DISPLASIA FIBROSA ESQUELETICA EN NIÑOS

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1 TRABAJOS ORIGINALES DISPLASIA FIBROSA ESQUELETICA EN NIÑOS Dres. B. Balancini, L. Ramos Pacheco, M. Montaño Mariscal, F. Lubieniecki, S. Moguillansky RESUMEN La displasia fibrosa es una anomalía del desarrollo en donde se reemplaza la medula ósea normal por tejido óseo fibroso.este proceso puede afectar un solo hueso (monostóticas) o múltiples huesos (poliostóticas). Puede estar asociada a distintos síndromes: Mc Cune Albright, Mazabraud, Bourneville, quiste óseo aneurismático y a otros trastornos endocrinos (hipertiroidismo, Cushing e hipofosfatemia). El objetivo fue analizar las imágenes de 29 pacientes con biopsia positiva de displasia fibrosa. Analizamos 29 pacientes, 16 niños y 13 niñas. El diagnóstico presuntivo se realizó con la evaluación clínica, imágenes radiológicas y en algunos pacientes con tomografía computada del hueso afectado. La sospecha se confirmó con biopsia ósea. De los 29 pacientes, 16 tuvieron compromiso monostótico (55,2%) y 13 poliostótico (44,8%). El motivo de consulta más frecuente en los monostóticos fue el dolor y en los poliostóticos, la fractura. El hueso más afectado fue el fémur, en 9 pacientes en las monostóticas (42,8) y en 12 pacientes en las poliostóticas (57,1%). La asociación con el síndrome de Mc Cune Albright se evidenció en 2 niñas (15,3%). El compromiso de calota y base de cráneo fue más frecuente en los poliostóticos. Los signos radiológicos hallados fueron lesión expansiva radiolúcida medular en vidrio esmerilado (en todos los pacientes) y reacción perióstica (en sólo 9 pacientes). Los signos radiológicos de displasia fibrosa son característicos pero no específicos por lo que requieren de biopsia para un diagnóstico de certeza. Palabras clave: Displasia fibrosa, Niños, Monostótica, Poliostótica, Sindrome Mc Cune Albright. Medicina Infantil 2006; XIII: ABSTRACT Fibrous dysplasia is an anomaly of the development in which the normal bone marrow is replaced by fibrous bone tissue. This process can affect a single bone (monostotic) or multiple bones (polyostotic). It can be associated to different syndromes: Mc Cune Albright, Mazabraud, Bourneville, aneurismatic bone cystic disease and to other endocrine disorders (hipertyroidism, Cushing and hipophosphatemia). The objective of this report was to analyze the images of 29 patients with positive biopsy for fibrous dysplasia. We analyzed 29 patients, 16girls and 13 boys. The initial diagnosis was made with clinical evaluation, radiological images and in some patients with computed tomographic imaging of the affected bone. The suspicion was confirmed with bone biopsy. Sixteeen (16) patients had monostotic commitment (55.2%) and 13 polyostotic (44.8%) The more frequent reason for consultation in the monostotic was pain (37.5%).In the polyostotic group this was represented by bone fractures. The most commonly affected bone was the femur in 9 patients in the monostotic (42.8) and 12 patients in polyostotic (57.1%) Association with Mc Cune Albright syndrome was demonstrated in 2 girls(15,3%). The commitment of skull and skull base was more frequent in polyostotic. The radiological findings found in all patients were radiolucent expansile bone marrow lesion in ground glass pattern, and periostic reaction (in 9 patients). The radiological signs are characteristic but nonspecific of fibrosis dysplasia. So a confirmation from biopsy is necessary for diagnosis. Key words: Fibrous dysplasia, Childrens, Monostotic, Polyostotic, Mc Cune Albright syndrome. Medicina Infantil 2006; XIII: INTRODUCCION La displasia fibrosa esquelética es una anomalía del desarrollo donde el espacio medular y el Area de Imágenes, Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Correspondencia: Dra. Blanca Balancini de Vargas. blancabalancini@yahoo.com Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Combate de los Pozos (1245) Buenos Aires. hueso esponjoso normal del hueso afectado son reemplazados por tejido inmaduro y tejido fibroso. Este desorden fue descripto por primera vez en 1938 por Lichtenstein con ocho casos 1. Puede afectar un solo hueso en la forma monostótica o múltiples en la forma poliostótica. La forma monostótica puede estar presente en asociación con quiste óseo aneurismático 2. Displasia esquelética 109

