Antonio Merchán Herrera Jefe de Servicio de Cardiologia H. Infanta Cristina Badajoz. Seminario Hospitalario CHUB. junio 2014

Transcripción

1 Denervación Simpática Renal en pacientes con HTA Antonio Merchán Herrera Jefe de Servicio de Cardiologia H. Infanta Cristina Badajoz

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10 Definition of Resistant Hypertension JNC7 definition: failure to achieve BP control when patient adheres to maximum tolerated doses of 3+ anti-hypertensive drugs or controlled on 4 anti-hypertensive agents Uncontrolled hypertension includes everyone who lacks BP control on treatment (includes people on inadequate ate Tx, poor adherence, ence undetected 2ndary HTN, etc.) Sarafidis et al. JACC. 2008;52:

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12 Actividad del nervio Simpático Renal eferente: El riñón como receptor de las del sistema simpático. las señales Nervios Renales Eferentes Liberación de Renina activación sistema RAAS Retención de Sodio Flujo sanguíneo renal 12

13 Nervios Renales Simpáticos Aferentes: El Riñón como Orígen de la conducción Simpática central Vasoconstricción Atherosclerosis Insulino Resistencia Apnea del sueño Nervios Renales Aferentes Hipertrofia Arritmia Consumo oxígeno Liberación de renina activación RAAS Retención de Sodio flujo sanguíneo renal 13

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17 La anatomía de los nervios renales permite un acceso mediante catéter Técnica intervencionista estándar. 4-6 tratamientos de 2 min de duración por arteria Generador de RF específico Automático Low-power Algoritmos de seguridad incorporados In the United States: Caution: Investigational Device. Limited by U.S. law to investigational use. 17

18 Symplicity Catheter: The Symplicity Catheter is specifically designed for safe endovascular application in the renal artery. Key features include: 6F compatible Ergonomic controls for rotation and articulation Self-orienting tip for confident, atraumatic vessel wall contact

19 Symplicity Generator: The generator is fully automated, t allowing the clinician i i to focus on the procedure rather than the equipment. Key features include: Automatically controls each radiofrequency energy delivery Hands-free pedal activation Compact and light weight Built-in in control mechanisms maximize safety: Temperature and impedance monitoring protect against excess energy delivery

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21 Vessix Renal Denervation System

22 VALIDACIÓN DE LA FISIOLOGÍA 22

23 Constatación Actividad sistema simpático central Actividad nervio Simpático muscular (MSNA) Actividad nervio Simpatico renal spillover norepinefrina 23

24 Reducción de la contribución Renal al Sist.Simpático central: MSNA en paciente con HTA refractaria * Hombre de 59 años con 7 fármacos para HTA MSNA BP (burst/min) (mmhg) Basal /107 1 mes 41 (-27%) 141/90 (-20/-17) 12 meses 19 (-66%) 127/81 (-34/-26) * Improvement in cardiac baroreflex sensitivity after renal denervation ( msec/mmhg) Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9):

25 Constatación: cambios relacionados en la fisiología i subyacente Basal 1 mes PA en consulta (mmhg) 161/ /90 spillover NE renal (ng/min) - riñon izquierdo % - riñon derecho % Spillover NE corporal total (ng/min) % Renina plasma (μg/l/hr) % Flujo Plasma Renal (ml/min) % LV Mass (cmri) dropped 7% (from 78.8 to 73.1 g/m 2 ) from baseline to 12 months Schlaich et al. NEJM. 2009; 36(9):

26 Spillover de Norepinefrina renal: 10 casos Media total t renal diseminación i ió Norepinefrina i 47%, p= (95% CI: 28 65%) Media total corporal diseminación NE 28%, p=0.043 (95% CI: 4 52%) Caso ejemplo: izq: 75 % reducción dcho: 85 % reducción Esler et al. J Htn. 2009;27(suppl 27( 4):s167. Schlaich et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s

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28 Evaluación clínica por fases: First-in-Man Symplicity HTN-1 Series of Pilot studies Symplicity HTN-2 EU/AU Randomized Clinical Trial USA Symplicity HTN-3 US Randomized Clinical Trial (upcoming) EU/AU Other Areas of Research: Insulin Resistance, HF/Cardiorenal, Sleep Apnea, More 28

