 Absoluto 700 Límite anual renovable RD$500,000 RD$400,000 RD$500,000 RD$700,000 Cobertura Catastrófica adicional al PDSS RD$500,000 RD$400,000 RD$500,000 RD$600,000 Habitación privada 100% según THM hasta el límite del plan Reembolso en consultas ambulatorias en médicos no afiliados Hasta RD$1,500 Hasta RD$1,000 Hasta RD$1,200 Hasta RD$1,500 Guía de Servicios de Salud 7

8 Qué son Planes Voluntarios? Son todos aquellos tipos de planes individuales, familiares o colectivos de salud, diseñados y administrados en beneficio de las personas o núcleos familiares que no cotizan en el Sistema Dominicano de Seguridad Social. Las personas afiliadas a estos planes no forman parte de la población registrada en nóminas de la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), por consiguiente no son parte del Régimen Subsidiado. Nuestros Planes Voluntarios Coberturas Óptimo Supremo Límite anual renovable RD$250,000 RD$350,000 Habitación privada 100% desde RD$1,500 hasta RD$2, % desde RD$1,500 hasta RD$4,500 Coberturas Vital Alpha Absoluto Límite anual renovable RD$350,000 RD$500,000 RD$500,000 Habitación privada Reembolso en consultas ambulatorias en médicos no afiliados Hasta RD$1, % según THM hasta el límite del plan Hasta RD$1,200 Hasta RD$1,500 8 Guía de Servicios de Salud

9 Procesos para Planes de Medicina Pre-Pagada Qué cubre mi seguro? Su seguro de salud cubre los gastos necesarios correspondientes al tratamiento de una enfermedad o accidente que se encuentren amparados por su plan contratado, hasta el límite especificado en su tabla de cobertura. Las principales coberturas son: Cobertura ambulatoria: consultas médicas, emergencias ambulatorias, laboratorios, rayos x, estudios especiales, diagnósticos ambulatorios, vacunas, entre otros. Cobertura de hospitalización: habitación, medicina durante internamiento, material gastable, sala de cuidados intensivos, honorarios médicos profesionales, entre otras. Cobertura de maternidad: parto normal, cesárea, aborto terapéutico, recién nacidos con problemas. Qué no cubre mi seguro? Su seguro de salud ha sido diseñado para cubrir las principales enfermedades que nuestros asegurados puedan enfrentar a lo largo de sus vidas. Sin embargo, existen ciertos tipos de enfermedades y condiciones que están excluidas, entre las que se encuentran: Enfermedades preexistentes: son aquellas condiciones de salud o enfermedades que se han iniciado o diagnosticado antes de la contratación del plan, o dentro del período de carencia. Medicamentos y tratamientos experimentales: medicamentos no aprobados por las entidades correspondientes. Procedimientos estéticos: todas aquellas intervenciones quirúrgicas y/o procedimientos de cirugía plástica, entre otros. Consumo de alcohol y drogas ilícitas: enfermedades y/o accidentes, así como sus consecuencias, ocasionadas por el consumo de alcohol y/o drogas ilícitas. Guía de Servicios de Salud 9

10 Cómo puedo adquirir un plan de medicina pre-pagada? A través de nuestros canales de servicio: Centro de atención al cliente, llamándonos al o visitando nuestras oficinas, también puede solicitar la visita de un representante de negocios. Cómo está compuesto mi contrato de salud? Está compuesto por el titular, que es el afiliado principal del contrato, cónyuge e hijos/as o hijastros/as (en caso de poseerlos). A quién puedo incluir en mi contrato de medicina prepagada? Puede incluir a sus dependientes directos, cónyuge, hijos/as o hijastros/as completando los siguientes pasos: 1. El titular debe completar el Formulario de Afiliación y remitirlo a su ARS. 2. Con el formulario también deberá llevar los siguientes documentos: Cónyuge: cédula y certificado de matrimonio o acta de convivencia. Hijos o hijastros menores de 18 años: acta de nacimiento Hijos o hijastros mayores de 18 años: cédula, acta de nacimiento. 10 Guía de Servicios de Salud

