UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO DURANTE EL PERIODO TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE BACHILLER EN MEDICINA AUTOR JORGE MIGUEL QUIROZ MURGA ASESOR Br. ALEJANDRO DIAZ CALVO CO- ASESOR Br. MARIA ELENA LUNA FARRO Trujillo Perú 2009

2 DEDICATORIA A Dios por haberme dado todo lo que tengo, por estar conmigo en cada momento de mi vida, y por las personas que puso en mi camino. A mis amados padres, Hermógenes A. y Angelita E., por su amor y apoyo incondicional demostrado a lo largo de mi vida, por ser siempre ejemplo de perseverancia y dedicación. A mis hermanos, Eduardo A. y Tatiana C. por estar siempre dándome fuerzas para cumplir mis metas, los quiero mucho. A Mary C., por ser mi mejor amiga, compañera, consejera e incondicional; por sus infinitos consejos, cariño y comprensión. Página 1

3 AGRADECIMIENTOS A mis asesores Dr. Alejandro A. Díaz Calvo y Dra. María E. Luna Farro por su apoyo, y constante orientación, por estar siempre dispuestos a resolver las infinitas dudas que se presentaron a lo largo del desarrollo de éste trabajo, muchas gracias. A mis maestros de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo: Gracias por su tiempo, por su apoyo así como por la sabiduría que me transmitieron en el desarrollo de mi formación profesional. En especial a mis Padres y Hermanos, inconmensurables agradecimientos, pues sin ellos nada de esto sería posible. Página 2

4 INDICE DE CONTENIDOS DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN ABSTRACT I. INTRODUCCIÓN Pág. 06 II. MATERIAL Y MÉTODOS Pág. 13 III. RESULTADOS Pág. 25 IV. DISCUSIÓN.. Pág. 35 V. CONCLUSIONES... Pág. 49 VI. RECOMENDACIONES.. Pág. 50 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. Pág. 51 ANEXOS Pág. 58 Página 3

5 RESUMEN Objetivo: Identificar los factores de riesgo asociados a morbimortalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Materiales y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo, analítico en una muestra de 113 casos y 288 controles. Casos fueron historias clínicas de pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) que fallecieron, los controles fueron las historias clínicas de pacientes con TEC que al alta fueron estables o en proceso de recuperación. Para determinar los factores de riesgo y si existe asociación de los mismos con la morbimortalidad en pacientes con TEC, se utilizó la Odds ratio y se aplicó la prueba de Chi-cuadrado (X 2 ). Posteriormente se realizó un análisis de regresión logística. Resultados: Los factores de riesgo significativos fueron: edad > 45 años (OR: 2.14; IC: ; p<0.001), TEC severo (OR: 15.8; IC: ; p<0.001), tratamiento quirúrgico (OR: 3.79; IC: ; p<0.001), pérdida de conciencia (OR: 4.27; IC: ; p<0.001), focalización neurológica (OR: 4.93; IC: ; p<0.001), edema cerebral (OR: 2.13; IC: ), H. Subdural (OR: 2.99; IC: ; p<0.001), H. Intraparenquimal (OR: 6.19; IC: ; p<0.001) y H. Subaracnoidea (OR: 2.26; IC: ; p<0.01). El análisis de regresión logística reporta que los factores de riesgo correlacionados son edad >45 años, TEC: severo, vacío terapéutico >6 hrs, tratamiento quirúrgico, estancia hospitalaria >8 días, cefalea, edema cerebral, H. Subdural y H. Intraparenquimal. Conclusión: La edad >45 años, TEC severo, tratamiento quirúrgico, pérdida de conciencia, focalización neurológica, edema cerebral, H. Subdural, H. Intraparenquimal y H. Subaracnoidea fueron factores de riesgo asociados a morbimortalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Página 4

6 ABSTRACT Objective: The aim of the study was to identify risk factors for morbimortality in patients brought to the Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) during the period 2004 to 2008 after traumatic brain injury (TBI). Methods: A retrospective study was conducted, analysis of a sample of 401 patients with TBI, including 113 deaths (case group) and 288 alive (control group). Data (age, gender, initial Glasgow coma scale (GCS) scores, clinical signs, brain computed tomography scan findings, cause of trauma, surgical treatment, time from injury to Emergency room, time from admitting to operating room and length of stay) were collected from the records TBI patients, who were treated at HRDT. Odds ratio, Chi cuadrado test and Logistic regression was used to assess factors affecting mortality after trauma. Results: Age > 45 years (OR: 2.14; IC: ; p<0.001), GCS score less than 9 (OR: 15.8; IC: ; p<0.001), surgical treatment (OR: 3.79; IC: ; p<0.001), loss of conscience (OR: 4.27; IC: ; p<0.001), focalization neurological (OR: 4.93; IC: ; p<0.001), brain edema (OR: 2.13; IC: ; p<0.001), Subdural hemorrhage (OR: 2.99; IC: ; p<0.001), Intracerebral hemorrhage (OR: 6.19; IC: ; p<0.001) y Subarachnoid hemorrhage (OR: 2.26; IC: ; p<0.01) were identified as possible risk factors of morbimortality in TBI patients. Logistic regression analysis report like risk factors correlated with morbimortality due to TBI to Age >45 years, GCS score less than 9, time from injury to Emergency room >6 hours, surgical treatment, length of stay >8 days, headache, brain edema, Subdural hemorrhage and Intracerebral hemorrhage. Conclusion: Age > 45 years, GCS score less than 9, surgical treatment, loss of conscience, focalization neurological, brain edema, Subdural hemorrhage, Intracerebral hemorrhage y Subarachnoid hemorrhage were identified as risk factors of morbimortality in TBI patients brought to the Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) during the period 2004 to 2008 Página 5

