FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

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1 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA REACCIÓN INFLAMATORIA EN HECES PARA EL INICIO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON DIARREA AGUDA QUE ACUDEN A EMERGENCIA DEL HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA ENTRE ENERO 2015 JULIO 2016 PRESENTADO POR EL BACHILLER HUAMANÍ HUAMÁN, LISSET GIULIANA PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO DIRECTOR DE TESIS Dr. Jhony A. De La Cruz Vargas ASESOR Dra. Susana Oshiro Kanashiro Lima- Perú 2017

2 AGRADECIMIENTOS Agradezco en primer lugar a Dios que siempre ha estado presente en toda mi carrera; a mis padres que siempre supieron motivarme tanto en los altos y bajos de estos 7 años, a mi hermana por toda la dedicación para conmigo principalmente durante el año de internado, ya que fue como mi segunda mamá. A la Dra. Susana Oshiro que supo guiarme en el desarrollo de este trabajo y proporcionarme los datos necesarios para su ejecución. A Blga. Ruth Elsa, mi madre, que fue como mi segunda asesora de tesis. 2

3 Dedicatoria Dedico este presente trabajo de mis padres Julián y Ruth, quienes estuvieron presentes en todos los momentos que los he requerido y que con su ardua labor de padres y enseñanzas, crearon en mí todo lo que soy ahora. como A todos los docentes de esta gran facultad, quienes confiaron en mí y dedicaron su tiempo para formarme como profesional y lo más importante persona. 3

4 RESUMEN: Objetivo: Demostrar la utilidad diagnóstica de la reacción inflamatoria en heces en niños menores de cinco años que acudieron al servicio de emergencia de enero julio Métodos: Este estudio es observacional, retrospectivo, analítico y transversal con revisión de historias clínicas de 312 niños menores de cinco años que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora. Se tomaron resultados de reacción inflamatoria en heces y coprocultivo, especificando el microorganismo aislado y la administración o no de antibiótico. Se utilizó estadística analítica como sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la prueba así como la curva de características operativas del receptor ROC. Para las variables de asociación se utilizó OR, chi-cuadrado con un intervalo de confianza del 95%. Resultados: De 312 muestras fecales se encontró que el 63.5% con 198 casos presentaron reacción inflamatoria positiva. El enteropatógeno más frecuente fue Escherichia coli enteropatógena con 20,2% (19 casos). Existe asociación entre la reacción inflamatoria en heces positiva y la administración de antibiótico. Los diferentes umbrales de positividad tuvieron una sensibilidad, especificidad; CP + y CP - que variaron; con una área bajo la curva ROC de 0,615 (IC 95%). Conclusión: La prueba de reacción inflamatoria en heces no es un indicador de diagnóstico confiable para el inicio de terapia antibiótica, puesto que promueve la administración excesiva de éstos y puede excluir a aquellos pacientes que verdaderamente presentan diarrea de etiología bacteriana. Se debe comparar otros estudios con otras pruebas más discriminativas como la lactoferrina fecal. Palabras clave: Reacción inflamatoria, diarrea aguda, niños 4

5 ABSTRAC: Objective: To demonstrate the diagnostic usefulness of the inflammatory reaction in feces in children under five years old who came to emergency January July Methods: This study is observational, analytical and cross-sectional with clinical records review of 312 children under five years of age they went to the emergency service of the Hospital María Auxiliadora. Inflammatory reaction results were obtained in feces and co-culture, specifying the isolated germ and the administration or not of antibiotic. We used analytical statistics such as sensitivity, specificity, positive and negative predictive value of the test as well as the ROC receiver operating characteristic curve. For the association variables OR, chi 2 was used with a 95% confidence interval. Results: From 312 fecal samples, 63.5% of the patients presented positive inflammatory reaction. The most frequent enteropathogen was enteropathogenic Escherichia coli (20.2%). There is an association between the positive stool inflammatory reaction and antibiotic administration. The different thresholds of positivity had a high sensitivity and low specificity; with an area under the ROC curve of (95% CI). Conclusion: The fecal inflammatory reaction test does not seem to be a reliable diagnostic marker for the initiation of antibiotic therapy, since it promotes excessive administration of these drugs and may exclude those patients who truly present with diarrhea of bacterial etiology. Other studies should will be compared with other more discriminating tests such as fecal lactoferrin. Key words: Inflammatory reaction, acute diarrhea, children 5

6 INTRODUCCIÓN La enfermedad diarreica aguda (EDA) tiene como definición el aumento en la frecuencia y/o disminución de la consistencia de las deposiciones, entidad por la cual se han reportado cerca de dos millones de muertes por año en niños menores de 5 años, siendo la segunda causa de muerte en general de niños de todo el mundo. Asociado a esto el Perú no se encuentra excepto de esta patología ya que acorde con la OMS se presenta con frecuencia en países en desarrollo como el nuestro. 1 Es por ello que el diagnóstico y manejo debe ser adecuado y dirigido acorde a la situación de cada niño; ya que el tratamiento muy frecuentemente se basa sólo con el uso de recuento de leucocitos fecales (reacción inflamatoria en heces) posterior a esto el uso de antibiótico sin un diagnóstico etiológico. Por todo lo mencionado esta tesis es un estudio que tiene como objetivo demostrar la utilidad de la reacción inflamatoria en heces para el inicio de tratamiento antibiótico en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acuden al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora entre Enero 2015-Julio El presente trabajo tiene como capítulos: En el capítulo I se presenta el problema, planteamiento, justificación y objetivos. En el capítulo II se abordan aspectos teóricos de diarrea aguda, como clasificación diagnóstico, etiología y manejo. Se enumeran también diversos estudios previos a este que sirven como antecedentes para poder discutir la problemática de este trabajo. En el capítulo III muestra la metodología seguida para la realización del estudio. Así como sus variables, instrumentos de procesamiento y recolección. Además, nos permite identificar, población, unidad de análisis, con los criterios de inclusión y exclusión. En el capítulo IV se ofrece interpretación de los resultados y la discusión. En el capítulo V se presentan las conclusiones y recomendaciones de esta tesis. 6

7 ÍNDICE CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA FORMULACIÓN DEL PROBLEMA JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN HIPÓTESIS CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES BASES TEÓRICAS DEFINICIÓN DE CONCEPTOS OPERACIONALES CAPÍTULO III: METODOLOGÍA TIPO Y DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO UNIVERSO DE ESTUDIO, TAMAÑO DE MUESTRA, UNIDAD DE ANÁLISIS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Variables TÉCNICA, INSTRUMENTO Y HERRAMIENTA ESTADÍSTICA PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN LAS INVESTIGACIONES CON SUJETOS HUMANOS CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN Y RESULTADOS DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS DISCUSIÓN DE RESULTADOS CONCLUSIONES RECOMENDACIONES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

8 CAPÍTULO I: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Acorde con la Organización Mundial de la Salud la enfermedad diarreica aguda (EDA) está definida como más de tres deposiciones líquidas en menos de 24 horas. 1 Se considera así diarrea aguda si presenta una duración de 14 días o menos y persistente si el episodio dura más del tiempo mencionado. Esta patología representa cerca de dos millones de muertes al año en niños menores de 5 años, siendo así la segunda causa de muerte en niños en todo el mundo, de los cuales intervienen factores socioeconómicos, comorbilidad (deshidratación y desnutrición) y manejo inadecuado de los episodios diarreicos. 2 La mayoría de los casos de diarrea en niños se auto limita, principalmente necesitan tratamiento de soporte y sólo la terapia antibiótica se restringe a algunos patógenos bacterianos. 3 La selección del antibiótico en nuestro medio se basa en el diagnóstico clínico del patógeno probable antes que en el diagnóstico definitivo por cultivo y para el inicio de terapia antibiótica a un niño con diarrea aguda que acude a emergencia es variable entre los médicos que atienden niños, y se apoya en criterios clínicos cuya asociación con la mejoría clínica no han sido evaluados, lo que representa un vacío en el conocimiento y lleva en muchas oportunidades al uso indiscriminado de antibióticos permitiendo un incremento significativo en la resistencia de patógenos entéricos en los últimos años. 4 La incidencia de diarrea en el Perú todavía es alta, estimándose en 4,38 episodios por niño por año para regiones económicamente deprimidas. Tal es así que la tasa de ataque es de 6 a 12 episodios por niño por año, comparado con Estados Unidos que es 2. 5 La diarrea aguda es todavía uno de los principales motivos de atención en el Hospital María Auxiliadora, generando 697 ingresos por emergencia en menores de 5 años durante el primer trimestre del año El presente estudio busca ofrecer evidencia útil sobre el manejo de la diarrea aguda en niños, información que brinde elementos en el momento de la toma de decisión sobre el uso o no de antibióticos en el niño con diarrea de posible origen bacteriano. 8

