DETERIORO COGNITIVO EN LA DEPRESION

Transcripción

1 DETERIORO COGNITIVO EN LA DEPRESION IMPORTANCIA DEL DIGNOSTICO DIFERENCIAL CON LAS DEMENCIAS X CONGRESO IBEROAMERICANO DE ALZHEIMER DR, PEDRO P PAREDES VALLEJO SANTO DOMINGO. 20 DE OCTUBRE 2017

2 OBJETIVOS Analizar los factores que hacen de la Depresión Mayor una causa de gran preocupación en Salud Pública De las Moléculas a los Neurotransmisores y de éstos a los síntomas Características específicas de la depresión en el anciano Síntomas cognitivos depresivos VS trastornos cognitivos de las demencias Tricíclicos, Tetracíclicos, Inhibidores Selectivos, Duales, moléculas de diseño!!1

3 1. Alta frecuencia 2. Diagnóstico 3. Comorbilidades 4. Adherencia 5. NO remisión

4 COMPLEJIDADES DE LA EVALUACIÓN Complejidad #1 (estigma) Falacia de buenas razones Tengo buenas razones para estar deprimido Quién no estaría deprimido? Yo también lo estaría Complejidad#2 (síntomas multi-determinados) Confusión sobre etiologías compartidas 4/9 signos/síntomas podrían ser causados por uno o ambos Depresión o enfermedad física comórbida Baja energía/fatiga Pérdida del apetito Problemas para dormir Disminución de los movimientos motores Profesor Steven Cole del S.U.N.Y Stony Brook Health Sciences Center NYC

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6 Identificación de los Síntomas de Depresión Escalas de Evaluación de Investigación HAM-D Escala de 17 ó 21 artículos 1 ; extensa en la práctica médica Remisión: HAM-D 17 <7 2 Escala de Evaluación de Depresión Montgomery-Asberg (MADRS) Escala de 10 artículos: utilizada comúnmente en estudios antidepresivos 2 Remisión: < 10 2 Escalas para Práctica Clínica QIDS-C/QIDS-SR 2 Escala de 16 artículos; práctica; puede ser administrada repetidamente por el médico o paciente Remisión: <5 Cuestionario-9 de Salud del Paciente (PHQ-9) 4 Basado en 9 criterios diagnósticos DSM-IV 4 ; administrado a pacientes 5 Remisión: <4 4 Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II) 6 Escala de 21 artículos; administrada a paciente Remisión: <13

7 % de pacientes deprimidos atendidos por psiquiatra Pacientes deprimidos examinados por psiquiatras Pacientes deprimidos atendidos por otros niveles de atención (primarios y especialistas) EFECTO ICEBERG DE LAS DEPRESIONES % de Pacientes atendidos en otro nivel de atención primaria o por médicos no psiquiatras Fuentes: PTD/OMS WATT (2013)..

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9 DEPRESIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Reconocida No reconocida Fuente: WPA/PTD/OMS

10 La Depresión Puede Causar más Incapacidad Que la Mayoría de las Enfermedades Médicas Grado de Incapacidad Relacionado a la Depresión Físico Social Rol Dias en Cama Salud Actual Hipertensión Diabetes Enf. Cardíaca Artritis Menos incapacidad que la depresión Sin diferencia en incapacidad Más incapacidad que la Depresión Enf. pulmonar Adaptado de Panzarino P.J. Clin Psychiatry. ;59(suppl 20): Wells BK, et al. JAMA. ;262:

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12 ALCANCE GLOBAL DE LA ENFERMEDAD: ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) Infección respiratoria baja VIH Condiciones que surgen durante el período perinatal Enfermedad diarreica Depresión unipolar mayor Enfermedad isquémica Enfermedad prevenible con vacunas Enfermedad isquémica Depresión unipolar mayor Accidentes de tránsito Enfermedad cardiovascular Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Infecciones Respiratorias Bajas Murray & Lopez: OMS. Global Burden of Disease, 1996; Michaud, JAMA 2011.

