Test Digital de Percepción (TDP) para la valoración de trastornos perceptivos incipientes en la enfermedad de Alzheimer inicial

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1 Originales L. Rami M. Serradell B. Bosch A. Villar J. L. Molinuevo Test Digital de Percepción (TDP) para la valoración de trastornos perceptivos incipientes en la enfermedad de Alzheimer inicial Unidad Memoria-Alzheimer Servicio de Neurología Institut Clínic de Neurociències IDIBAPS Hospital Clínic i Universitari Barcelona Introducción. Los trastornos de la percepción visual son frecuentes en las enfermedades degenerativas con afectación cerebral de localización posterior como la enfermedad de Alzheimer (EA). El objetivo principal de este estudio es la creación de un test de percepción visual basado en el tratamiento de fotografías digitales (Test Digital de Percepción, TDP), así como ofrecer sus valores normativos en la población española anciana. El segundo objetivo del estudio es validar el test en un grupo de pacientes con EA leve, en estadio 4 según la Global Deterioration Scale (GDS) (EA-4). Sujetos. Los grupos estaban formados por 86 controles sanos y 27 pacientes con EA-4. Método. A todos los sujetos se les aplicó el TDP que consta de 15 ítems con cuatro opciones de respuesta. Resultados. El tiempo medio de aplicación en controles sanos fue de 85 s (desviación estándar: 33). La diferencia en las medias obtenidas por los grupos resultó estadísticamente significativa (control: 13,5 [1,4]; EA-4: 10,6 [2,9]; p = 0,05]. La edad no tuvo una influencia significativa en el rendimiento obtenido en el TDP en ninguno de los grupos; sin embargo, los años de escolaridad influyeron significativamente en la puntuación del grupo control. Conclusión. El TDP es un test rápido, fácil y sensible para evaluar los trastornos de percepción visual en la EA inicial. Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer. Test Digital de Percepción. Trastornos de percepción visual. Perception Digital Test (PDT) for the assessment of incipient visual disorder in initial Alzheimer's disease Introduction. Visual perception disorders are frequent in degenerative diseases with posterior cerebral lobe involvement, such as Alzheimer s disease (AD). The main aim of this study is to create a Perception Digital Test (PDT) based on the treatment of digital photographs, and to present normative values in the elderly Spanish population. The second objective is to validate the test in a group of patients with mild AD, stage 4 in the Global Deterioration Scale (GDS) (AD-4). Subjects. The group were constituted by 86 healthy controls (CTR) and 27 AD patients. Method. VPT, which was formed by 15 items with four options of answer, was administered to all subjects. Results. Mean time of administration of PDT in CTR was 85 seconds (standard desviation: 33). Mean result obtained for each groups was significantly different (CTR: 13.5 [1.4]; AD-4: 10.6 (2.9); p = 0.05). Age did not significantly influence PDT performance in any of the groups. However, years of education influenced significantly the CTR group score. Conclusion. PDT is an easy, quick and sensitive test to assess visual perception disorders in initial AD. Key words: Alzheimer s disease. Perception Digital Test. Visual perception disorders. INTRODUCCIÓN Los trastornos de la percepción visual, también denominados trastornos visuoperceptivos, son frecuentes en las demencias, en especial en aquellos síndromes que afectan a áreas cerebrales posteriores encargadas del procesamiento de la información visual. Aunque el procesamiento básico y primario se ha relacionado con la corteza occipital, el procesamiento complejo de integración de los Correspondencia: Recibido el José Luis Molinuevo Aceptado el Unidad Memoria-Alzheimer Servicio de Neurología-ICN Hospital Clínic i Universitari Villarroel, Barcelona 342 Correo electrónico: jlmoli@clinic.ub.es 26