9 Esto conlleva a un mejor manejo de los episodios de EDA y contribuye a la disminución de la morbilidad y mortalidad de esta patología en nuestro medio. 1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál es la utilidad diagnóstica de la reacción inflamatoria en heces para el inicio de antibiótico en niños menores de cinco años con diarrea aguda? 1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN Uno de los grandes problemas de salud pública viene a ser la enfermedad diarreica aguda (EDA) la cual constituye una causa importante de morbimortalidad pediátrica a nivel mundial, produciendo billones de episodios agudos y millones de fallecimientos anuales en niños menores de 5 años en todo el mundo, especialmente en nuestro medio, como país en vías de desarrollo. El manejo de los pacientes con EDA en la mayoría de hospitales, radica en la previa utilización de la reacción inflamatoria en heces o recuento de leucocitos fecales, dependiendo de este resultado se inicia terapia antibiótica; sin embargo, no hay suficiente evidencia para afirmar que los leucocitos fecales encontrados microscópicamente en la diarrea, sean de utilidad para el diagnóstico etiológico de EDA y mucho menos para el inicio de terapia antibiótica. Aunque está descrito si un paciente con diarrea disentérica tiene alta probabilidad de ser portador de una diarrea de etiología bacteriana, también es cierto que no toda diarrea acuosa es de etiología viral. Esto conllevaría a un vacío tanto para el momento diagnóstico como para el inicio de la terapéutica, siendo el principal motivo de manejo inadecuado y sobretodo el uso de antibióticos en casos que no se requieren, provocando así la aparición de resistencias, aumentando el índice de recidivas, destruyendo la microbiota intestinal, etc. Es por ello que se plantea el presente trabajo, medir la utilidad de la reacción inflamatoria en heces para el adecuado manejo terapéutico de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años. El resultado de esta investigación nos proporcionará información para determinar la si la reacción inflamatoria en heces es una prueba diagnóstica ideal y así definir el 9

10 inicio de terapia antibiótica en la enfermedad diarreica aguda. También nos servirá para confirmar o no el mal uso de antibióticos en niños menores de 5 años y poder prevenir así la resistencia antibiótica; a su vez características como patógeno, edad y género más frecuente de esta patología. 1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN GENERAL: Demostrar la utilidad diagnóstica de la reacción inflamatoria en heces para el inicio de tratamiento antibiótico en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acuden al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero Julio ESPECÍFICOS: 1. Determinar el enteropatógeno más frecuente encontrado en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero julio Describir los diferentes rangos de positividad de la reacción inflamatoria en heces en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero 2015-julio Determinar la asociación entre la reacción inflamatoria en heces y coprocultivo en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero julio

11 4. Determinar la asociación entre el uso de antibiótico y la reacción inflamatoria en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero julio Determinar el uso de antibióticos en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero julio Demostrar si el género es un factor de riesgo de reacción inflamatoria positiva en heces en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero julio Determinar el rango de edad más frecuente con respecto a la reacción inflamatoria en heces en niños menores de cinco años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero julio HIPÓTESIS H1: La reacción inflamatoria en heces es útil significativamente para el inicio de tratamiento antibiótico en la enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años. H0: La reacción inflamatoria en heces no es útil significativamente para el inicio de tratamiento antibiótico en la enfermedad diarreica aguda en niños menores de cinco años. 11

12 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES Utilidad del estudio de las heces para el diagnóstico y tratamiento de lactantes y prescolares con diarrea aguda (2000) Larrosa et al 7 realizó un estudio transversal descriptivo en el cual utilizó una muestra de 288 prescolares y lactantes, que fueron atendidos en un consultorio pediátrico de la ciudad de Guadalajara, México. Las heces se estudiaron con frotis en fresco, tinciones de azul de metileno y Kinyoun. Se utilizó estadística descriptiva con un intervalo de confianza del 95%. Los microorganismos identificados fueron Rotavirus con un 47.1% del total, Campylobacter jejuni con 27.4% del mismo, Salmonella spp. 5.1%, Shigella spp. 4.3%. Cryptosporidium parvum, Giardia lamblia, Blastocystis hominis y Entamoeba histolytica con un <3% del total. Los autores concluyeron que es posible identificar en forma inmediata agentes parasitarios, rotavirus e intolerancia a hidratos de carbono y que el recuento de leucocitos en las heces se asoció con el aislamiento principalmente de bacterias invasoras entéricas. La frecuencia de los patógenos identificados fueron similares a otros estudios nacionales. Performance Assessment of the Fecal Leukocyte Test for Inpatients (2004) Granville, L., et al 8 realizaron una investigación en Estados Unidos, con la finalidad de evaluar los leucocitos fecales en una cohorte pacientes hospitalizados. Fue una revisión retrospectiva de la base de datos de laboratorio de microbiología en el Hospital Metodista de Houston, Texas, donde se identificó 205 pacientes que habían sido sometidos a uno o tres pruebas de leucocitos fecales (LF) desde Octubre de 2000 hasta abril de Se dividieron en dos grupos con diagnósticos gastrointestinales: el grupo 1 consistió en pacientes con alteración en la mucosa colónica (cualquier infección o condición inflamatoria y/o insuficiencia vascular) y el grupo 2 consistió en 12

13 pacientes con poca probabilidad que tuvieran dicha alteración en la mucosa colónica (exceptuando diagnósticos excluyentes). Los niveles de acuerdo entre los resultados de leucocitos fecales (LF) para múltiples muestras del mismo paciente fueron 75% (24 pacientes con dos pruebas) y el 57% (7 pacientes con tres pruebas). De los pacientes que tienen gastroenteritis infecciosa el 32% tenían un resultado positivo LF, incluyendo aquellos con enteritis viral (n = 3; 2 fueron positivos), enteritis bacteriana sin especificar (n = 1; positiva), y la tuberculosis intestinal (n = 1; negativo). No hubo diferencias estadísticas en los resultados de LF para pacientes con infecciones o no infecciosas gastroenteritis. De los pacientes con sangre en las heces, 54% tuvo un resultado negativo de LF. Los resultados de LF también se encontraron en pacientes con Ulceración del colon, apendicitis, y Absceso anal o fisura. Esta fuerte asociación entre la enfermedad vascular Insuficiencia cardíaca y la presencia de leucocitos fecales, pero no se caracteriza adicionalmente. Por el contrario, 6 de 74 pacientes (8%) presentaron resultados LF positivos sin patología gastrointestinal. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries (2003) Gill, C., et al 9 elaboraron un meta análisis en Estados Unidos, con el objetivo de determinar la precisión diagnóstica de las pruebas de heces para la gastroenteritis bacteriana inflamatoria. En los países desarrollados, el área bajo la curva (ROC) fue de 0,89 para los leucocitos fecales y 0,81 para sangre oculta. En los países de escasos recursos, la curva ROC fue 0,79 para la lactoferrina, 0,72 para leucocitos fecales, 0,63 de sangre oculta, y 0,61 para los eritrocitos fecales. Los autores concluyeron que en los países en desarrollo, los ensayos de heces rápidos tuvieron mal desempeño, mientras que en los países desarrollados, las pruebas para leucocitos fecales, lactoferrina y sangre oculta fueron moderadamente útiles. 13

14 NACIONALES: Leucocitos Fecales en Niños con Diarrea Aguda: Momento de Reconsiderar la Utilidad Clínica de la Prueba? (2011) Carreazo et al 10 Realizaron un estudio retrospectivo de registros clínicos y de laboratorio en el Hospital de Emergencias Pediátricas, Lima, Perú. Evaluaron los casos a los que se había solicitado ambas pruebas (leucocitos fecales y coprocultivo). Se calculó sensibilidad, especificidad, valores predictivos, cocientes de probabilidad (CP) y la curva de características operativas del receptor (ROC). Los resultados obtenidos fueron que de 1,804 muestras fecales, de los cuales 49,9% fueron positivos para uno o más enteropatógenos bacterianos. La sensibilidad (S), especificidad (E), y el CP positivo variaron para los diferentes umbrales de leucocitos fecales. El área bajo la curva ROC fue 0.69 (IC 95%: ). Concluyeron que el rendimiento de la prueba no es de utilidad y su uso rutinario en la práctica clínica no parece justificado, ya que promueve el uso indiscriminado de antibióticos y por otro lado aumenta el riesgo de pasar por alto pacientes con diarrea invasiva. Reacción inflamatoria y uso de antibiótico en pacientes menores de 5 años con gastroenterocolitis aguda en una clínica de lima. (2015) H. Alfaro 11 realizó un estudio descriptivo transversal retrospectivo. Donde se revisó 100 historias clínicas de pacientes de Hospitalización de la clínica Maison de Santé de Lima siendo éstos menores de 5 años que se atendieron con el diagnóstico de gastroenterocolitis aguda entre los años 2010 y Los resultados fueron que el 56% de pacientes tuvieron Reacción Inflamatoria negativa siendo su punto de corte 5 leucocitos por campo y 44% pacientes tuvieron Reacción Inflamatoria positiva; de donde se obtiene que el 12% tuvieron 5-20 leucocitos en heces del cual el 33,37% tuvieron 14