7 I- INTRODUCCION El trauma ocupa el tercer lugar a nivel mundial como causa de mortalidad general, especialmente en los países altamente desarrollados. Las causas de muerte más frecuentes en trauma son los Traumatismos Encéfalo Craneanos graves, los Traumatismos Abdominales, las Hemorragias masivas y Falla Orgánica Múltiple. 4, 5, 6 El Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) es una patología frecuente, constituye un importante problema de salud pública en las grandes ciudades, debido a su elevada morbimortalidad, representando un elevado costo económico para el estado con lamentables repercusiones de muerte e incapacidad física, mental y social. 7, 8 Las estadísticas internacionales nos indican que el TEC constituye la primera causa de muerte y discapacidad en niños y adultos, usualmente en su etapa más productiva (edades de 15 a 35 años). 9 En el Perú, un país en desarrollo, el TEC constituye un importante problema de salud, según el Instituto Nacional de Salud las muertes por causa violenta representan el mayor porcentaje de la mortalidad nacional; constituyendo la tercera causa de mortalidad por trauma. 10, 11 1, 2, 3 Página 6

8 Los factores de riesgo son características biológicas o conductuales que incrementan la probabilidad de padecer o morir de alguna enfermedad en aquellos individuos que la presentan. 12 Los factores de riesgo que fueron asociados con mayor probabilidad de lesión intracraneal son: historia del accidente no clara, amnesia postraumática continua/amnesia retrógrada mayor a 30 minutos, traumatismo supraclavicular que incluya signos de fractura de cráneo, cefalea severa, vómitos, déficit neurológico focal, convulsiones, edad menor a 2 o mayor a 60 años, coagulopatías, accidente de alta energía, intoxicación con alcohol/drogas. 12, 13 Desde el III Congreso Internacional de Cirugía Neurológica realizado en Copenhague en 1.965, se establecieron determinados parámetros que inciden en las estadísticas de los accidentes que provocan trauma encéfalo craneano; así pues: las horas en que se produce la mayor cantidad de accidentes es entre las 18 y las 19 horas; es decir durante el crepúsculo, cuando la visibilidad disminuye, lo que está en relación a los reflejos pupilares; el conductor es el responsable de 9 de cada 10 accidentes; la mortalidad es 10 veces mayor en los accidentados que manejan motocicletas; la edad entre 16 y 21 años es doblemente propensa a la producción de accidentes de tránsito; en cuanto al sexo, los hombres están 6 veces más expuestos a accidentes que las mujeres. 14 Como factores predisponentes se señalan las alteraciones psíquicas, la fatiga, el exceso de velocidad y el alcohol. Entre las enfermedades que son causales de Página 7

9 accidentes de tránsito están la epilepsia, el infarto del miocardio, la diabetes y las que requieren de tranquilizantes. 14 Los factores de riesgo en los TEC leve según Lapierre citado por Wajskopf son: coagulopatías (enfermedad, terapéutica o yatrogénica), alcoholismo, drogadicción, epilepsia neuroquirúrgica previa, edad avanzada o discapacitados. En 2001, Erman A. (Traumatismo Encéfalo Craneano Aspectos Médico Legales), encontró en un estudió de una serie de 500 pacientes asistidos con diagnóstico de TEC, que el 56% de los casos la causa del traumatismo fue un accidente de tránsito, repartiéndose el resto entre: accidentes deportivos laborales, caídas, agresiones y otros. De los 281 accidentes de tránsito los lesionados fueron más de un tercio motociclistas, seguidos por ciclistas y peatones embestidos. 16 Asimismo, de los 500 casos estudiados con tomografía axial computarizada (TAC), 46 tuvieron TAC patológica, lo que corresponde a un 9% del total. Se operaron 12 pacientes, lo que corresponde a un 2,4% de la serie y al 26% de los pacientes con TAC patológica. Siete pacientes fueron intervenidos para evacuar un hematoma extradural, y en cinco casos se operaron hematomas subdurales. 16 En 2003, Barrios M. ( Estudio Epidemiológico del TEC en el Hospital Alcides 15, 16 Carrión), encontró que el TEC es responsable del 17,2% del total de atenciones del tópico de Cirugía de Emergencia, dándose la mayor cantidad de casos, durante el turno diurno (de 08:00 a 20:00 hrs), sobretodo los fines de semana (Sábados, Domingos y Lunes), siendo los varones los mas afectados, en relación 2,5 a 1, Página 8

10 afectando al grupo etáreo de 30 a 60 años, en su mayoría relacionados con el consumo de alcohol, siendo la causa principal los accidentes de transito. 17 El alcohol se asocia a la mitad de todos los TEC sea en la persona que causa como en la que sufre la lesión. 18 En el TEC el número de lesiones intracraneales y la necesidad de intervenciones neuroquirúrgicas están inversamente relacionadas con el nivel en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) al ingreso. El tiempo entre el accidente y el ingreso al hospital puede influir en el puntaje por ECG, así como en la morbimortalidad por TEC. 19 Diversos estudios han tratado de establecer la relación existente entre los datos clínicos neurológicos y los hallazgos tomográficos anormales en el paciente con TEC; encontrando que algunos datos clínicos como cefalea, vértigo, vómitos y convulsiones tienen una escasa relación con los hallazgos tomográficos; y otros datos como alteración de la conciencia, ECG, déficit neurológico focal y fractura de cráneo si presentan relación con los hallazgos tomográficos anormales. La pérdida de conciencia aumenta el riesgo de fractura de cráneo y complicaciones intracraneales. La amnesia postraumática menor a 1 hora y/o una 20, 21 amnesia retrógrada menor a 30 minutos son compatibles con TEC leve y están asociadas a una buena evolución. 22 Página 9

11 Justificación: El trauma es la principal causa de muerte en adultos jóvenes, siendo el traumatismo Encéfalo Craneano la causa de muerte en más de 50% de pacientes traumatizados. Estas cifras se repiten en todas partes del mundo. El Hospital Regional Docente de Trujillo perteneciente al Ministerio de Salud (MINSA), es un hospital de III nivel de complejidad por lo que recibe pacientes cada vez mas complejos y con múltiples patologías, y los pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano se han incrementado en los últimos años. Los factores de riesgo asociados a morbimortalidad por TEC no han sido bien delineados, dejando grandes brechas en el conocimiento de las estrategias de prevención adecuadas y la asociación de esos factores de riesgo con la etiología y resultados. Asimismo, carecemos de registros de la realidad vivida en las puertas de emergencia y hospitalización de los hospitales de nuestra ciudad; a pesar del elevado número de pacientes con TEC que reciben, no hay en el Hospital Regional Docente de Trujillo una fuente que evidencie las características clínico - epidemiológicas de los pacientes que involucren las circunstancias o factores predisponentes y/o desencadenantes del Traumatismo Encéfalo Craneano, cuya identificación permita establecer una serie de medidas preventivas así como un correcto manejo pre-hospitalario. Página 10