11 Cuáles son las vacunas cubiertas por los Planes Complementarios? Plan Básico de Salud Nombre Genérico BCG Hepatitis B Polio (Inyectado) Triple Viral(SRP): Sarampión-Paperas- Rubeola Pentavalente: Difteria/Tosferina/ Tetano(DPT)-Hib Hexavalente: DPT+POLIO+HIB+HIP B DPT Prevnar (Neumococo) 3 dosis Rota virus Medicina Prepagada Nombre Genérico BCG Hepatitis A Hepatitis B Polio (Inyectado) Varicela Triple Viral(SRP) Sarampión-Paperas-Rubeola Pentavalente: Difteria/Tosferina/ Tetano(DPT)-Hib Hexavalente DPT+POLIO+HIB+HIP B DPT Medicina Prepagada Nombre Genérico Meningitis Meningococcemia AC Prevnar (Neumococo) 3 dosis Vacuna de Influenza Rota virus Qué es el beneficio del neonato? Opción de incluir a su bebé en su plan de salud, desde la prueba positiva de embarazo hasta las 22 semanas de gestación, mediante el concepto de neonato, el cual incluye los siguientes beneficios: 1. Aumento de la cobertura de recién nacidos con problemas hasta el límite del plan. 2. Cobertura de enfermedades congénitas. 3. Cobertura de vacuna para maduración pulmonar. 4. Cobertura de medios de diagnósticos para neonato. 5. Cobertura para medicamentos preventivos (Materna, calcio y ácido fólico)*. * Aplica para contratos que tienen incluido el beneficio opcional de medicina ambulatoria (Farmacias). Guía de Servicios de Salud 11

12 A continuación detallamos los documentos que deben completarse para la inclusión de un neonato: 1. Formulario de Solicitud de Novedades MPP, debidamente completado, indicando la inclusión. 2. Formulario de Solicitud de Afiliación Neonato, el cual debe ser debidamente completado y firmado por el médico tratante. 3. Formulario de Solicitud de Afiliación, indicando inclusión de dependiente. Si aún no ha decidido el nombre del bebé, el sistema lo registrará como neonato con los apellidos de los padres. 4. Certificado del médico obstetra y reporte sonográfico (menor a 2 semanas de la fecha de la solicitud), donde se indique el tiempo de gestación. Notas importantes: 1. Confirmar que la maternidad tiene cobertura. 2. Esta solicitud no aplica para los casos de embarazos gemelar o múltiples. 3. Tramitar la inclusión a más tardar a las 22 semanas y anexar: Certificado del médico obstetra. Reporte sonográfico, el cual debe ser emitido dos semanas antes de la solicitud de inclusión. 4. Las inclusiones no serán retroactivas. 5. Esta inclusión no genera carné, pero se visualiza en la facturación con la misma tarifa de la familia a la cual pertenece. 6. Cuando el bebé nazca, enviar a Universal los formularios correspondientes para la actualización de los datos, así como la fotocopia del acta de nacimiento. Luego de esto, se procede con la emisión del carné. Cómo puedo excluir a un afiliado de mi contrato de servicios de salud? Completando el formulario de novedades correspondiente, seleccionando la casilla de exclusión e indicando a la persona que desea excluir. 12 Guía de Servicios de Salud

13 Qué pasa si deseo cambiar mi plan? Puede solicitar el cambio del plan a través de su ejecutivo de negocios. Deberá llenarse el Formulario de Cambio de Plan, para los contratos familiares, para los contratos colectivos con menos de 10 afiliados y cuando sea parcial dentro del contrato colectivo, un formulario por cada familia. Cómo accedo a los beneficios opcionales? 1. Validar los beneficios opcionales seleccionados a través de nuestros canales de servicio. 2. Dirigirse al prestador correspondiente. Beneficios opcionales Por una cuota adicional, le ofrecemos a nuestros afiliados la oportunidad de optar por innovadoras coberturas para complementar o aumentar su plan de salud: Planes de Exequias y Funerarios Planes Odontológicos: Exclusivo Dental y Plan Dental Universal Planes Oftalmológicos Medicina Ambulatoria Movilidad Universal Catastrófico Ambulancia Terrestre Ambulancia Aérea Local Asistencia en Viaje Oriéntate Cómo funciona el proceso de facturación? La facturación puede ser: MENSUAL TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL El inicio de vigencia siempre será el día primero (1ro.) de cada mes. Guía de Servicios de Salud 13