2 Los cuadros poliostóticos se pueden asociar con algunos síndromes: S.de Mc Cune Albright (manchas café con leche, pubertad precoz), S.de Mazabraud (mixomas intramusculares), S.de Bourneville (epilepsia, retardo mental, manchas en piel), S.de Cushing y otros trastornos endocrinos como hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipofosfatemia y acromegalia 3-5. MATERIAL Y METODOS Fueron analizados retrospectivamente las historias clínicas y los estudios radiológicos de 29 pacientes con diagnóstico de displasia fibrosa confirmada por biopsia a cielo abierto. El protocolo radiológico habitual para esta patología es la radiología simple de huesos largos de miembros superiores e inferiores, pelvis y cráneo (frente y perfil). En los casos que está comprometida la base de cráneo se completa el estudio con tomografía de órbita y reconstrucción 3D. En los pacientes con forma poliostótica y/o manchas café con leche se analizó el perfil endocrinológico: tiroideo, gonadal y androgénico de acuerdo a la clínica. El diagnóstico anatomopatológico se realizó en todos los casos por biopsia a cielo abierto y con técnicas de tinción de Hematoxilina Eosina correlacionando los resultados con la radiología simple de los pacientes. RESULTADOS De los 29 pacientes (13 niños y 16 niñas), 16 tuvieron compromiso monostótico (55,2%) y 13 tuvieron compromiso poliostótico (44,8%). La frecuencia dominante fue del sexo femenino (1.6: 1) en las monostóticas y del sexo masculino (1.6: 1) en las poliostóticas. El rango de edades fue 8 meses - 15 años. La edad promedio al diagnóstico fue de 8 años en las monostóticas y de 5 años en las poliostóticas. El motivo de consulta en los casos monostóticos fue dolor en 37,5%, dolor con tumoración (37,5%) y con menor frecuencia fractura (25%). El compromiso en los huesos tubulares (13 huesos) fue del 81,2%. El hueso más afectado fue el fémur (9) 69,2%, luego la tibia (3) 23,07%, el húmero (1) 7,6%, y los huesos planos (cara y calota) (3) 18,7%. (Figuras 1, 2). La localización metadiafisaria proximal de los huesos largos fue del 61,5% y la diafisaria del 30,7%. En un paciente, por su evolución desfavorable se repitió la biopsia comprobandose la presencia de un quiste aneurismático con displasia fibrosa (Figura 3). Comparando en los poliostóticos la consulta frecuente fue la fractura en un 53,8% y la deformidad en bastón de pastor en un 23,7% (angulación en varo del fémur proximal) y/o la pubertad precoz es un 23%. (Figuras 4, 5). Figura 1: A) Rx Fémur lesión expansiva con borde esclerótico y reacción perióstica. B) Lesión en vidrio esmerilado con reborde esclerótico. Figura 2: A) Rx frente. Lesión expansiva en maxilar inferior. B, C) TAC Lesion expansiva en vidrio esmerilado. El compromiso múltiple abarcando conjuntamente huesos tubulares y huesos planos se observó en 7 pacientes (53,84%), abarcando sólo huesos largos en 3 pacientes (23,07%) y sólo huesos planos en 3 pacientes (23,07%). 110 Medicina Infantil Vol. XIII N 2 Junio 2006

3 Figura 3: Rx Lesión multiquística con esclerosis. Figura 5: Displasia fibrosa diafisaria en fémur. Deformidad en bastón de pastor. A La afectación ósea en orden decreciente de frecuencia de los huesos tubulares (46 huesos) fue la siguiente: fémur (12) 26,08%, tibia (11) 23,91%, peroné (7) 15,21%, húmero (6) 13,04%, radio (4) 8,6%, cúbito (3) 6,5%, metatarso(2) 4,3% y metacarpo (1) 2,1%. Se observó que la localización metadiafisaria afectaba a los huesos tubulares en un 52% y la diafisaria en un 47% y presentaba bilateralidad de las lesiones en un 76,9%. (Figura 6) B Figura 4: A) Rx Displasia Fibrosa. Lesión metadiafisaria con reacción perióstica. B) TAC Lesión multiquística. Figura 6: A, Rx frente y perfil de pierna. Peroné: lesión diafisaria expansiva multiquística en vidrio esmerilado, Tibia: lesión en vidrio esmerilado. B) Rx Húmero: lesión expansiva multiquistíca con esclerosis. Displasia esquelética 111