12 Es así que ante esta realidad es que nos planteamos el siguiente problema: Enunciado del Problema: Cuáles son los factores de riesgo asociados a Morbimortalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo ? Hipótesis: El sexo, edad, mecanismo del trauma, vacío terapéutico, tratamiento quirúrgico, vacío quirúrgico, severidad del TEC, hallazgos clínicos, lesiones intracraneales y estancia hospitalaria son factores de riesgo asociados a morbimortalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Objetivo General: - Identificar los factores de riesgo asociados a Morbimortalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Página 11

13 Objetivos Específicos: - Determinar la asociación de cada factor de riesgo con respecto a la Morbimortalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Identificar el factor de riesgo más influyente en pacientes fallecidos por Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Determinar la tasa de letalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo Página 12

14 II- MATERIAL Y METODOS Las características del presente estudio son: Analítico Casos y controles, con un diseño Retrospectivo. 23 Población Objetivo: - Universo de Estudio Para la realización de éste estudio, la población objetivo estuvo dada por todas las historias clínicas de las personas que ingresaron al Servicio de Cirugía - Centro de Trauma del Hospital Regional Docente de Trujillo por Traumatismo Encéfalo Craneano, durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del año 2004 y el mes de Diciembre del año Unidad de Análisis: La unidad de análisis estuvo constituida por cada una de las historias clínicas de las pacientes que ingresaron al Servicio de Cirugía - Centro de Trauma del Hospital Regional Docente de Trujillo por Traumatismo Encéfalo Craneano, durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del año 2004 y el mes de Diciembre del año Página 13

15 - Muestra: Se trabajó con 2 grupos muestrales: Grupo Controles: La muestra estuvo conformada por las historias clínicas de los pacientes mayores de 14 años que ingresaron con el diagnóstico de Traumatismo Encéfalo Craneano al HRDT durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del año 2004 y el mes de Diciembre del año 2008, cuya condición al alta fueron estables o en proceso de recuperación. Grupo Casos: La muestra estuvo conformada por las historias clínicas de los pacientes mayores de 14 años que ingresaron con el diagnóstico de Traumatismo Encéfalo Craneano al HRDT durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del año 2004 y el mes de Diciembre del año 2008, que fallecieron. Tamaño de la Muestra: 24 Por ser un estudio de casos y controles, empleamos la siguiente fórmula: (Z α/2 + Z β) 2 P.Q ( r + 1 ) n = (p1 p2) 2.r Página 14

16 Donde: Zα/2 = 1.96 coeficiente de confiabilidad para α = 0.05 Z = 0.84 coeficiente de confiabilidad para = 0.20 PQ = 3.5(p1 p2), valor asumido por no haber estudios similares r = 2 (razón de número de controles por caso) n = número de casos Reemplazando valores: n = 144 Finalmente se determinó una muestra de 432 historias clínicas de pacientes en el estudio, de las cuales 144 pertenecen al grupo casos y 288 al grupo controles. n = n = ( ) 2 ( PQ) 2 ( ) (p1 p2) 2.2 (2.8) 2 (3.5) 2 (p1 p2) 2 (3) (p1 p2) 2.2 Página 15

17 Criterios de Inclusión: Ambos (Casos y Controles): - Historias clínicas de pacientes de ambos sexos, mayores de 14 años. Controles: - Historias clínicas de pacientes atendidos por Traumatismo Encéfalo Craneano en forma aislada cuya condición al alta fueron estables o en proceso de recuperación. - Historias clínicas de pacientes atendidos por Traumatismo Encéfalo Craneano con Trauma Multisistémico cuya condición al alta fueron estables o en proceso de recuperación. - Historias clínicas de pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano cuyo manejo fue médico o médico-quirúrgico, y cuya condición al alta fueron estables o en proceso de recuperación. - Historias clínicas de pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano cuya condición al alta fueron estables o en proceso de recuperación que contengan datos epidemiológicos completos en dichos expedientes. Casos - Historias clínicas de pacientes fallecidos por Traumatismo Encéfalo Craneano en el Hospital Regional Docente de Trujillo. - Historias clínicas de pacientes atendidos por Traumatismo Encéfalo Craneano en forma aislada que fallecieron. Página 16

18 - Historias clínicas de pacientes atendidos por Traumatismo Encéfalo Craneano con Trauma Multisistémico que fallecieron. - Historias clínicas de pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano cuyo manejo fue médico o médico-quirúrgico, y que fallecieron. - Historias clínicas de pacientes atendidos por Traumatismo Encéfalo Craneano que fallecieron cuyos datos epidemiológicos estén completos en dichos expedientes. Criterios de Exclusión: - Historias clínicas de pacientes referidos a otros hospitales. - Historias clínicas de pacientes atendidos por Traumatismo Encéfalo Craneano vivos y fallecidos con datos epidemiológicos incompletos en dichos expedientes. Página 17

19 Variables y Escala de Medición 23 : Variable Tipo Escala de Medición Género Categórica Nominal Edad Numérica-continua De intervalo Vacío terapéutico Numérica-discontinua De intervalo Vacío quirúrgico Numérica-discontinua De intervalo Mecanismo del trauma Categórica Nominal Hallazgos Clínicos Categórica Nominal Severidad del TEC Categórica Nominal Lesiones Intracraneales Categórica Nominal Estancia Hospitalaria Numérica-Discontinua De intervalo Tratamiento Quirúrgico Categórica Nominal Definiciones Operacionales: Trauma: Es el término médico que se utiliza para describir la lesión y por lo general alude a lesiones letales o graves que requieren atención quirúrgica. 1, 3 Traumatismo Encéfalo Craneano: Lesión del cerebro debida a una fuerza mecánica externa, que puede ocasionar un temporal o permanente deterioro de las funciones cognoscitivas, físicas y psicosociales del paciente asociado con una disminución o alteración del nivel de conciencia. 24 Página 18