15 coprocultivo positivo, 8% tuvieron entre leucocitos en heces del cual el 37.5% tuvieron coprocultivo positivo, 8% entre leucocitos en heces donde 50% tuvieron coprocultivo positivo y finalmente 16% tuvieron más de 100 leucocitos en heces del cual el 68.75% tuvieron coprocultivo positivo. Al 44% de todos los pacientes se usó antibiótico y al mismo tiempo se le hizo coprocultivo del cual el 50% salieron positivos y el 50% salieron negativos. De los pacientes que se usó antibiótico el más usado fue ceftriaxona con 72,73% del total, seguido de ciprofloxacino y azitromicina. Los resultados obtenidos fueron que hay un 50% de probabilidad de que el coprocultivo sea positivo cuando la Reacción Inflamatoria es positiva; por tanto la Reacción Inflamatoria no es un buen indicador de etiología bacteriana en niños menores de 5 años con el diagnóstico de gastroenterocolitis aguda; además de que no hay relación entre Reacción Inflamatoria positiva y Coprocultivo positivo. Leucocitos fecales en niños infectados con Escherichia coli enterogénica. (2011) H. Mercado et al 12 analizaron muestras de heces de 935 episodios de diarrea y 539 controles sanos de un estudio de cohorte de niños menores de 2 años de edad en Lima, Perú. Las heces se analizaron para patógenos entéricos comunes y aislamientos de E. coli fueron estudiados por PCR. Para el recuento de leucocitos fecales se usó azul de metileno y leído por un observador ciego para determinar el número de leucocitos polimorfonucleares por campo de gran aumento. Los leucocitos fecales en > 10 L indicando positividad estuvieron presentes en 11,8% de todos los episodios de diarrea en comparación con el 1,1% en los controles (p <0,001). Entre las muestras de heces con E. coli como la enterogénica la cual fue el único patógeno aislado (con exclusión de la coinfección), los leucocitos fecales en> 10 L estuvieron presentes en el 8,5% de diarrea en comparación con el 1,3% de las muestras de control (P <0,01). La presencia de sangre en 15

16 las heces, la edad, el sexo, la desnutrición y la lactancia materna, E. coli enterotoxigénica (ETEC) el aislamiento como un solo patógeno, excluyendo coinfecciones, estuvieron muy asociados con la presencia de leucocitos fecales (> 10 L) con una odds ratio (OR) de 4,1 (intervalo de confianza del 95% [IC], 1,08 a la 15.51; P <0,05). Aunque E. coli enterogénica se aisló con frecuencias similares en muestras de pacientes con diarrea y de control, es evidente que se asoció con una mayor respuesta inflamatoria durante la infección sintomática; sin embargo, en general, estos patógenos provocó una inflamatoria leve respuesta. Uso de una Prueba Rápida de Rotavirus en la Prescripción de Antibióticos en Diarrea Aguda Pediátrica. (2009) A. Bucher et al 13 realizaron un estudio observacional, prospectivo, aleatorizado, controlado, entre julio 2008 y enero Evaluaron el efecto de la disponibilidad de un método diagnóstico rápido para rotavirus sobre la frecuencia en la prescripción de antibióticos en niños menores de 5 años con diarrea aguda. Utilizaron aleatoriamente 101 pacientes al Grupo A (con prueba de leucocitos fecales) y 100 al Grupo B (con prueba de leucocitos fecales y prueba rápida de rotavirus/adenovirus). Se evaluó en cada grupo la decisión clínica de administrar o no antibióticos. Los casos de rotavirus tuvieron leucocitos fecales positivos en un 46.9%. Los resultados detallaron que no existieron diferencias significativas en el tiempo de enfermedad, edad ni peso entre ambos grupos. El grado de positividad de los leucocitos fecales se asoció de manera directamente proporcional al uso de antibióticos. 16

17 2.2 BASES TEÓRICAS DIARREA AGUDA: DEFINICIÓN: La diarrea aguda puede definirse en una disminución en la consistencia (más fluida) y/o un aumento en el número de deposiciones, de instauración rápida, generalmente <14 días. Esta puede estar asociada a náuseas, vómitos, dolor abdominal e incluso fiebre; en pediatría se considera diarrea a la emisión de heces de >10g/Kg/día. 14 Acorde con la OMS la define como diarrea a la deposición, tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas. La deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no es diarrea, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta y pastosa por bebés amamantados. 1 EPIDEMIOLOGÍA: La OMS estima que 1,8 millones de personas mueren cada año en el mundo debido a enfermedades diarreicas, el 90% de esas personas son niños menores de cinco años, principalmente procedentes de países en vías de desarrollo. Se considera entonces que el 88% de las enfermedades diarreicas son producto de un abastecimiento inadecuado de agua, de un saneamiento y una higiene deficiente. 15 En el Perú estos dos últimos factores son deficientes; tal es así, en relación al acceso al sistema de alcantarillado por red pública sólo el 68,5% de los hogares del país eliminan las excretas mediante sistema de alcantarillado. En el área urbana el 86,5% de los hogares tuvieron este servicio. Mientras que en el área rural el 43,3% de los hogares eliminan las excretas mediante red pública de alcantarillado o por pozo séptico. 16 Asimismo, según Escale MINEDU 16 (Estadística de la Calidad Educativa) de mayo de 2013, el 14.9% de las instituciones educativas de la zona urbana y el 54.8% de la zona rural de instituciones educativas del país no están conectado a red de agua potable, lo que implica que la población escolar se incrementa los riesgos de contraer enfermedades diarreicas agudas. 17

18 En el Hospital María Auxiliadora según los últimos reportes del anuario estadístico 2015 y primer trimestre del 2016; del total de atenciones por emergencia, pediatría representa el 17.7%. Siendo la diarrea aguda la 14ava morbilidad de atención en general con 1,25%, y la 6ta en pediatría con 4.48%. 6 Los últimos 10 años del siglo XX, la enfermedad diarreica aguda (EDA) estuvo dentro de los mayores problemas de salud pública más serios en aquellos países en desarrollo, incluyendo el Perú. Constituyendo así una de las principales causas de morbimortalidad en niños menores de cinco años; principalmente en niños menores de 2 años quienes sufren la mayor morbimortalidad y se estima que en ese grupo de edad el 80% a 90% de las muertes ocurre por diarrea. 17 Por otro lado, las dos principales complicaciones de la EDA son la deshidratación y la desnutrición de acuerdo con estudios realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). 1 ETIOLOGÍA: - Infecciosa: La diarrea vienes a ser un síntoma de infecciones ocasionadas por diversos microrganismos ya sean bacterias, virus y parásitos, siendo la mayoría transmitidos por contaminación de agua con materia fecal. Por lo tanto, la infección es más común cuando hay escasez de agua limpia para beber, cocinar y lavar; o cuando existe un mal sistema de alcantarillado, caso que sucede con áreas principalmente rurales. Las causas más comunes de enfermedades diarreicas se pueden apreciar en el cuadro 1, donde la principal causa viral de diarrea es Rotavirus del grupo A y causa bacteriana Salmonella, Shigella y Campylobacter

19 Cuadro 1: Etiología de la Enfermedad Diarreica Aguda Rotavirus del Grupo A Diarrea Viral Adenovirus entérico Adenovirus Calcivirus humanos Salmonella Norovirus Sapovirus S. typhi y paratyphi Shigella Salmonella no tifoidea Shigella sonnei Diarrea Bacteriana Campylobacter Yersinia Escherichia coli Shigella flexneri Campylobacter jejuni Yersinia enterocolítica E. coli enteropatógena E. coli enterotoxigenica E. coli enteroinvasiva Aeromonas E. coli enterohemorrágica E. coli enteroadherente Diarrea parasitaria Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Fuente: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 4 - Desnutrición: Los niños con EDA suelen presentar desnutrición subyacente ya que cada episodio de diarrea empeora su estado nutricional, esto genera más vulnerabilidad frente a otras enfermedades. La diarrea es la segunda mayor causa de desnutrición en niños menores de cinco años. 1 - Fuente de agua: El agua contaminada con materia fecal (heces humanas) procedentes, por ejemplo, de aguas residuales, fosas sépticas o letrinas, es peligrosa. Pero no solo las heces humanas; las heces de animales también contienen microorganismos capaces de ocasionar enfermedades diarreicas. 19

20 - Otras causas: La EDA también pueden transmitirse de persona a persona, en particular en condiciones de higiene personal deficiente. Los alimentos elaborados o almacenados en condiciones antihigiénicas son otra causa principal de diarrea. Los alimentos pueden contaminarse por el agua de riego, y también pueden ocasionar enfermedades diarreicas el pescado y marisco de aguas contaminadas. Los fármacos no están exentos, puesto que también son causantes de diarrea aguda, alterando la microflora colónica. 19 FISIOPATOLOGÍA: La diarrea aguda en términos generales sucede cuando la capacidad de absorción del colon se excede por diferentes razones que generan aumento de volumen y electrolitos a nivel del lumen, eliminándose grandes cantidades de heces. Esto se debe a mecanismos tales como una disminución de la absorción y/o un aumento en la secreción a nivel del intestino delgado o infrecuentemente, a una alteración similar a nivel de colon. Todos estos cambios son secundarios a la alteración intestinal que resulta de la interacción entre la mucosa intestinal y el agente infeccioso (bacterias, virus o parásitos). 4 Los enteropatógenos causan EDA por diferentes mecanismos, siendo el principal la producción de enterotoxinas, las cuales se encuentran en la comida ingerida y actúan a nivel del intestino delgado (uniéndose a receptores del enterocito) ocasionando cambios en la absorción de electrolitos y transporte de abundante líquido hacia la luz intestinal. Por otra parte, los microorganismos pueden dañar el enterocito produciendo una disminución en la absorción de electrolitos, una pérdida de las hidrolasas del borde en cepillo y un escape de fluido a través del epitelio. 4 Existe además las neurotoxinas que actúan a nivel del sistema nervioso autónomo, conduciendo a un aumento del peristaltismo y también actúan a nivel central por lo que generan vómitos. Otro mecanismo es la enteroadherencia que se produce por lesión vellositaria en infecciones agudas por protozoos tales como Giardia lamblia, siendo la más frecuente. 20

