INTRODUCCIÓN. Las enfermedades biliopancreáticas, tienen un papel importante en la

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN Las enfermedades biliopancreáticas, tienen un papel importante en la morbimortalidad del aparato digestivo, muchas de ellas cursan con obstrucción biliar (OB) y de ahí la necesidad de dedicarle importantes recursos sanitarios a nivel mundial. La causa de la obstrucción debe ser establecida precozmente, pues ella puede ser potencialmente reversible y la demora en la descompresión del árbol biliar, genera complicaciones como la colangitis y la cirrosis biliar secundaria. 1 La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) fue descrita inicialmente por McCune y col. en Surgió para suplir la necesidad existente de diagnosticar la coledocolitiasis 2. Los adelantos tecnológicos en la videoendoscopia mejoraron la resolución de la imagen, facilitaron la enseñanza de procedimientos avanzados y permitieron la digitalización de imágenes radiológicas y endoscópicas; dando paso al continuo desarrollo de la CPRE, la cual ha evolucionado de ser un medio diagnóstico para las enfermedades de las vías biliares y del páncreas, hasta convertirse en un invaluable proceder que sin dejar de tener un papel en lo primero, ocupa hoy día, dado el avance de la Imaginología, un desempeño fundamentalmente terapéutico con variados y crecientes recursos. 3, 4 1

2 En 1974, se produce un aporte importante, se incorporan los procederes terapéuticos. De forma casi simultánea, Demling y Classen en Alemania y Kawai en Japón, realizaron las primeras esfinterotomías endoscópicas (EE). Esta técnica fue inicialmente creada para la extracción de los cálculos residuales del colédoco y con su uso diario, originó otras aplicaciones terapéuticas para desplazar totalmente a la cirugía convencional en algunos casos y en otros, como paso previo a una intervención quirúrgica mayor, convencional o endoscópica. 5 Con el desarrollo de la CPRE, se abrió un amplio abanico de posibilidades terapéuticas en el manejo de la patología biliopancreática y ha evolucionado, de ser un procedimiento diagnóstico a un procedimiento casi exclusivamente terapéutico. 6 En la CPRE, se combinan armónicamente la Imaginología y la endoscopia, 7 con un videoduodenoscopio se alcanza el ámpula de Váter, se canulan y se opacifican selectivamente las vías biliares y/o el conducto de Wirsung, según los propósitos sean diagnósticos y/o terapéuticos. 6, 8 Los recursos disponibles y la experiencia, tienen una gran repercusión sobre los métodos de diagnóstico y tratamiento. Aquellos por imágenes, para la evaluación de los pacientes con ictericia y alteraciones humorales hepáticas, como la ecografía, la tomografía computarizada con cortes finos, la ecografía 2

3 endoscópica, la colangiografía transparietohepática, e incluida la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, pudiesen ser reemplazados en un perfeccionamiento continuo, por la colangiopancreatografía por resonancia magnética. Ésta última no es invasiva y ofrece una gran sensibilidad y especificidad, para el diagnóstico etiológico de la obstrucción biliar y para la estadificación tumoral, la evaluación de la invasión vascular y la determinación del nivel y el grado de obstrucción ductal. La limitante está dada por el alto costo tecnológico. 9 En lo invasivo, la CPRE sigue siendo el método por imágenes de elección, con una tasa relativamente baja de morbilidad, 3% al 5%, y por la posibilidad de evidenciar y tratar enfermedades de las vías biliares, de la ampolla de Vater, del páncreas y del duodeno. 9 También continúa siendo indicada en casos con un diagnóstico incierto, permitiendo además la colección de fluidos, la toma de muestra de tejido para su estudio histológico y la realización de variados procedimientos terapéuticos, con un menor número de complicaciones comparado con los métodos convencionales. 6,10 El Instituto Nacional de Gastroenterología, introduce en Cuba la CPRE en 1979 y en 1984 el Profesor Dr. Julián Ruiz Torres; realiza la primera EE en el país para extraer un cálculo coledociano. Durante ese mismo año, se creó en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, un grupo de trabajo para la realización de la CPRE-EE y comienzan así; a publicarse los primeros informes en relación con la experiencia que progresivamente se acumula al respecto. 11 3

4 A pesar de la acelerada revolución tecnológica actual en el mundo de las imágenes, ultrasonografía percutánea (USP) ultrasonografía endoscópica (USE) ultrasonografía translaparoscópica (USL) tomografía axial computarizada (TAC) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), la CPRE por su alta sensibilidad y especificidad mantiene un lugar importante en el manejo de las afecciones biliopancreáticas, ya que aporta además del diagnóstico, lo terapéutico, a veces como solución definitiva única, combinada con técnicas convencionales o de mínimo acceso y paliativas con un riesgo menor a otras opciones. También es un complemento insustituible de la litotricia mecánica, extracorpórea e intracorpórea, colocación de prótesis plásticas, metálicas autoexpandibles y plásticas magnéticas, así como en el programa de trasplante hepático, etc Las endoprótesis se han convertido en el tratamiento de elección, para la obstrucción biliar maligna proximal o distal, causada por tumores irresecables primarios o metastásicos. Se utilizan de manera transitoria en patologías neoplásicas, tributarias de una intervención quirúrgica o que por algún motivo ésta deba posponerse. Toma especial importancia en las enfermedades malignas, por la elevada incidencia de las mismas en los últimos años. 15 Existen dos tipos de endoprótesis utilizadas en el manejo de las estenosis en la vía biliar, las prótesis plásticas (PP) que han sufrido ciertas modificaciones como orificios laterales que optimizan el drenaje y flaps que evitan su migración; sin embargo las PP presentan problemas de permeabilidad a largo 4

5 plazo, por el desarrollo de una biopelícula bacteriana, que lleva a su oclusión en un tiempo aproximado de 3 meses, cuando se usan diámetros de 10-11,5 Fr. Ésto obliga al recambio de estos dispositivos, generalmente en forma no programada, en aproximadamente el 50% de los pacientes. 15 El otro tipo son las metálicas autoexpandibles (EMA) fabricada con una aleación de titanio 45% y níquel 55% Han demostrado tener un mejor comportamiento a largo plazo en cuanto a su permeabilidad, mayor facilidad de aplicación en la vía biliar estenosada y costo efectividad, en pacientes con sobrevida estimada mayor a 6 meses. 16 A pesar de ésto, en nuestro medio la utilización de las prótesis plásticas continúa siendo la regla, ya que existen limitaciones de orden económico. Una publicación China de Huang y col., señala la necesidad del uso de la CPRE como método terapéutico en el 96,9% de sus pacientes. 17 El estudio de Morán Tisoc y cols., determinó que el 54% de sus CPRE fueron terapéuticas, mientras que en el de Romero López y col. lo fue en el 68,4%. 18,19 En nuestro grupo de trabajo, lo diagnóstico es cada vez más infrecuente. En Alemania, se realizó un estudio en el año 2014 sobre la disfunción de las endoprótesis biliares, encontrando obstrucción en 70 de 343 pacientes, 20%, y lo relacionaron con un mayor número de microorganismos. El 35% de las obstrucciones presentaron colangitis y colestasis. 20 5