20 Factor de Riesgo: característica biológica o conductual que incrementa la probabilidad de padecer o morir de alguna enfermedad en aquellos individuos que la presentan. 12 Morbimortalidad: Número proporcional de defunciones en una población y tiempo determinados, causados por una enfermedad determinada; en relación con el total de la población. 26 Letalidad: Proporción de muertes debidas a un padecimiento determinado dentro de un grupo considerado en un tiempo determinado. 26 Score Escala de Coma de Glasgow: Es el instrumento más extendido en la investigación del TEC. Usa los parámetros de apertura ocular, respuesta verbal y respuesta motora para poder informar en forma general, sobre la severidad del TEC. 27 De acuerdo a la puntuación obtenida en el Score ECG, se puede clasificar un traumatismo encéfalo craneano en: Grave con ECG entre 3 y 8 puntos, Moderado con ECG entre 9 y 13 puntos y Leve entre 14 y 15 puntos. El presente trabajo considera a ECG inicial, al valor de la ECG obtenido en el momento de ingreso a sala de Emergencia, y solo cuando el trauma ocurrió antes de 24 horas. 28 Página 19

21 Tomografía Axial Computarizada: Es el método de diagnóstico por imágenes que mejor ayuda a identificar las lesiones provocadas por el TEC agudo, incluso mejor que la RMN. 29, 30 Contusión: Puede ocurrir debajo o en una zona opuesta al sitio de impacto, más comúnmente los lóbulos frontal y temporal. Las contusiones son usualmente múltiples y pueden ocurrir de manera bilateral. 31 Hemorragia Subaracnoidea: La hemorragia subaracnoidea es el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente circula líquido cefalorraquídeo (LCR), o cuando una hemorragia intracraneal se extiende hasta dicho espacio. 31 Hematoma Subdural: Un impacto puede romper venas puente de la superficie cortical produciendo un hematoma subdural sin evidencia de contusión o laceración de la corteza subyacente. Es la acumulación de sangre en la superficie del cerebro. Es una hiperdensidad que se extiende por la superficie del hemisferio cerebral. 32 Hematoma Epidural: Área hiperdensa, convexa hacia el parénquima. Limitada por la duramadre adherida al hueso. 32 Página 20

22 Hematoma Intracerebral: Aparece como una hiperdensidad de bordes irregulares rodeada por un área hipodensa que es área edematosa. 33 Neumoencéfalo: Presencia de aire o gas dentro del cráneo, provocada por disrupción del mismo. 33 Edema cerebral: es un proceso osmótico mediante el cual las neuronas cerebrales aumentan su tamaño debido a un aumento anormal del volumen de plasma intracraneal, pudiendo llegar a la lisis celular. 34 Amnesia postraumática: si el paciente no pudo recordar enteramente el evento traumático cuando fue interrogado al momento de realizar la historia clínica. 35 Convulsión: si el paciente presentó al menos una convulsión después del evento traumático, la cual pudo ser vista por un testigo o si existió sospecha de convulsión cuando llegó al hospital. 35 Vómito postraumático: lo definimos cuando el paciente presentó al menos un episodio de emesis después del traumatismo. 36 Cefalea: la clasificamos o bien difusa o localizada. 36 Página 21

23 Déficit neurológico focal: lo definimos cuando está reportado en la historia clínica que hubo anormalidad en el examen clínico neurológico de rutina, lo que indica una lesión encefálica focal. 38 Severidad del TEC: será definida de acuerdo a lo encontrado en la hoja de emergencia del paciente, es decir según la escala de coma de Glasgow aplicada al ingreso. 39 Vacío Terapéutico: Se define como el intervalo de tiempo transcurrido entre el momento del incidente y el arribo al hospital del paciente. 40 Vacío Quirúrgico: Se define como el intervalo de tiempo transcurrido entre el arribo al hospital y el inicio de la intervención quirúrgica al paciente. 40 Estancia Hospitalaria: Tiempo que permanece el paciente desde el ingreso a la sección de hospitalización hasta el alta. 40 Condición del Alta: Pacientes son dados de alta luego de recibir tratamiento médico o quirúrgico, pudiendo ser éstos fallecidos como no fallecidos. 40 Página 22

24 Proceso de captación de información: Los datos fueron recopilados a cargo del investigador (autor). Se hizo uso de un formato de recolección de datos diseñado por el investigador para tal fin (Anexos). Se acudió al centro de Estadística del Hospital Regional de Trujillo y mediante un dispositivo de almacenamiento masivo USB se guardaron los números de las historias clínicas de los pacientes mayores de 14 años atendidos por Traumatismo Encéfalo Craneano que ingresaron al Servicio de Cirugía - Centro de Trauma del Hospital Regional Docente de Trujillo durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del año 2004 y el mes de Diciembre del año Para poder determinar la muestra, se seleccionó los expedientes que cumplieron los criterios de inclusión (tanto para casos y controles), y posteriormente se procedió a la revisión de cada uno de estos en el centro de Archivo de historias clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo 41, se recopilaron los datos requeridos pertinentes para éste estudio, haciendo uso de un formato de recolección de datos diseñado por el investigador para tal fin (Anexo Nº 1). Análisis e Interpretación de la Información: El registro de datos que están consignados en las correspondientes hojas de recolección de datos se procesaron utilizando el paquete estadístico Epi Info versión 3.5.1, los que se presentan en cuadros de entrada simple y doble. Página 23