21 Respecto a los virus como el Rotavirus (virus más frecuente) actúan por lesión directa en la célula epitelial, aunque en este caso se ha investigado la presencia de una proteína viral que actuaría como enterotoxina. 19 Por otro lado, los fármacos producen diarrea aguda por alteración de la flora colónica la cual aumenta el AMP cíclico, inhibiendo así la absorción de sodio y estimulando la secreción de cloro. 19 Todo lo mencionado conduce a una pérdida aumentada de agua y electrolitos por las heces, generando así un cuadro de deshidratación. Esto se produce frecuentemente en el niño pequeño (menor de 5 años), por tener una mayor área de superficie corporal con respecto al peso del adulto y, por ende, una mayor pérdida insensible. Agregado a esto existe un flujo intestinal de agua y electrólitos mucho más cuantioso. En dichas edades se evidencia un mayor riesgo nutricional, puesto que se produce una aumento en la respuesta catabólica frente a las infecciones, a su vez una depleción de las reservas nutricionales más rápida que en la persona adulta. Otros factores que influyen en el aspecto nutricional son la disminución de la ingesta calórica, por la hiporexia concomitante, la restricción alimentaria habitualmente indicada y la posible existencia de malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal. 20 DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de la enfermedad diarreica aguda se basa principalmente en la historia clínica y examen físico, siendo éste último importante para valorar el grado de deshidratación del niño (complicación más importante). Sin embargo; existen métodos de diagnóstico que nos orientan a la etiología como la reacción inflamatoria en heces y otros como el coprocultivo que viene a ser el gold standard para el diagnóstico etiológico. Aspectos clínicos: Respecto a los datos clínicos que se pueden obtener, pueden ser: Duración del episodio diarreico, para poder determinar si es agudo con menos de 14 días de duración; o crónicos con más de 14.Cambio en la consistencia 21

22 de las evacuaciones. Lo segundo a indagar son las características de las deposiciones; si presentan moco o sangre para poder determinar si la diarrea corresponde a una disentería. Si va asociado a vómito o no, se debe tener en cuenta las características de éste, si son biliosos podríamos estar frente a un cuadro suboclusivo o de íleo. 21 La fiebre puede o no estar presente, ya que la mayoría de infecciones intestinales se acompañan de fiebre, pero existen otras entidades como las intoxicaciones que no cursan con fiebre. Movimientos anormales o convulsiones, suelen estar asociados a fiebre, sin embargo existe el caso de infección por Shigella, la cual produce una toxina capaz de inducir convulsiones. La sed y la micción son importantes para valorar el estado de hidratación del paciente, registrar siempre la hora de la última micción. El examen físico integral se evalúa mediante signos los cuales se describen en el cuadro 2. Los síntomas de EDA pueden auto limitarse entre 5-7 días, ocasionalmente hasta los 14 días denominándose diarrea persistente, la cual no se asocia a procesos infecciosos. El vómito usualmente dura de 1-2 días y en la mayoría cede a los 3 días. La diarrea viral es de corta duración y está asociada a mayor riesgo de vómito y deshidratación, a diferencia de la diarrea bacteriana, la cual se asocia más frecuentemente con dolor abdominal grave y a veces con diarrea sanguinolenta. 21 Reacción inflamatoria en heces: La prueba de reacción inflamatoria en heces o recuento de leucocitos fecales se realiza en dos fases. La primera fase (Macroscópica) consiste en reportar las características físicas de la muestra. En la segunda fase (Microscópica), la muestra es analizada para poder observar células u otros elementos que pudiesen estar presentes. Para cuantificar el número de leucocitos por campo de alto poder (40X), se realiza un extendido delgado de la materia fecal, preferentemente del moco. Se deja al aire para secar y posteriormente se aplica colorante de azul de metileno por 2 minutos. Con objetivo de alto poder (40X) del microscopio se 22

23 observa todo el extendido y se procede a reportar el promedio de leucocitos por campo de alto poder (CAP). La interpretación del resultados es cuantificando más de 10 leucocitos por campo en moco fecal, el cual nos orienta hacia el origen de una patología infecciosa bacteriana. Por otro lado, si el predominio es de mononucleares (MN), es más probable que la etiología sea viral. En cambio, si el predominio es de polimorfonucleares (PMN), se puede pensar en patología bacteriana. Cuando aparecen eosinófilos, entonces podemos pensar en infestación parasitaria. 22 Si encontramos eritrocitos, se suele complementar datos para síndrome disentérico, pues con ello cambia radicalmente el abordaje terapéutico. Coprocultivo: Cuando el resultado del recuento de leucocitos fecales es positivo para bacterias, se suele enviar la muestra para coprocultivo e identificar el agente etiológico de la diarrea. Para esto se utilizan diferentes medios de cultivo como por ejemplo: Agar Mac Conkey para Shigella; Agar Sangre para E. Coli; Medio Campi BAP para Campylobacter, etc. 23 COMPLICACIONES: La complicación más importante es la deshidratación y para valorarla la clínica más exacta es el porcentaje de pérdida ponderal, el cual se aprecia en el cuadro 2. 23

24 CUADRO 2: Grados de deshidratación en diarrea aguda Signo clínico No Deshidratación O Escasa (<3% De Pérdida De Peso) Deshidratación Leve A Moderada (<3% - 9% De Pérdida De Peso) Estado mental Sed Bebe normalmente, Sediento, ansioso por beber Frecuencia cardíaca Boca y Húmedas Secas Secas lengua Pliegue Retorno inmediato Retorno < 2seg Retorno>2 seg cutáneo Llenado Normal Prolongado Prolongado o mínimo capilar Extremidade Calientes Frías Frías, moteadas o s cianóticas Gasto Normal o reducido Reducido Mínimo Urinario Fuente: Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 4 Deshidratación Severa (>10% De Pérdida De Peso) Normal, alerta Normal, fatigado o irritable Apático letárgico o inconsciente Bebe pobremente o puede rechazar líquidos es incapaz de beber Normal Normal o aumentada Taquicardia, bradicardia en casos extremos Pulso Normal Normal o disminuida Disminuida o no perceptible Respiración Normal Normal o rápida Profunda Ojos Normal Ligeramente hundidos Muy hundidos Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes TRATAMIENTO: En cuanto al tratamiento de diarrea aguda, éste se basa principalmente en la corrección de la deshidratación, además del manejo de la etiología si es viral o bacteriana. La rehidratación inicia con suero de rehidratación oral (SRO). Los SRO son una mezcla de agua limpia, sal y azúcar, pues existe evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u otras pequeñas moléculas orgánicas en el intestino delgado. Los SRO se absorben y reponen el agua y los electrolitos perdidos en las heces. 24 La OMS proponen para el manejo de la deshidratación 3 planes, (ver cuadro 3) según el grado de deshidratación evaluado clínicamente: 24

25 Cuadro 3: Abordaje del paciente con diarrea según el estado de deshidratación Cuadro 3 A B C Observe Condición general y conciencia Buena, alerta Decaído, irritable Letárgico o inconsciente Ojos Normales Hundidos Hundidos Sed Toma o bebe normalmente, no está sediento Sediento, toma o bebe ávidamente Sienta Pliegue cutáneo (turgencia de la piel) Se deshace rápidamente Se deshace lentamente Bebe débilmente o no es capaz de beber Se deshace muy lentamente (3 o más segundos) Determine No hay signos de deshidratación Si hay dos o más signos de la columna B, el paciente tiene algún grado de deshidratación Tratamiento Plan A Plan B Plan C Si hay dos o más signos de la columna C, el paciente tiene deshidratación grave Fuente: Manual de Pediatría Manejo del paciente con diarrea aguda y deshidratación por diarrea aguda (2009) 21 Plan A: Paciente con diarrea sin signos de deshidratación. Este tratamiento se basa principalmente en la prevención de la deshidratación, con SRO o preparados similares a este como la ya conocida Panetela. Así mismo el niño debe seguir consumiendo sus alimentos habituales pero en pequeñas porciones y con mayor frecuencia; dependiendo del apetito del niño. Plan B: Paciente con diarrea y con signos de deshidratación (leve a moderada) y en capacidad de tolerar la vía oral. Tratamiento el cual se basa en el tratamiento de la deshidratación y en la prevención de la desnutrición. Para esto se administra SRO a una dosis de 75mg/kg en 2-4 horas, de acuerdo a la tolerancia del niño. 25

26 Plan C: Pacientes con diarrea y deshidratación grave, estado de Shock por deshidratación o con incapacidad de tolerar vía oral. Son aquellos niños donde se debe instalar con urgencia vía endovenosa para restaurar el volumen corporal y revertir los efectos del Shock hipovolémico. 21 Actualmente existe evidencia en la cual se explican las ventajas de la rehidratación oral frente a la endovenosa, principal forma de rehidratación antes de la década de los setenta. En una meta-análisis de diferentes estudios publicados sobre la seguridad y eficacia de la rehidratación oral frente a la rehidratación intravenosa demostró un porcentaje muy bajo de fracasos tanto que sólo el 4% requirió pasar a rehidratación endovenosa. Las múltiples presentaciones disponibles de soluciones de rehidratación oral adecuadas, nos facilitan su administración siendo el método de elección para el tratamiento de la deshidratación. 4 Sin embargo, se describen situaciones que contraindican la administración de la rehidratación oral, tales como la deshidratación severa, shock hipovolémico, alteración de nivel de conciencia, íleo paralítico, cuadro clínico de abdomen agudo quirúrgico, pérdidas fecales masivas y persistentes. Al ser la enfermedad diarreica aguda (EDA) en el niño un proceso infeccioso que en la mayoría de los casos se autolimita, el abordaje antibiótico sólo se justifica en: pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base, todos los casos de diarrea aguda por enteropatógenos (Shigella, E. coli, Clostridium, Campylobacter, etc.)

