Solicitud de Seguro Poliza Responsabilidad Civil Profesional Clínicas, Hospitales

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Pedro Vidal Botella
hace 6 años
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1 INFORMCIÓN GENERL Nombres o razón social de la institución : Nit: Dirección: Ciudad : Telefono : Fax : Indique el número total de sedes : Lugar donde están ubicadas las sedes : Página 1 de 3 Quienes son los propietarios de la institución? Instituto de Seguros Sociales Departamento Municipio ccionistas particulares Otros Número de registro en la secretaria de salud : Número promedio anual de pacientes en : a. En tratamiento ambulatorio : b. Hospitalizados : INFORMCIÓN SORE SERVICIOS Se prestan los servicios inherentes a la actividad de una clínica u hospital? Se prestan exclusivamente los servicios de tratamiento pre/post hospitalario? Es un establecimiento psiquiátrico o de una clínica de reposo? Es una clínica geriátrica? Cuenta la institución con personas o comites encargados de realizar las siguientes funciones o programas? dmnistración / Prevención de Riesgos Evaluación de la calidad del trabajo del cuerpo médico Evaluación de la calidad de los pacientes Encargado del programa de seguros Cuenta la institución con asesoramiento especializado en la defensa de Responsabilidad Civil Médica? Cuenta la institución con el proceso de creditación en Salud? Descripción general de la actividad de la institución : INFORMCIÓN SORE PERSONL Y EQUIPO GRUPO : Médicos bajo relación laboral de acuerdo a su especialización. GRUPO : Médicos autorizados para ejercer su profesión dentro de la institución, de acuerdo con su especialización. CTEGORI I II III IV V Número de Personal de planta (administrativo) : Número de camas disponibles para pacientes : DESCRIPCIÓN nestesiólogos, Ginecólogos, Ginecobstetras. Especialistas en Cirugía, Ortopedia, Urología, Oftalmología, Radiología, Oncología, Neurología Médicos Generales, Patólogos, Endocrinólogos, Gastroenterólogos, Internistas, Dermatólogos, Otorrinolaringólogo, Pediatra, Medicina Física y Rehabilitación, Traumatólogo, Ecografistas, Reumatólogo, Inmunólogo, Neumólogos, Nefrólogos Odontólogos, ortodoncistas. Personal de la salud no relacionadas en las anteriores categorías que incluye auxiliares, enfermeros, técnicos Señale en la casilla en caso de poseer alguno de los siguientes equipos : - Equipo de radiografía con fines de diagnóstico. - Equipo de rayos X para terapéutica. - Equipos de tomografías por ordenador (Scanner). - Equipos de radicación de isótopos por terapia. - Equipos de generación de rayos láser. - Equipos de medicina nuclear, incluyendo las materias radioactivas necesarias. No. De médicos GRUPO No. De médicos GRUPO

2 Página 2 de 3 INFORMCIÓN SORE OTROS RIESGOS Existe un banco de sangre? Se suministra conservas de sangre a otras instituciones? Existe una farmacia propia? En caso afirmativo cuántos farmaceuticos titulados? Existe un laboratorio propio de análisis clínicos? En caso afirmativo cuántos químicos/laboratoristas titulados? INFORMCIÓN RESPECTO L SEGURO Ha tenido alguna reclamación civil profesional durante los últimos 5 años? En caso afirmativo describirla y detallar el estado actual de la misma Tiene conocimiento de alguna(s) circunstacia(s) que puediese(n) comprometer su responsabilidad civil profesional? En caso afirmativo describirla Ha tenido alguna otra reclamación de resposabilidad civil durante los últimos 5 años o tiene conocimiento de alguna (s) circunstancia(s) que pudiese(n) comprometer su responsabilidad civil en general? En caso afirmativo indicar detalles Ha tenido durante los últimos 5 años un seguro de responsabilidad civil profesional? En caso afirmativo indique la compañía de seguros Vigencia desde : hasta Límites asegurados : Le ha sido rehusada o cancelada la póliza de responsabilidad civil profesional por alguna compañía de seguros? En caso afirmativo indicar detalles LÍMITE(S) SEGURDO(S) REQUERIDO(S): El solicitante entiende que la cobertura otorgada por esta póliza ampara la Responsabilidad Civil Médica de la Institución Médica, y en ningún caso tiene cobertura sobre la Responsabilidad Civil Médica Individual de los médicos al servicio de la Institución quienes deben tener su propia póliza individual. Las personas relacionadas en el numeral 3 constituyen la totalidad del personal médico y de la salud que labora en la institución, y en caso de presentarse un cambio importante (mayor al 10%) la Institución lo reportará a Liberty Seguros S.. quien evaluará el posible cobro de prima adicional a que haya lugar. Declaro que tuve a disposición las Condiciones Generales del producto Póliza Responsabilidad e Instituciones Privadas del versión Noviembre 26 de 2016, que se encuentran publicadas en la página Web de la aseguradora. Declaro que conozco y acepto que la firma y entrega de la presente solicitud de seguro a la aseguradora no implica aprobación del contrato de seguros que se solicita, para ello es indispensable la aceptación del contrato de seguro, que queda condicionada a la evaluación de la información requerida y completa, al cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad y a la aceptación expresa y por escrito del riesgo cotizado con la presente, por parte de la compañía. firmo que mis actividades, mi profesión, ocupación u oficio, son lícitos y los ejerzo dentro del marco legal colombiano.

3 Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo incluido en este documento, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo en constancia de ello el presente documento. En cada renovación este formulario se diligenciará de forma completa nuevamente, con lo cual se mantendrá informada a Liberty Este formulario debe estar completamente diligenciado y firmado con sello para poder evaluar la emisión de la cotización. T: POR FVOR NTES DE FIRMR REVISE NUEVMENTE QUE TODS LS DECLRCIOES Y/O MNIFESTCIONES EFECTUDS CORRESPONDEN L RELIDD FIRM Y SELLO DEL REPRESENTNTE LEGL O MÉDICO JEFE MRE: CRGO : FECH:

4 NEXO : RELCIÓN DE LOS PROFEONLES DE L SLUD MENCIONDOS EN ELFORMULRIO DE SOLICITUD DE L INSTITUCION MEDIC FECH : GRUPO : Médicos bajo relación laboral de acuerdo a su especialización. GRUPO : Médicos autorizados para ejercer su profesión dentro de la institución, de acuerdo con su especialización. * Puede utilizar el mismo formato para diligenciar dos o más hojas en caso de que asi lo requiera Grupo al que Pertenece (Marque con X) Nombre Cédula Profesión / Especialidad :

5 NEXO : HISTORIL DE LOS RECLMOS MENCIONDOS EN ELFORMULRIO DE SOLICITUD DE L INSTITUCION MEDIC FECH : Nombre del Reclamante Fecha de Ocurrencia Estado (P-En Proceso / C- Cerrado) Tiene Demand a Legal (S/N) Fecha de Terminación Vr Reserva Siniestro/ Valor Pagado Descripción de la Reclamación

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