4 Figura 6: C) Rx de fémur: lesión diafisaria a predominio vidrio esmerilado. D) Rx frente y perfil.tibia lesión diafisaria multiquistíca con esclerosis. E) Rx Metacarpianos con lesión diafisaria en vidrio esmerilado. El número de huesos planos comprometidos fue de 29 huesos afectando la bóveda craneal (7) 28%, base del cráneo (8) 32%, y cara (3) 12%. (Figuras 7, 8). En nuestra serie en la forma poliostótica 6 pacientes tuvieron trastornos endocrinológicos, 3 de ellos con diagnóstico de Mc Cune Albright e hipertiroidismo.conjuntamente en uno de ellos se asoció síndrome de Cushing e hipofosfatemia, y en otro síndrome de Cushing e hipertensión arterial. Los otros 3 pacientes con trastornos endocrinológicos tenían: manchas café con leche (2), 1 de ellos con hipertiroidismo e hipertensión arterial y el otro con hipofosfatemia. El ultimo de los 3 solo presentaba hipertiroidismo (sin manchas café con leche).las manchas no presentaron clara correlación en relación con el hueso afectado. Un paciente con compromiso poliostótico en calota y base de cráneo se asoció con enfermedad de Bourneville. Esta asociación ha sido descripta solamente en 2 casos en la literatura y podría ser un componente de este síndrome. Figura 9 A, B. Figura 7: TAC de la base de cráneo y bóveda. Displasia fibrosa en vidrio esmerilado y esclerosis. 112 Medicina Infantil Vol. XIII N 2 Junio 2006

5 Figura 8: A, B) Radiografía frente y perfil de cráneo. Displasia fibrosa en vidrio esmerilado y esclerosis. Figura 9: A, B) Tac axial y coronal de base y macizo facial. La anatomía patológica se correlaciona con radiología de acuerdo al predominio de elementos fibrosos (radiolúcido), de hueso trabecular (radiopaco) o de necrosis (quísticas). En la macroscopía se describe como una masa sólida blanquecina que reemplaza la cavidad medular del hueso. En la microscopía óptica con tinción de hematoxilina-eosina se observa hueso trabecular no mineralizado dentro de la matriz fibrocelular del tejido biopsiado. Debido a la falta de especificidad en los hallazgos anatomopatológicos de las lesiones es de importancia vital la evaluación de las imágenes por el anatomopatólogo. DISCUSION La displasia fibrosa es una enfermedad ósea benigna. Los hallazgos radiológicos de esta serie demuestran una lesión expansiva intramedular con afinamiento cortical en un 65,5% de los pacientes con un amplio espectro de apariencia radiológica. La arquitectura normal del hueso es alterada y remodelada por la lesión fibrodisplástica dando la apariencia de vidrio esmerilado por la composición de finas espículas dentro de la matriz del hueso esponjoso en un 58,6% de los casos. Las lesiones más radiolúcidas están compuestas de elementos fibróticos predominantemente mientras que la apariencia quística se corresponde en algunas lesiones con áreas de necrosis. Dicha lesión puede estar rodeada por esclerosis de variable grosor. En 7 pacientes con forma monostótica y en 3 con forma poliostótica se observó reacción perióstica. La displasia fibrosa puede afectar cualquier hueso del esqueleto. Las lesiones pueden comprometer un pequeño segmento o todo el hueso de un extremo al otro. Los protocolos de radiología simple para el estudio de esta enfermedad incluyen miembros superiores e inferiores, pelvis, crá- Displasia esquelética 113

