MANUAL DE POLÍTICAS DE LOS GESTORES DE CALIDAD DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

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1 MANUAL DE POLÍTICAS DE LOS GESTORES DE CALIDAD DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO ENERO

2 Derechos Reservados. Primera Edición, Enero de Gobierno del Estado de México. Secretaría de Salud. Instituto de Salud del Estado de México. Independencia Ote Colonia Reforma y Ferrocarriles Nacionales C.P Impreso y hecho en Toluca, México. Printed and made in Toluca, México. Correo electrónico: webmasterisem@salud.gob.mx La reproducción total o parcial de este documento podrá efectuarse mediante la autorización exprofeso de la fuente y dándole el crédito correspondiente. 0

3 ÍNDICE Pág. PRESENTACIÓN 2 I.- ANTECEDENTES 3 II.- APROBACIÓN 4 III.- BASE LEGAL 5 IV.- OBJETIVO GENERAL 7 a) CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS GESTORES DE CALIDAD 8 b) POLÍTICAS DE LOS GESTORES DE CALIDAD 8 V.- GLOSARIO 12 VI.- REGISTRO DE EDICIONES 13 VII.- VALIDACIÓN 14 VIII.- CRÉDITOS 15 1

4 PRESENTACIÓN La sociedad mexiquense exige de su gobierno cercanía y responsabilidad para lograr con hechos, obras y acciones, mejores condiciones de vida y constante prosperidad. Por ello, el Gobierno del Estado de México, impulsa acciones eficientes y de resultados, cuya premisa fundamental es la generación de acuerdos y consensos para la solución de las demandas sociales. El buen gobierno se sustenta en una administración pública más eficiente en el uso de sus recursos y más eficaz en el logro de sus propósitos. El ciudadano es el factor principal de su atención y la solución de los problemas públicos su prioridad. En este contexto, la Administración Pública Estatal transita a un nuevo modelo de gestión, orientado a la generación de resultados de valor para la ciudadanía. Este modelo propugna por garantizar la estabilidad de las instituciones que han demostrado su eficacia, pero también por el cambio de aquellas que es necesario modernizar. La solidez y el buen desempeño de las instituciones gubernamentales tienen como base las mejores prácticas administrativas emanadas de la permanente revisión y actualización de las estructuras organizacionales y sistemas de trabajo, del diseño e instrumentación de proyectos de innovación y del establecimiento de sistemas de gestión de calidad. El presente Manual de Políticas documenta la manera en que habrán de desarrollarse los Gestores de Calidad en las Unidades de Salud, en beneficio de la población mexiquense. La estructura organizativa, la división del trabajo, los mecanismos de coordinación y comunicación, las funciones y actividades encomendadas, el nivel de centralización o descentralización, los procesos clave de la organización y los resultados que se obtienen, así como la información referente a consideraciones generales y políticas de observancia obligatoria para todo personal que lleve a cabo las funciones de Gestores de la Calidad en el ISEM, son algunos de los aspectos que delinean la gestión administrativa de este organismo. Este documento contribuye en la planificación, conocimiento, aprendizaje y evaluación de la acción administrativa. El reto impostergable es la transformación de la cultura de las unidades de salud del ISEM, hacia nuevos esquemas de responsabilidad, transparencia, organización, liderazgo y productividad. 2

5 I.- ANTECEDENTES En marzo de 2008 la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES) realizó un diagnóstico sobre el grado de implantación de Áreas y Comités de Calidad en Jurisdicciones y Hospitales. Este diagnóstico incluyó determinar la presencia de Gestores de Calidad en los Servicios Estatales de Salud, sus principales funciones y la existencia de los lineamientos para las mismas, su participación en comités y la realización de actividades adicionales a las de la calidad; con el fin de establecer criterios comunes sobre los Gestores de Calidad en la Atención y Seguridad del Paciente. Posteriormente, en julio de 2008, la DGCES formalizó la creación de la figura del Gestor de Calidad a través de la Instrucción 108, en la cual se precisa que es un agente a favor de las iniciativas para la mejora continua y seguridad del paciente que se emprende en los establecimientos de salud. En agosto de ese mismo año, mediante la instrucción 118 y con el fin de apoyar y aprovechar las diferentes experiencias ya existentes de los Gestores de Calidad en los Servicios Estatales de Salud, con base en las atribuciones asignadas a la DGCES en el artículo 18.II del Reglamento de la Secretaría de Salud, se establecen las Funciones de los Gestores de Calidad en los Establecimientos de Salud. En el Estado de México, derivado de la observación No. 4 de la auditoría administrativa a la acreditación de centros de salud inscritos al seguro popular: la figura del gestor de calidad de las jurisdicciones sanitarias no cuentan con funciones establecidas en un documento normativo del Instituto de Salud del Estado de México ; por lo que se realiza el documento a fin de realizar un análisis que contemple las funciones operacionales que realiza el Gestor de Calidad en las Unidades Médicas o Administrativas. 3