2 Test Digital de Percepción (TDP) para la valoración de trastornos perceptivos incipientes estímulos visuales se ha asociado con las cortezas parietal y temporal. En la enfermedad de Alzheimer (EA), la causa más común de demencia, se afecta de forma inicial la corteza temporal y seguidamente la corteza de asociación temporoparietal. Por ello es frecuente que en el curso de la EA aparezcan trastornos de la percepción visual compleja. Sin embargo, los trastornos visuoperceptivos en la EA inicial son leves y menos frecuentes respecto a otras enfermedades degenerativas como en la demencia por cuerpos de Lewy (DCLewy) 1. Hasta el momento los tests visuoperceptivos han mostrado una sensibilidad baja para la detección de estos trastornos en las fases iniciales de la EA 2,3, por lo que son necesarios nuevos tests neuropsicológicos sensibles a las alteraciones incipientes de pacientes con demencia muy inicial. El objetivo del estudio fue elaborar una nueva prueba de percepción visual compleja sensible a alteraciones visuoperceptivas en la EA inicial, así como obtener sus valores normativos para la población española anciana. Test Digital de Percepción visual Para la elaboración del TDP se realizaron 15 fotografías digitales de 2MP que incluían cinco fotografías de paisajes, seis de objetos comunes, dos de personas, un animal y una letra. Las fotografías digitales fueron distorsionadas mediante el programa MGI Photo Suite III. Se utilizó la opción de efectos especiales: efecto geométrico (enlosado) y efecto de la trama 24/48. Después del proceso de distorsión cada fotografía se multiplicó por cuatro y se situó en las cuatro orientaciones en el espacio (fig. 1). El objetivo del test era valorar el reconocimiento de situaciones visuales conocidas, enmascaradas por efectos especiales geométricos que dificultan la percepción. La respuesta correcta es la fotografía que está orientada correctamente en el espacio, teniendo en cuenta el contenido de la misma. En el ejemplo que se muestra en la figura 1 la respuesta correcta sería la opción 4, puesto que se trata de la posición lógica de una fotografía de un grupo de personas. El anexo 1 muestra las instrucciones de aplicación y la hoja de recogida de datos del TDP. PACIENTES Y MÉTODOS El grupo control (CTR) estaba formado por voluntarios procedentes de diferentes centros de atención primaria de Barcelona. Los sujetos eran pacientes mayores de 60 años que habían acudido al médico y que no tenían diagnóstico o antecedentes de enfermedad neurológica. Padecer una enfermedad psiquiátrica aguda, haber consultado en alguna ocasión por quejas subjetivas de alteración de la memoria o tener un resultado en el Mini-Mental State Examination (MMSE) inferior a 25 fue considerado motivo de exclusión para participar en el estudio. El grupo de pacientes, que estaba constituido por 27 pacientes con EA leve, se obtuvo de la Unidad Memoria- Alzheimer del Hospital Clínic de Barcelona. El diagnóstico de EA se estableció mediante los criterios NINCDS-ADRDA 4 y el estadio leve (EA-4) se definió según la Global Deterioration Scales. Análisis estadístico Se realizó un estudio descriptivo de las diferentes variables demográficas y se compararon los diferentes grupos de estudio mediante el test t de Student para muestras independientes. Para evaluar la posible influencia de variables demográficas sobre el resultado del TDP en el grupo CTR se realizó un análisis de regresión lineal (método Enter). Las variables demográficas que resultaron significativas se consideraron como covariables en el análisis de la varianza que se utilizó para establecer si había una diferencia en el rendimiento del TDP entre los dos grupos del estudio. Se realizó el test t de Student para determinar las diferencias específicas entre la media del grupo control y del grupo de pacientes. Se realizaron curvas ROC (Receiver Operating Curve) para determinar la capacidad discriminatoria entre CTR y EA de los dos tests de percepción que se han utilizado en el estudio. Para valorar las funciones visuoperceptivas los sujetos fueron evaluados con el test de figuras superpuestas (Fig_Sup) de la batería Luria-Nebraska 6 y con el Test Digital de Percepción (TDP). Test de figuras superpuestas (Fig_Sup) El test consta de dos ítems con cinco figuras superpuestas en cada ítem. El sujeto tiene que tratar de identificar cada uno de los cinco objetos representados simultáneamente en el mismo dibujo. La puntuación máxima del test son 10 puntos (1 punto por figura acertada). Dado el efecto techo encontrado en el grupo control, un solo error se consideró como una puntuación alterada en este test. RESULTADOS La tabla 1 muestra las características demográficas, así como los estadísticos descriptivos del TDP y del test Fig_Sup en cada uno de los grupos del estudio. No se encontraron diferencias significativas en los años de escolaridad ni en el género entre los dos grupos. La edad de los pacientes con EA-4 resultó estadísticamente significativa respecto al grupo CTR, por lo que la variable edad se tuvo en cuenta en las pruebas estadísticas entre estos dos grupos. La media obtenida en el TDP por el grupo CTR (13,5 ± 1,4) resultó significativamente superior a la del grupo 27 EA-4, cuya media se hallaba 2 desviación estándar (DE) 343