6 En un trabajo realizado en Varese, Italia, entre 2004 y 2005, describieron la disfunción de las endoprótesis en 8 pacientes, cuyos diagnósticos fueron el cáncer en la cabeza del páncreas, colangiocarcinoma, tumor de Klatskin y cáncer gástrico con linfadenopatía que comprimía la vía biliar. La decisión de colocar una endoprótesis plástica, dependió del bajo costo en comparación a las metálicas, el tipo de enfermedad y la esperanza de vida. 21 En Colombia, se evaluó el desempeño de las endoprótesis plásticas, para la paliación de la obstrucción biliar maligna proximal versus distal; durante el período 2002 a 2009 en 70 pacientes, 37 hombres y 33 mujeres. El tiempo medio de permeabilidad de las endoprótesis fue de 81 ± 75 días en el grupo de las estenosis proximales, y de 130 ± 69 días en el grupo de las estenosis distales. El tiempo de sobrevida promedio fue de 126 días en el grupo 1 y de 159 en el grupo 2. No hubo una diferencia significativa entre los dos grupos. 15 En Perú, se realizó un trabajo en el 2012 donde compararon la utilización de múltiples PP versus EMA, en estenosis posquirúrgicas. En 31 pacientes estudiados, 16 llevaron endoprótesis plásticas múltiples y 15 metálicas autoexpandibles. Se encontró una ligera ventaja, no estadísticamente significativa, de las metálicas autoexpandibles, en cuanto al tiempo de funcionabilidad, pero con mayores complicaciones como sangrado y perforación. 16 En Camagüey, Cuba, se efectuó un estudio del 2005 al De un total de 600 enfermos que acudieron a la CPRE, 75, 12,5%, presentaron una patología 6

7 maligna biliopancreática, en quienes predominó el grupo de años y sexo masculino. Los diagnósticos más frecuente fueron, tumores del páncreas en 34 pacientes, 45,3%, seguido del colangiocarcinoma en 29 pacientes, 38,7%, y dentro de éstos el proximal con 22 enfermos, 29,4%. Se les colocó endoprótesis a 12 enfermos, 16%. 22 La supervivencia de los pacientes con tumores en la vía biliar es de meses. Los tumores distales tienen un mejor pronóstico con una supervivencia del 15-25% a los 5 años. 15 La disfunción de las endoprótesis biliares plásticas, se relaciona con la obstrucción de sus agujeros por grumos de la bilis o crecimiento del tumor, por lo que las mismas deben ser remplazadas cada 3 meses. 21 JUSTIFICACIÓN. Las neoplasias ocupan el cuarto lugar como causa de muerte en el mundo, favorecido por el aumento del tabaquismo, alcoholismo en ambos sexos, malos hábitos dietéticos comida chatarra, disminución de la producción alimentaria natural, sedentarismo que conlleva a la obesidad, desarrollo de la diabetes mellitus y otros elementos del estilo de vida occidental. En Cuba, desde el año 2012 las neoplasias ocupan la primera causa de mortalidad. 23 En este contexto, las neoplasias relacionadas con la vía biliar también han sufrido un aumento en la morbimortalidad y dentro de las mismas, cobran 7

8 mayor importancia el tumor en la cabeza del páncreas, colangiocarcinoma y ampuloma. 23 El cáncer del páncreas (adenocarcinoma), es el segundo tumor gastrointestinal más frecuente en los Estados Unidos de Norteamérica (EEUU). A pesar de su baja incidencia, es la cuarta causa de muerte por cáncer en adultos. En la Unión Europea representa la sexta causa de muerte, tanto en hombres como en mujeres. La alta mortalidad, es debida a la elevada incidencia de tumores en estadios avanzados al momento del diagnóstico, a su comportamiento agresivo y a la falta de tratamientos eficaces que ayuden a mejorar la supervivencia. 20,23 El adenocarcinoma ductal del páncreas (ADP) tiene un pronóstico muy malo; de 6-10 meses en el localmente avanzado, 40% de los casos, y de 3-6 meses en el metastásico, 30% - 40% de los casos. La mayoría de ellos se desarrolla en la cabeza pancreática y produce colestasis obstructiva por infiltración del colédoco. La colocación de endoprótesis biliares por vía endoscópica o percutánea, es la alternativa menos agresiva de los tratamientos en estos casos. 24 El colangiocarcinoma es la neoplasia más común de la vía biliar y el segundo tumor hepático primario después del hepatocarcinoma. Desde 1970, se ha incrementado en las sociedades occidentales. Las neoplasias hepatobiliares causan el 13% y 3% de la mortalidad en el mundo y EEUU respectivamente. Corresponde al colangiocarcinoma del 10% al 20% de la misma. 24 8

9 Los tumores perihiliares o de Klatskin, localizados en el conducto hepático común, son los más frecuentes y constituyen el 60%-80% de los colangiocarcinomas. 25 El tratamiento paliativo que permite el drenaje adecuado de la vía biliar es esencial y la opción endoscópica con la colocación de endoprótesis, tiene ventajas sobre la quirúrgica y la percutánea. 26 Los carcinomas ampulares, son la segunda forma más común de carcinomas periampulares después del cáncer en la cabeza del páncreas y constituyen la segunda causa de muerte, después del cáncer de colon por poliposis adenomatosa familiar. En los carcinomas ampulares irresecables y que son la mayoría, la colocación de catéteres de drenaje interno por vía endoscópica, es el tratamiento paliativo de elección. 27 La pancreatitis crónica se caracteriza por un daño irreversible del órgano. Diversas causas pueden ocasionarla y dar las complicaciones características, dolor abdominal, esteatorrea, adelgazamiento y diabetes mellitus. El tratamiento endoscópico puede comprender la esfinterotomía, colocación de endoprótesis, extracción de cálculos y drenaje de un seudoquiste pancreático. 28 Una de las patologías benignas que puede beneficiarse de las endoprótesis biliares, es la coledocolitiasis con difícil manejo. En los países occidentales, la 9