25 Estadística Descriptiva: En cuanto a las medidas de tendencia central se calculó la media y mediana. También se obtuvieron datos de distribución de frecuencias. Estadística Analítica: En el análisis estadístico se hizo uso de la prueba no paramétrica de independencia de criterios Chi Cuadrado (X 2 ), así mismo se realizó el análisis de regresión logística; las asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocarse es menor al 5% (p<0.05). Estadígrafos según el estudio: Dado que el estudio evalúa factores de riesgo, se calcularon en cada asociación significativa entre las variables dicotómicas del grupo de estudio (casos o controles) y cada variable de factor de riesgo, el Odds ratio (OR). Página 24

26 III- RESULTADOS En el Servicio de Cirugía - Centro de Trauma del Hospital Regional Docente de Trujillo (HRDT) durante el periodo del 01 de Enero del 2004 al 31 de Diciembre del 2008, fueron atendidos 1020 pacientes con diagnóstico de Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) que requirieron tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. De los mismos, 868 pacientes su condición al alta fueron estables o en proceso de recuperación y 152 pacientes se complicaron y fallecieron. La muestra inicial fue planteada en 288 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de TEC cuya condición al alta fue estable o en proceso de recuperación (grupo controles), logrando recolectar la muestra de este grupo en su totalidad. Por otro lado, se planteó una muestra inicial de 144 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de TEC que se complicaron y fallecieron (grupo casos); sin embargo, en este grupo sólo se logró recolectar una muestra de 113 historias clínicas, debido a que una gran cantidad de historias clínicas se encontraban incompletas o extraviadas. Por lo tanto, la muestra total de estudio estuvo conformada por 401 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Traumatismo Encéfalo Craneano del Servicio de Cirugía - Centro de Trauma del HRDT, desde Enero del 2004 a Diciembre del 2008 que reunían los criterios de inclusión, para determinar los factores de riesgo asociados a morbimortalidad en éstos pacientes. Página 25

27 Al emplear la prueba de independencia de criterios Chi-cuadrado, de las variables evaluadas se asocian a morbimortalidad por TEC: edad mayor de 45 años, Traumatismo Encéfalo Craneano severo, tomografía axial computarizada cerebral anormal, tratamiento quirúrgico, pérdida de conciencia, focalización neurológica, cefalea, edema cerebral, hematoma Subdural y hematoma Intraparenquimal son altamente significativos (P<0.001); asimismo, vacío quirúrgico mayor de 8 horas y hemorragia Subaracnoidea son muy significativas (P<0.01); y finalmente vacío terapéutico mayor de 6 horas, estancia hospitalaria mayor de 8 días, amnesia postraumática y episodio convulsión postraumático son significativas (P<0.05). (Tabla Nº 4, Tabla Nº 5 y Tabla Nº 6) Se determinaron como factores de riesgo las variables: edad mayor de 45 años (OR: 2.14; IC: ), Traumatismo Encéfalo Craneano severo (OR: 15.8; IC: ), tratamiento quirúrgico (OR: 3.79; IC: ), pérdida de conciencia (OR: 4.27; IC: ), focalización neurológica (OR: 4.93; IC: ), edema cerebral (OR: 2.13; IC: ), hematoma Subdural (OR: 2.99; IC: ), hematoma Intraparenquimal (OR: 6.19; IC: ) y hemorragia Subaracnoidea (OR: 2.26; IC: ). (Tabla Nº 4, Tabla Nº 5 y Tabla Nº 6) La tasa de letalidad para Traumatismo Encéfalo Craneano en el HRDT es de 15 fallecidos por cada 100 habitantes durante el periodo de estudio. Página 26

28 Según el análisis de regresión logística las variables significativas que en combinación entre ellas mostraron mayor asociación a morbimortalidad en pacientes con TEC fueron: edad mayor de 45 años, Traumatismo Encéfalo Craneano severo, vacío terapéutico mayor de 6 horas, tratamiento quirúrgico, estancia hospitalaria mayor a 8 días, cefalea, edema cerebral, hematoma Subdural y hematoma Intraparenquimal. (Tabla Nº 7) Página 27

29 TABLA Nº 1: CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DE PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. PERIODO HRDT Variables Caso (fallecido) Control (vivo) Total n % n % N % Género: Masculino Femenino Edad: > 45 años años Mecanismo de Trauma: Accidente de Tránsito Caída Agresión Aplastamiento Severidad de TEC: Severo Moderado Leve TAC Cerebral: Anormal Normal No se realizó Vacío Terapéutico: > 6 horas horas Tratamiento Quirúrgico: Presente Ausente Vacío Quirúrgico: > 8 horas horas Estancia Hospitalaria: > 8 días días Fuente: Datos obtenidos del Departamento de Archivo Estadístico del HRDT Página 28

30 TABLA Nº 2: DISTRIBUCION SEGUN LOS HALLAZGOS CLÍNICOS ENCONTRADOS EN EL INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. PERIODO HRDT Variables Caso (fallecido) Control (vivo) Total n % n % N % Pérdida de Conciencia: Presente Ausente Amnesia Postraumática: Presente Ausente Convulsión: Presente Ausente Focalización Neurológica: Presente Ausente Vómitos: Presente Ausente Cefalea: Presente Ausente Fuente: Datos obtenidos del Departamento de Archivo Estadístico del HRDT Página 29

31 TABLA Nº 3: DISTRIBUCION SEGUN LAS LESIONES INTRACRANEALES HALLADAS EN TAC CEREBRAL DE PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. PERIODO HRDT Variables Caso (fallecido) Control (vivo) Total n % n % N % Edema Cerebral: Presente Ausente Hematoma Epidural: Presente Ausente Hematoma Subdural: Presente Ausente Hematoma Intraparenquimal: Presente Ausente Hemorragia Subaracnoidea: Presente Ausente Contusión: Presente Ausente Higroma Presente Ausente Neumoencéfalo Presente Ausente Fuente: Datos obtenidos del Departamento de Archivo Estadístico del HRDT Página 30