27 2.3 DEFINICIÓN DE CONCEPTOS OPERACIONALES - Diarrea aguda: Aumento en la frecuencia y disminución en la consistencia de la deposición. Emisión de heces >10g/Kg/día en niños menores de 5 años (lactantes y niños pequeños) y/o >3 deposiciones sueltas o acuosas al día; generalmente dura <14 días. - Diarrea persistente: Aquella que tiene características similares a la anterior pero con un periodo de duración mayor a 14 días. - Diarrea disentérica: Diarrea la cual se presenta con sangre, generalmente es aguda. Llamada también disentería. - Diarrea osmótica: Es aquella en la cual los nutrientes son mal digeridos y conjuntamente con otros compuestos osmóticos arrasan agua hacia la luz intestinal, el volumen de las heces varía con la dieta. - Diarrea secretora: Es cuando los electrolitos son secretados y no absorbidos en la luz intestinal se acompañan de agua, el volumen de las heces no varía con la dieta. - Reacción inflamatoria: Estudio citológico de las heces en el cual se evidencia presencia de leucocitos en materia fecal y nos da una idea del origen de la diarrea (bacteriano viral). - Coprocultivo: Estudio de cultivo de heces, donde se siembran en diferentes medios en espera de algún crecimiento bacteriano, actualmente es Gold standard para el diagnóstico etiológico de gastroenterocolitis aguda. 27

28 CAPÍTULO III: METODOLOGÍA 3.1 TIPO Y DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO Se realizó un estudio de tipo observacional, analítico, transversal y retrospectivo. Observacional debido a que no se realizarán intervenciones; analítico ya que se determinará la utilidad diagnóstica de la reacción inflamatoria en heces para el inicio de tratamiento antibiótico, transversal debido a que la obtención de los datos a partir de la toma de muestras es en un solo momento, es decir entre Enero Julio UNIVERSO DE ESTUDIO, TAMAÑO DE MUESTRA, UNIDAD DE ANÁLISIS Universo de estudio: El universo de estudio fueron todos los niños que acudieron al servicio de emergencia entre Enero Julio 2016 en el Hospital María Auxiliadora. Población: La población fueron niños menores de 5 años que acudieron al servicio de emergencia por deposiciones líquidas, atendidos en el servicio tópico de pediatría entre enero julio 2016 en el Hospital María Auxiliadora. Muestra: La muestra tomada fueron 312 pacientes menores de 5 años que acudieron al servicio de emergencia de tópico de pediatría con deposiciones líquidas y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión del presente trabajo entre enero julio 2016 en el Hospital María Auxiliadora. Unidad de análisis: Niños menores de 5 años con resultado de reacción inflamatoria en heces y coprocultivo que acudieron por deposiciones líquidas al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora entre enero 2015 julio

29 3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Criterios de inclusión: - Niños menores y/o de 5 años que acuden por deposiciones líquidas al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora. - Niños menores y/o de 5 años con tiempo de enfermedad menor a 14 días. - Niños menores y/o de 5 años con resultado de reacción inflamatoria en heces y resultado de coprocultivo. Criterios de exclusión: - Historia clínica de emergencia con datos incompletos, según ficha de recolección. - Niños menores de 5 años con patología de fondo que condicione la presencia de diarrea (VIH, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia a la lactosa, insuficiencia arterial) - Niños menores de 5 años que acuden por deposiciones líquidas al servicio de consultorio externo. - Niños hospitalizados que cursen con episodios de diarrea aguda. - Niños con resultado de reacción inflamatoria positiva y con presencia de parásitos. 3.4 Variables Las variables estudiadas en este trabajo fueron: Edad: Nominal, cualitativa, se obtuvo por medio de historias clínicas de emergencia. Género: Nominal, cualitativa, se obtuvo por medio de historias clínicas e emergencia. Reacción inflamatoria: Nominal, cualitativa, se obtuvo por medio de resultados de laboratorio. Coprocultivo: Nominal, cualitativo, se obtuvo por medio de resultados de laboratorio microbiológico, las muestras fueron sometidas a diferentes medios de cultivo (E. coli con Agar Mac conkey y medio diferencial para cada una; Shigela y Salmonella con Agar SS, luego son objeto de aglutinación en 29

30 laminilla con antisuero específico de Shigella; finalmente Campylobacter con medio Campi BAP) Antibiótico: Nominal, cualitativa, obtenido por medio de historia clínica de emergencia. Se puede apreciar la operacionalización de variables en anexos. 3.5 TÉCNICA, INSTRUMENTO Y HERRAMIENTA ESTADÍSTICA Técnica de muestreo: Se realizó una técnica de muestreo probabilístico y la selección de la muestra fue aleatoria, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión del presente trabajo. Instrumento: Se utilizó como instrumento una ficha de recolección de datos en la cual se incluyeron los datos generales como, edad y sexo. Datos específicos como el resultado de examen de reacción inflamatoria en heces y coprocultivos. Además de terapia antibiótica administrada a todos los niños menores de cinco años que acudieron a emergencia por deposiciones líquidas entre enero julio Herramienta estadística: Para poder evaluar la utilidad diagnóstica del examen y reacción inflamatoria en heces se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, el cociente de probabilidad (CP) de la prueba, así también la curva ROC, con un intervalo de confianza del 95%. Así mismo, para las variables de asociación se utilizó Odds Ratio y Chicuadrado de Pearson. Para los cuales se utilizó la hoja de cálculo de Excel (Windows 2010) para el vaciamiento de datos y posterior análisis mediante el paquete estadístico de IBM SPSS Statistics

31 3.6 PROCEDIMIENTOS PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS - Se solicitó autorización al Hospital María Auxiliadora para la realización del presente trabajo de investigación. - Se solicitó permiso al jefe de la Oficina de estadística e informática para acceder a la base de datos del servicio de emergencia, principalmente de tópico de pediatría. - Se coordinó con el Jefe de la Oficina de Archivos para la recolección de historias clínicas y obtención de los datos solicitados. - Se coordinó con la jefa del servicio de laboratorio de emergencia para la obtención de resultados de reacción inflamatoria en heces y coprocultivos. - Se diseñó una base de datos con todo lo obtenido y se procedió al llenado en Excel Se procedió a tabulación de los datos con el programa estadístico SPSS, con la finalidad de su posterior análisis e interpretación. 3.8 PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN LAS INVESTIGACIONES CON SUJETOS HUMANOS El trabajo de investigación se someterá a una evaluación metodológica y Ética a través del Comité de ética de la Universidad Ricardo Palma. La identidad de los pacientes en estudio se mantendrá en confidencialidad, ya que el instrumento a utilizar en este trabajo son resultados de laboratorio de reacción inflamatoria en heces y coprocultivo. 31

32 CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN Y RESULTADOS 4.1 DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS Durante el periodo comprendido del 1 de enero del 2015 y el 31 de julio del 2016, fueron recolectados 312 pacientes con diarrea aguda que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión descritos anteriormente. A continuación se describen los principales resultados encontrados en este trabajo: Tabla 1. Rendimiento diagnóstico de la prueba reacción inflamatoria para todos los enteropatógenos bacterianos y para diferentes umbrales de positividad (Estándar de referencia coprocultivo) Leucocitos Coprocultivo Sensibilidad Especificidad VPP VPN CP(+) CP(-) por campo Verdadero Verdadero (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) positivo negativo > % 44.0% 38.0 % 83.0 % (72-.88) ( ) (31-45) (76-90) ( ) ( ) > % 68.0% 47.0% 82.0% (55-75) (62-74) (38-55) (76-87) ( ) ( ) > % 88.0% 57.0% 77.0% (28-48) (83-92) (45-69) (71-82) ( ) ( ) > % 94.0 % 61.0 % 73.0% ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Fuente: base de datos En la tabla 1 se aprecia el rendimiento diagnóstico de la prueba reacción inflamatoria en heces para todos los enteropatógenos bacterianos y para los diferentes umbrales de positividad, teniendo como gold estándar el coprocultivo (muestras sometidas a los diferentes medios de cultivo explicados anteriormente). Se describe que dentro del umbral 9 leucocitos por campo se observó la más alta sensibilidad (80.0%), con una especificidad baja (44.0 %), con lo cual el cociente de probabilidad (CP) positivo superó la unidad. Con un umbral de más de 20 leucocitos por campo como punto de corte para determinar diarrea aguda bacteriana, el CP positivo aumentó, con una pequeña diferencia para el CP negativo. Las pruebas con más de 50 leucocitos por campo tuvieron una sensibilidad de 38.0 % y una especificidad de 88.0 %, con un CP positivo mayor (3.09) y un CP negativo de 0.7. En tanto el umbral 32

33 de más de 100 leucocitos por campo mostró una sensibilidad de 21.0 % y una especificidad de 94.0 %, con un CP positivo de 3.57 y CP negativo de Figura 1. Curva ROC de la utilidad diagnóstica en los diferentes rangos de positividad para la prueba reacción inflamatoria en heces en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora Enero Julio 2016 Fuente: base de datos Tabla 2. Área bajo la curva ROC = de la prueba reacción inflamatoria en heces en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero julio 2016 Fuente: base de datos 33