29 Symplicity HTN-1 Lancet. 2009;373: Grupo inicial Reportado en the Lancet, 2009: -First-in-man, no-randomizado -grupo de 45 pacientes con HTN refractaria (SBP 160 mmhg on 3 fármacos anti-htn, incluyendo un diurético; egfr 45 ml/min) - Datos de 12 meses \ Grupo ampliado ado This Report (Symplicity HTN-1): Sievert et al. European Society of Cardiology Ampliación grupo de pacientes (n=153) -Seguimiento 24 meses Hypertension. May 2011;57:

30 Características basales de los pacientes Demografía edad (años) 57 ± 11 género (% mujeres) 39% Raza(% no-caucasianos) 5% Co-morbilidad Diabetes Mellitus II (%) 31% CAD (%) 22% Hiperlipidemia (%) 68% egfr (ml/min/1.73m 2 ) 83 ± 20 Presión Sanguínea BP basal (mmhg) 176/98 ± 17/15 Nº de fármacos anti-htn (promedio) 5.0 ± 1.4 ACE/ARB (%) 90% Beta-bloqueantes (%) 82% Bloqueantes canal Ca (%) 75% Vasodilatadores (%) 19% Diurético (%) 95% Spironolactona (%) 21% Sievert et al. European Society of Cardiology

31 Detalles del procedimiento 38 minutos, tiempo de procedimiento medio media de 4 ablaciones por arteria Nárcoticos y sedantes IV para el manejo del dolor durante la liberación ió de energía RF Malfuncionamiento del catéter o del generador: ningún caso descrito. Ninguna complicación mayor Complicaciones menores, 4/153 (97% de éxito): 1 disección de la arteria renal durante el manejo del catéter (previa a la descarga de RF), tratada con un stent y sin ninguna secuela 3 complicaciones del punto de acceso, tratadas sin consiguiente secuela (catéter 8F). Sievert et al. European Society of Cardiology

32 Eficacia a largo plazo 81 pacientes con seguimiento i renal a 6 meses: (CTA, MRA, o Duplex) Ninguna anormalidad vascular en ninguno de los puntos tratados con RF Una progresión de una estenosis preexistente no relacionada con el tratamiento de RF (se puso stent sin ninguna secuela) 2 muertes durante el periodo de seguimiento; ninguna de ellas relacionadas con el dispositivo o la terapia Ninguna alteración ortostática o electrolítica Ningún cambio en la función renal ( egfr) 12 Meses: -2.9 ml/min/1.73m 2 (n.s.) Sievert et al. European Society of Cardiology

33 Reducción de la Presión Arterial SIGNIFICATIVA y SOSTENIDA 10 Systolic Diastolic Cambios PA (mmhg) M (n=138) 3 M (n=135) 6 M (n=86) 12 M (n=64) 18 M (n=36) 24 M (n=18) Sievert et al. European Society of Cardiology

34 Distribucion de la PA sistólica en consulta 32% 65% 3% 13% 6% 180 mmhg 22% 28% 56% 38% 39% Basal (n=150) 12 Meses (n=64) 24 Meses (n=18) mmhg mmhg Hypertension. May 2011;57:

35 Predictores basales de mayor respuesta en la reducción de la TA sistólica Análisis multivariado: Dos predictores independientes Más alta presión arterial Sistólica Uso de agentes simpatolíticos centrales

36 Symplicity HTN-2 Lancet. 2010;376: Objetivo: demostrar la efectividad de la técnica de denervación renal vía catéter, para reducir la Presión Arterial en pacientes con hipertensión no controlada en un ensayo clínico prospectivo, p randomizado y controlado. Pacientes: 106 pacientes randomizados 1:1 para tratamiento de denervación renal vs. control centros: 24 centros en Europa, Australia, y Nueva Zelanda (67% eran centros de hipertensión de excelencia) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

37 Symplicity HTN-2 Trial Criterios de Inclusión: PA basal en consulta 160 mmhg ( 150 mmhg con diabetes mellitus tipo II) Medicación formada por 3 o más fármacos anti-hta Edad años Criterios de exclusión: Anormalidades renales significativas: Hemodinámicamente o anatómicamente, o intervención renal previa egfr < 45 ml/min/1.73m /1 2 (fórmula MDRD) Diabetes mellitus tipo I Contraindicación para MRI Estenosis válvula l cardíaca, donde d la reducción de la presión arterial podría ser peligrosa MI, angina inestable, o CVA en los 6 meses anteriores. Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