32 TABLA Nº 4: ANALISIS BIVARIADO DE VARIABLES: GENERO, EDAD, MECANISMO DE TRAUMA, SEVERIDAD DE TEC, RESULTADO DE TAC CEREBRAL, VACIO TERAPEUTICO, TRATAMIENTO QUIRURGICO, VACIO QUIRURGICO Y ESTANCIA Variable HOSPITALARIA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. PERIODO HRDT Muerte Sí No X 2 p Odd Ratio (O.R) Género: Masculino (> 0.05) Edad: > 45 años (< 0.001) Mecanismo de Trauma: Accidente de Tránsito (> 0.05) Severidad del Trauma: Severo (< 0.001) TAC Cerebral Anormal (< 0.001) Vacío Terapéutico: > 6 horas (< 0.05) Tratamiento Quirúrgico: Presente (< 0.001) Vacío Quirúrgico: > 8 horas (< 0.01) Estancia Hospitalaria: > 8 días (< 0.05) Fuente: Datos obtenidos del Departamento de Archivo Estadístico del HRDT IC Página 31

33 TABLA Nº 5: ANALISIS BIVARIADO DE LOS HALLAZGOS CLINICOS EN EL INGRESO AL SERVICIO DE EMERGENCIA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. PERIODO Variable Muerte Sí No HRDT x 2 p Odd Ratio (O.R) Pérdida de Conciencia: Presente (< 0.001) Amnesia Postraumática: Presente (< 0.05) Convulsión: Presente (< 0.05) Focalización Neurológica: Presente (< 0.001) Vómitos: Presente (> 0.05) Cefalea: Presente (< 0.001) Fuente: Datos obtenidos del Departamento de Archivo Estadístico del HRDT IC Página 32

34 TABLA Nº 6: ANALISIS BIVARIADO DE LAS LESIONES INTRACRANEALES HALLADAS EN TAC CEREBRAL EN PACIENTES Variable CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. PERIODO HRDT Muerte Sí No x 2 p Odd Ratio (O.R) Edema Cerebral: Presente (< 0.001) Hematoma Epidural: Presente (> 0.05) Hematoma Subdural: Presente (< 0.001) Hematoma Intraparenquimal: Presente (< 0.001) Hemorragia Subaracnoidea: Presente (< 0.01) Contusión: Presente (> 0.05) Higroma: Presente (> 0.05) Neumoencéfalo: Presente (> 0.05) Fuente: Datos obtenidos del Departamento de Archivo Estadístico del HRDT IC Página 33

35 TABLA Nº 7: ANÁLISIS MULTIVARIADO: REGRESIÓN LOGÍSTICA DE PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO. PERIODO HRDT Variables en la Ecuación B Desv. Est. X 2 gl P OR Lim Inf Lim Sup Constante * Edad: > 45 años Severidad del TEC: Severo * Vacío Terapéutico: > 6 horas Tratamiento Quirúrgico: Presente * Estancia Hospitalaria: > 8 días * Cefalea: Presente Edema Cerebral: Presente Hematoma Subdural: Presente Hematoma Intraparenquimal: Presente * * 0,000 indica p<0,001 Fuente: Datos obtenidos del Departamento de Archivo Estadístico del HRDT Página 34

36 IV- DISCUSION El Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) es una importante causa de morbimortalidad en cualquier lugar del mundo; generando un problema de salud pública. 7, 15, 22 En Perú se han realizado estudios sobre TEC, entre ellos algunos descriptivos y la mayoría con pocos casos. 10, 17, 43 En América Latina, abundan los estudios descriptivos retrospectivos, pero no tocan la identificación y cuantificación de la asociación con factores de riesgo intervenibles. 50 Con la finalidad de determinar los principales factores de riesgo asociados a morbimortalidad en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano, se estudió una muestra de 401 historias clínicas de pacientes con la patología mencionada, evaluándose: sexo, edad, mecanismo del trauma, vacío terapéutico, tratamiento quirúrgico, vacío quirúrgico, severidad del TEC, hallazgos clínicos, lesiones intracraneales y estancia hospitalaria del paciente. En la presente investigación la tasa de letalidad para Traumatismo Encéfalo Craneano en el HRDT es de 15 fallecidos por cada 100 habitantes durante el periodo de estudio. Este hallazgo es menor al encontrado por Jaramillo F, et al 50 donde en su estudio, realizado en Colombia, analiza retrospectiva y prospectivamente los factores de riesgo en pacientes con TEC y encuentra una tasa de letalidad de 27.6 por cada 100 habitantes. Página 35

37 Al analizar la variable sexo la distribución de pacientes, nos demuestra que la relación 3 a 1 entre varones y mujeres prevalece en este estudio (varones 76.1%, mujeres 23.9%) Tabla N 1 ; los cuales se relacionan con los resultados de los estudios de Hernández D, et al 10 ; Barrios J, et al 17 y Vilalta J, et al 52 con una predominancia del sexo masculino del 62.5% (relación entre varones y mujeres de 2 a 1), 72% (relación entre varones y mujeres de 2.5 a 1) y 76% respectivamente. Además, Vilalta J, et al 52 no encuentra asociación significativa, ni considera el sexo como factor de riesgo asociado a morbimortalidad por TEC, así como muchos otros estudios; coincidiendo con lo hallado en este trabajo. La edad promedio encontrada en éste estudio fue de años, y el grupo etáreo más afectado fue el que comprendía desde 15 a menor o igual a 45 años (59.4%) Tabla Nº 1, el cual también es reportado por Sanz PG, et al 12 (edad promedio en su estudio fue 43 años). Asimismo; Sipirán H, et al 43 en el estudio que realiza hace dos años en este mismo hospital reporta que la frecuencia de Traumatismo Encéfalo Craneano presenta un pico en el grupo etáreo de 21 a 40 años (56.9%, con una edad promedio de 30.9 años) todo esto debido a que los varones jóvenes están más vulnerables social y laboralmente a agresiones físicas, por mano ajena o vehículos motorizados y no motorizados. Con lo que respecta al grupo etáreo que comprende los mayores de 45 años, si bien es el grupo menos afectado (40.6%) Tabla Nº 1 guarda una asociación altamente significativa (p<0.001), y es un factor de riesgo (OR: 2.14; IC: ) asociado a la morbimortalidad por TEC (Tabla Nº 4). Estos resultados Página 36