14 La fecha corte para recibir cambios para el próximo periodo es el día 12 de cada mes. Las facturas son emitidas los días 18 de cada mes, puede recibir su factura: 1. Vía correo electrónico en un (1) día laborable, luego de ser emitida. 2. Envió físico en 5 días laborables vía su intermediario. Formas de pago Puede realizar el pago de su factura a través de los diferentes canales de pagos disponibles: Pago automático: a través de nuestro APP Universal usted podrá consultar el detalle de sus productos y verificar el balance de los mismos con la opción de realizar pagos en línea utilizando sus tarjetas de crédito. Transferencias de Fondos: puede realizar sus transferencias a la cuenta a nombre de ARS Universal y enviar sus comprobantes a arsserviciosdecobros@universal. com.do con el número del contrato o el nombre del titular. Además, puede agregarnos entre sus beneficiarios por medio del servicio de Internet Banking del Popular (www. popularenlinea.com) y aplicar sus pagos directamente a sus contratos de salud. Depósitos de Fondos: puede realizar sus depósitos a la cuenta en cualquier sucursal del Banco Popular, asegurándose de colocar como referencia el número del contrato o el nombre del titular y enviarlo a arsserviciosdecobros@universal.com.do o al fax También puede dirigirse a un representante de servicios del Banco Popular y este le ayudará a realizar el pago directamente al contrato y le entregará el número de recibo. Visita de un Representante: puede llamarnos a los números / y solicitar enviar a buscar sus pagos al lugar de su preferencia o solicitando cargar a su tarjeta de crédito. Pago telefónico con tarjeta de crédito: permite realizar pagos con tarjetas de crédito directamente llamando Guía de Servicios de Salud

15 Cuáles son las causas de suspensión de servicios? Sus servicios pueden ser suspendidos por falta de pago. Tendrá un plazo de 20 días para realizar el pago correspondiente. Los saldos menores a un 5% de la factura no generarán la suspensión de servicios, pero deberá gestionar la solución de estas demoras para evitar futuros inconvenientes. Qué debo hacer en caso de que no pueda acceder a una cobertura, si tengo una queja o deseo hacer una reclamación? Comunicarse con nuestro Centro de Atención al Cliente, Portal Universal o nuestro Centro de Atención Telefónica disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puedo conocer mi presupuesto de salud antes de ser atendido? Puede validar el presupuesto de sus servicios médicos llamando al , opción 9, sin necesidad de desplazarse a nuestras oficinas o precertificar los servicios que recibirá. Cómo puedo solicitar un reembolso? 1. Validar que el plan al que está afiliado posee el beneficio de reembolso. 2. Solicitar y completar el Formulario de Reclamación para entregar al departamento de Recursos Humanos de su empresa o directamente a nuestras oficinas Universal. 3. Anexar al Formulario de Reclamación los originales de los recibos de pago, indicaciones y detalle de las facturas. Estos deben tener la cabecilla del médico o centro que lo emitió. Guía de Servicios de Salud 15

16 La ausencia de algunos de los requisitos anteriores causaría la devolución de su solicitud, por lo que debe tomar en cuenta estas recomendaciones evitando el retraso en la realización de los pagos. Qué debo hacer si no tengo mi carné? Puede solicitarlo a través del departamento de Recursos Humanos de su empresa, en caso de que su contrato sea individual podrá retirar su carné en nuestros Centros de Atención al Cliente o en los Puntos de Servicios Universal (PSU). Qué pasa si necesito un duplicado de mi carné? Si desea solicitar un duplicado de su carné por pérdida o deterioro, debe dirigirse a nuestro Centro de Atención al Cliente o a los Puntos de Servicios Universal (PSU). Para garantizar la entrega del carné a la persona autorizada, se requiere: Copia de la cédula o pasaporte del solicitante. En el caso de los menores, presentar la copia de la cédula o del pasaporte del titular o de un mayor de edad afiliado en el grupo familiar. Conoce tu Número de Afiliado Conocer su número de afiliado facilitará el proceso de autorización y le ayudará a evitar confusiones con los demás afiliados de su póliza. Es importante recordar: El carné es exclusivamente para su uso personal. Cuando alguien utiliza su carné, afecta su límite disponible. 16 Guía de Servicios de Salud