6 II.- APROBACIÓN Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México en sesión ordinaria número 208, aprobó el presente Manual de Políticas de los Gestores de Calidad del Instituto de Salud del Estado de México., el cual contiene la información referente a consideraciones generales y políticas de observancia obligatoria para todo el personal que desarrolle las funciones de Gestor de Calidad del ISEM. FECHA DE ACUERDO NÚMERO DE ACUERDO 29 DE FEBRERO DE 2016 ISE/208/013 Mtro. Manuel Marcué Díaz Director de Administración y Secretario del Consejo Interno del ISEM (Rúbrica) 4

7 III.- BASE LEGAL Ley General de Salud, Título III, Capítulo IV Usuarios de los Servicios de Salud y Participación de la comunidad, Artículos 50 y 51, Diario Oficial de la Federación, 7 de febrero de Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud, artículo 63, Secretaría de Salud, Programa de Acción Específico Estrategia Nacional para la Calidad en los establecimientos y Servicios de Atención Médica. Programa Sectorial de salud Manual General de Organización del Instituto de Salud del Estado de México, Periódico Oficial del Gobierno del Estado 18 de Diciembre de Manual del Sistema de Acreditación y Garantía de Calidad en Establecimientos para la Prestación de Servicios de Salud Lineamientos Técnico Operativos del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente Estrategias para la Difusión e Implantación de las Guías de Practica Clínica en el Sistema Nacional de Salud Acuerdo por el que se emiten las Reglas de Operación del Programa Sistema Integral de Calidad en Salud para el ejercicio fiscal Diario Oficial de la Federación. 27 de Febrero del Instrucción 83/2008. Componentes de asociación para el proyecto de Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial (PREREIN). Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 88/2008. Recomendaciones de la 1 Jornada técnica El expediente clínico como un instrumento de mejora en la calidad de la atención médica. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 102/2008. Objetivos y componentes para la asociación al proyecto Expediente Clínico Integrado y de Calidad (ECIC). Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 108/2008. Creación de la figura del Gestor de Calidad en las Unidades de Salud. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 109/2008. Cédula de Gestión de Riesgo para la Prevención y Reducción de la Infección Nosocomial (PREREIN). Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 117/2008. Comités de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 118/2008. Funciones de los Gestores de Calidad en los Establecimientos de Salud del Sistema Integral de Calidad. Sistema Integral de Calidad. Instrucción 119/2008. Componentes de Asociación al Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud (INDICAS). Director General de Calidad y Educación en Salud. 5

8 Instrucción 171/2009. Composición y Funciones del Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) en las unidades prestadoras de salud. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 177/2009. Objetivos y componentes para la asociación al proyecto Calidad en la Atención Odontológica (CAO). Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 187/2009. Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC). Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 193/2009. Inicio de operaciones de la plataforma INDICAS II. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 197/2009. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 216/2010. Acuerdos 3 Reunión del grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 233/2010. Cuestionario para la Medición del apego a la campaña Sectorial Esta en tus Manos. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 244/2010. Encuesta de Calidad de Vida profesional y compromiso con la Calidad Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 276/2010. Protocolo para la prevención de caídas en pacientes hospitalizados. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 275/2011. Recomendaciones para homologar las funciones de las Áreas Estatales de Calidad. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 282/ reunión del Grupo de Trabajo Estratégico para la Difusión, Capacitación, Implantación y Seguimiento de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 288/2011. Recomendaciones para la implantación del Modelo de Gestión para la Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones (MANDE), en los establecimientos médicos del Sector Salud. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 235/2012. Acciones recomendadas para mejorar el impacto de la Campaña Sectorial Está en tus Manos. Director General de Calidad y Educación en Salud. Instrucción 337/2012. Evaluación de la Cultura de Seguridad del Paciente en Hospitales de México. Director General de Calidad y Educación en Salud. 6