38 concuerdan con el estudio realizado por Hsiao K, et al 44 donde identifica a la edad avanzada como factor de riesgo (OR: 1.04; p<0.01; IC ) para mortalidad en pacientes que han sufrido un trauma cráneo encefálico. Según Harris C, et al 45 ; ha sido reportado también que el riesgo de complicaciones y muerte producto de un TEC empieza a incrementarse a partir de los 30 años. Vilalta J, et al 52, en su trabajo refiere un incremento leve del riesgo de mortalidad con la edad (un 3 % de incremento por año). La edad es una variable influyente en los procesos biológicos pues resume todos los cambios ligados al envejecimiento; por esta razón se defiende la relación directamente proporcional entre las evoluciones tórpidas y el avance de la edad 21. La edad, es inversamente proporcional al riesgo de muerte y se asegura que por encima de los 50 años la mortalidad varía entre el 78 y el 84 %, mientras que para los menores de 50 años es de un 28 a un 38 %. 49 En relación al mecanismo del trauma, el estudio demostró que las causas más frecuentes corresponden a las caídas (42.9%), seguido de los accidentes de tránsito (35.4%). Menos frecuentes se encuentran las agresiones (19.2%) y traumas por aplastamiento (2.5%) (Tabla Nº 1). Sipirán H, et al 43 en el estudio que realiza hace dos años en este mismo hospital, concuerda con nuestros resultados, hallando también a las caídas (51%) y los accidentes de tránsito (30.6%) como las causas más frecuentes. Así también, en un estudio realizado en los EEUU por la National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 25 ubica a las caídas (28%) como la causa más frecuente seguida de los accidentes de tránsito (20%). Mencionan también Página 37

39 que las caídas se dan en un mayor rango en los grupos etáreos comprendidos de 0-4 años y los mayores de 75 años., mientras que los accidentes de tránsito son la causa que se relacionan en mayor proporción con los pacientes hospitalizados por TEC 9, 25. Sin embargo, en numerosos estudios de origen europeo y asiático los resultados son inversos, tal es el caso de la publicación por Von Elma E, et al 46 donde encuentra una mayor prevalencia de los accidentes de tránsito (39%) sobre las caídas (31%); asimismo, Tian H, et al 47 refiere que los accidentes de tránsito (59.4%) predominan sobre las caídas (23%). De todo esto podemos resumir que las caídas y loas accidentes de tránsito son las dos causas más frecuentes en la producción de un Traumatismo Encéfalo Craneano, podrán variar en que una prevalece sobre la otra dependiendo del desarrollo tecnológico e industrializado, de la demografía local y el estilo de vida. Pero ambas variables pertenecen al rubro del trauma por aceleración desaceleración, y en este rubro es donde se producen las peores lesiones (como el hematoma Subdural, la contusión por contragolpe y el trauma axonal difuso, entre otras) que a su vez producen las peores secuelas neurofisiológicas. 6, 10, 13 Muchos trabajos señalan la importancia de disminuir al máximo los tiempos de atención que median entre el TEC y la llegada a Urgencias, la valoración por el neurocirujano y el acto quirúrgico para resolver, eventualmente, una lesión aguda ocupativa de espacio. Sin embargo, este intervalo influye de diferente manera según los diversos grupos de pacientes, el sustrato patológico subyacente y las condiciones particulares del enfermo. Página 38

40 El vacío terapéutico, tiempo que transcurre entre el acontecimiento del TEC y el ingreso a los Servicios de Emergencia es un tiempo crucial que sin lugar a dudas determina el pronóstico y en muchas ocasiones la vida del paciente. 10, 40 De acuerdo al estudio ingresaron al servicio de Emergencia la mayor proporción de los pacientes en un tiempo menor o igual a 6 horas de ocurrido el evento, el 52.4% (Tabla Nº 1); este resultado se asemeja a los resultados hallados en los estudios de Hernández D, et al 10 (67.2%) y Barrios J, et al 17 (56.4%). Referente a la proporción de pacientes con un vacío terapéutico mayor de 6 horas guarda una asociación significativa (p<0.05) con la morbimortalidad por TEC, pero no se considera un factor de riesgo (Tabla Nº 4). Esto es apoyado por Camilo A, et al 48 quien refiere, a medida que el tiempo de atención médico-quirúrgica se prolongue, aumenta en proporción geométrica la mortalidad. Entre tres y seis horas de haber recibido la lesión, ocurren los trastornos metabólicos y los cambios de la vasorreactividad secundario a injurias como broncoaspiración, shock hipovolémico, deshidratación iatrogénica, etc; lo que permite predecir que la disminución del tiempo beneficie al paciente en un tratamiento medico-quirúrgico óptimo y eficaz. 49 De los 401 pacientes en estudio, 67.1% se trataron medicamente y 32.9% (132 pacientes) se les realizó alguna intervención quirúrgica (Tabla Nº 1). Además se definió al tratamiento quirúrgico como una variable con asociación altamente significativa (p<0.001) y como un factor de riesgo (OR: 3.79; IC: ) asociado a morbimortalidad por TEC (Tabla Nº 4). Este resultado contrasta con lo que informan otros autores como Hsiao K, et al 44, quienes descartan al Página 39