10 litiasis vesicular sintomática puede causar coledocolitiasis entre un 8% al 18% de los casos y debutar como cólico biliar, síndrome ictérico obstructivo, pancreatitis biliar o colangitis aguda. 29 La colocación de endoprótesis en el tratamiento de los cálculos biliares con difícil manejo, tiene como finalidad tratar o evitar los episodios de colangitis, secundarios a la impactación del lito en la vía biliar distal. Se utiliza como puente a un tratamiento definitivo endoscópico o quirúrgico. 16,25 La estenosis posquirúrgica de la vía biliar, es otra condición que puede beneficiarse de la endoprótesis biliar. Debido a la incidencia de las afecciones en nuestro medio, en las cuales el uso de las endoprótesis biliares o pancreáticas son necesarias, y teniendo en cuenta que somos un centro de referencia nacional en este orden, con una atención protocolizada para estos procesos morbosos, nos motivamos a realizar esta investigación, con el objetivo de evaluar nuestros resultados y perfeccionar su uso terapéutico, en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, durante el período febrero de 2015 a junio de

11 Problema científico. Cuál es la utilidad en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, de las endoprótesis plásticas colocadas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en las afecciones biliopancreáticas? MARCO TEÓRICO. Las indicaciones de la CPRE son: Biliares: colangitis aguda, coledocolitiasis, tumores biliares, tumores de la papila y periampulares, disfunción del esfínter de Oddi, estenosis biliares, quiste del colédoco, coledococele, enfermedades congénitas, enfermedad de Caroli y atresia biliar, trasplante de hígado, íctero obstructivo y colestasis de origen no precisado, parásitos en la vía biliar, síndrome del sumidero y hemobilia. Pancreáticas: pancreatitis aguda de origen biliar, pancreatitis aguda recurrente idiopática, pancreatitis crónica, tumores del páncreas, seudoquiste pancreático, páncreas divisum/anular, fístula y ascitis pancreática. Terapeúticas: precorte papilar, esfinterotomía biliar y pancreática, ampulectomía, ecoendoscopia intraductal, citología o biopsia, dilatación de las estenosis de los conductos biliar y/o pancreático, extracción de los cálculos biliares y/o pancreáticos con balón o cesta de Dormia, litotricia extracorpórea e 11

12 intracorpórea mecánica, electrohidraúlica, electromagnética y láser, implantes de endoprótesis biliar y/o pancreática, plásticas o metálicas autoexpandibles, manometría del esfínter biliar o pancreático, drenaje de seudoquistes pancreáticos, transpapilar, transduodenal o transgástrico, fuga biliar, drenaje de colecciones y abscesos intracavitarios y la coledocoscopia. Al paso de los cálculos hacia la vía biliar o a su formación in situ se le denomina coledocolitiasis, complicación que se puede presentar en un 3%-10%, de los pacientes llevados a colecistectomía. La mayoría de los cálculos, 85%, son menores a un cm. de diámetro y pueden ser extraídos por métodos estándares, mediante la realización de una esfinterotomía y extracción con balón, cesta de Dormia, irrigación o combinación de las anteriores. Del 10%-15% restante, son casos complejos debido al tamaño de los cálculos o por alteraciones anatómicas que requieren técnicas más avanzadas, como la litotricia y en ocasiones hasta la extracción quirúrgica. 31 En la actualidad, no existe un tratamiento médico eficaz para la disolución o destrucción de los mismos, por lo cual se requiere del manejo endoscópico o quirúrgico, para evitar complicaciones como la pancreatitis biliar, colangitis y/o estenosis inflamatoria, choque séptico e incluso la muerte. De ahí la importancia de la CPRE, como el método terapéutico más aceptado hoy día, con un éxito mayor a un 90%

13 Contraindicaciones: 7,30,32 Diátesis hemorrágica significativa. Pancreatitis aguda o reciente, menos de tres semanas, a menos que se planeé la cirugía o esfinterotomía endoscópica por sospecha de que su origen sea biliar. Examen radiológico contrastado del tubo digestivo en días previos, hasta una semana. Contraindicaciones propias de la endoscopia digestiva alta, obstrucción del esófago, estómago o duodeno, cardiopatía isquémica con infarto reciente, no cooperación o negativa del paciente, etc. Complicaciones: 7,24,30-32,34,35 Generales: comunes a todos los procedimientos endoscópicos, por ejemplo, la desaturación inducida por la medicación, paro cardiorrespiratorio, hemorragia o perforación provocada por el paso traumático del endoscopio, broncoaspiración, etc. Selectivas: específicas de la instrumentación biliopancreática. Pancreatitis aguda. Colangitis. Hemorragia. Perforación. Atascamiento o ruptura de la canastilla. 13

14 Complicaciones menos frecuentes: íleo paralítico, diarreas relacionadas con antibióticos, absceso hepático, neumotórax/neumomediastino, perforación de un divertículo colónico, hematoma duodenal, aire en la vena porta, impactación de artefactos terapéuticos, etc. 30 La frecuencia de las complicaciones generales en la CPRE, varía en un rango del 5% al 10%. La tasa de mortalidad en diferentes series es menor al 0,5%. La pancreatitis aguda poscpre, se define por la presencia de dolor abdominal, aumento del valor normal de la amilasa en 3 veces o más y cambios morfológicos del páncreas en los estudios por imágenes, USG y/o TAC, posteriores a la realización de una CPRE. La incidencia reportada varía entre el 3% al 7%. La identificación de los factores que incrementan el riesgo para una pancreatitis poscpre, es de considerable importancia. Muchos estudios, se enfocan en los factores relacionados con el paciente y con el proceder. Los factores relacionados con el paciente están bien establecidos e incluyen la disfunción del esfínter de Oddi, el género femenino y la pancreatitis previa, mientras que los factores asociados con la realización de la CPRE, tienen en cuenta los fallidos intentos de canulación sin un precorte oportuno y bien dirigido; así como la inyección del contraste en el conducto pancreático, para lo cual cada paciente tiene una sensibilidad individual, peor si es por un fallo en la canulación selectiva, evitable muchas veces. Un adecuado conocimiento de 14

