Deshabituación de drogas

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1 Deshabituación de drogas DEPARTAMENTO TÉCNICO DEL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS FARMACÉUTICOS Uno de los problemas sociales más graves en nuestros días es el consumo de drogas. En el mercado ilícito español cada vez surgen más sustancias nuevas que se publicitan como inocuas y que se consumen masivamente por ciertos colectivos juveniles, a lo que podemos unir el consumo compulsivo de alcohol, sobre todo durante los fines de semana En la actualidad el abuso de drogas en España se centra principalmente en alcohol, tabaco, psicoestimulantes (cocaína y anfetamina) y en derivados de metiléndioxi-anfetamina (éxtasis). La heroína esta reapareciendo y es preocupante la introducción de nuevas sustancias como el GHB (gamma-hidroxi-butirato). El farmacéutico, como agente sanitario de primer orden, puede ser de ayuda tanto en el tratamiento como en la prevención de la drogadicción. El farmacéutico, debido a sus conocimientos en fisiología, farmacología, toxicología, farmacognosia, química farmacéutica, galénica, botánica, genética y microbiología, entre otras, posee una visión global difícil de igualar. Además, es uno de los profesionales más accesible a colectivos afectados por el problema. El farmacéutico, como agente sanitario de primer orden, puede ser de ayuda tanto en el tratamiento como en la prevención de la drogadicción Adicción y dependencia Podríamos definir la adicción como la necesidad compulsiva del consumo de una sustancia dañina para la salud. Otro concepto básico, el de dependencia, se refiere a la pérdida de control frente a una sustancia y la necesidad de seguir consumiéndola pese a los efectos adversos que produzca. La dependencia se presenta con enorme variabilidad interindividual. Asimismo, la intensidad de la necesidad o compulsión por consumir varía entre las diversas personas y también a lo largo de la historia personal de cada consumidor. La complejidad de las causas de la drogadicción hace que su abordaje terapéutico, e incluso preventivo, sea realmente difícil. Existen terapias disponibles para el tratamiento de la adicción a opiáceos y a alcohol; no obstante, para otro tipo de drogas la terapia disponible todavía no está muy ensayada. Aparte de la terapia farmacológica, por sí sola insuficiente, se debe considerar el tratamiento de apoyo psicosocial y la prevención mediante la educación a edades tempranas como aspectos fundamentales. Bases fisiológicas de la adicción Recientemente, se ha sugerido que en el cerebro existen unos circuitos de premio o recompensa que han ido desarrollándose a lo largo de la escala evolutiva como mecanismos necesarios para la supervivencia del individuo o de la especie, con el fin de reforzar las conductas útiles y eliminar las dañinas. Son activados por un conjunto de impulsos relacionados con el placer y el dolor, la satisfacción emocional y sexual, el hambre, la sed y la saciedad. Las sustancias adictógenas parecen actuar sobre estos siste- Implicación activa del farmacéutico en la prevención de las drogodependencias / 21

2 Deshabituación de drogas La acción de los opioides se desarrolla mediante los receptores opiáceos en el circuito cerebral de recompensa mas de recompensa, sustituyendo a los neurotransmisores naturales y produciendo un estado de satisfacción intensa. Al activar directamente los mecanismos centrales de reforzamiento, los fármacos eluden los mecanismos protectores de la vía de entrada, pudiendo saturar los receptores o los sistemas de transducción en mayor grado que los reforzadores naturales. La intensidad de la estimulación depende del tipo de sustancia y puede llegar a desplazar el interés por los placeres de estimulación biológica, ya que la satisfacción provocada no alcanza ya el umbral de excitación o no puede ser transmitida por las vías habituales. A pesar de conocerse algunos mediadores y circuitos neuronales implicados, los procesos de reforzamiento, su fisiología y regulación no se conocen aún con detalle. subjetivos (ansiedad, inquietud e irritabilidad) y se acompañan de dolores y calambres musculares. También se observa disforia, náuseas o vómitos, lagrimeo, rinorrea, midriasis, sudoración, diarrea, bostezos e insomnio, piloerección y fiebre. La acción de los opiodes se desarrolla mediante los receptores opiáceos en el circuito cerebral de recompensa. La unión con el receptor actúa sobre un sistema complejo en el que intervienen hasta tres neuronas distintas: un axon dopaminérgico (botón terminal), otro axon terminal (normalmente conteniendo GABA y que modula la actividad de la neurona