17 Consejos para mejorar el uso de tu plan de salud: 1. Utiliza la red de centros laboratorios y médicos afiliados en nuestra red de prestadores que puedes consultar en nuestra página web o en APP Universal. 2. Antes de acudir a recibir servicios médicos, verifica el alcance de las coberturas de tu plan de salud. 3. En todo momento identifícate como paciente asegurado. 4. Revisa tus cuentas en el centro médico antes de firmar el formulario. Evita firmar formularios en blanco. 5. De no poseer el carné, puedes presentar tu cédula de identidad para que te otorguen la cobertura. 6. Antes de pagar diferencias, confirma que las mismas correspondan según las coberturas descritas en tu plan contratado. En caso de requerir información de cobertura o servicio, llámanos y desde provincias sin cargo: Guía de Servicios de Salud 17

18 Nuestros canales de servicios Filiales Universal : Seguros Universal: opción 1 ARS Universal: opción 2 Asistencia Universal: opción 3 Fiduciaria Universal: opción 4 AFI Universal: opción 5 Propartes: Centro de Atención Telefónica 24/7 Santo Domingo: Santiago: Puerto Plata: La Romana: Otras localidades: Desde el exterior sin cargos: Asistencia Universal: *864 desde móvil, sólo emergencias Autorizaciones médicas: Torre Universal Santo Domingo Av. Winston Churchill 1100, Evaristo Morales Tel.: y Fax: Torre Universal II Santiago Av. Juan Pablo Duarte No.195, Villa Olga Seguros Universal: ARS Universal: Asistencia Universal: Centro de Servicios Universal Santo Domingo Av. Lope de Vega Esq. Fantino Falco Tel.: Fax: Santiago Av. Juan Pablo Duarte No.195, Villa Olga Te.: Fax: Oficinas Universal Zona Metropolitana Distrito Nacional Bella Vista Mall, 1er piso, local 56ª Tel.: Zona Oriental Carretera Mella No.112 Las Palmas de Alma Rosa Santo Domingo Este Tel.: Megacentro, piso 1, local 139-A Tel.: Oficinas Universal Zona Sur Baní C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, piso 2 Tel.: Fax: Oficinas Universal Zona Norte San Francisco de Macorís Av. Presidente Antonio Guzmán Fernández 64, Urb. El Tejar Tel.: Las Terrenas C/ Juan Pablo Duarte 238, Plaza Milano, piso 2 Tel.: Fax: Puerto Plata C/ Beller 53, Edif. Puerto Plateña II, piso 1 Tel.: Fax: Guía de Servicios de Salud

19 Oficinas Universal Zona Este San Pedro de Macorís Av. Luis Amiama Tío No. 91, Local 115, Primer Nivel, Centro Nacional del Este Tel.: La Romana Av. Padre Abreu 1 Esq. Santa Rosa, Edif. Unicentro, local 1 Tel.: Higüey Centro Comercial Multiplaza Higüey, local L-101A Tel.: Bávaro Carr. Bávaro-Barceló, Km. 9.5, Paseo San Juan Tel.: Puntos de Servicios Universal Zona Sur San Cristóbal C/General Leger 54, Condominio Plaza del Parque, local 105 Zona Este La Romana. Central Romana Tel.: Portales Web Corporativo: ARS Universal: Autos: AFI Universal: Redes Sociales Facebook: UniversalRD YouTube: Canales Universal Linkedin: Grupo Universal Santo Domingo CEDIMAT Av. Ortega y Gasset, piso 1. Tel.: Hospital General Plaza de la Salud Av. Ortega y Gasset, Edificio Atención Primaria, piso 2 Tel.: Santiago Clínica Unión Médica I Av. Juan Pablo Duarte 176, piso 1 Tel: Clínica Corominas C/ Restauración 57, piso 1 Tel: HOMS Autopista Duarte Km 28. Edif. Profesional frente a las oficinas administrativas Tel: Guía de Servicios de Salud 19

20 Empresas Universal Guía de Servicios de Salud ARS Elaborado por: Área Desarrollo Comercial Actualizado: Febrero, 2017* * ARS Universal se reserva el derecho de realizar cambios, sin notificación previa.