15 estos factores y una clara valoración individualizada de cada paciente e indicación, conociendo la relación riesgo-beneficio de la CPRE, es fundamental para la prevención de la pancreatitis poscpre. 24 En los pacientes con factores de riesgos identificados previos a la CPRE; el endoscopista debe tomar las precauciones necesarias para disminuir la posible repercusión de éstos y de suceder, tener una vigilancia estrecha para evitar complicaciones mayores. Del 25% al 75% de los pacientes sometidos a CPRE, tienen valores elevados de la amilasa después del procedimiento, sin desarrollar una pancreatitis. La colangitis aguda poscpre, se caracteriza por dolor, fiebre, ictericia y cuando es grave se agrega la confusión mental, hipotensión arterial, fallo renal y multiorgánico. Su principal factor de riesgo, es el drenaje incompleto de la vía biliar. La hemorragia digestiva alta posesfinterotomía (HDAPE) ocurre en el 1% al 2% de las CPRE y puede presentarse hasta 10 a 12 días después del procedimiento. En el 10% al 30% de los casos, el sangrado se autolimita y por lo tanto, no siempre se le considera una complicación. 15

16 La perforación tiene una incidencia menor al 1% y puede ser duodenal, a peritoneo, a retroperitoneo o del colédoco. Sólo el adecuado conocimiento en el orden clínico, humoral e imaginológico de estas enfermedades, le permitirá al médico hacer un manejo armónico de los recursos diagnósticos y terapéuticos disponibles, lo cual conlleva a una más acertada decisión y aplicación terapéutica. 16

17 OBJETIVOS General. Evaluar la utilidad de las endoprótesis plásticas colocadas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en las afecciones biliopancreáticas. Específicos. Caracterizar la muestra de estudio. Describir las complicaciones inmediatas, relacionadas con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Describir la relación entre los diagnósticos endoscópicos e histológicos. Evaluar la funcionabilidad de las endoprótesis según diagnósticos y la presencia de complicaciones tardías. 17

18 MATERIAL Y MÉTODO Diseño. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo, con el propósito de evaluar la utilidad de las endoprótesis plásticas colocadas mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en las afecciones biliopancreáticas, en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", durante el período febrero de 2015 a junio de Universo y muestra. El universo estuvo constituido por aquellos pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en el Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y que cumplieron con los criterios siguientes: Criterios de inclusión. Pacientes mayores a 20 años, sometidos a CPRE y colocación de endoprótesis biliar. Haber dado su consentimiento informado para el proceder y para su inclusión en el protocolo investigativo. 18

19 Criterios de exclusión. Alteración extrema del coagulograma que impidió aplicar medidas terapéuticas endoscópicas, sin una corrección previa. Reacción de hipersensibilidad al contraste, si no fue sometido previamente al protocolo de desensibilización correspondiente. La muestra quedó conformada por los pacientes que cumplieron con estos criterios, durante el período referido y atendidos por el grupo de vías biliares y páncreas, del Servicio de Gastroenterología en el Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras. Para cumplimentar los objetivos planteados se tuvieron en cuenta las variables siguientes: Variables demográficas. Edad: según años cumplidos y se dividió en los siguientes grupos:

20 y más. Sexo: en masculino y femenino, según el sexo biológico de pertenencia. Variables clínicas. Síntomas y signos clínicos, se consideraron según la presencia de: Ictericia: coloración amarilla de la piel y las mucosas. Coluria: color pardo u oscuro de la orina y que al agitarse forma una espuma de color amarillo, por la presencia de pigmentos biliares. Dolor abdominal: limitado al hemiabdomen superior y que por sus características semiográficas, se sospechó que fue de origen biliar y/o pancreático. Síndrome general: se tomó en cuenta la presencia sola o combinada de la astenia, la anorexia y la pérdida de peso. Acolia: coloración blanquecina de las heces fecales por ausencia de pigmentos biliares. Hipocolia: coloración pálida de las heces fecales, intermedio entre la hipocolia y lo normal. Fiebre: elevación de la temperatura por encima de 38 grados centígrados, asociado o no con escalofríos. Prurito: sensación de picazón o escozor cutáneo, en ausencia de lesiones dermatológicas que lo justifiquen. 20

21 Síntomas dispépticos: se tomaron en cuenta un grupo de sensaciones subjetivas como saciedad precoz, distensión abdominal, digestiones lentas, plenitud gástrica, flatulencia, náuseas e intolerancia a los alimentos colecistoquinéticos. Cada síntoma y signo, se consideró como presente o ausente. Variables humorales. Se recogieron los datos de laboratorio clínico que se asociaron a colestasis y citolisis, con sus correspondientes valores de referencia. Fosfatasa alcalina (FAL): U/L. Ganmaglutamiltranspeptidasa (GGT): 7-50 U/L. Bilirrubina total (BT): 2-17 µmol/l. Bilirrubina directa (BD): µmol/l Aspartatoaminotransferasa (AST o TGO): 0-40 U/L. Alaninoaminotransferasa (ALT o TGP): 0-40 U/L. Colesterol: 3,6-5,2 mmol/l. Amilasa sérica: 0 90 U/L. Leucograma con diferencial: 4-11 x 10 9 / L. Cada variable se clasificó en: Normal: dentro de los valores de referencia establecidos. Elevada: por encima de los valores de referencia establecidos. 21

22 Variables imaginológicas. Se recogieron los aspectos descritos tanto por la US, como por la TAC: Dilatación de las vías biliares intra y/o extrahepáticas. Cálculo en la vía biliar. Vesícula distendida. Seudoquiste en la cabeza del páncreas. Tumoración en la cabeza del páncreas. Engrosamiento en la cabeza del páncreas. No aporta datos. Otros. Los US y las TAC de los pacientes hospitalizados y atendidos de manera ambulatoria, fueron evaluados en nuestra institución por dos Médicos Especialistas expertos en Imaginología. Los pacientes provenientes de otros hospitales de la ciudad y de otras provincias del país; aportaron los estudios imaginológicos previamente realizados en las instituciones de referencia. Estos hallazgos se relacionaron con el diagnóstico final realizado por la CPRE, aplicando un principio integrador, donde varios estudios imaginológicos contribuyeron a la realización de un diagnóstico definitivo. Se consideró como presente o ausente para cada caso. 22