13 EPIDEMIOLOGIA EN GENERAL Y EN EL ENVEJECIENTE En menores de 65 años la prevalencia es de 5-6% Mientras que en los envejecientes es de un 12-15% Como sabemos el cuadro depresivo puede iniciarse a cualquier edad pero alcanza su pico entre los años Es más frecuente en mujeres 2:1 y ocurre con más frecuencia en el embarazo y postparto, menopausia y premenstrualmente Más frecuente en Hispanos que en otras razas

14 La Depresión es un Desorden Crónico y Recurrente A los 15 años de la recuperación, *85% de los pacientes ha tenido recaída 1,2 Probabilidad acumulativa de recaída 1 Años Transcurridos desde la Recuperación

15 Riesgo de recaída (%) La recaída se vuelve más probable con cada episodio de depresión Primer episodio 1 Segundo episodio 2 Tercer episodio 3

16 16 EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE DEPRESIÓN Cognitivo Agitación o retraso Psicomotor Ideación suicida Indecisión o disminución de la capacidad para pensar Afectivo Culpa o minusvalía Animo deprimido Pérdida de interés o placer Fatiga o perdida de energía Insomnio o hipersomnia Cambios en el peso o apetito Somático 5 o mas síntomas por dos semanas o más. Uno de los síntomas debe ser ánimo deprimido o pérdida de interés o placer(anhedonia) Deben causar malestar o deterioro clínicamente significativo en las áreas social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento La presencia de episodios depresivos se asocia a serias alteraciones neurobiológicas Disminución de factores de crecimiento neuronales (BDNF Pérdida de neuronas hipocampales (8% del volumen por episodio) Elevación de citosinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-a y Proteína C Reactiva)

17 DE LOS SÍNTOMAS A LOS NEUROTRANSMISORES Serotonina (S)Cambios en peso o apetito (A) Culpa o minusvalía (A)Ideación suicida (A)Animo deprimido (S)Insomnio o hipersomnia (C)Agitación o retraso psicomotor (A)Pérdida de interés o placer (C)Indecisión o disminución de la capacidad para pensar (S)Fatiga o pérdida de energía Noradrenalina Saltiel PF. (2015) Major depressive disorder: mechanism-based prescribing for personalized medicine. Neuropsych Disease and Treat 11:

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19 ALTERACIONES NEUROANATÓMICAS Depresión Mayor Corteza Prefrontal Memoria inmediata (Working Memory) Neo Cortex Mem Retrograda Deterioro Avanzado Hipocampo Memoria Anterograda, E. Alzheimer Adaptado de Jaeger Psych Research

20 ESPECTRO DE LA DEPRESIÓN Cansado Desmotivado Ansioso 35% * Ánimo bajo, fatiga, falta de energía, pérdida de motivación 34% * Fatiga leve, disminución de la energía, excesiva preocupación y sentirse abrumado 31% * Presencia concomitante de síntomas definidos de ansiedad * Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997: A. Gupta 2000 (n=1590)

21 DIANOSTICO DIFERENCIAL Otras otras Patologías Médicas -Hipertiroidismo -Parkinson -Carcinoma de Pancreas -Demencias -Anemias -Fármacos Duelo

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23 Dr. Jerónimo Saiz Ruiz

24 CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO Aislamiento social. Soledad. Baja calidad de vida. Incremento del uso de los servicios de salud. Deterioro cognitivo. Riesgo de cronicidad. Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad. Riesgo de pérdida funcional y de incapacidad. Alto riesgo de suicidio.