41 tratamiento quirúrgico como factor de riesgo (OR<1) y no encuentran asociación significativa (p>0.05) con la morbimortalidad por TEC. Esto debido a que la mayoría de estos estudios son realizados en países desarrollados, donde cuentan con centros médicos especializados dedicados exclusivamente al tratamiento neuroquirúrgico. 44 El vacío quirúrgico, intervalo de tiempo transcurrido entre el arribo al servicio de Emergencia y el inicio de la intervención quirúrgica al paciente, es un tiempo vital que mientras más corto sea, y además se asocie a una cirugía bien protocolizada contribuyen a la reducción de la estancia hospitalaria y a menores secuelas neuropsicológicas. 40, 49 Acorde al estudio, de los 132 pacientes con tratamiento quirúrgico, 93 pacientes (70.5%) presentaron un vacío quirúrgico prolongado mayor a 8 horas; y de estos, 36 pacientes (38.7%) fallecieron. (Tabla Nº 1). Existe una asociación muy significativa (p<0.01) con la morbimortalidad por TEC, pero no constituye un factor de riesgo para la misma (Tabla Nº 4). Este hecho guarda relación con lo que informan otros autores como Tian H, et al 46, quienes sostienen que el retardo en la intervención quirúrgica de más de 6 horas presenta una asociación my significativa (p<0.01) con la mortalidad; pero además, y es en este punto donde difiere de este estudio, considera un factor de riesgo (OR: IC: ) que incrementa la mortalidad. Además, en este estudio mencionado, la tasa de mortalidad en los pacientes operados con un vacío quirúrgico mayor de 6 horas fue de 40.43%, mientras los operados con un vacío quirúrgico menor a 4 horas la tasa de mortalidad disminuyó a 14.29%. 43 Página 40

42 En relación a la severidad del trauma, es importante el correcto diagnóstico y evaluación del mismo, por su valor pronóstico, y porque en función a ella se establece el plan diagnóstico y terapéutico. 14 Existen múltiples instrumentos que permiten evaluar la condición del paciente. Dentro de estos instrumentos existe uno de tipo fisiológico: la Escala de Coma de Glasgow (ECG), el cual es el instrumento de medida de resultados de uso más extendido en investigación del TEC. Fue ideada como una escala práctica, simple, que permitiera la evaluación de resultados en poblaciones de pacientes con TEC. En la actualidad continúa siendo recomendada para uso en grandes pruebas multicéntricas, tanto por su simplicidad como por su fiabilidad. 19 También, es importante acotar, que el score de la ECG varía luego de recibir un manejo médico (por ejemplo, después del tratamiento inicial); por lo tanto el score inicial de la ECG es la ideal para predecir pronóstico. 44 Este trabajo consigna una distribución según la severidad del trauma de 36.6% para pacientes con TEC leve, 39.7% para pacientes con TEC moderado y un 23.7% para pacientes con TEC severo (Tabla Nº 1). Este hallazgo se asemeja a lo encontrado por Hernández D, et al 10, quienes identifican un 40.6% de pacientes con TEC leve, 33.2% con TEC moderado, y 26.1% con TEC severo. Específicamente, el TEC Severo (score ECG inferior a 9 puntos) en este estudio se considera una variable con una asociación altamente significativa (p<0.001) a morbimortalidad por esta patología. Asimismo, es considerado un factor de riesgo (OR: 15.8; IC: ) Tabla N 4. Todo esto mencionado es apoyado por lo Página 41

43 encontrado por Hsiao K, et al 44, quien coincide que el score ECG 8 puntos, presenta una asociación muy significativa (p<0.01) y lo determina como un factor de riesgo (OR: 19.29; IC: ) asociado a mortalidad por TEC. Con lo que respecta, a los hallazgos clínicos al ingreso del paciente al Servicio de Emergencia, fueron evaluados: la pérdida de conciencia, la amnesia postraumática, la convulsión, la focalización neurológica, los vómitos y la cefalea. Dentro de ellas las variables más frecuentes en el estudio son la pérdida de conciencia (66.3%), la cefalea (58.9%) y los vómitos (36.9%). Por otro lado, la focalización neurológica (19.2%), la convulsión (6%) y la amnesia postraumática (4.2%) son las menos frecuentes (Tabla N 2). Según estudios de Hernández D, et al 10 y Barrios J, et al 17, coinciden ambos con este trabajo en que la pérdida de conciencia y la cefalea son los hallazgos clínicos encontrados con mayor frecuencia al ingreso al Servicio de Emergencia por Traumatismo Encéfalo Craneano, pero la diferencia radica en que la cefalea prima sobre la pérdida de conciencia. Asimismo, este trabajo identifica dentro de los hallazgos clínicos como factores de riesgo con una asociación altamente significativa con la morbimortalidad por TEC a la pérdida de conciencia (OR: 4.27; IC: ; p<0.001) y la focalización neurológica (OR: 4.93; IC: ; p<0.001) Tabla Nº 5. También identifica que existe con ciertos hallazgos clínicos una asociación con la morbimortalidad por TEC; pero no constituyen factores de riesgos, como son: la cefalea presenta asociación altamente significativa (p<0.001) y, la amnesia postraumática y la convulsión que presentan asociación significativa (p<0.05) Página 42

44 Tabla Nº 5. La focalización neurológica definida como anormalidad en el examen clínico neurológico de rutina, lo que indica una lesión encefálica focal, evalúa dentro de los múltiples signos la reactividad pupilar y la midriasis. Vilalta J, et al 52 ubica la midriasis bilateral como factor de riesgo para mortalidad y para un pronóstico de resultado muy pobre para pacientes con TEC (OR: 5.71; IC: ), las pupilas midriáticas en ambos ojos señalan una grave afección del tronco cerebral. Asimismo, Steyerberg E, et al 53 ubica a la arreactividad pupilar bilateral como factor de riesgo para mortalidad y como un predictor de resultados malos por TEC (OR: 5.9 IC: ). Con respecto a la pérdida de conciencia el resultado contrasta con muchos estudios, donde la mayoría, como Tian H, et al 46, no indica a esta variable como factor de riesgo, pero si una asociación significativa (p<0.01). La Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral es un examen muy solicitado en pacientes que han sufrido algún tipo de Trauma Encéfalo Craneano por su precisión y capacidad resolutiva. 7, 15 Y ha permitido hacer diagnósticos más precisos en estos pacientes, a la vez de informar sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico y ayuda a determinar el pronóstico del paciente. Sin embargo, no todos los pacientes con TEC necesitan la realización de TAC cerebral. 20, 29 Dentro de las lesiones intracraneales halladas mediante TAC en los pacientes de la muestra en estudio, que se evaluaron, se encuentran: Edema cerebral, hematoma Página 43