9 IV.- OBJETIVO GENERAL Promover en las Unidades Médicas hospitalarias o Jurisdiccionales pertenecientes al Instituto de Salud del Estado de México la figura del Gestor de Calidad, como un agente que proponga iniciativas de mejora continua y seguridad del paciente, con base en las instrucciones generadas por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud. 7

10 a) CONSIDERACIONES GENERALES DE LOS GESTORES DE CALIDAD. 1.1 El Gestor de Calidad, podrá ser cualquier trabajador del Instituto de Salud que cuente con las competencias para proponer iniciativas de mejora continua y seguridad del paciente, por lo que se seleccionarán preferentemente a los que tengan capacitaciones previas en temas de calidad. 1.2 El Gestor de Calidad es una figura indispensable para la arquitectura de la institucionalización de la Calidad en el Sistema Estatal de Salud. 1.3 Las áreas centrales de calidad deberán procurar que el Gestor de Calidad cuente con un nombramiento oficial y que su nivel jerárquico sea establecido como staff de la dirección hospitalaria o jurisdiccional. 1.4 Los Gestores de Calidad de nuevo ingreso deberán asistir al programa de inducción y capacitación impartido por el Área Estatal de Calidad del ISEM. b) POLÍTICAS DE LOS GESTORES DE CALIDAD. 2.1 Realizará la programación operativa anual del área de calidad, supervisando el cumplimiento de las acciones para la mejora continua en las unidades médicas. 2.2 Fungirá como Secretario Técnico de los Comités de Calidad y Seguridad del Paciente, en apego a los Lineamientos Técnicos Operativos del COCASEP. 2.3 Asegurará y asesorará el funcionamiento para la mejora continua de la calidad, a los diferentes comités o subcomités que en materia de calidad y seguridad del paciente se hayan constituido en el establecimiento de salud. 2.4 Deberá coadyuvar con las autoridades del establecimiento de salud en la implantación de organizaciones o personas que desempeñan la función de aval ciudadano, dando seguimiento al cumplimiento de las cartas compromiso. 2.5 Promoverá la instalación de un aval ciudadano dentro de las Unidades Médicas. 2.6 Deberá dar seguimiento a los compromisos establecidos en la Carta Compromiso del Ciudadano. 2.7 Supervisará periódicamente los establecimientos de salud acreditados, a fin de constatar que las condiciones que permitieron la acreditación continúan vigentes. 2.8 Participará y asesorará en el proceso de acreditación y certificación de las Unidades Médicas. 8

11 2.9 Rendirá cuentas de los avances de las líneas de calidad en los órganos de gobierno de las unidades médicas, para la toma de decisiones Implantará, difundirá, dará seguimiento y analizará los datos del Sistema INDICAS, en las Unidades Médicas, que permitan la toma de decisiones para la mejora continua Impulsará, dará seguimiento y evaluará la asociación y adhesión de las Unidades Médicas a su cargo en los proyectos de calidad Realizará la memoria anual del COCASEP, debiendo presentarla en el primer trimestre del año calendario, a todo el personal del establecimiento médico y remitirá al Área de Calidad del ISEM Favorecerá la práctica de la evaluación periódica de la calidad del expediente clínico mediante el MECIC y con apego a la Norma Oficial Mexicana NOM-004- SSA3-2012, del expediente clínico Coordinará y supervisará los componentes de seguridad del paciente Odontológico, Expediente Clínico Integrado y de Calidad en Estomatología; Control de Infecciones en los Centros de Atención Bucodental del proyecto CAO Identificará temas de calidad y seguridad del paciente, formular propuestas y asesorar al Jefe de Enseñanza para la programación anual de actividades de capacitación en calidad para el personal del establecimiento de salud Informará en el componente de compromiso con la calidad, las solicitudes del Programa Anual de Estímulos a la Calidad en el desempeño de Médicos, Enfermeras y Odontólogos Analizará, propondrá mejoras y canalizará las quejas, sugerencias y felicitaciones que se reciban en el establecimiento de salud en apego al modelo de gestión MANDE Coordinará y supervisará el seguimiento conjuntamente con el Gestor del Seguro Popular al Sistema Unificado de Gestión para la Orientación al Usuario (SUG) de manera conjunta con las autoridades de los establecimientos de salud Realizará la apertura de los buzones de quejas, sugerencias y felicitaciones de manera periódica, contando con la presencia del Aval Ciudadano e informar en las Unidades Médicas la cantidad de acuerdo a su tipología y resolución Promoverá, difundirá y asesorará para la participación de las unidades médicas en las convocatorias anuales de proyectos de gestión, capacitación, investigación operativa y premio nacional de calidad en salud de la Dirección General de Calidad 9