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26 PSIQUIATRIA DE LA TERCERA EDAD En Inglaterra donde hice mi especialidad en el Hospital Maudsley se cumplen 27 años que la Psicogeritria fue reconocida como una subespecialidad por el Colegio Real de Psiquiatras. Nunca contemplé hacer esa especialidad, porque viniendo de un país del Tercer Mundo con poblaciones jóvenes, no era una prioridad Sin embargo conocí en mi rotacion en Psicogeritria a quienmconsidero un gran personaje: Klaus Bermann, investigador y gran clínico De el aprendí muchas cosas,pero la que nunca olvidaré es esta: asume siempre que un anciano con deficits cognitivos, puede tener depresión, eso le quitará la sentencia de lo incurable y le dará mayores oportunidades de recibir mejores atenciones Klaus Bergmann

27 COGNICION Y DEPRESION Para los DSM las función cognitiva se refiere. Al proceso mental de comprensión, juicio, memoria y razonamiento en contraste con los procesos emocionales y volitivos El procesamiento emocional, el procesamiento motivacional y el procesamiento cognitivo requieren interacciones dentro y entre redes cerebrales específicas. Las enfermedades psiquiátricas comunes implican diferentes grados de desregulación en estos tres dominios. Aunque el trastorno depresivo mayor puede considerarse principalmente una enfermedad de desregulación emocional, también implica cambios cognitivos significativos. (Rubin, E. Professor and Vice-Chair for Education in the Department of Psychiatry at Washington University in St. Louis - School of Medicine.

28 28 Prueba Cognitiva 1

29 COGNICION Y DEPRESION II En Los desórdenes afectivos en general hay alteraciones Neurofisiologicas y Neuroanatomicas que van a producir síntomas diversos, entre los que se incluyen defectos cognitivos que en la Demencia es más manifiesto por la pérdida de memoria mientras en la depresión por la falta de concentración y atención, que a final también producirán defectos de la memoria. Se había especulado que la perdida de la memoria en pacientes depresivos se debía mayormente al estado de ánimo deprimido, pero meta-análisis han demostrado que este defecto cognitivo puede persistir mas allá de los síntomas afectivos.

30 TEMPORALIDAD DE LA MEMORIA INMEDIATA ANTEROGRADA RETROGRADA Corteza PREFRONTAL HIPOCAMPO Corteza de Parietal posterior Occipital-Frontal Secundarias Sensoriales

31 POSIBLE CAUSA COMUN ENTRE DEPRESIONY DEMENCIA???? Parece haber una asociación entre las variaciones de los niveles metalo proteinasa/proteasa MMP-9 que de alguna manera podría explicar en parte, el deterioro de la memoria en ambas condiciones ; se ha especulado, que la modificación de la actividad de este polipéptido con el uso de fármacos. podría ser una nueva vía terapéutica en los pacientes depresivos

32 LOS SÍNTOMAS COGNITIVOS ESTÁN PRESENTES INDEPENDIENTEMENTE DE LA SEVERIDAD. Depresión Severa (MADRS Mayor a 30, HAM mayor a 7). Depresión Leve o Moderada Dr. Vicente Tort Herrando, especialista en Psiquiatría, en

33 33 COGNICIÓN EN DEPRESIÓN: EVALUACIÓN CLÍNICA Le cuesta trabajo tomar decisiones en su casa o trabajo?, Si es así, Porqué? (Toma de desiciones) Le cuesta trabajo leer una noticia o datos del trabajo?, Seguir las conversaciones o redes sociales? (Concentración/atención) Pierde objetos como las llaves o efectos personales?, Tiene dificultades para recordar nombres, la lista del super ó sus tareas en casa o trabajo? (Memoria) De que manera le afectan estos problemas en su día a día? Disfunción Cognitiva en Depresión Le cuesta trabajo comenzar o terminar tareas de comunes, ya sea en su casa o trabajo? (Función Ejecutiva)