34 De la figura 1 y tabla 2 se puede describir que el test de reacción inflamatoria en heces (recuento de leucocitos fecales) no tiene una capacidad buena de discriminar pacientes enfermos con diarrea aguda versus pacientes sanos, debido a que su área de curva ROC es de bajo la curva, se considera un área pequeña. Para que un test diagnóstico tenga mayor capacidad discriminativa, los puntos que se presentan tracen una curva lo más alejada posible a la línea de no discriminación (línea verde). Tabla 3. Distribución de la frecuencia de enteropatógenos con resultado positivo al coprocultivo en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero 2015 julio 2016 Enteropatógeno Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Campylobacter sp. 1 1,1 1,1 1,1 Escherichia coli enteropatógena 19 20,2 20,2 21,3 Escherichia coli invasiva "A" 15 16,0 16,0 37,2 Escherichia coli invasiva "B" 17 18,1 18,1 55,3 Escherichia coli invasiva "C" 6 6,4 6,4 61,7 Salmonella sp. 6 6,4 6,4 68,1 Shigella boydii 1 1,1 1,1 69,1 Shigella dysenterae 3 3,2 3,2 72,3 Shigella flexneri 8 8,5 8,5 80,9 Shigella sonnei 18 19,1 19,1 100,0 Total ,0 100,0 Fuente: base de datos 34

35 Porcentaje Gráfico 1. Distribución porcentual de enteropatógenos con resultado positivo al coprocultivo en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora Enero 2015 Julio , ,1 19, ,4 6,4 8,5 5 1,1 1,1 3,2 0 Enteropatógenos Fuente: base de datos Se describe del grafico 1, que de 312 pacientes con diarrea aguda, 94 respondieron al coprocultivo positivo, y se observa mayor frecuencia para E.coli enteropatógena con 20,2 % en 19 casos, seguido de Shigella sonnei con 19.1% (18 casos), E.coli invasiva B con 18.1% (17 casos), E. coli invasiva A con 16%(15 casos), Salmonella Sp con 6.4% (6 casos). 35

36 Tabla 4. Resultado de la prueba reacción inflamatoria en heces con diferentes rangos de positividad en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero 2015 julio 2016 Umbrales de positividad Reacción inflamatoria Total Negativo Positivo leucocitos < 10 Recuento por campo % dentro de leucocitos 100% 0,0% 100,0% por campo Recuento % dentro de leucocitos 0,0% 33.8% 100,0% por campo Recuento % dentro de leucocitos 0,0% 34.4% 100,0% por campo Recuento % dentro de leucocitos 0,0% 15.2% 100,0% por campo >100 Recuento % dentro de leucocitos 0,0% 16.6% 100,0% por campo Total Recuento 114(100%) 198(100%) 312 % dentro de leucocitos 36,5% 63,5% 100,0% por campo Fuente: base de datos En tabla 4. Se observa que de 312 niños con diarrea aguda, 114 pacientes corresponde a 32,2 %, representa un recuento de leucocito negativo por debajo del valor referencial (< 10); superior a este valor, en los diferentes rangos hasta 100 leucocitos por campo, corresponde a 198 pacientes con 63,5 %, que responden al recuento de leucocitos positivo, de los cuales se puede describir que el mayor porcentaje se observa en aquellos niños con resultado de leucocitos por campo (34,4%). 36

37 Tabla 5. Asociación entre reacción inflamatoria en heces y coprocultivo con resultado negativo y positivo en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero 2015 julio 2016 Resultad o de reacción inflamato ria Negativ o (< 10 ) Positivo ( 10 ) Coprocultivo Total Negativ Positivo o Recuento % dentro de resultado 83,3% 16,7% 36,5% Recuento % dentro de resultado 62,1% 37,9% 63,5% Total Recuento % dentro de resultado 69,9% 30,1% 100,0% Value 95% Confidence Interval Lower Upper Odds ratio 0,828 0,1345 5,2233 Chi-cuadrado de Pearson 8,365 p <0,05* Fuente: base de datos *significativamente estadístico Tabla 5. Se describe que de 114 (100 %) niños con reacción inflamatoria negativa (< 10) responden positivamente al coprocultivo 19 casos con (16.7 %) para ese grupo, significa que 19 pacientes no guardan relación con la reacción inflamatoria negativa y el coprocultivo positivo, con respecto a los que respondieron en todo los rangos de reacción inflamatoria positiva ( 10) ; de 198 (100 %) niños con reacción inflamatoria positiva; 75 pacientes con (37.9 %), responden al coprocultivo positivamente, y 123 (62.1%) responden al coprocultivo negativamente. Así mismo se puede describir que la reacción inflamatoria positiva no guarda relación con el coprocultivo positivo, estadísticamente con un OR de 0,828 un Chi 2 de 8,365 y un intervalo de confianza del 95%(p<0.05). 37

38 Tabla 6. Asociación entre reacción inflamatoria en heces y antibiótico en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero2015 julio 2016 Reacción inflamatoria Antibiótico Total No Si resultado Negativo Positivo Total Value 95% confidence interval lower Upper Odds ratio 3,118 2,901 6,895 Chi- cuadrado de Pearson 21,121 p < 0,05 * Fuente: base de datos *significativamente estadístico De la tabla 6 se puede describir, que del total de niños que presentaron reacción inflamatoria positiva (198), 177 niños recibieron antibióticos y 21 niños no a pesar de tener resultado positivo de reacción inflamatoria. Contrastado con esto se describe que la reacción inflamatoria y la administración de antibióticos son variables dependientes ya que están fuertemente asociados con un OR de 3,118 chi-cuadrado de 21,121 y un intervalo de confianza del 95%(p<0.05). 38

39 Tabla 7. Resultado de la reacción inflamatoria en heces según edad con administración de antibiótico en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero2015 julio 2016 Reacción inflamatoria Antibiótico Resultado Total Negativo Positivo No Edad < año años años años años Total Si Edad < año años años años años Total Total Edad < año años años años años Total Fuente: base de datos 39

40 Frecuencia Gráfico 2. Distribución de la reacción inflamatoria en heces según edad con administración de antibiótico en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero 2015 julio <1 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años <1 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años No (42,3%) Si (57,7%) Años Negativo Positivo Fuente: base de datos Tabla 7 y grafico 2. Se observa que del total de 312 niños; 20 niños menores de un año de edad, y 1 niño de 2 años de edad con reacción inflamatoria en heces positiva no recibieron antibiótico para el manejo de EDA. En la gráfica la barra más alta indica que 61 pacientes de un año de edad, con diarrea aguda y reacción inflamatoria en heces positiva recibieron antibiótico, se aprecia también que 1 paciente de 2 años de edad no recibió antibiótico a pesar de tener reacción inflamatoria en heces positiva. También se puede apreciar que a 57,7% del total de niños se les administró antibiótico. 40

41 Tabla 8. Género como factor de riesgo de la reacción inflamatoria positiva en heces en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron al servicio de emergencia del Hospital María Auxiliadora enero julio Sexo Reacción Inflamatoria Total Positivo Negativo Femenino (50,4%) Masculino (49,6%) Total (100%) Value 95% Confidence Interval lower Upper Odds ratio para el sexo Chi-cuadrado de 4,67 p < 0.05 * Pearson Fuente: base de datos *significativamente estadístico En la tabla 8 se describe que del total de niños 312 que acudieron con deposiciones líquidas, 157 (50,4%) fueron mujeres y 155 (49,6%) fueron varones. Según la reacción inflamatoria en heces fueron positivos 198 y negativos 114; además se puede describir que el género no es significativamente influyente en el resultado de la reacción inflamatoria, con un OR de 0,9, chi-cuadrado de 4,67 y un intervalo de confianza del 95% (p<0.05), no encontrándose significancia estadística con respecto a género. 41

42 Tabla 9. Resultado de la reacción inflamatoria en heces para todos los rangos de positividad según edad en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora enero 2015 julio 2016 Reacción inflamatoria en heces resultado Total Negativo Positivo Edad <1 Recuento (24,3%) % dentro de Edad 42,1% 57,9% 100,0% 1 año Recuento (34,9%) % dentro de Edad 43,1% 56,9% 100,0% 2 años Recuento (15,1%) % dentro de Edad 31,9% 68,1% 100,0% 3 años Recuento (10,6%) % dentro de Edad 24,2% 75,8% 100,0% 4 años Recuento (7,4%) % dentro de Edad 17,4% 82,6% 100,0% 5 años Recuento (7,7%) % dentro de Edad 29,2% 70,8% 100,0% Total Recuento % dentro de Edad 36,2% 63,8% 100,0% Fuente: base de datos 42

43 Porcentaje Grafico 4. Distribución porcentual de la reacción inflamatoria en heces y los diferentes rangos de edad en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora Enero 2015 Julio ,6 75,8 68,1 70,8 57,9 56,9 42,1 43,1 31,9 24,2 29,2 17,4 <1 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años Edad Negativo Positivo Fuente: base de datos En la Tabla 9 y gráfica 4, se describe que el porcentaje elevado de reacción inflamatoria en heces, se encuentran entre las edades de < 1 año y 1 año ; de un total de 76 niños < 1 año, 44 con 57.9% presentan reacción inflamatoria positiva, para ese grupo; lo mismo ocurre con niños de 1 año de edad, de un total de 109 niños,61 (56.9 %) presentan reacción inflamatoria positiva para ese grupo, a medida que avanza la edad disminuye el número de pacientes con prueba positiva de reacción inflamatoria en heces, así tenemos que de un total de 24 niños de 5 años de edad; 17 pacientes responden positivamente a la prueba de reacción inflamatoria. En resumen tenemos que de 312 niños para todos los grupos de edades 198 (63.8 %) responden positivamente a la reacción inflamatoria y 114 (36.2 %) responden negativamente. 43