38 Reparto pacientes Evaluados elegibles (n=190) Screening Excluidos antes de la randomización (n=84) PA<160 después de 2 semanas de escogerlos (n=36; 19%) Anatomía no adecuada (n=30; 16%) Declinación a participar (n=10; 5%) Otros criterios de exclusión descubiertos tras el consentimiento i t (n=8; 4%) Randomizados (n=106) Allocatio n Follow-up RDN (n=52) No hicieron visita de seguimiento a 6 m (n = 3) Razones: retiro consentimiento (n=1) no acudieron a la visita (n=2) Control (n = 54) No hicieron visita de seguimiento a 6 m(n = 3) Razoness: retiro consentimiento (n=2) No acudieron a seguimiento (n=1) Analysis Analizados (n = 49) Analizados (n = 51) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

39 Características basales RDN (n=52) Control (n=54) p-value Presión arterial sistólica basal (mmhg) 178 ± ± Presión arterial diástolica basal (mmhg) 97 ± ± Edad 58 ± ± Género (% mujeres) 35% 50% Raza (% Caucasianos) 98% 96% >0.99 BMI (kg/m 2 ) 31 ± 5 31 ± Diabetes tipo II 40% 28% Enfermedad arterial coronaria 19% 7% 0.09 Hipercolesterolemia 52% 52% >0.99 egfr (MDRD, ml/min/1.73m 2 ) 77 ± ± egfr (% pacientes) 21% 11% 0.19 Creatinina en suero (mg/dl) 1.0 ± ± Ratio Urina Alb/Creat (mg/g) 128 ± ± Cistatina C (mg/l) 0.9 ± ± Frecuencia cardíaca (bpm) 75 ± ± n=42 for RDN and n=43 for Control, Wilcoxon rank-sum test for two independent samples used for between-group comparisons of UACR n=39 for RDN and n=42 for Control Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

40 Medicaciones basales RDN Control (n=52) (n=54) p-value Nº de medicaciones anti-hta 5.2 ± ± % pacientes con HTA meds >5 años 71% 78% 0.51 % pacientes con 5 medications 67% 57% 0.32 % pacientes con tipo de fármaco: ACEi/ARB 96% 94% >0.99 inhibidor directo de la renina 15% 19% bloqueante Beta-adrenérgico 83% 69% 0.12 bloqueantes del canal del calcio 79% 83% 0.62 Diurético 89% 91% 0.76 antagonista Aldosterona 17% 17% >0.99 Vasodilatadores 15% 17% >0.99 bloqueante Alpha-1 adrenérgico 33% 19% 0.12 simpaticolíticos de acción central 52% 52% >0.99 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

41 Resultados principales: p PA en consulta a los 6 meses de basal A 6 Meses (mmhg) RDN (n=49) Sistolica Diastolica Control (n=51) 1 0 Sistolica Diastolica 33/11 mmhg Diferencia entre RDN y Control (p<0.0001) 84% de los pacientes en RDN tuvieron 10 mmhg de reducción en la PA basal 10% de los pacientes en RDN no tuvieron reducción de la PA basal Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

42 Cambios PA en el tiempo,en consulta RDN 0 desde basal -50 (mmhg) 1M 3M 6M Systolic p< for between-group comparisons p=0.002 for between-group comparisons p=0.005 for between-group comparisons Two-way repeated measures ANOVA, p=0.001 Control desde basal (mmhg) Systolic -30 Diastolic Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

43 Cambios en la medicación ió A pesar de la guía del protocolo de mantener las medicaciones, se requirieron algunos cambios: RDN (n=49) Control (n=51) Valor-P # disminución dosis (%) 10 (20%) 3 (6%) 0.04 # incremento de dosis (%) 4(8%) 6 (12%) Si se eliminan los pacientes que sufrieron un incremento de medicación: Denervación Renal Reducción de 31/12 ± 22/11 mmhg (p< para PA sist y PA diast) Control cambio de 0/-1 ± 20/10 mmhg (p=0.90 & p=0.61,para para PA sist y PA diast respectivamente) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