3 Test Digital de Percepción (TDP) para la valoración de trastornos perceptivos incipientes Figura 1 Test de figuras superpuestas. por debajo de la de los controles (10,6±2,9; p<0,001). Además se realizó una comparación de medias seleccionando únicamente a los sujetos CTR de más de 65 años, desapareciendo de este modo las diferencias de edad entre los dos grupos. La media del TDP del grupo EA resultó estadísticamente inferior a la media obtenida por el grupo CTR, una vez seleccionados los sujetos de más de 65 años de edad (n = 65; p<0,001). La media en el TDP de los sujetos controles de más de 65 años resultó ser exactamente la misma que la media del grupo CTR, incluyendo a todos los sujetos (13,5 ± 1,4). Dada la posible influencia de las variables demográficas, se realizó un ANCOVA utilizando la edad y escolaridad como covariables, manteniéndose las diferencias significativas en el rendimiento del TDP entre el grupo CTR y el de EA (p < 0,001). Este análisis nos indica una influencia significativa de los años de escolaridad en el rendimiento (p<0,05). Además se realizó una regresión lineal utilizando como variable dependiente el rendimiento en el TDP y como factores el grupo (CTR y EA) y la edad. La variable grupo resultó altamente significativa (p < 0,005), mientras que la variable edad no alcanzó la significación estadística. Los resultados de la regresión lineal en el grupo CTR indican que la puntuación del TDP en este grupo estaba influenciada significativamente por la variable años de escolaridad. Ni la edad ni el género mostraron una influencia significativa en la puntuación obtenida en el TDP por el grupo CTR. Dada la influencia de la escolaridad, los valores normativos del TDP obtenidos por el grupo CTR se muestran estratificados por los diferentes niveles de escolaridad. La tabla 2 muestra la media y la DE según el nivel de estudios, junto con el punto de corte para la utilización en la clínica, situado en 1,5 DE respecto a la media. Teniendo en cuenta los puntos de corte de escolaridad (tabla 2), el 70,4% de pacientes diagnosticados de EA-4 (19 de 27) presentaban una alteración significativa (p<0,05) en el TDP (1,5 DE por debajo de la media). En 25 sujetos controles pudo tomarse el tiempo de ejecución del TDP. La media fue de 85 s (DE: 33,1). El tiempo mínimo de ejecución fue de 41 s y el máximo de 150 s. El t-test para la comparación de medias entre los dos grupos nos indica que el rendimiento en el test de Fig_Sup era significativamente inferior en el grupo de EA-4 que en el grupo CTR (p<0,001). Debido a la gran especificidad que presenta el test Fig_Sup, un solo error fue suficiente para considerar la prueba alterada. En el grupo de EA-4 un 33% presentaban una alteración significativa en el Fig_Sup, es decir, obtuvieron una puntuación inferior a 10. Se obtuvo una correlación muy significativa entre el resultado obtenido en el MMSE y el obtenido en el TDP en pacientes con EA (r: 0,41; p < 0,001). Esta correlación fue superior a la obtenida entre el MMSE y el test de Fig_Sup (r: 0,31; p<0,005). El análisis de curvas ROC mostró un área bajo la curva para el TDP (ABC: 0,80) superior al área bajo la curva mostrada 344 por el Fig_Sup (ABC: 0,68) (fig. 2). 28

4 Test digital de percepción (TDP) para la valoración de trastornos perceptivos incipientes en la enfermedad de Alzheimer Anexo 1 Test Digital de Percepción visual Instrucciones y recogida de datos El Test Digital de Percepción (TDP) visual es un test para la valoración de funciones visuoperceptivas. Consta de 15 ítems con cuatro opciones de respuesta (1, 2, 3, 4), siendo sólo una de ellas la opción correcta. Sólo se permite un intento de respuesta en cada ítem. Cada respuesta correcta se puntúa con un punto; la puntuación total es la suma de los ítems correctos. La instrucción que debe verbalizar el evaluador es la siguiente: «A continuación le mostraré una fotografía borrosa colocada en cuatro orientaciones diferentes. Tiene que indicarme cuál de ellas se encuentra en la posición correcta, teniendo en cuenta lo que cree que muestra la fotografía». Es importante colocar el test de forma horizontal y sin inclinaciones enfrente del sujeto. No se permite al sujeto que intente orientar el test en otra dirección. Con el fin de facilitar la comprensión del test por parte del evaluador se debe explicitar el motivo por el que la respuesta 3 es la correcta en el primer ítem, incluso aunque el sujeto la haya acertado. El evaluador debe verbalizar: «La respuesta correcta es la número 3, puesto que la imagen que está