Objetivos. Fases para control del paciente con una intoxicación aguda. Medidas de emergencia (ABCD)

Transcripción

1 Objetivos Conocer la aproximación y valoración inicial de las víctimas de intoxicación Conocer las medidas de control y tratamiento iniciales de los pacientes intoxicados Fases para control del paciente con una intoxicación aguda 1. Medidas de emergencia. 2. Evaluación diagnóstica general. 3. Tratamiento general. 4. Tratamiento específico. 5. Período de observación: tratamiento y controles de mantenimiento. 6. Aplicación de medidas correctoras: psiquiátricas y sociales. Medidas de emergencia (ABCD) A - Restauración y el mantenimiento de la vía aérea B Ventilación y oxigenación 1) Valorar hipoventilación por - Depresión del centro respiratorio (psicofármacos, etanol, opiaceos o disolventes clorados). La causa más frecuente. - Obstrucción de la vía aérea - Crisis convulsivas de repetición. 2) Valorar hipoxemia por - Hipoventilación - Complicaciones: aspiración, atelectasia, EAP - Hipoxia tisular sin hipoxemia: carboxihemoglobina, metahemoglobina, ac. sulfhídrico o cianhídrico C Circulación: hipotensión (lo más frecuente) por hipovolemia, disminución de resistencias periféricas, disminución de contractilidad cardiaca o arritmias. D SNC: principalmente coma (valorar glucosa, flumacenil, naloxona, tiamina y oxígeno) y convulsiones (BZD). Hablar con: Personal de ambulancia Paciente Familiares o acompañantes. Es esto una intoxicación? Cuándo debo sospechar una intoxicación? Enfermos psiquiátricos con síntomas no relacionados con su enfermedad TCE con mala evolución y sin causa justificable 1

2 Coma de etiología no clara en personas jóvenes Arritmias graves en jóvenes y niños sin enfermedades previas Acidosis metabólica no justificada Qué les pregunto? Nombre del tóxico y cantidad administrada. Tiempo transcurrido desde su administración. Vía de entrada del tóxico. Síntomas desde ingesta: vómitos, ] Antecedentes personales relacionados con patología psiquiátrica y/o intoxicaciones previas. Qué signos exploratorios recojo? TA, Tª, Frec. Cardiaca, Frec respiratoria, Sat O 2 Dextrostix Valoración neurológica Nivel de conciencia (glasgow) Focalidad neurológica. Otras lesiones (TCE). Tamaño y reactividad pupilar: midriasis (cocaína, anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, etc.) y miosis (opiáceos, organofosforados, tricloroetano, etc.). Exploración general: Color de piel: rojo cereza (CO), cianosis achocolatada ( tóxicos metahemoglobinizantes). Ampollas cutáneas: barbitúricos, CO. Sudación intensa: salicilatos, organofosforados, etc. Cavidad bucal: causticación, etc. Aliento : betún (cianidas), insecticida (Parathión), «a limpieza» (tetracloruro de carbono), almendras amargas (cianuro), olores característicos (éter, trementina, gasolina, etc.). Auscultación CP: arritmias o signos de EAP. Abdomen: descartar abdomen agudo. Extremidades: picadura o mordedura de arácnidos y reptiles; edema muscular por síndrome compartimental secundario a rabdomiólisis en pacientes que permanecen en coma e inmóviles durante períodos prolongados. Algunos síndromes tóxicos Algunas intoxicaciones muestran características comunes que nos pueden llevar a identificar el tóxico responsable. Esto implica un ahorro de tiempo en la evaluación que en algunos casos puede ser vital. 2