44 Distribucion de la PA sistólica en consulta 39% 6% 12% 35% 45% 180 mmhg 43% mmhg 31% 51% 61% 39% 18% 10% 4% 6% RDN Basal RDN 6 Meses Control Basal Control 6 Meses mmhg < 140 mmhg Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

45 Presión arterial a las 24h en casa/ambulatoriaambulatoria Home BP Change BP Change (mmhg) (mmhg ) Systolic Diastolic Diastolic 24-h ABPM: Systolic Analisis on technically sufficient (>70% of readings) paired baseline and 6-month RDN (n=20): -11/-7 mmhg (SD 15/11; p=0.006 SBP change, p=0.014 for DBP change) Control (n=25): -3/ -1 mmhg (SD 19/12; p=0.51 for systolic, p=0.75 for diastolic) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

46 Eficacia del procedimiento Ningún evento adverso significativo relacionado con el dispositivo i i o el procedimiento i (n=52) Complicaciones menores: 1 pseudoaneurisma de la art.femoral tratado mediante compresión manual 1 caida de la PA post-procedimiento corregida con una disminución de medicación ió 1 infección trato urinario 1 hospitalización prolongada para evaluar parestesias 1 dolor de espalda tratado con medic para dolor y resuelto al mes. Imágenes renales a los 6 meses (n=43) Ninguna anormalidad ld dvascular 1 MRA indicó posible progresión de una estenosis pre existente no relacionada con el tratamiento de RF Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

47 Función renal Δ función renal (basal - 6M) RDN Media ± SD (n) Control Media ± SD (n) Diferencia (95% CI) Valor-p egfr (MDRD) (ml/min/1.73m 2 ) 0 ± 11 (49) 1 ± 12 (51) -1 (-5, 4) 0.76 Creatinina en suero (mg/dl) 0.0 ± 0.2 (49) 0.0 ± 0.1 (51) 0.0 (-0.1, 0.1) 0.66 Cistatina-C ti C ± ± (mg/l) (37) (40) (-0.0, 0.1) 0.31 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

48 Otros controles Combinación de eventos CV RDN (n=49) Control (n=51) Evento hipertensivo no relacionado con no cumplir con la medicación 3 2 Otros eventos CV 0 0 Otros eventos serios Ataque isquémico i pasajero 1 2 Evento hipertensivo tras detener bruscamente la clonidina 1 0 Episodio hipotensión que resultó en disminución de fármacos 1 0 Stent coronario por angina 1 1 Nausea/edema temporal 1 0 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

49 Conclusiones de THE LANCET La denervación renal, realizada en un ensayo multicéntrico y randomizado, en pacientes con hipertensión refractaria, dió como resultado reducciones significativas en la PA. La magnitud de la reducción de la PA previene el desarrollo de enfermedades relacionadas con la HTA y la mortalidad Esta técnica se aplicó sin complicaciones mayores. Esta novedosa terapia, basada en la patofisiología de la hipertensión esencial, confirma la relevancia crucial de los nervios renales en el mantenimiento de la PA en pacientes hipertensos. La denervación renal es beneficiosa para los pacientes con hipertensión esencial resistentes al tratamiento, Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet. 2010;376:

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51 Análisis Coste Efectividad de la RDN con el sistema Simplicity Beneficio económico RDN con Symplicity: Estrategia detratamientocoste efectiva El ratio coste efectividad incremental (RCEI) a lo largo de la vida de la RDN realizada con el sistema Symplicity fue de 3.071$ por año de vida ajustado por calidad (AVAC) *Los RCEI por debajo de unos euros / AVAC se consideran rentables, por lo que el Sistema de Salud debería mostrarse favorable a incorporar esta terapia dentro de su prestación sanitaria

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54 For Full Details, Please Go to Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