12 y Educación en Salud. Dará seguimiento conjuntamente con las autoridades del establecimiento de salud a los proyectos financiados a fin de favorecer el desarrollo de los mismos, así como supervisar la aplicación de los recursos y entrega de los bienes en tiempo y forma Coordinará y verificará la difusión de los logros y avances obtenidos en materia de mejora de calidad y seguridad del paciente, a los trabajadores de la salud, a los usuarios y a la comunidad Favorecerá la difusión y conocimiento en las unidades médicas de los derechos de los pacientes, así como los derechos y código ético conductuales del personal de salud Contribuirá en el análisis y la reingeniería de procesos para mejorar la atención en unidades médicas de consulta externa y hospitales Participará en la red de gestores de calidad de establecimientos de salud del ISEM bajo coordinación del área de calidad del ISEM Proporcionará el seguimiento de los contenidos de calidad, que se incorporen en los convenios de gestión entre el régimen estatal de protección social en salud (REPSS) y las unidades médicas que correspondan al actuar del gestor médico Aplicará encuestas sobre calidad de vida profesional y compromiso con la calidad que la DGCES desarrolle a nivel nacional, realizará la evaluación de las mismas y las propuestas de mejora de las áreas de oportunidad identificadas Colaborará con las autoridades del establecimiento de salud en el cumplimiento de las acciones de calidad y seguridad del paciente Gestionará insumos para la realización de las acciones vinculadas con su cumplimiento Favorecerá la toma de decisiones basadas en el análisis de la información derivada de su implementación Compartirá e intercambiará con el gestor del seguro popular las redes de atención establecidas en favor de la mejora de la calidad y seguridad del paciente Asegurará la autenticidad y oportunidad de los datos reportados Participará en foros de discusión que contribuyan a la mejora de la calidad y seguridad del paciente. 10

13 2.33 Asesorará para la integración del plan de mejora continua en materia de calidad y seguridad del paciente Deberá monitorear los resultados de la evaluación del expediente clínico y asesorar al comité del expediente clínico en implementación de estrategias que contribuyan en mejorar la calidad de los registros del expediente clínico Supervisará el cumplimiento de la correcta evaluación de expedientes clínicos en la unidad médica como documento que da evidencia de la calidad de la atención Impulsará y dará seguimiento a la implantación del modelo de gestión para la calidad total en el establecimiento de salud Deberá asesorar en materia de calidad y seguridad del paciente al personal de los establecimientos en salud incorporados al COCASEP de su jurisdicción Elaborará y analizará los informes de calidad y seguridad del paciente para identificar áreas de oportunidad para la mejora continua Deberá contribuir con el responsable de calidad del ISEM en la vigilancia del cumplimiento de las políticas de calidad, de las estrategias y acciones en materia de calidad de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud de Prioridad Nacional y del Estado, informar periódicamente asegurando la calidad, veracidad y oportunidad de la información al responsable de calidad del ISEM Deberá contribuir por medio de las guías de práctica clínica y las estrategias correspondientes, en la implementación de las acciones básicas relacionadas con los padecimientos de prioridad nacional como son los relacionados con la Mortalidad Materna, Atención a la emergencia Obstétrica, Obesidad y Sobrepeso, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Cáncer de Mama y Cervicouterino en los distintos niveles de atención en salud Participará con los responsables de los establecimientos de salud, en el cumplimiento de las políticas, estrategias y recomendaciones en materia de cuidados paliativos e informar periódicamente asegurando la calidad, veracidad y oportunidad de la información reportada al área correspondiente Verificará con el responsable del establecimiento de salud que el proyecto Servicios de Urgencias que Mejoran la Atención y la Resolución (SUMAR) se cumpla de acuerdo a la NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-027-SSA3-2013, regulación de los servicios de salud, que establece criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos para la atención médica y en apego a la guía de práctica clínica triage hospitalario de primer contacto en los servicios de urgencias adultos para el segundo y tercer nivel. 11