3 SÍNDROME ESTADO MENTAL PUPILAS SIGNOS VITALES OTROS SÍNTOMAS AGENTES Simpaticomimético Excitación, agitación, Midriasis Hipertermia, Diaforesis, temblores, Anfetaminas, cocaína, efedrina, alucinaciones, paranoia taquicardia, arritmias, HTA, taquipnea, hiperpnea convulsiones, hiperreflexia pseudoefedrina, fenilpropanolamina, teofilina, cafeina. Anticolinérgico Alucinógeno Opiáceo Sedativo-hipnótico Hipervigilancia, agitación, alucinaciones, delirio con lenguaje farfullante, coma Alucinaciones, distorsiones de la percepción, despersonalización, sinestesias, agitación Depresión del SNC, coma Depresión del SNC, confusión, estupor, coma Midriasis Midriasis (habitual) Miosis Miosis (habitual) Hipertermia, taquicardia, HTA, taquipnea Hipertermia, taquicardia, HTA, taquipnea Hipotermia, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria Hipotermia, bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria Colinérgico Confusión, coma Miosis Bradicardia, hiper o hipotensión, taquipnea o bradipnea Antidepresivos tricíclicos Confusión, agitación, coma Midriasis Hipertermia, taquicardia, HTA y después hipotensión, bradipnea Piel seca y caliente, sequedad de mucosas, disminución de ruidos intestinales, retención urinaria, mioclonias, coreoatetosis, convulsiones (raro) Nistagmo Hiporreflexia, edema pulmonar, signos de venopunción, y respuesta a naloxona Hiporreflexia Salivación,incontinencia fecal y urinaria, diarrea, vómitos, diaforesis, lagrimeo, retortijones, broncospasmo, fasciculaciones y debilidad muscular, convulsiones Convulsiones, mioclonias, coreoatetosis, arritmias cardiacas y alteraciones de la conducción Antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina, orfenadrina, antiparkinsonianos, espasmolíticos, fenotiacinas, atropina, escopolamina, alcaloides de belladona. Fenciclidina, LSD, mescalina, psilocibina, anfetaminas de diseño (MDMA, MDEA) Opiaceos (Heroína, morfina, metadona, codeína), difenoxilato Benzodiazepinas, barbitúricos, meprobamato, carisoprodol, glutetimida, zolpidem, alcohol Insecticidas organofosforados y carbamatados, nicotina, pilocarpina, fisostigmina, edrofonio, betanecol Amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clorimipramina, doxepina Qué le pido? HRF, Bioquímica (UGI, creatinina, GPT, CK, bilirrubina total, amilasa) Coagulación: fármacos hepatotóxicos, anticoagulantes o salicilatos Gases arteriales: si disnea-taquipnea, sat O 2 baja o posibilidad de lesión pulmonar (tóxico inhalado: humo, CO, ) O y S, iones y creat en O Determinación/niveles de tóxicos: según sospecha, gravedad, Orina: anfetaminas y metanfetaminas, barbitúricos, BZD, cannabis, metabolitos de cocaina, metadona, opiaceos, antidepresivos tricíclicos Suero: litio, etanol, paracetamol, digoxina En algunos casos los niveles guiarán el tratamiento: paraetamol, carboxihemoglobina, metahemoglobina, digoxina, litio, teofilina, salicilatos, paraquat, hierro, metanol, etilenglicol, antiepilépticos (carbamazepina, fenitoina, ac. valproico) y metales pesados (plomo, mercurio) Test de embarazo: en mujeres en edad fértil ECG Rx tórax si afectación respiratoria, posibilidad de aspiración, patología previa Rx abdomen: tóxicos radiopacos (pilas, sales de calcio, hidrocarburos clorados hidrato de cloral, tetracloruro de carbono-, viales de crack, metales pesados Fe, As, Hg, Talio, Pb-, compuestos 3

4 iodados, psicotropos fenotiacinas, litio, a. tricíclicos-, paquete de drogas ( body packers ), sales de K, tabletas con cubierta entérica, salicilatos, sales de Na y preparados de liberación sostenida), abdomen agudo u obstrucción intestinal. TAC craneal: para descartar otras causas o valorar complicaciones (TCE) Qué medidas iniciales debo realizar? Medidas generales Toma de ctes Vía venosa (drum si hipotensión o arritmias) Monitor: ECG, TA, pulsioximetría Si exposición cutánea: quitar ropas y lavar con jabón Si exposición ocular: irrigar con suero salino o agua durante min Si inhalación, disnea o sat O2 <90-92%, Oxigeno (mascarilla) Si hipotensión, suero salino 0,9% rápido Si coma, valorar: Glucosa (hipoglucemia): g (Glucosmon R 50 : 1 amp=20 ml= 20g) Naloxona (opiaceos) 0,4-2 mg (Naloxone Abello 1 amp=0,4 mg) Flumacenil (benzodiacepinas) 0,25 1 mg (Anexate 1 amp=5 o 10 ml=0,5 o 1 mg) Tiamina (Benerva 1 amp=1 ml=100 mg) Oxígeno 100% Si convulsiones, agitación con riesgo de auto o heteroagresión: Diacepan (Valium ) o Midazolan (Dormicum ) Si tóxicos ingeridos. Favorecer su eliminación o disminuir absorción: Eméticos (jarabe de ipecacuana) Lavado gástrico Adsorbentes (Carbón activado) Catárticos Irrigación total de intestino Jarabe de ipecacuana Indicación: No evidencia clínica de que mejore el pronóstico. Algún estudio describe eliminaciones de tóxicos importantes. No hay datos para aconsejar o desaconsejar su uso. Se debe considerar en pacientes que han ingerido una cantidad potencialmente tóxica. Sólo se debiera usar en pacientes conscientes y en que el tiempo transcurrido desde la ingesta sea menor de 1 hora. Contraindicaciones: Coma y convulsiones (reflejos vía aérea deprimidos) 4