55 Participating Sites MetroHealth Cleveland, OH Morristown St. Joseph UH Case Memorial Mercy Oakland Cleveland, OH Morristown, NJ Brigham & Women s Pontiac, MI U of Michigan Harper Boston, MA Providence Virginia Ann Arbor, MI St. Joseph Detroit, MI Lahey Clinic Southfield, MI Commonweath U VA Boston Mercy Burlington, MA West Roxbury, MA Richmond, VA Fletcher Allen Ypsilanti, MI South Burlington, VT U of Connecticut U of Virginia Farmington, CT Charlottesville, VA U of Mass Montefiore Providence Worcester, MA Bronx, NY Spokane, WA Abbott Northwestern SUNY U of Pitt Minneapolis, MN Brooklyn, NY Pittsburg, PA Rhode Island Providence, RI Aurora St. Lukes Stony Brook U Milwaukee, WI Stony Brook, NY St. Mary s Rochester, MN St. Francis Roslyn, NY Wheaton Franciscan Racine, WI Mount Sinai Stanford New York, NY Palo Alto, CA Mercy Medical Cleveland Clinic Weill West Des Moines, IA U of Colorado Cleveland, OH New York, NY Aurora, CO St. John s Ohio State Langone Springfield, IL Columbus, OH New York, NY Riverside Columbia University Methodist New York, NY U of Chicago Medical Ctr Columbus, OH Jersey Shore Chicago, IL St. Luke s Christ Hospital Neptune, NJ St. Joseph Cincinnati, OH Wake Forest Kansas City, MO Orange, CA MIdwest Winston-Salem, NC Duke U of Penn Northwestern U of Kentucky Durham, NC Philadelphia, PA Heart Scripps Memorial Barnes Jewish Lexington, KY Oakbrook Terrace, IL Vanderbilt Chicago, IL St. Louis, MO Baptist Thomas Jefferson U La Jolla, CA Nashville, TN Philadelphia, PA Memorial Carolinas Medical U of Texas Germantown, TN Memorial Charlotte, NC Lankenau Sharp Dallas, TX Wynnewood, PA Baylor Heart Hospital San Diego, CA Plano, TX Chatanooga, TN Deborah Baylor Medical USC Heart & Lung Cedars-Sinai Dallas, TX Charleston, SC Dallas VA Brown Mills, NJ Los Angeles, CA Dallas, TX Mayo Clinic Jacksonville, FL Geisinger Scott & White Danville, PA Temple, TX Kaiser Permanente Shands at UF Lancaster General Gainesville, FL Los Angeles, CA Lancaster, PA Heart Hospital Emory U of Maryland Austin, TX Methodist Atlanta, GA Baltimore, MD Houston, TX Piedmont Atlanta, GA Washington Hospital Center Washington, DC Princeton Baptist Medical Tampa General Forrest General Birmingham, AL Tampa, FL U of Miami Hattiesburg, MS Miami, FL Memorial Hermann Houston, TX Ochsner U of Alabama Baptist Hospital New Orleans, LA Birmingham, AL Miami, FL Howard University Washington, DC George Washington University Washington, DC UNC Memorial Chapel Hill, NC

56 Key Inclusion Criteria Age 18 and 80 years at time of randomization Stable medication regimen including full tolerated doses of 3 or more antihypertensive medications of different classes, including a diuretic (with no changes for a minimum of 2 weeks prior to screening) and no expected changes for at least 6 months Office SBP 160 mm Hg based on an average of 3 blood pressure readings measured at both an initial and a confirmatory screening visit Written informed consent Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

57 Key Exclusion Criteria ABPM 24 hour average SBP <135 mm Hg egfr of <45 ml/min/1.73 m 2 Main renal arteries <4 mm diameter or <20 mm treatable length Multiple renal arteries where the main renal artery is estimated to supply <75% of the kidney Renal artery stenosis >50% or aneurysm in either renal artery History of prior renal artery intervention Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

58 SYMPLICITY HTN-3 Trial Design 2 weeks Home BP & HTN med confirmation Sham Procedure 2 weeks 1 M 3 M Home BP & 6 M HTN med confirmation Screening Visit it 1 Screening Visit it 2 Office SBP 160 mm Hg Full doses 3 meds No med changes in past 2 weeks No planned med changes for 6 M Office SBP 160 mm Hg 24-h ABPM SBP 135 mm Hg Documented med adherence Renal angiogram; Eligible subjects randomized Renal Denervation Home BP & HTN med confirmation Primary endpoint 1 M 3 M 6 M M 2 weeks Patients, BP assessors, and study personnel all blinded to treatment status No changes in medications for 6 M Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