dopaminérgica presináptica) y la neurona postsináptica con receptores dopaminérgicos. El opiáceo se une al botón terminal dopaminérgico facilitando la liberación de más dopamina (y a la vez también afecta a la neurona gabaérgica, uniéndose a sus receptores opiáceos y disminuyendo la liberación de GABA) lo que refuerza la sensación placentera. La dependencia a opiáceos es un desorden de tipo psiquiátrico que afecta al individuo que lo padece en todas las esferas: personal, familiar, social y laboral. El consumo de opiáceos a largo plazo provoca múltiples complicaciones orgánicas, aunque muchos problemas importantes son consecuencia de la administración. La adicción a opiáceos responde positivamente al tratamiento adecuado y aunque existe una tendencia a la recaída, la recuperación es posible. Es importante integrar el tratamiento farmacológico con medidas de apoyo psicológico y social. Los aspectos de la adicción a opiáceos que podemos tratar farmanos. La extensión del SIDA y el incremento de la disponibilidad de cocaína hizo que el consumo de heroína se estabilizara e incluso disminuyera. En la actualidad se está produciendo una tendencia de incremento en su consumo al haber comenzado los cárteles comercializadores a producirla a bajo costo y al ofertar el consumo inhalada o fumada. Con la administración repetida se crea tolerancia y con el tiempo, los períodos entre las administraciones cursan con una sintomatología de abstinencia cada vez más intensa, por lo que la conducta de autoadministración se dirige también a paliar el malestar de la privación ( mono ). Se conoce como mono a la fase más aguda del síndrome de abstinencia, caracterizándose por signos y síntomas en parte opuestos a las acciones opioides que siguen un curso temporal según la semivida del agonista de opioides empleado. Los primeros síntomas que se perciben son Derivados opiáceos Durante los años 80 y principos de los 90 la heroína era la droga más consumida por los toxicó- 22 / Implicación activa del farmacéutico en la prevención de las drogodependencias

3 Departamento Técnico del Consejo General de Colegios Farmacéuticos macológicamente son el síndrome de abstinencia y la adicción propiamente dicha. Tratamiento del síndrome de abstinencia ( desintoxicación ) Este tratamiento constituye con frecuencia una etapa previa o la primera fase del tratamiento de la dependencia opioide. La administración de un agonista opioide en cualquier fase del síndrome de abstinencia revierte inmediatamente toda la sintomatología, tanto en la fase aguda como durante la fase de abstinencia retardada en la que suele haber deseos intensos de consumir, ansiedad, insomnio, intolerancia al estrés y sentimientos de baja autoestima, además de una gran vulnerabilidad a la recaída. tuir la cantidad diaria de heroína que el paciente toma por la dosis equivalente del opioide, reduciendo posteriormente la dosis de forma gradual. La administración oral de estos compuestos supone la ventaja añadida de la eliminación del componente psicógeno de la adicción (inyección de la droga). Debido a que parte de los síntomas de la abstinencia se deben a hiperactividad noradrenérgica central, se ha utilizado la clonidina o análogos como la lofexidina. El empleo permite reducir el período de desintoxicación a unos pocos días, aunque puede comportar la aparición de efectos secundarios indeseables. Los resultados clínicos todavía no avalan su uso como alternativa a la metadona. Es importante integrar el tratamiento farmacológico con medidas de apoyo psicológico y social Aunque las benzodiazepinas pueden paliar síntomas importantes de la abstinencia (tensión muscular, insomnio y ansiedad), los heroinómanos las consumen cuando no tienen heroína a mano, por lo que desarrollan tolerancia a sus efectos y además no se ha registrado un efecto superior frente a los fármacos antes citados para el tratamiento de la desintoxicación. Últimamente se están introduciendo en España pautas de desintoxicación «ultrarrápidas» que consisten básicamente en la inducción de abstinencia aguda mediante dosis elevadas de naloxona y posterior transferencia a una pauta de mantenimiento con naltrexona y clonidina. Se realiza bajo anestesia con midazolam u otro hipnótico potente y requiere administración concomi- El recién nacido de madre heroinómana presenta un síndrome de abstinencia en el primer día de vida o pocos días después si la madre toma metadona. Cursa con llanto compulsivo y agudo, succión inoperante, temblores, hiperreflexia, estornudos y diarrea. Se trata con tintura de opio o un agonista como la morfina a dosis muy ajustadas, reduciendo paulatinamente la