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36 DEMENCIA VS PSUDODEMENCIA Es bueno puntualizar que un déficit cognitivo puede ocurrir en otras entidades psiquiátricas diferentes a la depresión, pero es en esta patologia donde más lo vemos(75%) y el diagnóstico diferencial puede hacerse más difícil. Las deficiencias cognitivas llegan a ser tan marcadas, que alcanzan un lugar pominente en la sintomatologia, por lo cual llama la atención de los familiares del paciente Para hacer un buen y expedito diagnóstico diferencial, debemos fijarnos en la forma de aparición de los síntomas, su orden de aparición, su evolución y por supuesto la respuesta a las estrategias terapéuticas Cabe señalar que a mayor severidad de estas manifestaciones, aun se trate de una depresión, esta tendrá un curso mas tórpido y la vida del paciente se alterará de forma importante

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39 OTRA PRUEBA COGNITIVA 3

40 ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Antidepresivos Psicoterapia Cognitiva Conductual TEC Estimulación Magnetica Transcraneal Combinación de las anteriores

41 COMO EFECTUAR EL TRATAMIENTO Como regla general en los envejecientes comience con dosis pequeñas y aumente lentamente Inevestigue todos los medicamentos que está usando asistiéndose de un familiar En pacientes con problemas renales o hepático ajuste la dosis dependiendo de la condición Use la cantidad necesaria efectiva para lograr la remisión

42 POSIBLES RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Ánimo normal Recuperación/Remisión Respondedores Inicio de medicación Respondedores parciales Depresión No respondedores Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. New York, NY: Cambridge University Press; 2000.

43 EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO El objetivo actual de la terapia antidepresiva es la recuperación funcional completa 1 Respuesta: Muchos de los síntomas permanecen 1970s Reducción de los síntomas al 50% valorados por las escalas MADRS o HAM-D Remisión: Pueden persistir algunos síntomas 1990s La definición varía en diferentes pruebas, pero comúnmente es definida por una puntuación de 10 en MADRS o 7 en HAM- D 17 Recuperación funcional completa: En esencia, los síntomas, desaparecen; el paciente regresa al estado funcional premórbido 2010 No definida oficialmente; las mediciones deberían incluir grado clínico, auto-reporte y prueba de desempeño para valorar los síntomas y la funcionalidad. MADRS= Escala de Depresión Montgomery Âsberg; HAM-D= Escala de Depresión Hamilton; HAM-D17= Escala de Depresión Hamilton de 17 elementos McIntyre & O Donovan. Can J Psychiatry 2004;49(3 Suppl 1):10S 16S; 2. Zimmerman et al. J Clin Psychiatry 2012;73(6):

44 44 Evolución en los Antidepresivos El Tratamiento Actual es Insuficiente En muchos pacientes la recuperación es parcial Existen nuevas estrategias de tratamiento? Moléculas de Diseño Ligandos múltiples de diseño(design multiple ligands) Bloqueo de 5-HTT y agonismo 5-HT 1A El Primer Antidepresivo Multimodal 2011, Benny Bang-Andersen, Dinamarca Primer multimodal con bloqueo 5HTT, agonismo 5- HT 1A y bloqueo de 5-HT 3 Benny Bang-Andersen, et. al. Discovery of 1-[2-(2,4-Dimethylphenylsulfanyl)phenyl]piperazine (Lu AA21004): A Novel Multimodal Compound for the Treatment of Major Depressive Disorder. Journal of Medicinal Chemestry. dx.doi.org/ /jm101459g J. Med. Chem. 2011, 54,

45 45 EVOLUCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS 1957 Inhibidores de Monoamino Oxidasa (IMAO) y Antidepresivos Tricíclicos (ATC) Iproniazida (1957) Imipramina (1957) Amitriptilina (1961) Clomipramina (1964) En general se consideran fármacos sucios por sus efectos indeseables anticolinérgicos y antihistaminérgicos 1987 Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina Fluoxetina (1987) 1993 Inhibidores de Recaptura de Serotonina y Citalopram (1989) Noradrenalina Sertralina (1991) Paroxetina (1992) Venlafaxina (1993) 1985 Moduladores de Receptores Fluvoxamina (1994) Duloxetina (2004) Bupropion (1985) Escitalopram (2001) Desvenlafaxina (2008) Se asocian a efectos Mirtazapina (1996) sexuales secundarios y síndrome de indiferencia Agomelatina (2009) afectiva Asociados a síndrome por descontinuación, baja tolerabilidad e incremento en las cifras de tensión arterial Efectos variables y de acuerdo al perfil individual del fármaco Lieberman JA. J Clin Psychiatry. 2003;5(suppl 7):6-10.