44 4.2 DISCUSIÓN DE RESULTADOS La enfermedad diarreica aguda (EDA), supone hoy en día uno de los principales problemas de salud pública en países en vías de desarrollo, reportando así mayor morbimortalidad en niños menores de 5 años, es por ello que se planteó este estudio. En el presente estudió se demostró que la reacción inflamatoria es un test de diagnóstico referente no decisivo para el inicio de tratamiento antibiótico en niños menores de 5 años evaluados con diarrea aguda durante el periodo enero 2015 y julio 2016; pues, se deduce que el coeficiente de probabilidad CP (+) con 1.4 para el umbral de 9 leucocitos por campo no es muy elevado, para ser aceptado clínicamente, con una probabilidad de encontrar un enteropatógeno post prueba; por otro lado para el umbral de >100 leucocitos por campo el CP (+) es de valor aceptable. Sin embargo, los CP (-) también se va incrementando en cada umbral; al igual que el estudio de Carreazo et al 10 en el cual tuvieron un umbral de positividad de más de 5 leucocitos por campo donde se observó la más alta sensibilidad (93,32%), y una especificidad muy baja (21,86%), con lo cual el cociente de probabilidad (CP) positivo apenas supero la unidad 1,19; tanto CP (+) se imcrementan, también los CP (-) se incrementaron. Por lo tanto el estudio corrobora los resultados del rendimiento diagnóstico de la prueba de leucocitos fecales, tomando en cuenta varios umbrales de positividad, no es tan satisfactorio para ser utilizado en la práctica clínica; y la poca probabilidad de que podamos encontrar un enteropatógeno post prueba teniendo como referencia el test de recuento leucocitario. Así un falso negativo nos indicaría descartar la enfermedad, y un falso positivo a utilizar en exceso antibióticos para el tratamiento, esta situación es corroborada en el presente estudio, demostrado en nuestros resultados mediante la curva ROC. La curva ROC obtenida con los diferentes rangos de positividad, presenta un área bajo la curva de 0,615 con un intervalo de confianza del 95%; siendo 0,615 más cercano a la no discriminación (AUC = 0,5) que a la discriminación perfecta (AUC = 1,00); por lo tanto se puede inferir que la reacción inflamatoria en heces no tiene suficiente capacidad discriminativa diagnóstica. Nuestro resultado se apoya en el 44

45 estudio antes mencionado Carreazo y cols 10 donde encontraron un AUC de 0,7 para su población. A diferencia del estudio de Christopher J. Gill 9 que encontró un área bajo la curva de 0,89, comparado con medición de lactoferrina en heces la cual reportó un AUC de 0,79; inferior al de la reacción inflamatoria. Estas variaciones del rendimiento diagnóstico reportadas en los diferentes estudios pueden estar sujetas a diferentes factores como el país, el tipo de estándar utilizado, el enteropatógeno medido, etc. El enteropatógeno más frecuente aislado en muestras de coprocultivo fue Escherichia coli enteropatógena con un 20,2% seguido de Shigella sonnei con 19,1% y en tercer lugar E. coli invasiva B con 18%; a diferencia de otros estudios como Carreazo N. y cols 10 que encontraron Shigella flexneri con 33,5% seguido de Campylobacter sp. Con 21,8% y Shigella sonnei 14,1%. Además de otro estudio como Larrosa-Haro 7, donde el principal enteropatógeno encontrado fue Campylobacter jejuni con 27,4% seguido de Salmonella spp. 5,1%; estos resultados pueden estar afectados por el entorno de donde se desarrolló el estudio principalmente por factores sociodemográficos. En contraste con los patógenos encontrados, los resultados de este estudio para los diferentes umbrales de positividad de la reacción inflamatoria, se encontró que mayor porcentaje fue para el umbral positivo de leucocitos con 34,4% y el menor porcentaje leucocitos con 15,2%; por el contrario Alfaro H. 11 en su tesis nos muestra que el mayor porcentaje de leucocitos encontrados fue el umbral <5 leucocitos por campo con un 56% y el menor porcentaje de leucocitos con 8% en cual concuerda con el nuestro. Estos resultados varían, puesto que son operador dependiente, es decir dependen bastante del sujeto que está observando la cantidad de leucocitos. Alfaro H. 11 también observó que mientras mayor era el recuento de leucocitos mayor posibilidad de encontrar un enteropatógeno, corroborando así los resultados de este trabajo. Mercado H. 12 en un estudio de cohorte también evidenció que los leucocitos 10 por campo estuvieron presentes en 11,8% de todos los episodios diarreicos en comparación con 1,1% en sus controles sanos (p=0,001). La respuesta inflamatoria con 50 leucocitos por campo solo la obtuvo en 1% de muestras para E. coli diarreogénica. 45

46 En este estudio se determinó la asociación de reacción inflamatoria en heces con respecto al coprocultivo y se encontró que dentro del grupo de reacción inflamatoria negativa el 16,7% tuvieron coprocultivo positivo. Además, dentro del grupo con reacción inflamatoria positiva existió un 62,1% con coprocultivo negativo; con esto se puede inferir que la reacción inflamatoria positiva no guarda relación con el coprocultivo positivo con un OR de 0,8, un chi-cuadrado de y un intervalo de confianza del 95% (p<0,05), similar resultado lo obtuvo Alfaro H 11, con un OR menor a la unidad y Chi-cuadrado de 4 con un intervalo de confianza del 95%. De esto podemos destacar que si bien es cierto que la reacción inflamatoria no es un buen indicador de patología bacteriana, en la práctica clínica se basan de ella para el diagnóstico etiológico definitivo de la diarrea aguda. Existen también otros exámenes de laboratorio que tienen una mayor discriminación diagnóstica que la reacción inflamatoria como es el examen de lactoferrina en heces; como lo describen diferentes estudios como Silletti et al. 25 que muestra una sensibilidad de 0,95 (IC 95% p<0,05) y una especificidad de 0,79 (IC 95% p<0,05) lamentablemente no está siendo utilizada en países en vías de desarrollo como el nuestro por su alto costo. Así mismo, el personal de salud administra antibiótico guiándose solamente con el resultado de la reacción inflamatoria, confirmado así en este estudio que la reacción inflamatoria en heces positiva y la administración de antibióticos están fuertemente asociados con un OR de 3,118 y un chi-cuadrado de 21 (IC 95% p<0,05). En correlación con lo descrito en la práctica clínica cotidiana tanto institucional y probablemente no institucional en nuestro país se manejan esquemas y algoritmos de estudio y particularmente de manejo, que suelen incluir la prescripción de fármacos antidiarreicos, antiparasitarios y antibióticos, una indicación excesiva de hidratación endovenosa, esquemas de restricción y modificación alimentaria poco justificados. Concomitante a esto, se observó que del total de niños 312, recibieron antibiótico en mayor proporción un 57,7%, 3 niños de este porcentaje recibieron antibiótico a pesar del resultado negativo, lo mismo sucede dentro de los que no recibieron 46

47 antibiótico 42,3%, 21 niños no recibieron antibiótico a pesar del resultado positivo con mayor frecuencia en menores de 1 año. Esto puede estar influenciado por la edad puesto que es más frecuente en niños menores de 1 año la etiología viral que la bacteriana, siendo un distractor para el personal de salud, quienes en la práctica clínica toman la decisión de administrar o no tratamiento antibiótico. Por otra parte, se encontró mayor porcentaje de niñas con 50,4% (157) y en menor proporción niños con 49,6% (155), en comparación con Larrosa-Haro 7 quien obtuvo 57,3%(167) para el sexo masculino. Además se encontró que el género no influye en el recuento de leucocitos positivo; es decir no hay relación significativa, con un OR 0,9, un Chi-cuadrado de 4,67 (IC 95% p<0,05). Según nuestros resultados el porcentaje elevado de reacción inflamatoria positiva se ubica en niños menores de 1 año con 57,9% con 44 casos, seguido de 1 año de edad con 56,9% con 61 casos, y el número de casos va disminuyendo con la edad. Esto difiere con el estudio de Larrosa-Haro 7 quien encontró mayor porcentaje 54,2% (156) para el grupo de prescolares; y 45% (132) para el grupo de lactantes; resultados los cuales pueden variar por las diferentes características sociodemográficas de los estudios. Nuestro resultado concuerda con los estudios de la OMS, quienes indican que la mayor predisposición a EDA lo presentan los lactantes frente a los prescolares. De acuerdo a los resultados encontrados, se puede inferir que la reacción inflamatoria en heces no es un buen indicador para el tamizaje de la diarrea aguda, se debe considerar otras pruebas de tamizaje. El uso de antibiótico tiene una fuerte asociación con el resultado positivo de la reacción inflamatoria, así exista un 37,9% de probabilidad de que el coprocultivo salga positivo si la reacción inflamatoria es positiva. Esto conllevaría a un mayor uso de antibiótico, en niños que no lo requieran. 47