14 V.- GLOSARIO Para efectos del presente Manual se entiende por: ACREDITACIÓN: Procedimiento de garantía de calidad que se realiza mediante la autoevaluación y la evaluación externa a los establecimientos de salud afiliados al Sistema de Protección Social en Salud, con el fin de verificar que cumplen satisfactoriamente con criterios definidos de capacidad, calidad y seguridad para el paciente, así como con un enfoque de gestión por procesos para satisfacer las necesidades de los usuarios y garantizar la calidad de atención. AVAL CIUDADANO: Son el enlace entre las unidades de atención médica y los usuarios de los servicios de salud y sus voceros; deben contar con experiencia de contraloría social y de participación ciudadana a través de grupos organizados de la sociedad civil, Organizaciones No Gubernamentales (ONG s), Universidades, Centros Académicos, Asociaciones de Profesionales y otras instituciones, que participan en la evaluación de los componentes de calidad percibida en la prestación de los servicios de salud. CARTA COMPROMISO AL CIUDADANO: Documento que establece de manera clara, sencilla y en lenguaje comprensible para el ciudadano, los componentes de mejora de servicio que los establecimientos de salud suscriben con los avales ciudadanos y permiten la mejora continua a través de la participación ciudadana. CAO.- Calidad en la Atención Odontológica. COCASEP.- Comité de Calidad y Seguridad del Paciente. DGCES.- Dirección General de Calidad y Educación en Salud. GESTORES DE CALIDAD.- Servidor público encargado de facilitar las herramientas de calidad para realizar el seguimiento de los indicadores de calidad en las Unidades Médicas. INDICAS. Sistema Nacional de Indicadores de Calidad en Salud, cuyo objeto es registrar indicadores de calidad técnica y seguridad del paciente, calidad percibida por los usuarios y atención médica efectiva. MANDE.- Modelo de Gestión para la Atención de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones. REPSS.- Régimen Estatal de Protección Social en Salud. SICALIDAD.- Sistema integral de la Calidad en Salud. UNIDADES MÉDICAS.- Instituciones que ofrecen atención médica integral a cualquier persona que demande los servicios. 12

15 VI.- REGISTRO DE EDICIONES Primera Edición (Enero 2016): Elaboración del Manual de Políticas de Gestores de Calidad. 13

16 VII.- VALIDACIÓN M. en G.P. César Nomar Gómez Monge Secretario de Salud (Rúbrica) Dra. Elizabeth Dávila Chávez Directora General del ISEM (Rúbrica) Mtro. en Administración y Dirección de Empresas Leopoldo Morales Palomares Coordinador de Administración y Finanzas (Rúbrica) Dr. José Pedro Montoya Moreno Coordinador de Salud (Rúbrica) Lic. Claudia Terán Cordero Jefe de la Unidad de Modernización Administrativa (Rúbrica) Lic. Lizdah Ivette García Rodríguez Jefe de la Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad (Rúbrica) Dra. María Elena Orenday Aréchiga Responsable del Área de Calidad del ISEM (Rúbrica) 14

17 VIII.- CRÉDITOS Manual de Políticas de los Gestores de Calidad del Instituto de Salud del Estado de México. Responsable de su elaboración: Lic. Lizdah Ivette García Rodríguez- Jefa de la Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad. Dra. María Elena Orenday Aréchiga.- Responsable del Área de Calidad del ISEM. Responsable de su integración: Lic. Claudia Terán Cordero.- Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa. Ing. Jessica Jazmín González González-. Jefa del Departamento de Desarrollo Institucional. Lic. Sergio Arturo Enguilo Yaxi.- Analista del Departamento de Desarrollo Institucional. Toluca, México. Enero