46 Modos de Acción de los Antidepresivos Inhibición de la Recaptura Modulación de Receptores (via agonistas o antagonistas) Dendritas Bomba transportadora de Mono amina Auto receptores Somato dendríticos Cuerpo Celular Inhibición de la Recaptura Señal Neuronal Receptor activador/ bloqueador Auto receptores de terminación nerviosa Liberación de neuro transmisor Auto receptor Post sináptico/ hetero receptor Respuesta Celular

47 QUE ANTIDEPRESIVO ESCOGER? Pregunta que se discute entre colegas y que nos hacen nuestros pacientes Al dia de hoy todos los antidepresivos tienen mas o menos el misma eficacia antidepresiva. Sin embargo cuando vemos un paciente con mayor ansiedad por ejemplo, usamos aquellos que mejoran esa condcion aun en pacientes no deprimidos. De igual manera cuando el paciente es una femenina, posiblemente no vamos elegir uno que aumente el apetito demasiado, porque la paciente va abandonar el tratamimto Cuando la cognición está muy distorsionada, Cual usamos?

48 PRUEBA COGNITIVA 2

49 EFICACIA COGNITIVA DE LOS ANTIDEPRESIVOS

50 QUÉ ES MULTIMODAL? Compuestos que combinan cuando menos dos mecanismos de acción farmacológica separados que se complementan el uno al otro en términos de eficacia o tolerabilidad. SERT Multimodal? 1 modo de acción (inhibición de la recaptura) ISRS SERT NAT Vortioxetina IRSN Multimodal? 2 objetivos farmacológicos pero 1 modo de acción (inhibición de la recaptura) Agomelatina SERT 5-HT 1A Inhibidor de recaptura Agonista Agonista Parcial Antagonista Multimodal? 3 objetivos farmacológicos pero 1 modo de acción (actividad del receptor) MT 1 MT 2 5-HT 2C Multimodal? 6 objetivos farmacológicos y 2 modos de acción (actividad del receptor + inhibición de la recaptura) 5-HT 1B 5-HT 1D 5-HT 3 5-HT 7 Nutt. J Psychopharmacol 2009;23(4): ; Westrich et al. Poster at IFMAD NAT=transportador de noradrenalina; MT=transportador de melatonina

51 VORTIOXETINA: MECANISMO DE ACCIÓN Vortioxetina SERT Su bloqueo controlado (65%), potencialmente reduce efectos secundarios como la disminución de la libido y el embotamiento emocional 5-HT 1A 5-HT 1B 5-HT 1D 5-HT 3 5-HT 7 Neurogénesis Aceleran el flujo de 5-HT Neurotransmisión frontal ( DA y NA) Regula glutamato Inhibidor de recaptura Antagonista Agonista Agonista Parcial 51

52 Eficacia Similar a Duloxetina Seguridad y Eficacia en Población Geriátrica HAM-D24 HLu 12541A Estudio con distribución aleatoria, doble ciego, controlado con placebo, con comparador activo, en pacientes ancianos con TDM recurrente a Cambio promedio por visita con respecto a la línea basal en la puntuación total HAM-D 24 en pacientes ancianos deprimidos (FAS, OC, MMRM; criterio de valoración de LOCF) 0-5 Placebo (n=145) Vortioxetina 5 mg (n=155) Duloxetina 60 mg (n=148) ** *** *** *** Semana de tratamiento ** *** criterio de valoración LOCF a HLu 12541A Lugares del Estudio: Europa, Canadá y EUA; **p<0.01, ***p<0.001 vs placebo; valores p nominales para MMRM Katona et al. Int Clin FAS=Conjunto del Análisis Completo; medidas; Escala de Calificación de la Depresión HAM-D24, versión de 24 Psychopharmacol 2012;27: artículos; LOCF=última observación realizada; MMRM=modelo mixto para medidas repetidas; OC=casos observados 52