5 Sustancias que puedan afectar reflejos vía aérea o posibilidad de RCP avanzada en 60 min. (cianuro, ISRS, betabloqueantes,...) Cáusticos Hidrocarburos con alto poder de aspiración Pacientes ancianos y debilitados o con problemas médicos que puedan agravarse con vómito Dosis: ml seguido de 240 ml de agua (si no efectivo, puede repetirse en min) Complicaciones: Retraso administración carbón activado, antídoto o lavado intestinal Diarrea, letargo/somnolencia y vomitos prolongados (>1 h) Raros: irritabilidad, fiebre, diaforesis, Mallory-Weiss, neumomediastino y neumonía por aspiración Mortalidad: 3 casos descritos Lavado gástrico Indicaciones No demostrado el beneficio clínico. La cantidad eliminada varía mucho y disminuye con el tiempo. No se debe hacer de rutina, si es que se hace. En casos teóricamente atractivos (ingesta reciente de sustancia muy tóxica) valorar los riesgos en función de la escasa evidencia de beneficio. Si se realiza, se hará con tiempo desde ingesta < 1 h. Con tiempos mayores no está contraindicado sobre todo si son muy tóxicos y no se adsorben bien con carbón activado. En Cruces se dispone de sondas orogástricas para su realización Contraindicaciones Igual a ipecacuana (si coma se puede realizar previa intubación) Riesgo de hemorragia o perforación GI (patología, cirugía reciente, coagulopatía) Complicaciones: Neumonía por aspiración (la más frecuente). Sobre todo con derivados del petroleo o cuando se realiza sin protección de la vía aérea Laringospasmo, sobre todo en pacientes semiinconscientes que se resisten al lavado. Hipoxia Lesiones de garganta, esófago y estómago Trastornos hidroelectrolíticos: + niños (hipernatremia -SS- o intoxicación hídrica) Arritmias cardiacas: ESA, ESV, cambios ST Técnica: Información y aceptación del paciente Con sonda orogástrica de diametro extreno de 12-13,3 cm. Paciente en decúbito lateral izqdo y Trendelemburg 15º Se introducirá sin hacer fuerza. Primero aspirar contenido gástrico 5

6 Lavados con ml de agua o SS tibio 1º lavado con carbón activado Repetir hasta que líquido salga claro Al final introducir carbón activado Retirar sonda pinzada o aspirando Sondaje nasogástrico Para aspiración de contenido gástrico (En Cruces: usarlo ante ingesta reciente - < 1 h - de sustancias muy tóxicas ) Para administración de medicación: carbón activado, lavado intestinal Carbón activado Indicaciones: Su efectividad disminuye con el tiempo desde la ingesta No rutinario. Si ingesta potencialmente tóxica y adsorbible por carbón. Tiempo transcurrido preferible < 1h (No excluible su beneficio posterior) Tóxicos no adsorbibles o mal adsorbibles: Hierro, litio, metales pesados (As, Pb, Hg, Fe, Zn, Cd), Iones inorgánicos (litio, Na, Ca, K, Mg, F, I), ac.bórico, caústicos (ácidos y álcalis), hidrocarburos, alcoholes (acetona, etanol, etilenglicol, isopropanol, metanol), aceites esenciales (esencia de trementina, alcanfor). No indicado: Ciprofloxacino, Doxiciclina, etanol, hidrocarburos alifáticos (gasolina, keroseno), oxitetraciclina Contraindicaciones: Vía aérea no protegida Cáusticos o hidrocarburos con alto poder de aspiración Riesgo de hemorragia o perforación GI (patología, cirugía reciente, coagulopatía) Dosis: A nivel experimental hay relación dosis-respuesta. La dosis aconsejada en adultos es de g en 300 ml de agua, por sonda o tragado. En Cruces: Carbón activado Lainco (bote de 50g preparado para añadir agua. Se debe agitar enérgicamente el bote) Complicaciones: Neumonía por aspiración (relacionada con el uso inadecuado del carbón) Vómitos (más frecuentes cuando se administra con sorbitol) 6

7 Carbón activado en dosis múltiples Indicaciones Aunque muchos estudios en animales y voluntarios han demostrado que aumenta significativamente la eliminación del tóxico, ningún estudio controlado ha demostrado que disminuya la morbilidad ni la mortalidad. Está indicado en intoxicaciones con riesgo vital por Carbamacepina, Dapsona, Fenobarbital, Quinina o Teofilina En otros casos hay estudios en voluntarios que muestran aumento de eliminación pero hay insuficientes datos clínicos para aconsejar o desechar su uso (amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoina, piroxicam y sotalol). Puede emplearse en casos de ingesta de grandes cantidades de drogas, cuando su disolución está retardada (cubierta entérica, liberación retardada, drogas que enlentecen la motilidad GI y drogas que forman concreciones) o cuando tienen una gran circulación enterohepática o enteroentérica. Controvertido su uso en el caso de salicilatos En estudios clínicos y experimentales no aumenta la eliminación de astemizol, clorpropamida, doxepina, imipramina, meprobamato, metotrexate, fenitoina, valproato sódico, tobramicina ni vancomicina Contraindicaciones Vía aérea no protegida Obstrucción intestinal Relativas: disminución de peristaltismo por fármacos (opiaceos,..), ileo,.. Dosis Tras dosis inicial, 12,5 g/h (cada 2-4 h) en adultos Se repiten dosis hasta que la situación clínica y las concentraciones plasmáticas mejoren. Complicaciones: Estreñimiento Obstrucción intestinal Regurgitación con aspiración Vómitos Catárticos 2 Tipos: osmóticos (Sorbitol) y salinos (Sulfato sódico o magnésico, Citrato magnésico) Indicación principal: Ninguna Asociado a las dosis múltiples de carbón activado? (para disminuir efectos adversos) Dosis: 1 dosis de sorbitol (1-2 g/kg) o sulfato sódico o Mg (30 g diluidos en 300 ml de agua) 7

8 Lavado intestinal total Aunque algún estudio en voluntarios han mostrado disminución de la biodisponibilidad del tóxico, no hay ningún ensayo clínico controlado ni evidencia clínica que mejore el pronóstico. Indicaciones: Ingesta importante de Fe Dosis masivas de comprimidos de liberación retardada (litio, AAS, verapamil) o con cubierta entérica, arsénico, sulfato de zinc, sobre todo si se realiza después de 2 horas de la ingesta Paquetes de drogas ilícitas: cocaina, heroína, Cuerpos extraños: pilas de botón Sospecha de farmacobezoares Contraindicaciones: Disminución de conciencia (intubación previa) Obstrucción, ileo, hemorragia o perforación intestinal Inestabilidad hemodinámica Vómitos incontrolables con tratamiento Técnica: No asociarlo a carbón activado Por sonda nasogástrica (+) o via oral Solución electrolítica de polietilenglicol (solución evacuante de Bohm: disolver 4 sobres/l). Dar 1,5-2 l/h hasta líquido rectal claro (4-6 h) Si vómitos, Primperan. Si persisten se disminuye el ritmo de infusión a la mitad durante minutos y posteriormente se vuelve al ritmo inicial. Efectos secundarios Nauseas y vómitos Diarrea Alcalosis metabólica Aspiración pulmonar, si vía aérea no protegida Alcalinización urinaria Objetivo Lograr ph de orina mayor o igual a 7,5 con la administración de CO 3 HNa Indicaciones Salicilatos: intox moderada-severa que no requiera hemodiálisis. Es la principal indicación. Fenobarbital de 2ª elección en (tras dosis múltiples de carbón) Metotrexate (la hemoperfusión es más efectiva) y ac. 2-4 diclorofenoxiacético (herbicida) (requieren sobrecarga hídrica), fluoruro, sulfonamidas Contraindicaciones: Insuficiencia renal 8

9 Edema cerebral o pulmonar Complicaciones Alcalemia Hipokaliemia Hipocalcemia Técnica 1º. Sacar UGI y gases arteriales 2º. Coger vía venosa, sonda urinaria, corregir déficit de líquidos, hipokaliemia 3º. Medir ph urinario 4º. Administrar CO3Hna al 8,4% 225 ml IV en 1 h 5º. Bolos adicionales para mantener ph urinario de 7,5-8,5 6º. Monitorizar ph orina (cada min), K plasmático, gases arteriales, diuresis horaria (no exceder de ml/h) y niveles de salicilatos 7º. Suspender alcalinización cuando la concentración plasmática de salicilatos sea inferior a 350 mg/l en adultos. Diuresis forzada Objetivo Aumentar diuresis y con ello eliminación de la sustancia Indicaciones Bario, bromuros, cromo, cisplatino, ciclofosfamida, 5-fluoruracilo, ioduro, talio, calcio, fluoruro, meprobamato, potasio, litio, isoniazida. Instituto Nacional de Toxicología (Madrid) Ofrece información telefónica sobre composición, efectos y medidas terapeúticas (facultativos) horas al día 9