23 Diagnósticos mediante la CPRE. Litiasis coledociana: imagen por defecto de lleno, en cualquier parte de la vía biliar principal, única o múltiple y de cualquier tamaño o forma. Al establecer una correlación entre el dorso papilar y el tamaño de la litiasis, si el diámetro de la segunda supera al primero y no contar con algunos medios como la litotricia, fue necesario colocar una endoprótesis. Tumor en la cabeza del páncreas: se tomaron en cuenta los criterios imaginológicos, US y TAC asociados a elementos clínicos y humorales. Los criterios por CPRE que inclinan al diagnóstico de esta afección son: Presencia de una estenosis irregular del conducto pancreático principal, con dilatación prestenótica y normalidad del segmento cercano a la papila. Obstrucción completa del conducto pancreático principal. Afinamiento progresivo del conducto de Wirsung. Desplazamiento de las ramas secundarias, en ausencia de signos de pancreatitis crónica. Signo del doble conducto. Estenosis única central o en cola de ratón. Infiltración tumoral de la vía biliar. Pancreatitis crónica: se definió según la clasificación de Cambridge, ver anexo No 1. Para el diagnóstico de esta afección, se tomaron en cuenta elementos clínicos, humorales, US y TAC. 23

24 Colangiocarcinoma: se tomaron en cuenta aquellas lesiones de las vías biliares extrahepáticas, como se plantea en la clasificación internacional de enfermedades (CID): Conducto hepático común (tumor de Klatskin). Conducto cístico. Conducto biliar común, colédoco. Estenosis posquirúrgicas: se concluyó en todo paciente con el antecedente de al menos una cirugía sobre la vía biliar, incluyendo a los enfermos sometidos a trasplante hepático ortotópico, en los cuales existió una estenosis parcial o total de la vía biliar principal, en ausencia de signos de malignidad. Ampuloma: se definió en todo paciente con estenosis distal de la vía biliar, una masa tumoral en la papila de Vater y que se corroboró su origen histológico, mediante biopsia de la lesión. Colangitis esclerosante primaria: se definió en pacientes con elementos clínicos, humorales e imaginológicos sugestivos de esta afección, en los cuales se demostró por CPRE, la presencia de estenosis multifocales distribuidas de forma difusa y generalmente cortas, 0,2cm a 2cm, anulares y con segmentos intercalados de conductos dilatados anormales, lo que produce un aspecto arrosariado. 24

25 Compresiones extrínsecas de la vía biliar: pueden ocurrir por adenopatías metastásicas en el hilio biliar o compresiones tumorales sobre la vía biliar. Neoplasia vesicular: puede verse como un defecto de lleno irregular en el fondo u otra zona del órgano u ocuparlo totalmente. En un estadio avanzado, se observa una larga estenosis que involucra el conducto hepático común; a veces asociado a defectos de lleno que se corresponden con litiasis. En estadios avanzados, cuando no hay posibilidades para la resección curativa y el tumor ya ha infiltrado la vía biliar principal, una alternativa paliativa, es su descompresión utilizando una prótesis biliar por vía endoscópica. Estenosis del orificio papilar: generalmente ocurre después de una esfinterotomía, es extremadamente raro, en nuestra larga casuística es muy excepcional. Se consideró como presente o ausente para cada caso. Relación entre el diagnóstico endoscópico e histológico. En los casos que lo requerían y fue posible, se tomaron muestras de tejido durante la CPRE para la confirmación histológica de la patología planteada. Nos retroalimentamos también con la información del estudio histológico que se tomó, durante las intervenciones quirúrgicas en los tratamientos puentes o 25

26 temporales, necropsias en caso de realizarla, tanto en nuestro centro o fuera de él. Terapéutica. Se recogieron las siguientes acciones terapéuticas, para mejorar la obstrucción de la vía biliar. Esfinterotomía endoscópica con esfinterótomo convencional. Uso de un esfinterótomo en aguja para un precorte o esfinterotomía mínima, en dirección biliar y/o pancreática. Extracción de la o las litiasis con balón de Fogarty. Extracción de la o las litiasis con cesta de Dormia. Extracción combinada de la o las litiasis, con balón de Fogarty y cesta de Dormia. Uso de la cesta de Dormia e irrigación. Colocación de endoprótesis biliar y/o pancreática, sin esfinterotomía, con esfinterotomía mínima o amplia. Otros. Para cada proceder se recogió sí o no, según se cumplió o no el objetivo esencial que consistió en mejorar el drenaje de la vía biliar principal y/o del páncreas. 26

27 Complicaciones inmediatas de la CPRE. Se consideró la presencia o ausencia de las siguientes complicaciones, asociadas a la realización de la CPRE y sus técnicas afines en los 30 días posteriores a la misma. Pancreatitis poscpre. Hemorragia posesfinterotomía. Colangitis poscpre. Perforación poresfinterotomía. Perforación por extracción de litos. Impacto de la cesta de Dormia. Perforación de la vesícula. Funcionabilidad de la endoprótesis biliar. Los aspectos clínicos, humorales e imaginológicos, permitieron determinar la funcionabilidad de las endoprótesis y definirla como funcional o disfuncional. El seguimiento clínico, se llevó acabo con la presencia o ausencia de las variables, ictericia, coluria, acolia, hipocolia, prurito, síntomas dispépticos, síndrome general, dolor abdominal, fiebre y otros. La disminución o ausencia de estos síntomas indicaron funcionabilidad de la endoprótesis. 27

28 El seguimiento humoral, se llevó a cabo con las variables de colestasis y otras, fosfatasa alcalina, ganmaglutamiltranspeptidasa, bilirrubina total, bilirrubina directa, aspartatoaminotransferasa, alaninoaminotransferasa, colesterol y amilasa sérica. Al día siguiente se determinó la amilasa sérica y leucograma con diferencial. La disminución o normalidad de estos parámetros indicaron funcionabilidad de la endoprótesis. El seguimiento imaginológico se llevó acabo con la presencia o ausencia de las variables modificables, dilatación de las vías biliares intra y/o extrahepáticas, aire en la vía biliar, dilatación de la vesícula, cálculo en la vía biliar, seudoquiste en la cabeza del páncreas. Posterior a la colocación de la endoprótesis se determinó su ubicación adecuada, obstrucción, migración interna o externa. La ausencia o mejoría de las alteraciones imaginológicas modificables, indicaron la funcionabilidad de la endoprótesis. La oclusión de la endoprótesis, se definió como la recurrencia de la ictericia o la presencia de colangitis, con necesidad de la reintervención endoscópica, después de la inserción exitosa de la endoprótesis plástica. El período de funcionabilidad, fue calculado desde la colocación de la PP hasta su oclusión en 16 meses de seguimiento. 28

29 Se incluyó a pacientes que hayan tenido endoprótesis anterior. Se tomó en cuenta un solo período funcional para cada paciente. Rango funcional de las endoprótesis. Menor a tres meses. Tres a seis meses. Mayor a 6 meses. Cuando se presentaron síntomas sugerentes de disfunción de la endoprótesis, se realizó una evaluación integral inmediata, para lo cual fue necesario un contacto permanente con nuestros pacientes y familiares. Para la evaluación del período funcional de las endoprótesis plásticas, se excluyeron a los pacientes que se operaron pocos días después, la colocación no fue útil o hubo un retiro programado. Complicaciones tardías con el uso de las endoprótesis. Se definieron como aquellas que ocurrieron después de los 30 días. Se consideró la presencia o ausencia de las siguientes complicaciones: Obstrucción. Migración interna. Migración externa. 29

30 Técnicas y procesamiento de la información. Obtención de la información. Para la recolección de la información, se anotaron las variables expuestas en el libro de registro de pacientes de la sección de la CPRE y a través de la encuesta realizada, ver anexo No 2. Los pacientes que continuaron ingresados en nuestro hospital, se realizaron los complementarios y seguimiento a los 7 días aprovechando dicha estancia. Los pacientes que egresaron de nuestro hospital después de los 7 días, se realizaron los complementarios y seguimiento por consulta externa. Los pacientes que acudieron de otro centro hospitalario y continuaron ingresados, se coordinó con los médicos de asistencia, para la realización de los complementarios a los 7 días. Los complementarios y seguimiento posteriores, se realizaron por consulta externa en nuestro hospital. El seguimiento de los pacientes se realizó: Inicial. A los siete días. A los tres meses. A los seis meses. 30

31 Procedimientos. Para la realización de la CPRE, se empleó un equipo de vídeo endoscopia Olympus Evis Lucera, el duodenoscopio TJF 240 con visión lateral y se efectuó el examen con la técnica convencional. El proceder fue realizado por gastroenterólogos bien entrenados, pertenecientes al grupo multidisciplinario de atención a las enfermedades hepatobiliopancreáticas, expertos en el manejo de estas afecciones. El personal de enfermería, estuvo conformado por licenciados debidamente capacitados, en la preparación y atención de los pacientes sometidos a CPRE. Para la canulación de la ampolla de Vater, se utilizaron los catéteres marca Olympus y Wilson Cook o cuando las circunstancias así lo indicaron, se hizo una canulación selectiva con el esfinterótomo. Se usó como medio de contraste el yodo diluido y aplicado con jeringuilla plástica de 20 ml. Para la EE, fueron usados los esfinterótomos de doble y triple lumen de las marcas Olympus y Wilson Cook. Este proceder se aplicó a todo paciente, en el cual se demostró una obstrucción de la vía biliar, por dos motivos esenciales: 1- Descompresión de la vía biliar para facilitar el drenaje de la bilis. 2- Como medio de acceso a la vía biliar, para la realización de otros procederes terapéuticos. 31

32 La técnica se efectuó según los criterios descritos en el Atlas de Colangiopancreatografía Endoscópica 7 ; donde varios de los autores conforman el grupo multidisciplinario de las afecciones hepatobiliopancreáticas de nuestra institución. La terapéutica sobre la litiasis coledociana, se realizó según los siguientes parámetros. EE y extracción con irrigación y/o balón de Fogarty, cesta de Dormia o uso de los litotriptores mecánicos, según el criterio del endoscopista. De no ser posible lo anterior, se colocó una endoprótesis biliar, con apoyo de ácido ursodexosicólico, vía oral, a 8mg por kg de peso por día, durante seis meses, de no ser que la evolución del paciente requiera de pautas diferentes. Litiasis múltiples de la vía biliar no extraíbles: también se colocó una endoprótesis biliar previa EE y el uso del ácido ursodexosicólico en la forma ya referida. Se usaron el balón de Fogarty y la cesta de Dormia de las marcas Olympus y Boston Scientific respectivamente. Las endoprótesis utilizadas tanto para las litiasis de la vía biliar, como para las estenosis benignas y malignas fueron de dos tipos: 1- Modelo Ámsterdam, con diámetros entre 10 y 12 French. 2- Modelo Tannenbaum- Soehendra con similares diámetros. 32

33 Todas fueron colocadas a través de guías atraumáticas vestidas, de forma convencional y con los empujadores correspondientes. Consideraciones éticas. La investigación se ejecutó en el marco del más estricto rigor científico y con la aprobación de las instancias correspondientes. Se respetaron en su concepción, las convenciones internacionales para las investigaciones en seres humanos, Helsinki II. Antes de comenzar el proceder, se le entregaron a cada paciente dos modelos de consentimiento informado, en la primera se les explicó las características, ventajas y riesgos del examen, en la segunda la disposición para participar en el protocolo de investigación. Éstos fueron firmados por ellos o sus familiares de existir alguna incapacidad en los primeros para hacerlo, ver anexo No 3 y anexo No 4. Se les informó y se les dio la seguridad a los pacientes, de que su identidad y los datos obtenidos, sólo los manejaría el personal autorizado y que éstos no serían divulgados ni usados para otros fines, además de estar en todo el derecho de abandonar el proceder y/o seguimiento en cualquier momento del mismo, si así lo deseaban. 33

34 Análisis de la información. El procesamiento de los datos se realizó utilizando una base de datos en Excel y mediante el programa de SPSS versión Para el análisis de la información se tuvo en cuenta, las medidas de resumen para las variables cualitativas: números absolutos y porcentajes y para las variables cuantitativas: media y desviación estándar (Sd). Para evaluar la funcionabilidad de la endoprótesis según los diagnósticos, se empleó la prueba estadística U de Mann-Whitney con un nivel de significación de 0,05. La información se presentó en tablas estadísticas y la redacción del informe final, se realizó mediante el editor de texto Word y Excel para Windows 8. 34

35 RESULTADOS Y DISCUSIÓN Al analizar la tabla 1, se observó un predominio del grupo de edad entre los 60 y 69 años con 19 pacientes para un 30,6%, seguidos y con la misma proporción por los de 50 a 59 años, y con más de 80 años, 11 casos cada uno para un 17,7% respectivamente. Tabla 1. Utilidad de las endoprótesis plásticas colocadas por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, en las afecciones biliopancreáticas. Distribución según grupos de edades. Grupos de edades No % < 40 años 2 3, años 9 14, años 11 17, años 19 30, años 10 16,1 80 y más años 11 17,7 TOTAL % Fuente: registro primario. Montes de Oca y colaboradores, coincidiendo con otros autores, en un estudio realizado en la Ciudad de Camagüey, Cuba, a diferencia de nuestro trabajo, señala que de un total de 600 enfermos que acudieron a la CPRE, la mayoría estaban en el grupo de edad, 70 a 79 años. 22,26,36 35