53 MADRS Eficacia en TODOS los Síntomas Depresivos El meta-análisis del cambio con respecto a la línea basal en síntomas individuales de MADRS en las Semanas 6/8, diferencia con el placebo 11 Estudios a corto plazo en adultos (FAS, MMRM) 0 Tristeza observada Tristeza referida Tensión interna Sueño reducido Apetito reducido Dificultad para Concentrarse Lasitud Incapacidad para sentir Pensamientos pesimistas Pensamientos suicidas * * ** * *** *p<0.05, **p<0.01, ***p vs placebo ** El meta-análisis incluye 11 estudios: HLu 11492A, HLu 11984A, TAK 305, HLu 13267A, TAK 315, TAK 316, TAK 303, TAK 304, TAK 317, HLu 14122A y CCT-002 FAS=Conjunto del Análisis Completo; MMRM=modelo mixto para medidas repetidas ** * * ** * ** ** * *** * ** * ** * * ** 53 ** * * ** ** * *** ** ** *** Vortioxetina 5 mg *** Vortioxetina 10 mg ** * ** * ** * *** ** *** Vortioxetina 15 mg Vortioxetina 20 mg Vortioxetina EPAR; Vortioxetina. Resumen de Características del Producto, 2013

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55 Tamaño del efecto estandarizado contra placebo VORTIOXETINA MEJORA VELOCIDAD DE PENSAMIENTO, FUNCIÓN EJECUTIVAY ATENCIÓN EN PRUEBAS OBJETIVAS Estudio HLu 12541A Contra un comparador activo en pacientes adultos mayores con TDM recurrente; aleatorizada, doble ciego, controlada con placebo Vortioxetina 5 mg/día (n=156) Duloxetina 60 mg/día (n=151) * DSST 0.07 DSST Prueba de sustitución símbolo dígito Vortioxetina mejoró el desempeño neuropsicológico DSST variables secundarias, semana 8 (FAS, ANCOVA, Cohen s d) *p<0.05, **p<0.01 vs placebo; valores-p y valores-n nominales son APTS ANOCVA=análisis de covarianza; APTS=conjunto de todos los análisis tratados; DSST=Prueba de Substitución Símbolo Dígito; FAS=Conjunto de análisis completo; RAVLT=Test de Aprendizaje Audioverbal de Rey. Katona et al. Int Clin Psychopharmacol 2012;27(4):

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57 ALGUNAS REFLEXIONES La depresión NO es un una ocurrencia natural de la vejez Los envejecientes son más resistentes a aceptar que están deprimidos La Depresión Mayor siempre debe ser medicada El riesgo de suicidio es alto en esta población La meta del tratamiento debe ser la remisión de los síntomas Es importante añadir un programa de Terapia Cognitiva Conductal La Psioceducación de los familiares ayudará a una major compresión de las quejas del paciente

58 CONCLUSIONES La depresión es una entidad clínica que produce una gran carga económica y social en la vida de los pacientes y sus familiares Está entre las primeras cinco causas de incapacidad y pérdida de horas hombre por año Muchas veces pasa mucho tiempo antes de ser diagnosticada y tratada adecuadamente La tristeza es sólo un síntoma dentro de la enfermedad En la mayoría de los pacientes las funciones cognitivas están alteradas, alteraciones que pueden ocurrir antes y después de ahber remitido los síntomas afectivos! En pacientes mayores es necesario hacer el diagnóstico diferencial con las demencias

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