59 Primary Safety Endpoint The rate of Major Adverse Events (MAE) in the treatment group compared with an Objective Performance Criterion (OPC) OPC = 9.8% (derived from historical data) MAE was defined as all-cause mortality, end- stage renal disease, embolic event resulting in end-organ damage, renal artery or other vascular complication, hypertensive crisis through 30 days, or new renal artery stenosis within six months Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

60 Efficacy Endpoints Primary Effectiveness Endpoint: Comparison of office SBP change from baseline to 6 months in RDN arm compared with change from baseline to 6 months in control arm Endpoint = (SBP RDN 6 month SBP RDN Baseline ) (SBP CTL 6 month SBP CTL Baseline) Superiority margin of 5 mm Hg Powered Secondary Effectiveness Endpoint: Comparison of mean 24-hour ambulatory (ABPM) SBP change from baseline to 6 months in RDN arm compared with change from baseline to 6 months in control arm Superiority margin of 2 mm Hg Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

61 Patient Disposition 1441 subjects assessed for eligibility 535 subjects randomized Excluded: 880 not eligible for randomization 26 eligible but not randomized because randomization cap was reached 364 subjects randomly allocated to renal denervation 171 subjects randomly allocated to sham control 2 subjects died 1 subject withdrew 11 missed 6-month visit 1 subject died 1 missed 6-month visit it 350 (96.2%) subjects with 169 (98.8%) 8%) subjects with 6 month follow-up 6 month follow-up Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

62 Baseline Hypertensive Therapy Characteristic mean ± SD or % Renal Denervation Sham Procedure (N=364) (N=171 ) No. of antihypertensive medications 5.1 ± ± 1.4 Angiotensin-converting enzyme inhibitors % at max tolerated dose Angiotensin receptor blockers % at max tolerated dose Aldosterone antagonists Alpha-adrenergic adrenergic blockers Beta blockers Calcium channel blockers % at max tolerated dose Centrally-acting sympatholytics Diuretics % at max tolerated dose Direct renin inhibitors 7.1 Seminario Hospitalario CHUB. 7.0 junio Bhatt Direct-acting DL, Kandzari vasodilators DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl 36.8 J Med 45.0

63 Safety Event Rate Safety Measures (%) Renal Denervation (N=364) Sham Procedure (N=171) Difference (95% CI) P Major Adverse Events (-0.9, 2.5) 0.67 To 6 Months 6-Month Composite Safety (-6.0, 2.2) 0.37 Death (-1.4, 1.4) 1.00 Myocardial infarction (-2.4, 2.3) 1.00 New onset ESRD Serum creatinine elevation >50% (-0.8, 2.5) 0.67 Embolic event resulting in end-organ damage (-0.3, 0.8) 1.00 Renal artery intervention Vascular complication requiring treatment (-0.3, 0.8) 1.00 Hypertensive crisis/emergency (-6.4, 1.0) 0.13 Stroke (-2.0, 1.9) 1.00 Hospitalization ti for new onset heart failure (-1.8, (18 3.4) 34) 0.76 Hospitalization for atrial fibrillation (-0.8, 2.5) 0.67 New renal artery stenosis >70% (-0.3, 0.9) 1.00 Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

64 Primary Efficacy Endpoint Δ = (95% CI, to 2.12) P=0.26* Δ = -14.1±23.9 P<0.001 Δ = -11.7±25.9 P<0.001 Hg) Office SB BP (mm 180 mm Hg 180 mm Hg 166 mm Hg 168 mm Hg (N=364) (N=353) (N=171) (N=171) *P value for superiority with a 5 mm Hg margin; bars denote standard deviations Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

65 Powered Secondary Efficacy Endpoint Endpoint Δ = (95% CI, to 1.06) P=0.98* Δ = -6.8±15.1 P<0.001 Δ = -4.8±17.3 P<0.001 stolic mean sys m Hg) 4-hour m BPM (m 24 AB 159 mm Hg 160 mm Hg 152 mm Hg 154 mm Hg (N=360) (N=329) (N=167) (N=162) *P value for superiority with a 2 mm Hg margin; bars denote standard deviations Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

66 Change in Office SBP by Tertile of Baseline Office SBP <170 mm Hg mm Hg >184 mm Hg Offic e SBP (mm Hg) P= P= P=0.13 Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