fotografiada es la de un paisaje, donde el cielo se sitúa arriba». Ítem Respuesta correcta Puntuación Total 15 Tabla 1 El TDP resultó alterado en el 70% de pacientes con EA-4, mostrándose muy sensible a las alteraciones visuoperceptivas iniciales de la EA. Además se obtuvo una correlación significativa entre el rendimiento en el TDP y el grado de deterioro global valorado por la prueba del MMSE. La detección de anomalías sutiles visuoperceptivas es fundamental para el diagnóstico precoz de la EA incipiente. Puesto que las áreas parietales se afectan de forma temprana en enfermos afectos de EA, la detección precoz de trastornos visuoperceptivas podría reflejar de forma temprana una disfunción asociada a estas áreas cerebrales en pacientes con sospecha de EA. Sin embargo, los trastornos perceptivos en la EA inicial son inicialmente leves y es difícil detectar un rendimiento deficitario utilizando otros tests visuoperceptivos y visuoespaciales ya validados. Existen baterías visuperceptivas y visuoespaciales, como el Test Tabla 2 Características demográficas y rendimiento en el Test Digital de Percepción de los dos grupos del estudio Enfermedad Control (86) de Alzheimer leve, Media (DE) estadio 4 (27) (Media DE) Edad (años)* 74,1 (5,1) 75,9 (6,8) Sexo (% mujeres) 60% 71,4% Escolaridad (años) 9,0 (4,6) 8,3 (4,6) Fig_Sup ** 10 (0) 9,1 (1,3) MMSE** 27,4 (1,6) 22,3 (3,3) TDP ** 13,5 (1,4) 10,6 (2,9) t-test * p < 0,05. t-test ** p < 0,001. Fig_Sup: test de figuras superpuestas. MMSE: Mini-Mental State Examination; TDP: Test Digital de Percepción; DE: desviación estándar. Características demográficas y rendimiento en el Test Digital de Percepción en el grupo control Test Digital de Percepción n Media DE Punto de corte DISCUSIÓN El TDP es un nuevo test, fácil y rápido de administrar que se muestra sensible a los trastornos visuoperceptivos incipientes en pacientes con EA inicial. El rendimiento en el TDP resultó significativamente inferior en el grupo de EA-4 respecto al grupo CTR. Estudios* Básicos 12 12,1 1,8 9 Primarios 29 13,1 1,4 11 Secundarios 27 14,1 1,0 12 Superiores 18 14,2 0,7 13 Edad** años 36 13,6 1, años 41 13,6 1, años 9 12,5 1,3 * p < 0,05. ** No significativo. Básicos: 0 a 4 años de escolaridad. Primarios: de 5 a 8 años de escolaridad. Secundarios: de 9 a 12 años de escolaridad. Superiores: más de 12 años de escolaridad

5 Test Digital de Percepción (TDP) para la valoración de trastornos perceptivos incipientes de Discriminación Visual de Formas de Benton 7 o la batería VOSP 3, que se han mostrado sensibles a los trastornos de la percepción visual en diferentes patologías neurológicas, como la enfermedad de Parkinson 8 (EP), la esclerosis múltiple 9, la neurofibromatosis 10, la Corea de Huntington 11, en los traumatismos craneoencefálicos 12 y en la DCLewy 1. Sin embargo, solamente uno de los ocho subtests que contiene la batería VOSP, el test de identificación de siluetas, se ha mostrado sensible a las alteraciones visuoperceptivas de la EA en relación a controles 13,1. 1. Calderón J, Perry RJ, Erzinclioglu SW, Berrios GE, Dening TR, El TDP implica unas instrucciones de aplicación sencillas y fáciles de comprender por los pacientes con EA. Además, puesto que el paciente únicamente tiene que señalar la fotografía correcta, los resultados en el TDP están libres de la influencia de las alteraciones del lenguaje, en especial de la anomia. En el test de identificación de siluetas de la batería VOSP, que se ha mostrado sensible a los déficit visuoperceptivos de pacientes con EA 13, el sujeto tiene que identificar a partir de la silueta de un objeto visto desde una perspectiva poco usual de qué objeto se trata. Para los autores del estudio la alteración en los pacientes con EA en este subtest se debería al hecho de que en esta prueba también está implicada la denominación de objetos. El TDP está libre de la interferencia de la anomia. Otras ventajas del TDP son las asociadas al breve tiempo de aplicación, que parece fundamental en la valoración cognitiva de los pacientes con EA. Hodges JR. Perception, attention, and working memory are disproportionately impaired in dementia with Lewy bodies compared with Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70: Benton AL, Hamsher K de S, Varney NR, Spreen O. Contributions to neuropsychological assessment: a clinical manual. New York: Oxford University Press, Warrington EK, James M. The Visual Object and Space Perception Battery. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company, McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnoses of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human services task force on Alzheimer's disease. Neurology 1984;34: Reisberg B, Ferris S, de León M, Crook M. The Global Deterioration Scale (GDS) for the assessment of primary degenerative dementia. 346 Estudios previos señalan que el test de Fig_Sup es sensible para detectar alteraciones visuoperceptivas en pacientes con EA 14 y en otras enfermedades neurodegenerativas con afectación de funciones visuoperceptivas como en la EP 15 o en la DCLewy 16. En nuestra muestra únicamente un 33% de pacientes con EA-4 presentaba una alteración visuoperceptiva según el test Fig_Sup. Por el contrario, el 70,4% de pa- Am J Psychiatr 1982;139: Golden CJ, Hammeke TA, Purisch AD. The Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. Los Angeles: Western Psychological Services, Benton AL, Sivan AB, Hamsher KS. Contributions to neuropsychological assessment. A clinical manual, 2 nd ed. New York: Oxford University Press, cientes EA-4 presentaron una alteración significativa en el TDP teniendo en cuenta la variable de escolaridad. La utilidad mostrada por el TDP para detectar trastornos visuperceptivos en la EA, así como su capacidad para discriminar entre CTR y EA en base al rendimiento visuperceptivo, resultó, por tanto, muy superior a la mostrada por el test de Fig_Sup. La variable escolaridad se ha asociado significativamente al rendimiento del TDP; sin embargo, la variable edad no influye en el rendimiento de pacientes ni de controles en el TDP. Existen resultados contradictorios respecto a la influencia de variables demográficas en el rendimiento de los tests de percepción visual. En el test de discriminación visual de formas de Benton no se han descrito interferencias significativas de la edad, el género o la escolaridad en el rendimiento 7. Sin embargo, sí que se han descrito influencias demográficas en la batería VOSP que se han corroborado en la validación española de esta batería 17. La influencia de escolaridad resultó significativa en los subtests que implicaban la percepción visual de objetos como el de siluetas y el de decisión de objetos, mientras que la edad y el género resultaron significativos en aquellos subtests que además de la percepción visual implicaban la interpretación y manipulación mental de objetos en el espacio. En resumen, el TDP es un test sencillo y rápido de aplicar, que a su vez se muestra útil para detectar trastornos visuoperceptivos incipientes en la EA inicial. BIBLIOGRAFÍA Sensibilidad 1,0 0,8 0,5 0,3 0,0 0,0 0,3 0,5 0,8 1,0 Especificidad Fig_Sup TDP Figura 2 Curva ROC para el Test Digital de Percepción (TDP) y el test de figuras superpuestas (Fig_Sup) para los grupos control (CTR) y enfermedad de Alzheimer (EA).

6 Test digital de percepción (TDP) para la valoración de trastornos perceptivos incipientes 8. Bak TH, Caine D, Hearn VC, Hodges JR. Visuospatial functions in atypical parkinsonian syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77: Langdon DW, Thompson AJ. Multiple sclerosis: a preliminary study of selected variables affecting rehabilitation outcome. Mult Scler 1999;5: Pavol M, Hiscock M, Massman P, Moore Iii B, Foorman B, Meyers C. Neuropsychological function in adults with von recklinghausen's neurofibromatosis. Dev Neuropsychol 2006;29: Lawrence AD, Watkins LH, Sahakia BJ, Hodges JR, Robbins TW. Visual object and visuospatial cognition in Huntington's disease: implications for information processing in corticostriatal circuits. Brain 2000;123: Millis SR, Rosenthal M, Novack TA, Sherer M, Nick TG, Kreutzer JS, et al. Long-term neuropsychological outcome after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2001;16: Binetti G, Cappa SF, Magni E, Padovani A, Bianchetti A, Trabucchi M. Disorders of visual and spatial perception in the early stage of Alzheimer's disease. Ann N Y Acad Sci 1996;17: Della Sala S, Laiacona M, Spinnler H, Trivelli C. Poppelreuter- Ghent's Overlapping Figures Test: its sensitivity to age, and its clinical use. Arch Clin Neuropsychol 1995;10: Erratum in: Arch Clin Neuropsychol 1996;11: Mosimann UP, Mather G, Wesnes KA, O'Brien JT, Burn DJ, McKeith IG. Visual perception in Parkinson disease dementia and dementia with Lewy bodies. Neurology 2004;63: Mori E, Shimomura T, Fujimori M. Visuoperceptual impairment in dementia with Lewy bodies. Arch Neurol 2000;57: Herrera-Guzmán I, Peña-Casanova J, Lara JP, Gudayol-Ferre E, Böhm P. Influence of age, sex, and education on the Visual Object and Space Perception Battery (VOSP) in a healthy normal elderly population. Clin Neuropsychol 2004;18: