COTIZACION DE SEGURO MEDICO INTERNACIONAL

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1 1. INGRESE LOS DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO : COTIZACION DE SEGURO MEDICO INTERNACIONAL Nombre del Asegurado principal : MBRE DE LA 2. INGRESE EL MBRE DE LA ASESORA : Número de adultos en la póliza : 1 Número de hijos en la póliza : Edad del titular : Edad de cónyuge : Nombre de la Agencia : 3. ESCOJA EL PRODUCTO PARA VISUALIZAR LA COTIZACION RESPECTIVA : DIAMOND Cobertura Mundial COMPLETE Cobertura Mundial ADVANTAGE Cobertura Mundial SECURE ESSENTIAL CRITICAL DIAMOND Cobertura en Latinoamérica COMPLETE Cobertura en Latinoamérica ADVANTAGE Cobertura en Latinoamérica VER RESUMEN DE TARIFAS ANUALES

2 Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE DIAMOND (Con cobertura mundial) Plan DIAMOND (Con cobertura mundial) Cobertura Máxima anual Ilimitada MBRE DE LA Cobertura regional Cobertura mundial Broker / Agente : Redes de proveedores Sin limitación de Red de Proveedores Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red SI FECHA DE COTIZACION : No requiere preautorización;pero se aplicarán los precios usuales, acostumbrados y razonables :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida SI (Solo para renovaciones) TRUE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado FALSE 1% dentro de Red $2, por día fuera de la Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 $4, por día fuera de la Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $1, (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. $5, por los primeros 9 días 1%, máx. 5 visitas en 6 meses de vida Cobertura de Complicaciones de Maternidad 1 % (Excepto planes 4,5, y 6) Tarifas Anuales Trasplante de Organos $75, de por vida Prima de Titular : $23,896.3 $15,35.3 $1, $8, $7, $5,93.9 Condiciones congénitas y hereditarias 1% Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- de $5. para planes 4,5 y 6 Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $259. $259. $259. Acompañamiento de menores hospitalizados $4 por día Prima otros riders $- $- $- $- $- $- Ambulancia aérea 1% y ticket aéreo de retorno TOTAL PRIMA NETA : $23,896.3 $15,35.3 $1, $8, $7,55.79 $6,189.9 Repatriación restos mortales 1% Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Después,hasta $3, por Asegurado, por año póliza. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$2, GRAN TOTAL : $23,982.3 $15,121.3 $1, $8, $7,6.79 $6,275.9 Prima de Titular : $12, $7, $5,645.9 $4, $3, $3, Atención médica en el hogar 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario 1%, máximo de 8 visitas/sesiones Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rahabilitación 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $ $ $ Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima otros riders $- $- $- $- $- $- Cobertura de actividades peligrosas 1% TOTAL PRIMA NETA : $12, $7, $5,645.9 $4,73.9 $4,1.92 $3,28.65 Consulta con especialista en dietética Máximo de cuatro (4) visitas Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina Hasta US$6 por año póliza.sin deducible GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $12,75.89 $8,54.71 $5,731.9 $4,789.9 $4,87.92 $3, Cobertura de VIH, SIDA, CAS Solo como efecto de transfusión de sangre GRAN TOTAL (2da Cuota) : $12, $7, $5,645.9 $4,73.9 $4,1.92 $3,28.65 Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3 - Jun - 212

3 Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE DIAMOND (Con cobertura solo en Latinoamérica) Plan DIAMOND (Con cobertura en Latinoamérica) Cobertura Máxima anual Ilimitada MBRE DE LA Cobertura regional Limitada a Latinoamérica excluyendo México Broker / Agente : Redes de proveedores Sin limitación de Red de Proveedores Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red SI FECHA DE COTIZACION : No requiere preautorización;pero se aplicarán los precios usuales, acostumbrados y :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: razonables Residencia en USA permitida SI (Solo para renovaciones) TRUE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado FALSE 1% dentro de Red $2, por día fuera de la Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 $4, por día fuera de la Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $1, (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. $5, por los primeros 9 días 1%, máx. 5 visitas en 6 meses de vida Cobertura de Complicaciones de Maternidad 1 % (Excepto planes 4,5, y 6) Tarifas Anuales Trasplante de Organos $75, de por vida Prima de Titular : $17,46.54 $1,98.22 $7, $6, $5, $4,324.4 Condiciones congénitas y hereditarias 1% Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- de $5. para planes 4,5 y 6 Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $259. $259. $259. Acompañamiento de menores hospitalizados $4 por día Prima otros Riders $- $- $- $- $- $- Ambulancia aérea 1% y ticket aéreo de retorno TOTAL PRIMA NETA : $17,46.54 $1,98.22 $7, $6, $5, $4,583.4 Repatriación restos mortales 1% Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Después,hasta $3, por Asegurado, por año póliza. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$2, GRAN TOTAL : $17, $11,66.22 $7, $6,9.11 $5, $4,669.4 Prima de Titular : $9,254.8 $5, $4, $3, $2, $2, Atención médica en el hogar 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario 1%, máximo de 8 visitas/sesiones Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rahabilitación 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $ $ $ Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima otros Riders $- $- $- $- $- $- Cobertura de actividades peligrosas 1% TOTAL PRIMA NETA : $9,254.8 $5, $4, $3, $2,96.22 $2,429.1 Consulta con especialista en dietética Máximo de cuatro (4) visitas Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina Hasta US$6 por año póliza.sin deducible GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $9,34.8 $5,95.52 $4,27.73 $3, $3,46.22 $2,515.1 Cobertura de VIH, SIDA, CAS Solo como efecto de transfusión de sangre GRAN TOTAL (2da Cuota) : $9,254.8 $5, $4, $3, $2,96.22 $2,429.1 Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3 -Jun-212

4 Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE COMPLETE (Con cobertura mundial) Plan COMPLETE (Con cobertura mundial) Cobertura Máxima anual Ilimitada MBRE DE LA Cobertura regional Cobertura mundial Broker / Agente : Redes de proveedores Sin limitación de Red de Proveedores Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red SI FECHA DE COTIZACION : :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida SI (Solo para renovaciones) TRUE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado FALSE 1% dentro de Red $1, por día fuera de la Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 $3, por día fuera de la Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $7,5 (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. $3, por los primeros 9 días Ya incluída dentro del beneficio de Maternidad Cobertura de Complicaciones de Maternidad $1,, por póliza, de por vida Tarifas Anuales Trasplante de Organos $6, de por vida Prima de Titular : $2, $12,98.17 $9, $7,59.3 $6, $5, Condiciones congénitas y hereditarias < 18 años: $1,, de por vida ; >=18 al 1% Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- de $5. para planes 4,5 y 6 Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $259. $259. $259. Acompañamiento de menores hospitalizados $3 por día Prima otros Riders $- $- $- $- $- $- Ambulancia aérea $125, por año y ticket aéreo de retorno TOTAL PRIMA NETA : $2, $12,98.17 $9, $7,768.3 $6,67.35 $5,41.61 Repatriación restos mortales 1% Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. No requiere preautorización;pero se aplicarán los precios usuales, acostumbrados y razonables ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Después,hasta $2, por Asegurado, por año póliza. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$1, GRAN TOTAL : $2, $13,66.17 $9, $7,854.3 $6, $5, Prima de Titular : $1, $6, $4, $3, $3,398.2 $2,73.35 Atención médica en el hogar 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario 1%, máximo de 2 visitas/sesiones Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rehabilitación 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $ $ $ Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima otros Riders $- $- $- $- $- $- Cobertura de actividades peligrosas 1% TOTAL PRIMA NETA : $1, $6, $4, $4,117.6 $3, $2, Consulta con especialista en dietética No incluye Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina Hasta US$3 por año póliza.sin deducible GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $1, $6, $5,47.79 $4,23.6 $3, $2, Cobertura de VIH, SIDA, CAS Solo como efecto de transfusión de sangre GRAN TOTAL (2da Cuota) : $1, $6, $4, $4,117.6 $3, $2, Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

5 Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE COMPLETE (Con cobertura solo en Latinoamérica) Plan COMPLETE (Con cobertura solo en Latinoamérica) Cobertura Máxima anual Ilimitada MBRE DE LA Cobertura regional Limitada a Latinoamérica excluyendo México Broker / Agente : Redes de proveedores Sin limitación de Red de Proveedores Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red SI FECHA DE COTIZACION : :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida SI (Solo para renovaciones) TRUE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado FALSE 1% dentro de Red $1, por día fuera de la Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 $3, por día fuera de la Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $7,5 (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. $3, por los primeros 9 días Ya incluída dentro del beneficio de Maternidad Cobertura de Complicaciones de Maternidad $1,, por póliza, de por vida Tarifas Anuales Trasplante de Organos $6, de por vida Prima de Titular : $15,73.23 $9, $6,896.4 $5, $4, $3,793.2 Condiciones congénitas y hereditarias < 18 años: $1,, de por vida ; >=18 al 1% Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- de $5. para planes 4,5 y 6 Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $259. $259. $259. Acompañamiento de menores hospitalizados $3 por día Prima otros Riders $- $- $- $- $- $- Ambulancia aérea $125, por año y ticket aéreo de retorno TOTAL PRIMA NETA : $15,73.23 $9, $6,896.4 $5, $4, $4,52.2 Repatriación restos mortales 1% Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. No requiere preautorización;pero se aplicarán los precios usuales, acostumbrados y razonables ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Después,hasta $2, por Asegurado, por año póliza. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$1, GRAN TOTAL : $15, $9,65.16 $6,982.4 $5, $5,67.88 $4,138.2 Prima de Titular : $7, $5,69. $3,655.9 $2,932.6 $2,53.13 $2,1.3 Atención médica en el hogar 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario 1%, máximo de 2 visitas/sesiones Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rehabilitación 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $ $ $ Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima otros Riders $- $- $- $- $- $- Cobertura de actividades peligrosas 1% TOTAL PRIMA NETA : $7, $5,69. $3,655.9 $3,69.87 $2,64.4 $2, Consulta con especialista en dietética No incluye Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina Hasta US$3 por año póliza.sin deducible GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $8,74.81 $5,155. $3,741.9 $3, $2,726.4 $2, Cobertura de VIH, SIDA, CAS Solo como efecto de transfusión de sangre GRAN TOTAL (2da Cuota) : $7, $5,69. $3,655.9 $3,69.87 $2,64.4 $2, Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

6 Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE ADVANTAGE (Con cobertura mundial) Plan ADVANTAGE (Con cobertura mundial) Cobertura Máxima anual US $ 2,5, MBRE DE LA Cobertura regional Cobertura mundial Broker / Agente : Redes de proveedores Red de Proveedores "Bupa Advantage" Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red, solo en casos de emergencia FECHA DE COTIZACION : SI, 3% de penalización por omitir prenotificación :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida TRUE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado TRUE TRASPLANTE DE ORGAS 1% dentro de Red "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $5, (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Complicaciones de Maternidad $3, por los primeros 9 días Ya incluída dentro del beneficio de Maternidad Disponible a través de cobertura opcional adicional Tarifas Anuales Trasplante de Organos $3, de por vida Prima de Titular : $14, $1, $8, $6, $4, $3,84.51 Condiciones congénitas y hereditarias < 18 años: $3, de por vida ; >=18 : $2,5, Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad por $5, Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Trasplante de órganos por $ 3, adicionales Prima Rider Complic. Maternidad $259. $259. $259. $259. $259. $259. Acompañamiento de menores hospitalizados $3 por día Prima Rider Trasplante Organos $287. $287. $287. $287. $287. $287. Ambulancia aérea $1, por año y ticket aéreo de retorno TOTAL PRIMA NETA : $15, $11, $8, $6, $5, $4,35.51 Repatriación restos mortales 1% Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Después,hasta $2, por Asegurado, por año póliza. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$7 GRAN TOTAL : $15, $11,22.27 $8, $6, $5, $4, Prima de Titular : $7, $5, $4, $3,38.47 $2, $2,16.39 Atención médica en el hogar 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario No incluye Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rehabilitación 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Complic. Maternidad $ $ $ $ $ $ Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Trasplante Organos $ $ $ $ $ $ Cobertura de actividades peligrosas 1% TOTAL PRIMA NETA : $8, $5,91.16 $4,684.2 $3, $2,884.5 $2,35.77 Consulta con especialista en dietética No incluye Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina Hasta US$15 por año póliza.sin deducible GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $8,27.99 $5, $4,77.2 $3, $2,97.5 $2, Cobertura de VIH, SIDA, CAS Solo como efecto de transfusión de sangre GRAN TOTAL (2da Cuota) : $8, $5,91.16 $4,684.2 $3, $2,884.5 $2,35.77 Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