misma. Las pautas de desintoxicación son variables y suelen ser parecidas con respecto a su eficacia. Habitualmente se emplean agonistas opioides µ de semivida larga, como la metadona, L-alfa-acetil-metadol (LAAM) y el dextropropoxifeno, u otros opioides como el agonista-antagonista buprenorfina. Generalmente consiste en sustitante de antieméticos. Estas pautas parecen satisfactorias, pero el procedimiento conlleva riesgos y requiere una unidad de cuidados intensivos, además de no existir datos de eficacia a largo plazo. Recientemente ha entrado con fuerza el empleo de buprenorfina (Buprex ). Este agonista parcial a bajas dosis bloquea los síntomas y signos del síndrome de abstinencia lo que permite iniciar terapias de deshabituación sufriendo sólo síntomas moderados en la retirada del consumo de heroína. Tratamiento de la adicción propiamente dicha ( deshabituación ) Se inicia tras la fase de desintoxicación y consiste en una etapa larga dirigida a mantener una abstinencia lo más prolongada posible y a dotar al toxicómanco con recursos para evitar las recaídas. Las crisis de ansiedad que sufren muchos adictos hacen que deban continuar tomando hipnótico-sedantes. Es una etapa en la que el apoyo psicoterapéutico y la ayuda para la reinserción social son fundamentales. En determinadas personas pueden ser útiles los programas de mantenimiento con el antagonista opioide naltrexona. Una dosis oral diaria es capaz de antagonizar los efectos euforizantes y reforzadores de la heroína, lo que ayuda a evitar la recaída. Para evitar el síndrome de abstinencia durante el tiempo que dura el programa es preferible que en la fase previa de desintoxicación se utilice la clonidina, que es capaz de reducir el tiempo necesario entre el abandono de la heroína o la metadona y el inicio de la administración de naltrexona (terapia clonidina-naltrexona). Implicación activa del farmacéutico en la prevención de las drogodependencias / 23

4 Deshabituación de drogas Cocaína La cocaína es el mejor anestésico local que existe y ha sido el padre de un gran número de anestésicos e incluso de sustancias de efecto antiarrítmico. Esta droga tuvo su auge de uso ilícito durante los años 90. En un principio se presentaba como una droga de fácil consumo, exclusiva de capas sociales elevadas, que no producía adicción ni era excesivamente tóxica. Sin embargo en la actualidad la cocaína es reconocida como La vacuna con más probabilidades es aquella cocaína a un compuesto proteico que consiste en ligar un análogo de una droga peligrosa, adictógena y muy extendida entre todas las capas de la población. La administración de cocaína produce elevación del humor, de la energía y del estado de alerta, junto con disminución del apetito, del sueño y de la sensación subjetiva de cansancio. El uso crónico se caracteriza por etapas de consumo de carácter cíclico (crisis tóxico-letárgicas) en las que se alternan etapas de hiperexcitación con etapas de depresión. No obstante, cuando la adicción progresa la necesidad de su consumo es continua. La cocaína inhibe la recaptación presináptica de neurotransmisores, principalmente dopamina, incrementándose su concentración en el espacio sináptico, lo que da lugar a los efectos de psicoestimulación. Estas acciones cuando se producen en las zonas de recompensa cerebrales hacen que se pierda la capacidad de recibir gratificación por los estímulos fisiológicos, y se deban incrementar los niveles de cocaína para poder mantener un estado basal. Por otra parte, la cocaína interfiere con el empleo de glucosa por las neuronas, lo que produce una grave alteración de la función neuronal, llevando a los cuadros psicóticos característicos de los adictos a estas drogas. En este caso, no existe ningún antagonista específico registrado contra la acción farmacológica de la cocaína. Se han ensayado algunas sustancias (bromocriptina, buprenorfina y flupentixol) como inhibidores del deseo de consumo de cocaína, pero los resultados han sido poco alentadores. El tratamiento farmacológico actual se basa en ir retirando la cocaína y controlando el síndrome de abstinencia mediante tratamiento sintomático, sin embargo, las recaídas son frecuentes. Tratamiento sintomático para controlar el síndrome de abstinencia Los resultados obtenidos con respecto al tratamiento de los síntomas asociados con ciertos ansiolítico-sedantes benzodiazepínicos han sido adecuados. También se utilizan antagonistas adrenérgicos y ciertos antipsicóticos (el carbonato de litio presenta un éxito limitado hasta la fecha) para las crisis paranoides o las psicosis. La pauta más habitual es el uso de bromocriptina y/o amantadina, junto