67 Conclusions In a prospective, multicenter, randomized, blinded, sham controlled trial of patients t with uncontrolled resistant t hypertension, percutaneous renal denervation was safe but not associated with significant additional reductions in office or ambulatory blood pressure. These results underscore the importance of blinding and sham controls in evaluations of new devices. Further study in rigorously designed clinical trials will be necessary to confirm previously reported benefits of renal denervation in patients with resistant hypertension or to validate alternate methods of renal denervation. Bhatt DL, Kandzari DE, O Neill WW, et al...bakris GL. N Engl J Med

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70 Estudio EnligHTN I

71 Estudio EnligHTN I

72 Estudio EnligHTN I

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78 The Vessix Renal Denervation System Office Blood Pressure Reduction

79 DENERVACIÓN RENAL Y RESISTENCIA A LA INSULINA 79

80 Efectos de la denervación renal en el manejo de la Glucosa en Pacientes con HTN refractaria 25 Tratados, 11 Control edad 56.9 ± 10 años BMI 31.4 ± 55k 5.5 kg/m² DM tipo II con medicación oral, n=15 ningún paciente en tratam con insulina PA basal: 178/94 ± 16/13 mmhg 5.6 ± 1.4 farmacos anti HTN Mahfoud et al. European Society of Cardiology

81 Reducción del Indice dce HOMA a 1 y 3 Meses siguientes a la Denervación Renal Grupo de ayunas ayunas tratamiento glucosa ( mg/dl) Insulin (mu/l) C peptido (µg/l) HOMA IR Basal (25) 118 ± ± ± ± mes (25) 110 ± 14* 12.9 ± 73* 7.3* 33± 3.3 ± 15* 1.5* 35± 3.5 ± 18* 1.8* 3 meses (25) 106 ± 12* 11.1 ± 4.8* 3.1 ± 1.1* 2.9 ± 1.3* *reducción significativa (p<0.05) comparada con la basal HOmeostasisModelAssessment-InsulinResistance (HOMA-IR) = (FPI x FPG)/405 Mahfoud et al. European Society of Cardiology

82 Cambios en el test de tolerancia a la glucosa a los 3 meses siguientes i a la Denervación Renal Mahfoud et al. European Society of Cardiology

83 Cambios en status: Diabetes (DM) intolerancia glucosa (GIT) Normal Empeoramiento del estado diabético: (normal intolerancia glucosa diabetes) - Denervación renal: 0/25 - Control: 2/11 (18%) Mejora en el estado diabético: (diabetes intolerancia glucosa normal) - Denervación Renal: 4/25 (16%) - Control: 0/11 Mahfoud et al. European Society of Cardiology

84 Effect of Renal Sympathetic Denervation on Glucose Metabolism in Patients t With Resistant t Hypertension: A Pilot Study. Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B, Brandt MC, Hoppe UC, Vonend O, Rump LC, Sobotka PA, Krum H, Esler M, Böhm M 50 pacientes con HTA resistente al tto 37 a denervación renal simpática, 13 a control Grupo de tratamiento ayunas glucosa ( mg/dl) ayunas Insulin (mu/l) C peptido (µg/l) HOMA IR Basal (37) 118 ± 3, ± 3,0 5,3 ± ± 0,9 3 meses (37) 108 ± 3,8* 9,3 ± 2,5** 3.0 ± 0,9*** 2.4 ± 0,8**** *reducción significativa (p<0.05) comparada con la basal ** reducción significativa (p=0.006) comparada con la basal *** reducción significativa (p=0.002) comparada con la basal **** reducción significativa (p=0.001) comparada con la basal HOmeostasisModelAssessment-InsulinResistance (HOMA-IR) = (FPI x FPG)/405 Circulation May 10;123(18):

85 Guias ESH/ESC europeas del 2013 En caso de inefectividad del tratamiento con drogas la los procedimientos invasivos tales como la denervación renal puede ser considerada cuando esta técnica es recomendada debe permanecer en manos de operadores experimentados 1 (Clase I C) la utilización de esta terapia debe permanecer y restringirse ti i a centros de hipertensión ió arterial cuando estos procedimientos e se restringen a las dos circunstancias mencionadas anteriormente de operadores experimentados y centros de hipertensión: Clase I con nivel de evidencia C.