7 Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE ADVANTAGE (Con cobertura solo en Latinoamérica) Plan ADVANTAGE (Con cobertura solo en Latinoamérica) Cobertura Máxima anual US $ 2,5, MBRE DE LA Cobertura regional Limitada a Latinoamérica excluyendo México Broker / Agente : Redes de proveedores Red de Proveedores "Bupa Advantage" Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red, solo en casos de emergencia FECHA DE COTIZACION : SI, 3% de penalización por omitir prenotificación :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida TRUE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado TRUE TRASPLANTE DE ORGAS 1% dentro de Red "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $5, (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Complicaciones de Maternidad $3, por los primeros 9 días Ya incluída dentro del beneficio de Maternidad Disponible a través de cobertura opcional adicional Tarifas Anuales Trasplante de Organos $3, de por vida Prima de Titular : $11,71.2 $7,8.5 $6, $4,8.98 $3,5.55 $2, Condiciones congénitas y hereditarias < 18 años: $3, de por vida ; >=18 : $2,5, Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad por $5, Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Trasplante de órganos por $ 3, adicionales Prima Rider Complic. Maternidad $259. $259. $259. $259. $259. $259. Acompañamiento de menores hospitalizados $3 por día Prima Rider Trasplante Organos $287. $287. $287. $287. $287. $287. Ambulancia aérea $1, por año y ticket aéreo de retorno TOTAL PRIMA NETA : $11,617.2 $8,49.5 $6,72.19 $5, $4, $3, Repatriación restos mortales 1% Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Después,hasta $2, por Asegurado, por año póliza. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$7 GRAN TOTAL : $11,73.2 $8,495.5 $6, $5,27.98 $4, $3, Prima de Titular : $5, $4, $3, $2, $1, $1, Atención médica en el hogar 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario No incluye Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rehabilitación 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Complic. Maternidad $ $ $ $ $ $ Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Trasplante Organos $ $ $ $ $ $ Cobertura de actividades peligrosas 1% TOTAL PRIMA NETA : $6,157.2 $4, $3, $2,748.4 $2, $1, Consulta con especialista en dietética No incluye Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina Hasta US$15 por año póliza.sin deducible GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $6,243.2 $4, $3,8.16 $2,834.4 $2,32.22 $1, Cobertura de VIH, SIDA, CAS Solo como efecto de transfusión de sangre GRAN TOTAL (2da Cuota) : $6,157.2 $4, $3, $2,748.4 $2, $1, Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

8 Plan SECURE Cobertura Máxima anual US $ 2,, Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE SECURE MBRE DE LA Cobertura regional USA y Latinoamérica (Mundial en emergencia) Broker / Agente : Redes de proveedores Red de Proveedores "Bupa Secure" Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red, solo en casos de emergencia FECHA DE COTIZACION : SI, 3% de penalización por omitir prenotificación :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida FALSE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado TRUE TRASPLANTE DE ORGAS 1% dentro de Red "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $3,5 (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Complicaciones de Maternidad $15, por los primeros 9 días Ya incluída dentro del beneficio de Maternidad Disponible a través de cobertura opcional adicional Tarifas Anuales Trasplante de Organos Disponible a través de cobertura opcional adicional Prima de Titular : $8,234.3 $6, $6,13.9 $4, $3,816.1 $2, Condiciones congénitas y hereditarias < 18 años: $15, de por vida ; >=18 : $2,, Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad por $5, Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Trasplante de órganos por $ 3, de por vida Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $- $- $- Acompañamiento de menores hospitalizados $1 por día (Hasta $1, por admisión) Prima Rider Trasplante Organos $287. $287. $287. $287. $287. $287. Ambulancia aérea $5, por asegurado por año póliza TOTAL PRIMA NETA : $8,521.3 $6, $6,417.9 $4, $4,13.1 $3, Repatriación restos mortales $1, Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$45 GRAN TOTAL : $8,67.3 $7,25.73 $6,53.9 $4, $4,189.1 $3, Prima de Titular : $4, $3, $3, $2,3. $2,22.48 $1, Atención médica en el hogar $3 por día, hasta 9 días por año por incidente Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario No incluye Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rehabilitación 1% de UCR hasta 6 sesiones por año Prima Rider Complic. Maternidad $- $- $- $- $- $- Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Trasplante Organos $ $ $ $ $ $ Cobertura de actividades peligrosas 1% siempre que no sea práctica profesional TOTAL PRIMA NETA : $4, $3,678.6 $3,41.49 $2, $2, $1, Consulta con especialista en dietética No incluye Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina No incluye GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $4,62.29 $3,764.6 $3, $2,61.74 $2,26.59 $1, Cobertura de VIH, SIDA, CAS No incluye GRAN TOTAL (2da Cuota) : $4, $3,678.6 $3,41.49 $2, $2, $1, Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

9 Plan ESSENTIAL Cobertura Máxima anual US $ 1,, Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE ESSENTIAL MBRE DE LA Cobertura regional USA y Latinoamérica (Mundial en emergencia) Broker / Agente : Redes de proveedores Red de Proveedores "Bupa Essential" Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red, solo en casos de emergencia FECHA DE COTIZACION : SI, 3% de penalización por omitir prenotificación :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida TRUE COMPLICACIONES DE MATERNIDAD Número máximo de días de hospitalización Ilimitado TRUE TRASPLANTE DE ORGAS 1% dentro de Red "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red 1% dentro de Red Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 "UCR" para L.A. en emergencias fuera de Red Deducible en Bolivia $- $1,. $2,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Maternidad $2, (Excepto planes 4,5, y 6) Deducible fuera de Bolivia $1,. $2,. $3,. $5,. $1,. $2,. Cobertura de Complicaciones de Maternidad $1, por los primeros 9 días Ya incluída dentro del beneficio de Maternidad Disponible a través de cobertura opcional adicional Tarifas Anuales Trasplante de Organos Disponible a través de cobertura opcional adicional Prima de Titular : $6,996.4 $5, $5,132.7 $3, $3, $2, Condiciones congénitas y hereditarias < 18 años: $1, de por vida ; >=18 : $1,, Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Complicaciones de Maternidad por $5, Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Trasplante de órganos por $ 3, de por vida Prima Rider Complic. Maternidad $259. $259. $259. $259. $259. $259. Acompañamiento de menores hospitalizados No incluye Prima Rider Trasplante Organos $287. $287. $287. $287. $287. $287. Ambulancia aérea $25, por año y ticket aéreo de retorno TOTAL PRIMA NETA : $7,542.4 $6, $5,678.7 $4, $3, $2, Repatriación restos mortales $5, Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Tratamiento Ambulatorio al 8% hasta US$3 GRAN TOTAL : $7,628.4 $6, $5,764.7 $4, $3, $3,57.23 Prima de Titular : $3,78.9 $2, $2,72. $2,6.65 $1, $1, Atención médica en el hogar $2 por día, hasta 6 días por año por incidente Prima de Cónyuge $- $- $- $- $- $- Terapeuta complementario No incluye Primas Hijos : $- $- $- $- $- $- Rehabilitación 1% de UCR hasta 4 sesiones por año Prima Rider Complic. Maternidad $ $ $ $ $ $ Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima Rider Trasplante Organos $ $ $ $ $ $ Cobertura de actividades peligrosas 1% siempre que no sea práctica profesional TOTAL PRIMA NETA : $3, $3, $3,9.38 $2,296.3 $2,7.27 $1, Consulta con especialista en dietética No incluye Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Chequeos generales de rutina No incluye GRAN TOTAL (1ra Cuota) : $4,83.47 $3, $3,95.38 $2,382.3 $2,93.27 $1,66.75 Cobertura de VIH, SIDA, CAS No incluye GRAN TOTAL (2da Cuota) : $3, $3, $3,9.38 $2,296.3 $2,7.27 $1, Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

10 Plan CRITICAL Cobertura Máxima anual US $ 1,, Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE CRITICAL MBRE DE LA Cobertura regional Solo en USA y Latinoamérica Broker / Agente : Se limita a 8 condiciones médicas críticas Redes de proveedores Red de Proveedores "Bupa Critical" Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : Opciones fuera de la Red, solo en casos de emergencia FECHA DE COTIZACION : SI, 3% de penalización por omitir prenotificación :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: Residencia en USA permitida TRUE Edad del adulto mayor en la pareja : Número máximo de días de hospitalización Ilimitado CONDICION CRITICA CUBIERTA MAXIMO POR AÑO POLIZA TRASPLANTE DE ORGAS 1% dentro de Red UCR para L.A. en emergencias fuera de Red $15, Máximo Vitalicio Enfermedades neurológicas y accidentes cerebro-vasculares Tipo de trasplante 1% dentro de Red por asegurado por año póliza por persona UCR para L.A. en emergencias fuera de Red $15, Corazón $3, Cirugías cardíacas y angioplastías Cobertura de Maternidad No incluye por asegurado por año póliza Corazón y Pulmón (simultáneamente) $3, No incluye $2, Pulmón $25, Tratamiento de cáncer No incluye por asegurado por año póliza Pancreas $25, Cobertura de Complicaciones de Maternidad No incluye $15, Pancreas y Riñón (simultáneamente) $3, Trauma grave (Politraumatismos) Trasplante de Organos Beneficios especificos por diagnóstico por asegurado por año póliza Riñón $2, Condiciones congénitas y hereditarias Si es condición elegible y hasta 1% del máximo $1, Hígado $2, Insuficiencia renal crónica (Diálisis) por asegurado por año póliza Médula ósea $25, Ninguna $3, Acompañamiento de menores hospitalizados No incluye Quemaduras graves La cobertura de trasplante de órganos está limitada a la Red por asegurado por año póliza de Proveedores para Procedimiento de Trasplante de la Ambulancia aérea $25, por año y ticket aéreo de retorno $15, Compañía y no se proporcionará cobertura en proveedores Desorden infeccioso grave (Septicemia) fuera de esta Red especializada. Repatriación restos mortales No incluye por asegurado por año póliza ambulatoria entonces 1% por los próximos 6 meses. Deducibles PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 Deducible en Bolivia $2,. $3,5. $5,. $1,. $2,. $5,. Deducible fuera de Bolivia $2,. $3,5. $5,. $1,. $2,. $5,. Atención médica en el hogar 1% de usual,acostumbrado y razonable Tarifas Anuales Terapeuta complementario No incluye Prima por plan individual : $1, $1,29.28 $1,36.7 $ $ $36.54 Rehabilitación 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima por plan para 2 personas : $- $- $- $- $- $- Residencia y cuidados paleativos 1% de usual,acostumbrado y razonable Prima por plan familiar : $- $- $- $- $- $- Cobertura de actividades peligrosas 1% siempre que no sea práctica profesional TOTAL PRIMA NETA : $1, $1,29.28 $1,36.7 $ $ $36.54 Consulta con especialista en dietética No incluye Costo Administrativo Anual : $86. $86. $86. $86. $86. $86. Cobertura de brazos y piernas artificiales $3, por año y hasta $12, de por vida GRAN TOTAL : $1, $1, $1,122.7 $ $ $ Cobertura de VIH, SIDA, CAS No incluye Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

11 Cotización de Seguro Médico Internacional - BUPA CARE Broker / Agente : MBRE DE LA Número de adultos en la póliza: 1 Edad de Titular : FECHA DE COTIZACION : :6 PM Número hijos (menos 24 años): Edad de Cónyuge: PRODUCTOS PLAN 1 PLAN 2 PLAN 3 PLAN 4 PLAN 5 PLAN 6 Tarifas Anuales DIAMOND (Cobertura Mundial) $23,982.3 $15,121.3 $1, $8, $7,6.79 $6,275.9 DIAMOND (Cobertura solo en Latinoamérica) $17, $11,66.22 $7, $6,9.11 $5, $4,669.4 COMPLETE (Cobertura Mundial) $2, $13,66.17 $9, $7,854.3 $6, $5, COMPLETE (Cobertura solo en Latinoamérica) $15, $9,65.16 $6,982.4 $5, $5,67.88 $4,138.2 ADVANTAGE (Cobertura Mundial) $15, $11,22.27 $8, $6, $5, $4, ADVANTAGE (Cobertura solo en Latinoamérica) $11,73.2 $8,495.5 $6, $5,27.98 $4, $3, SECURE $8,67.3 $7,25.73 $6,53.9 $4, $4,189.1 $3, ESSENTIAL $7,628.4 $6, $5,764.7 $4, $3, $3,57.23 CRITICAL $1, $1, $1,122.7 $ $ $ Tarifas en US $ - Ya incluyen el IVA - Válidas desde 1-Ene-212 hasta 3-Jun-212

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