con antidepresivos (principalmente imipramina o desimipramina). Se han realizado ensayos esperanzadores con pergolida, L-dopa/carbidopa, fluoxetina, flupentixol, bupropión, maprotilina y fenelzina, pero todavía quedan muchos estudios para asegurar su posible empleo en terapias pautadas. La administración de disulfiram y buprenorfina constituye una nueva alternativa, ya que podría ser más efectiva en el tratamiento de la adicción a la cocaína que las terapias actuales, según estudios recientes y bastante esperanzadores. Por otra parte, se están ensayando compuestos que se fijen al recaptador de dopamina, para que al alterar su conformación no se vea afectado por la cocaína, pero mantenga su actividad recaptadora. Vacunación Se trata de un acercamiento novedoso para el tratamiento de esta adicción. Se han realizado varias aproximaciones: entre las que no se pueden denominar estrictamente vacunación, está el crear anticuerpos contra la cocaína que se inyectarían a los adictos, y el crear anticuerpos fijados a proteínas que degradan la cocaína (casi descartado por resultados preliminares poco esperanzadores). La vacuna con más probabilidades es aquella que consiste en ligar un análogo de cocaína a un compuesto proteico, estimulando la producción de anticuerpos en el organismo. Esta vacuna, que podría estar lista en el 2006, serviría como antídoto en caso de sobredosis, evitaría recaídas en individuos que desean desengancharse y sería un importante complemento de las terapias existentes. Esta vacuna neutralizaría los efectos cerebrales de la cocaína 24 / Implicación activa del farmacéutico en la prevención de las drogodependencias

5 Departamento Técnico del Consejo General de Colegios Farmacéuticos Las anfetaminas siguen patrones de efectos farmacológicos, toxicidad crónica y dependencia similares a los de la cocaína al convertir sus moléculas en inocuas por la acción de anticuerpos. Las revacunaciones o el uso de la droga son todavía más eficaces en lograr la producción de inmunidad, ya que nuevas dosis de cocaína generan en el organismo más anticuerpos al entrar en contacto con un antígeno real (la molécula de la cocaína) y no un análogo, con lo que el efecto es aún mayor. Es muy raro encontrar adictos exclusivamente lina). Las propiedades anorexígenas de la anfetamina promovieron el desarrollo de análogos para el tratamiento de la obesidad, los cuales fueron retirados. Sin embargo, en el mundo de las drogas de abuso se ha convertido en la alternativa a la cocaína en muchos aspectos, sobre todo por su forma de presentación y consumo. Aparte de la anfetamina, el otro compuesto de abuso relacionado es la metanfetamina. Su mecanismo de acción es una suma de varios efectos: favorecen la liberación de noradrenalina al espacio sináptico, tienen acciones directas sobre los receptores postsinápticos adrenérgicos, inhiben algunas enzimas degradativos de catecolaminas y los mecanismos de recaptación (los de tipo I), de catecolaminas. Todos estos efectos producen un incremento de derivados de catecolaminas en el espacio sináptico, lo que hiperestimula los receptores a anfetaminoideos, excepto en el caso de abuso de derivados adelgazantes ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS PSICOESTIMULANTES La anfetamina supuso un gran avance en la terapéutica farmacológica, al permitir tratar una serie de dolencias que hasta su descubrimiento no había sido posible. Hoy en día, la anfetamina y sus análogos presentan escasas indicaciones terapéuticas: se utilizan en la narcolepsia (anfetamina) y en los síndromes de déficit de atención en la infancia (metilfenidato y pemopostsináptico, afectándose así el sistema fisiológico de recompensa y produciendo adicción. Las anfetaminas siguen patrones de efectos farmacológicos, toxicidad crónica y dependencia similares a los de la cocaína, por lo que constituyen sustancias tan peligrosas como la cocaína con el agravante de presentar una forma de administración más cómoda (vía oral). Es muy raro encontrar adictos exclusivamente a anfetaminoideos, excepto en el caso de abuso de derivados adelgazantes. Los tipos de tratamientos son equivalentes a los de la adicción de la cocaína, ya que suelen ser similares los síntomas. En caso de que la dependencia no sea muy profunda, el síndrome de retirada se puede controlar relativamente bien tratando los síntomas cardiovasculares y nerviosos (usando ansiolíticos e hipnóticos). También los neurolépticos dan buenos resultados como terapia de apoyo. En este caso se pueden desaconsejar algunos antidepresivos que pudieran retrasar la recuperación. DROGAS DE DISEÑO: DERIVADOS DE METILENDIOXI-ANFETAMINA Con esta denominación nos referimos a sustancias ilícitas, sin actividad terapéutica, y diseñadas químicamente para su utilización como drogas de abuso. Entre ellas destacan la MDMA o éxtasis (metilenodioximetanfetamina), la MDA o píldora del amor (metilenodioxianfetamina) y la MDEA o Eva (metilenodioxietilanfetamina). En los años 70 comenzaron a introducirse tímidamente en el mercado ilegal, suponiendo un boom desde finales de los 90 al asociarse con un modo de Implicación activa del farmacéutico en la prevención de las drogodependencias / 25