6 neo (frente y perfil). La decisión de no incluir la columna vertebral en esta serie fue tomada en base a los datos de la literatura, por la infrecuente afectación observada. La forma poliostótica ha sido descripta en la literatura como unilateral con un patrón monomiélico. En nuestros casos se encontró un 76% de bilateralidad, afectando grandes segmentos y frecuentemente asociada a fracturas y deformidades óseas que progresaban en el tiempo a pesar de que las lesiones no se modificaran. Las fracturas se sueldan normalmente pero otras fracturas pueden ocurrir en el mismo sitio. El riesgo de fracturas esta aumentado en la asociación con quiste aneurismático. En los casos con compromiso de calota, base y cara, los hallazgos en la radiología simple se completan con tomografía de órbita y base con espesor de corte de 2 mm y reconstrucción 3D evaluando la extensión ósea y las características tomográficas conjuntamente con la evaluación neurooftalmológica. Los tres pacientes con compromiso poliostótico de calota y base, y un paciente con afectación de huesos largos, calota, base de cráneo y cara, fueron sometidos a descompresión quirúrgica del nervio óptico. Las endocrinopatías se deben a una mutación somática (no hereditaria) que se produce durante la embriogénesis y puede corresponder a pubertad precoz, hipertiroidismo, adenomas hipofisarios secretores de hormona de crecimiento e hiperplasia suprarrenal primaria con S. de Cushing. La mutación afecta al gen que codifica a una proteína estimuladora de unión al nucleótido guanina y conlleva un exceso de producción de adenosina monosfosfato cíclico con la consiguiente hiperfunción glandular endocrina y anormalidades en la diferenciación osteoblástica produciendo hueso anormal. Hay también un aumento en la interleukina-6-induciendo resorción osteoclástica por lo cual algunos pacientes se tratan con bifosfonatos para aliviar el dolor y para rellenar las lesiones. En la asociación con el S. de Mc Cune Albright se ha observado que las deformidades producen mayor discapacidad. En una reciente publicación se reportaron 39 pacientes (63%) de un grupo de 63 pacientes de edad variada (4-80años) con la forma poliostótica o con el S.de Mc Cune Albright. Se demostró la presencia de 63 lesiones de displasia fibrosa en las vértebras de pacientes estudiados con centellograma óseo en esta serie 6. Los mismos autores sugirieron la realización del centellograma óseo para la detección precoz de lesiones vertebrales evitando asi la aparición de escoliosis. La radiología simple de columna vertebral se debería efectuar con posterioridad al centellograma óseo positivo. Esta patología se diagnostica con punción biopsia de la lesión o biopsia a cielo abierto con tinción de hematoxilina-eosina conjuntamente con la evaluación de las lesiones por imagenes. CONCLUSIONES La displasia fibrosa ósea es una enfermedad benigna que puede afectar uno o varios huesos y se caracteriza por fracturas, dolor y deformidades óseas. Algunos pacientes se presentan con disfunción endocrina y manchas café con leche. Las formas monostóticas no pueden convertirse en poliostóticas ni incrementan de tamaño. Por ello, debe recordarse la asociación con quiste aneurismático cuando hay crecimiento de la lesión. Los signos radiológicos son característicos pero no específicos y dependen de la histopatología de la lesión considerada. Los protocolos de radiología simple para el estudio de esta enfermedad incluyen miembros superiores e inferiores, pelvis, cráneo (frente y perfil). La decisión de no incluir la columna vertebral fue tomada en base a los datos de la literatura por la infrecuente afectación. El conocimiento de las diferentes imágenes, complicaciones y asociaciones de la displasia fibrosa es importante para asegurar el diagnóstico y el manejo de esta patología. REFERENCIAS 1. Lichtenstein L Polyostotic fibrous dysplasia. Arch Surgery 1938; 36: Nguyen B, Lugo-Oviviei CH, McCarthy EF, et al. Fibrous dysplasia with secondary aneurysmal bone cyst. Skeletal Radiol 1996; 25: Iwasko N, Steinbach L S, Disler D, et al. Imaging findings in Mazabraud s síndrome: seven new cases Skeletal Radiol 2002; 31: Emerson L, Carvalho Neto GA, Bruck I, Antoniuk S. Tuberous sclerosis and fibrous dysplasia. AJNR 2003; 24: De Sanctis C, Lala R, Matarazzo P, et al. Mc Cune Albright síndrome. A longitudinal study of 32 patients. J Pediatr Endocrinol Metab. 1999; 12: Leet A, Magur E, Lee J, et al. Fibrous dysplasia in the spine. J Bone Joint Surg. Am. 114 Medicina Infantil Vol. XIII N 2 Junio 2006