48 CONCLUSIONES RECOMENDACIONES CONCLUSIONES La prueba de reacción inflamatoria en heces no parece un indicador diagnóstico confiable para el inicio de terapia antibiótica, esto se muestra en la curva ROC obtenida (0,615) tomando en cuenta varios umbrales de positividad, por tanto no es tan satisfactorio para ser utilizado en la práctica clínica; y tiene poca probabilidad de que podamos encontrar un enteropatógeno post prueba. Por tal motivo no es aceptable la administración de antibiótico con tan solo el resultado positivo de esta prueba. El enteropatógeno más frecuente aislado en muestras de coprocultivo fue Escherichia coli enteropatógena con un 20,2% seguido de Shigella sonnei y en tercer lugar E. coli invasiva B. El rango de positividad más frecuente encontrado fue de leucocitos por campo con un 34,4% del total de resultados positivos 63,5 %. No existe asociación entre la reacción inflamatoria positiva y coprocultivo positivo con un OR de 0,8 y un intervalo de confianza del 95%. La administración de antibiótico depende bastante del resultado de reacción inflamatoria con un OR mayor a la unidad y un intervalo de confianza del 95%, esto sucede a pesar de la baja probabilidad de obtener la etiología bacteriana. El uso de antibióticos para aquellos niños con resultado de reacción inflamatoria positiva es frecuente con 57,7% del total de niños, siendo los de 1 año de edad (61 niños) la mayor cantidad de niños que recibió antibiótico. El género no está asociado con el resultado de reacción inflamatoria en heces en niños menores de 5 años con un OR de 0,9 y un intervalo de confianza del 95%. El rango de edad más frecuente con reacción inflamatoria positiva fue los niños de 1 año de edad con una frecuencia de 34,9% seguido de los <1 año con 24,3%, datos que se pueden asociar al inicio de periodo de ablactancia. 48

49 RECOMENDACIONES Se debe realizar otros estudios similares a este en diferentes poblaciones, con otras características sociodemográficas, para demostrar la utilidad de la prueba. Se recomienda evaluar otras pruebas diagnósticas con mayor capacidad discriminativa en paciente con diarrea aguda, especialmente en poblaciones vulnerables como la pediátrica. Se recomienda también analizar la utilidad de otras pruebas en comparación a la reacción inflamatoria. 49

50 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre las enfermedades infecciosas. [Internet]. Nota descriptiva N Disponible en: 2. Manrique-Abril FG, Billon D., Bello SE, Ospina JM. Agentes causantes de Diarrea en Niños Menores de 5 Años en Tunja, Colombia. Rev. salud pública [serial on the Internet] [cited 2014 May 31]; 8(1): Disponible en: 3. Giugno S., Oderiz S. Etiología bacteriana de la diarrea aguda en pacientes 07-20], pp Disponible en: pediátricos. Acta bioquím. clín. latinoam. [online]. 2010, vol.44, n.1 [citado E. Román J. Barrio M. Torres J. López. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP. Cap2. Diarrea aguda España. 5. Guillén, A. Enfermedad diarreica: un problema recurrente de salud pública. Rev Perú Med Exp Salud Pública. 2011; 28 (1): Hospital María Auxiliadora [internet] Perú: Compendio estadístico; ; [Citado 3 enero 2017]. Disponible en: 7. Larrosa-Haro A, Ruiz-Pérez M, Aguilar-Benavides S. Utilidad del estudio de las heces para el diagnóstico y tratamiento de lactantes y prescolares con diarrea aguda. Salud Publica Mex 2002;44: Granville, L., Cernoch, P., Land, G.., Davis, J. Performance Assessment of the Fecal Leukocyte Test for Inpatients. J Clin Microbiol. 2004; 42 (3): Gill, C., Lau, J., Gorbach, S., Hamer, D. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003; 37 (3):

51 10. Y. Carreazo, N.Ugarte, L. Huicho. Leucocitos fecales en niños con diarrea aguda: momento de reconsiderar la utilidad clínica de la prueba?. Rev. gastroenterol. Perú [online]. 2011, vol.31, n.3, pp ISSN Alfaro Rodríguez, H Reacción inflamatoria y uso de antibiótico en pacientes menores de 5 años con gastroenterocolitis aguda en una clínica de Lima. Tesis de pregrado. (2015). Disponible en: Erik H. Mercado, Theresa J. Ochoa et al. Fecal Leukocytes in Children Infected with Diarrheagenic Escherichia coli. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Apr. 2011, p BUCHER, Andrea; RIVARA, Gustavo; BRICENO, Diego y HUICHO, Luis. Uso de una prueba rápida de rotavirus en la prescripción de antibióticos en diarrea aguda pediátrica: un estudio observacional, aleatorizado y controlado. Rev. gastroenterol. Perú [online]. 2012, vol.32, n.1, pp ISSN Tschudy M., Arcara M. Manual Harriet Lane de Pediatría. 19a ed. Barcelona: Elsevier; Ordoñez L. Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) SE 18. Bol. Epidemiol (Lima). 2013; 22 (18): The United Nations Children s Fund (UNICEF)/World Health Organization (WHO). Diarrhea: why children are still dying and what can be done. Geneva; NICE. Review of Clinical Guideline (CG84) --- Diarrhoea andvomiting caused by gastroenteritis: diagnosis, assessment andmanagement in children younger than 5 years. Available from: [cited ]. 18. Cermeño-Julman R, Hernández I., Camaripano M., Medina N., Guevara A., Hernández-Rivero C. Etiología de diarrea aguda en niños menores de 5 años Ciudad Bolívar, Venezuela. Rev. Soc. Ven. Microbiol. [revista en la Internet] Jun [citado 2014 Mayo 31; 28(1): Disponible en: 51

52 19. Argente, Horacio A. Marcelo E. Semiología Médica: Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica: Enseñanza basada en el paciente. 1ª ed. 4ta reimp. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2010 p Rodríguez, S., Mejía, N. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 2da ed. Bogotá-Colombia: Editorial Médica Panamericana RA. Noguera et al. Manual de Pediatría. [Internet]. 1ª ed. Cartago: P Disponible en : &hl=es&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=true 22. Gonzales C, Bada C, Rojas R, Bernaola G, Chávez C. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú 2011 Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: Jawetz, Melnick y Adelberg. Microbiología médica. 19ª Ed. México: Editorial El Manual Moderno,2008. p Organización Panamericana de la Salud Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los Servicios de Salud Washington, D.C. OPS Silletti RP, Lee G, Ailey E. Role of stool screening tests in diagnosis of inflammatory bacterial enteritis and in selection of specimens likely to yield invasive enteric pathogens. J Clin Microbiol 1996; 34:

53 ANEXOS Anexo 1. Operacionalización de variables 53

54 Anexo2. Ficha de recolección de datos UTILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA REACCIÓN INFLAMATORIA EN HECES PARA EL INICIO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS CON DIARREA AGUDA QUE ACUDEN A EMERGENCIA DEL HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA ENTRE ENERO 2015 JULIO 2016 Ficha N : HC: Fecha: 1. Generalidades: Nombre y apellido Edad Sexo Femenino Masculino 2. Reacción inflamatoria: Positiva Negativa <10 Leucocitos Leucocitos Leucocitos Leucocitos >100 Leucocitos 3. Coprocultivo: Positivo Negativo Enteropatógeno: 4. Antibiótico: Terapia antibiótica Sí No 54

55 Anexo 3. PRESUPUESTO: PRESUPUESTO GLOBAL DE LA TESIS ITEM TOTAL Transporte 300 Materiales y Suministros 500 Gastos -varios 100 Recursos humanos 500 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES: AÑO 2016 I semestre 2016 II semestre 2017 ACTIVIDAD E- F- M- A- M- J J-A-S-O-N-D ENERO- FEBRERO PLAN TRABAJO DE X X X X X RECOPILACIÓN DE DATOS X X X ANÁLISIS DATOS DE X X X REDACCIÓN Y PRESENTACIÓN DEL TRABAJO X X 55

56 Anexo 4: Tablas cruzadas para el rendimiento diagnóstico Tabla cruzada >9 *coprocultivo Recuento coprocultivo Negativo Positivo Total Resultado Negativo Positivo Total Tabla cruzada >20*coprocultivo Recuento coprocultivo Negativo Positivo Total resultado1 Negativo Positivo Total Tabla cruzada >50*coprocultivo Recuento coprocultivo Negativo Positivo Total resultado2 Negativo Positivo Total Tabla cruzada >100*coprocultivo Recuento coprocultivo Negativo Positivo Total resultado3 Negativo Positivo Total

57 Anexo 5: Tabla 8. Resultado del coprocultivo negativo y positivo según rangos de edad y administración de antibiótico en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora Enero 2015 Julio 2016 Antibiótico Coprocultivo Total Negativo Positivo No Edad < año años años años años Total Si Edad < año años años años años Total Total Edad < año años años años años Total

58 Frecuencia Grafico 5. Distribución porcentual del coprocultivo negativo y positivo según rangos de edad y administración de antibiótico en niños menores de 5 años con diarrea aguda que acudieron a emergencia del Hospital María Auxiliadora Enero 2015 Julio <1 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años <1 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años No Si Años Negativo Positivo Tabla 8 y gráfica 5, se puede describir que 5 niños < 1 año de edad, 7 niños de un año de edad, 2 niños de 2 años de edad, 3 niños de 3 años de edad y 1 niño de 5años de edad con coprocultivo positivo no recibieron antibiótico significa a pesar de tener coprocultivo positivo no recibieron tratamiento antibiótico para el manejo de EDA. También se aprecia que niños de todas las edades con coprocultivo positivo y negativo si recibieron antibiótico para el tratamiento de EDA. En la gráfica 5, la barra más alta corresponde a pacientes de 1 año de edad tanto para coprocultivo positivo (19) y negativo (43), si recibieron antibiótico, así tuvieran coprocultivo negativo. 58

59 Anexo 6. 59