6 DESHABITUACIÓN DE DROGAS diversión específico. Hoy día son sin duda las drogas más de moda. La aureola de inocuidad con que se publicitan es totalmente falsa, ya que estos compuestos tienen nefastos efectos (mortales en algunos casos) incluyendo el destrozo psico-físico que producen en los adictos. En sí mismas no tienen un efecto exclusivamente psicoestimulante. Comparten efectos estimulantes y alucinógenos que se pueden comprender a partir de su estructura ya que son derivados de anfetamina a los que se une el grupo metiléndioxi (de acción equivalente a los metoxilos mescalínicos o a los efectos del safrol). Los efectos adversos están relacionados con la hiperestimulación simpaticomética central y periférica (taquicardia, hipertensión, sequedad de boca, anorexia, movimientos faciales anormales, etc.). A dosis elevadas pueden causar visión borrosa, agitación e hipertermia. En varias de las muertes atribuidas a estas sustancias se ha observado hiperpirexia, colapso cardiocirculatorio y convulsiones. Las propiedades hipertérmicas constituyen una adversidad en los ambientes en los que se consumen habitualmente, las discotecas, pudiendo producirse un síndrome del tipo golpe de calor que a veces requiere la asistencia médica urgente del afectado. En casos graves, el cuadro clínico puede complicarse por la hipertermia maligna, convulsiones y un cuadro evolutivo de rabdomiólisis, coagulopatía y fracaso renal que puede tener un desenlace fatal. La reciente irrupción de estas sustancias y los relativos pocos casos de adicción a las mismas, dificultan establecer una base a la adicción. En los adictos constatados se aprecia tendencia a la psicosis y a la ideación paranoide, semejante a la inducida por cocaína. Aparecen también estados depresivos y ataques de pánico típicos del abuso de psicoestimulantes. Pero también aparecen los fenómenos de flashback (alucinación intensa en ausencia de consumo) y deterioro cognoscitivo marcado. Todo lo anterior indica que es probable que tengan un mecanismo de acción parecido al de las otras drogas. No obstante, está cobrando fuerza una patología específica de estos derivados que es la neurotoxicidad por estrés oxidativo. Estos derivados provocan una salida de serotonina al espacio sináptico, con una inhibición del metabolismo por la MAO que acaba destruyendo de forma irreversible los axones serotoninérgicos. A ello se suma el daño citado por la oxidación que aparece en las terminaciones neuronales y cuyo mecanismo En los adictos constatados se aprecia tendencia a la a la inducida por cocaína psicosis y a la ideación paranoide, semejante todavía sigue en estudio, pero que parece ser debido a radicales libres tóxicos. Producen una dependencia psicológica, pero también física. Lo que ocurre es que debido al consumo extendido en el tiempo, es necesario más tiempo para que se manifieste la dependencia física. En la actualidad no hay pautas establecidas para el tratamiento de esta adicción, aplicándose en muchos casos terapias de prueba. El tratamiento de los síntomas de retirada sigue los mismos criterios que el ya citado para otros psicoestimulantes. Otra actuación consiste en la protección de la degradación de más neuronas serotoninérgicas para lo que se emplean compuestos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, citalopram), precursores como el triptófano, y estimulantes de la función gabaérgica (clometiazol y pentobarbital). En modelos animales, se ha observado que la inyección en el cerebro de altas dosis de antioxidantes producen un bloqueo en la neurotoxicidad inducida por M,D,M,A, y sus derivados, lo que ha impulsado estudios sobre el efecto de cócteles antioxidantes como serotonina, magnesio, vitamina C, vitamina B6 y L-Tirosina. También se está estudiando el efecto de ubiquinona, caroteno, vitamina E y ácido alfa-lipoico. Estas terapias antioxidantes tendrán que demostrar su eficacia, pero son un primer acercamiento para evitar la grave degeneración neuronal que sufren los adictos a estos derivados. 26 / Implicación activa del farmacéutico en la prevención de las DROGODEPENDENCIAS