36 Al desglosar las edades, teniendo en cuenta su comportamiento para las enfermedades benignas y malignas, tabla 2, en las primeras la litiasis coledociana además de ser lo más frecuente, ocurre a un promedio de edad mayor entre las mismas, 67,7 ± 5,6 años. Las estenosis posquirúrgicas, pancreatitis crónica y fístula biliar lo hacen a menor edad, 44 ± 11,9 años, 52,6 ± 6,4 años y 43 ± 16,9 años respectivamente. La media de edad para las enfermedades benignas fue de 55,2 ± 16,8 años, siendo menor que en las enfermedades malignas. Tabla 2. Distribución según diagnósticos y edad. Diagnósticos N Media (años) Sd Litiasis coledociana 8 67,7 15,6 Benignos gigante Estenosis posquirúrgica 6 44,0 11,9 Pancreatitis crónica 3 52,6 6,4 Fístula biliar 2 43,0 16,9 Total 19 55,2 16,8 Colangiocarcinoma 19 64,4 12,5 Malignos Cáncer del páncreas 13 62,1 7,4 Ampuloma 4 73,2 16,3 Otros 7 75,4 13,7 Total 43 66,3 12,4 Fuente: registro primario. 36

37 El colangiocarcinoma y el cáncer del páncreas, se presentan en mayor cuantía, pero a edades promedio menores dentro de ese grupo, 64,4 ± 12,5 años y 62,1 ± 7,4 años respectivamente. El ampuloma es menos frecuente, pero ocurre a una edad promedio mayor, 73,2 años. La media de edad para las enfermedades malignas fue de 66,3 ± 12,4 años. Las afecciones benignas del árbol biliar y del páncreas, se producen generalmente en edades más tempranas que las malignas. En cuatro series revisadas ésto ocurre en los 53 ± 16 años y en edades tan tempranas como a los 20 años Según uno de los textos básicos de la Especialidad de Gastroenterología, Sleisenger and Fordtran s gastrointestinal and liver disease, 2016, la incidencia de las patologías malignas que cursan con obstrucción de la vía biliar, se incrementan a partir de los 45 años 41 y se presentan más aún de los 60 años en adelante. 39,42-44 Ésto queda confirmado también en otras publicaciones. 40,45,46 El envejecimiento de la población cubana, similar al de los países desarrollados; se caracteriza por una mayor incidencia de las enfermedades malignas que afectan a la vía biliar en las personas de la tercera edad, tal como observamos en nuestro trabajo. 37

38 En nuestro estudio, la proporción por sexos es similar, tabla 3. Para otros autores y de forma general, predomina el sexo masculino y en otras el femenino. 22,38 Tabla 3. Distribución según el sexo. Sexo No % Femenino 31 50,0 Masculino 31 50,0 Total % Fuente: registro primario. Por la mayor necesidad de usar las endoprótesis en las enfermedades malignas, nuestra serie recoge un mayor número de pacientes en este grupo, con 43 casos de un total de 62, como se expresa en la tabla 4. En las enfermedades benignas, el sexo femenino fue lo predominante con 12 de los 19 pacientes. Lo anterior se cumple para la litiasis coledociana gigante, 7 vs 1 y la estenosis posquirúrgica, 4 vs 2. En la pancreatitis crónica la relación hombre/mujer fue de 3 a 0 y en las estenosis posquirúrgicas y las fístulas biliares, hubo cifras similares para cada sexo. 38

39 Tabla 4. Distribución según diagnósticos y sexo. Diagnósticos N Femenino (n/%) Masculino (n/%) Litiasis coledociana 8 7/36,8 1/5,3 Benignos gigante Estenosis posquirúrgica 6 4/21,1 2/10,5 Pancreatitis crónica 3 0 3/15,8 Fístula biliar 2 1/5,3 1/5,3 Total 19 Colangiocarcinoma 19 8/18,6 11/25,6 Cáncer del páncreas 13 6/14,0 7/16,3 Malignos Ampuloma 4 2/4,7 2/4,7 Fuente: registro primario. Otros 7 3/7,0 4/9,3 Total 43 En las enfermedades malignas, con una relación de 24 a 19 a favor del sexo masculino, lo cual ocurre también en el colangiocarcinoma y en el cáncer del páncreas, 11 vs 8 y 7 vs 6 respectivamente. El ampuloma se comportó por igual para ambos sexos. De los autores consultados, para algunos el sexo femenino es lo predominante en las enfermedades benignas y el masculino en las malignas, tal como ocurrió en nuestro estudio. 15,30,38,47 Lo contrario ocurrió en otra serie

40 Un grupo de autores al igual que nosotros, reportan la litiasis coledociana como lo más frecuente dentro de las enfermedades benignas, seguido de la pancreatitis crónica, 48,49 mientras para otros la pancreatitis crónica resulta lo primero. 38,39 Rodrigo Castaño y Blechacz B, en las enfermedades malignas coinciden con el orden por nosotros reportado, colangiocarcinoma, cáncer del páncreas y ampuloma. 15,43 Para Montes de Oca, Leong Q y Walter D, el principal diagnóstico es el cáncer del páncreas, seguido del colangiocarcinoma. 22,38,47 Tuvimos un 6,4% de complicaciones inmediatas de forma general. La más frecuente fue la pancreatitis aguda, 4,8%, seguido de la colangitis, 1,6%, todo ello expresado en la tabla 5. Las complicaciones inmediatas de forma general pueden ocurrir entre un 4% y 10% 22,39,48,49 y las presentes en nuestra serie, pancreatitis aguda y colangitis en un rango desde 3% al 7% y del 1% respectivamente. 7,22,39,49-55 Otras complicaciones propias de la instrumentación reportadas, como la hemorragia, perforación y trombosis portal, no estuvieron presentes en nuestro estudio; así como otras menos frecuentes como el íleo paralítico, diarreas relacionadas con antibióticos, absceso hepático, neumotórax/neumomediastino, perforación de un divertículo colónico, hematoma duodenal, aire en la vena porta, impactación de artefactos terapéuticos, etc. 7,16,22,30,49,