86 PERSPECTIVAS Más de 40 dispositivos diferentes están en desarrollo actualmente para la denervación sinpática renal. Radiofrecuencia Ultrasonidos Radiaciones gamma

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88 Qué HACER en el estado actual? La DNR sigue teniendo un hueco en el tratamiento de este tipo de pacientes y no se ha paralizado ni los estudios en marcha ni la comercialización de los productos existentes, Se debe realizar una selección adecuada de los pacientes que se pueden beneficiar de esta técnica Se recomienda que las Unidades de Hipertensión reconocidas hagan el cribaje de los pacientes con verdadera HTA resistente al Tratamiento En España hay solamente 6 Unidades de HTA con el grado de excelencia, una de ellas la de este Hospital (Dr Robles)

89 Protocolo de DNR en el CHUB CRITERIOS DE INCLUSIÓN HTA sistólica 160 mm de Hg ( 150 mm de Hg si diabetes tipo 2) 3 antihipertensivos en adecuada dosis (incluyendo un diurético) Exclusión de HTA secundaria Exclusión de pseudo-resistencia demostrada con una monitarización ambulatoria de presión arterial MAPA (media de TA > 130 mm Hg o media durante el dia de TA >135 mm Hg) Función renal preservada (GFR 45 ml/min/1,73 mm Hg) Arterias renales aptas a mediante TAC o arteriografía: a a No existencia de arterias renales polares o accesorias. Diámetro 4 mm y longitud 20 mm Sin estenosis de arteria renal significativa ( 70%) Sin angioplastia o stents renales previos. Consentimiento informado

90 Protocolo de DNR en el CHUB CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Anatomia renal Arterias renales < 4 mm de diámetro o < 20 mm de longitud. Anormalidades hemodinámicas o anatómicas significativas de las arterias renales o estenosis en alguna de ellas que interfieren con una cateterización segura de las mismas Historia previa de intervención renal, incluyendo angioplastia con balón o stent Múltiples arterias principales renales en cualquiera de los riñones Tasa de filtrado glomerular < de 45 ml/min/1,73 m2 Diabetes mellitus tipo 1 Infarto de miocardio, angina inestable o accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses previos a la inclusión el protocolo Intervención quirúrgica de cualquier tipo programada en los próximos 6 meses. Patologia valvular significativa en los que la reducción de la presión arterial puede ser perjudicial. Condición médica adversa seria, que pudiera empeorar con la intervención a practicar (por ejemplo, patología vascular periférica clínicamente significativa, aneurisma de aorta abdominal, patologías hematológicas significativas,etc ) Embarazadas o con posibilidades de estarlo a corto plazo. Historia no resuelta de uso de drogas o dependencia del alcohol, o enfermedad psiquiátrica que impida un seguimiento oportuno del tratamiento farmacológico posterior.

91 Protocolo de DNR en el CHUB Evaluación de eficacia Reducción de la TA en consulta Reducción de la TA medida durante 24 horas Reducción en la dosis/número de medicamentos antihipertensivos Eventos cardiovasculares (Muerte, Infarto de Miocardio, Ictus, nuevas arritmias)

92 Protocolo de DNR en el CHUB Evaluación de seguridad Procedimiento: Disección arterial,,p perforacion, necesidad de stent. Largo plazo: Estenosis de arteria renal Desarrollo de patología nefrológica

93 Evaluación clínica Procedimien to PROTOCOL DESIGN Inclusion 1 mes 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses 36 meses x x x x x x x x Análisis (Bioquímica, hamatológico, orina) Ecocardiograma TT x x x x x x x x x x x x x MAPA x x x x x x Angiografia renal (TAC, RMN o invasiva) Análisis especiales (Cistatina c, BNP, etc) X x x x x x Resumen de actuaciones

94 VIDEO Cómo se realiza la denervación simpática renal percutánea

95 Cuestiones a resolver Necesidad de conocer los respondedores Valoración de nuevos dispositivos Resultados de los numerosos estudios que están desarrollándose actualmente Valoración de la mejora de otros parámetros distintos al de la HTA: Resistencia a la Insulina Insuficiencia i i cardíaca Apnea del sueño Etc.