41 Tabla 5. Distribución de la muestra según complicaciones inmediatas. Complicaciones No % Pancreatitis aguda 3 4,8 Colangitis 1 1,6 Total 4 6,4 Fuente: registro primario. El uso oportuno del precorte papilar en dirección biliar y la vigilancia sobre el acierto de una canulación biliar selectiva, previo a la inyección del contraste, puede disminuir el número de pancreatitis agudas poscpre. El diagnóstico histológico confirmatorio del diagnóstico endoscópico, acudiendo en forma no combinada, a la biopsia transendoscópica y a la biopsia por necropsia, fue lograda en 19 de 24 pacientes para un 79,1%, tabla 6. Fue superada la correlación anterior, en el cáncer del páncreas, quiste del colédoco y la pancreatitis crónica, 87,5%, 100% y 100% respectivamente. La literatura consultada establece para la biopsia, como confirmación diagnóstica de forma general desde un 60% hasta un 100% La combinación de los métodos histológicos de diagnóstico, hace que la sensibilidad alcance un 70% y la especificidad un 100%. 60 La citología por cepillado tiene la ventaja de que su práctica por endoscopia es muy fácil, pero su sensibilidad y especificidad van desde un 18% hasta un 60%. 43,

42 Nosotros sólo realizamos citología en 3 pacientes, con diagnóstico endoscópico e imaginológico de colangiocarcinoma, resultando negativas como confirmación diagnóstica. Hay otros métodos que no pusimos en práctica en nuestro trabajo, como el estudio del jugo pancreático, de la secreción biliar y la biopsia endobiliar bajo visión endoscópica. 60,63 Tabla 6. Distribución según la relación diagnóstica por CPRE e histología. Diagnósticos Toma de muestra Diagnóstico n Confirmado Biopsia Necropsia n /% Colangiocarcinoma 10 7/ Cáncer del páncreas 8 7/87,5 3 4 Ampuloma 4 3/ Quiste del colédoco 1 1/ Pancreatitis crónica 1 1/ Total 24 19/79, Fuente: registro primario. Las endoprótesis plásticas por su bajo costo y fácil remoción, son las preferidas previas a la cirugía y con una mayor durabilidad en las lesiones distales que en las proximales. 15,64,65 En la tabla 7 se excluyen 14 pacientes, ya que por diferentes motivos se interrumpió su seguimiento. La media y desviación estándar de la durabilidad de las prótesis fue de 5,2 ± 3,8 meses. En el 37,5% de los pacientes la endoprótesis plástica fue útil durante el período de los 3 a 6 42

43 meses, y con la misma proporción, para un 31,2% esto ocurrió mayor a 6 meses y menor a 3 meses. La mayoría de los autores consultados, le reconocen una vida útil durante 3 a 6 meses. 39,66-68 Tabla 7. Distribución según funcionabilidad de las endoprótesis plásticas. Funcionabilidad de las endoprótesis N % Funcionabilidad (n=62) Tiempo de funcionabilidad (n=48) Evaluados 48 77,4 No evaluado 11 17,7 No funcionó 3 4,8 < 3 meses 15 31,2 3-6 meses 18 37,5 > 6 meses 15 31,2 Media/Sd 5,2 ± 3,8 Fuente: registro primario. En las enfermedades benignas, la media y desviación estándar del tiempo de funcionabilidad de la endoprótesis fue de 7,1 ± 4,5 meses, tabla 8. Este rango es superado por todas las afecciones, excepto en la fístula biliar que es 3,6 ± 0,8 meses. Es reconocido que el papel de la endoprótesis para resolver definitivamente una fuga biliar, es sólo necesario durante 8 semanas. 69 La durabilidad de las endoprótesis es mayor en este grupo de afecciones que en la enfermedad maligna. 15,70,71 43

44 Tabla 8. Distribución según funcionabilidad de las endoprótesis plásticas y diagnósticos. Diagnósticos N Media/Sd (meses) Media/Sd (meses) Significación estadística* Benignos Litiasis 6 7,5/1,8 7,1/4,5 (n=15) coledociana gigante 0,019 Estenosis 4 7,2/6,6 posquirúrgica Pancreatitis 3 8,7/7,2 crónica Fístula biliar 2 3,6/0,8 Malignos Colangiocarcinoma 15 4,9/3,4 4,4/3,2 (n=33) Cáncer del páncreas 10 3,8/2,9 Ampuloma 3 5,6/2,2 Otros 5 5,2/4,4 *Prueba U de Mann-Whitney Fuente: registro primario. En las enfermedades malignas, como lo señala la literatura internacional, el promedio de tiempo en que las prótesis plásticas fueron útiles, resultó menor que en las enfermedades benignas, 4,4 ± 3,2 meses. 32,42,46,65,66 Superan este rango, el ampuloma y el colangiocarcinoma con 5,6 ± 2,2 meses y 4,9 ± 3,4 44

45 meses respectivamente, y queda por debajo del mismo, sólo el cáncer del páncreas con 3,8 ± 2,9 meses. La diferencia entre los periodos de funcionabilidad, para las enfermedades benignas y malignas, 7,1 ± 4,5 vs 4,4 ± 3,2 meses, resultó estadísticamente significativa, p < 0,05. Las complicaciones tardías modifican la evolución del enfermo y la vida útil de las endoprótesis. En un 33,3% de los casos ocurrió lo anterior, tabla 9. Se obstruyeron el 29,1% y migraron el 4%. Para diferentes autores, la obstrucción no es reconocida como una complicación tardía, la migración ocurre hasta en 1/3 de los pacientes y refieren otras complicaciones no presentes en nuestra serie, colangitis, colecistitis aguda y abscesos hepáticos. 39,41 Tabla 9. Distribución de la muestra según las complicaciones tardías, relacionadas con el uso de las endoprótesis plásticas. Complicación No % Obstrucción 14 29,1 Migración interna 1 2,0 Migración externa 1 2,0 Total 16 33,3 Fuente: registro primario. 45

46 CONCLUSIONES La tercera edad predominó de forma general y en las enfermedades malignas. Hubo una proporción similar entre los sexos para toda la serie, con un predominio del femenino en las enfermedades benignas y el masculino en las malignas. La pancreatitis aguda y la colangitis fueron las complicaciones inmediatas. La relación entre los diagnósticos endoscópicos e histológicos fue adecuada. El promedio de tiempo funcional de la endoprótesis plásticas, fue mayor en las afecciones benignas y menor en las malignas. Las complicaciones tardías presentes fueron la obstrucción y la migración de las endoprótesis. 46