PROFILAXIS DE LA INFECCION SISTEMICA A CANDIDA EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS MENORES DE 1500 GRS

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1 PROFILAXIS DE LA INFECCION SISTEMICA A CANDIDA EN RECIEN NACIDOS PREMATUROS MENORES DE 1500 GRS La incidencia de la infección sistémica a Candida en recien nacidos menores de 1500 grs es del 1% al 4%, con una relación inversa con la edad gestacional y el peso, siendo de 20% en niños menores de 750 grs o menores de 26 semanas. La mortalidad es de 20% y las lesiones neurológicas asociadas a la sepsis a Cándida ocurren hasta en 60% de los casos.

2 PROFILAXIS DE LA INFECCION SISTEMICA A CANDIDA EN RN MENORES DE 1500 GRS PREGUNTA RESPUESTA Cual es la incidencia de la infección 1% - 4% en 1500 grs Sistémica a Cándida, con que se re- Relación inversa con la EG (20% Laciona, cual es la morbimortalidad en < 750 gr y < 26 semanas asociada. Mortalidad 20% Morbilidad neurológica 60% Cuando comenzar la profilaxis, con Que dosis y frecuencia, durante cuanto tiempo, con que droga, que vias de administración. Cual es el sitio de acción o donde disminuye la colonización el fluconazol endovenoso y oral. Comenzar en las 1 48 hs de vida, con fluconazol endovenoso. 3 mg/kg 2 veces por semana. Durante 4-6 semanas o mientras tenga: vias centrales, NPT, presion positiva en la via aerea. Fluconazol endovenoso, ante la falta de vía usar fluconazol oral (osmolaridad 300 mosm/l) Fluconazol EV disminuye la colo nización de cateter venoso central,tracto respiratorio, piel y GI. Fluconazol VO no descoloniza los catéteres venosos centrales. Se puede usar nistatina, cual es su Osmolarida, donde actua. Evitar uso de nistatina VO por limitado sitio de acción (GI) y su alta osmolaridad (3000 mosm/l) Si se usa en RN > 1500 gr diluir para disminuir la osmolaridad. Que efectos colaterales produce el Produce elevación de las enzifluconazol y que se debe controlar. mas hepaticas en un 5%. Control enzimas hepaticas cada 2 o 3 semanas. Pueden aparecer especies de Candida Krusei resistentes al Fluconazol.

3 PREGUNTA RESPUESTA En que grupo de RN es necesario Realizar la profilaxis con fluconazol. Se debe realizar profilaxis en RN 1000 gr y/o 27 semanas. En RN entre 1000 y 1500 gr cuando se verifique la presencia de candida en orina comun, secreción nasal o coprocultivo. Evaluar realizar tratamiento de la colonización con dosis en función de la EG y postnatal.

4 TRATAMIENTO DE LA COLONIZACION CON CANDIDA EN NEONATOS CON FACTORES DE RIESGO La identificación de neonatos colonizados con cándida cobra relevancia por su posible relación con la infección sistémica, en especial en neonatos con factores de riesgo. Se consideran factores de riesgo de infección sistémica a cándida, el peso y la edad gestacional, la presencia de vías centrales, la nutrición parenteral prolongada, la ventilación mecánica, la humedad, el uso prolongado de antibióticos de espectro ampliado, en particular las cefalosporinas de 3 y 4 generación, los B lactámicos y carbamapenem, uso de corticoides y bloqueadores H2. El fluconazol administrado endovenoso por sus diferentes sitios de acción, produce una disminución de la colonización en vías centrales, aparato respiratorio y digestivo, la piel; es la droga de elección.

5 TRATAMIENTO DE LA COLONIZACION CON CANDIDA EN NEONATOS CON FACTORES DE RIESGO PREGUNTA RESPUESTA Como se define colonización a Cándida. Presencia de cándida o levaduras en orina, cultivo de cándida en secreción nasal o heces, cándida 10 3 colonias en el BAL. Porque de deben tratar los RN colonizados con cándida. El tratamiento sistémico con flucona zol disminuiría la infección sistémica a cándida que tiene una alta mortalidad. Porque es preferible el uso de fluconazol. El fluconazol EV tiene efectos sistémicos sobre las vías centrales, el tracto respiratorio, digestivo y la piel. En que niños se puede usar nistatina La nistatina se usa en niños > 1500 gr sin factores de riesgo y colonizados exclusivamente en el tracto digestivo. Que niños se deben tratar con flaconazol sistémico Se deben tratar con fluconazol sistémico los niños colonizados menores a 1500 gr y los > 1500 con factores de riesgo. Que factores de riesgo se asocian a Infección sistémica a cándida. Se asocian a infección sistémica el peso y la EG ( 1500 gr). La presencia de vías centrales, el uso de NPT, el uso lípidos, uso prolongado de antibióticos de espectro ampliado, la ven tilación mecánica prolongada.

6 PREGUNTA RESPUESTA Que dosis de fluconazol se usa en el tratamiento de la colonización a cándida y durante cuanto tiempo. 3 mg/kg cada 48 hs o 24 hs en relación a la EG y postnatal. En menos de 1000 gr durante 6 se manas. En gr durante 4 sem. Durante el tiempo que persistan Los factores de riesgo.

7 TRATAMIENTO DE LA INFECCION SISTEMICA A CANDIDA EN NEONATOS PREMATUROS 1500 GR La infección sistémica a candida en neonatos prematuros de 1500 gr de peso al nacer, se asocia con una alta mortalidad (20%) y morbilidad neurológica (60%). El aislamiento de candida en más de un líquido o sitio estéril aumenta la mortalidad. En la meningoencefalitis a candida el hemocultivo es negativo hasta en 50% de los casos. La presencia de candida en un urocultivo tomado por punción suprapúbica o cateter de 10 4 colonias por ml, se considera una infección sistémica y en 1000 gr la mortalidad asociada fue de 26%. Se recomienda empezar el tratamiento con anfotericina B a las dosis más altas posible (0.5-1 mg/kg).

8 TRATAMIENTO DE LA INFECCION SISTEMICA A CANDIDA EN NEONATOS PREMATUROS 1500 GR PREGUNTA RESPUESTA Como se define la infección sistémica a candida Por el aislamiento de candida en hemocultivo, LCR o peritoneal, urocultivo con 10 4 colonias/ml BAL con 10 4 colonias o 10 5 colonias. Que mortalidad tiene la infección sistemica El hemocultivo positivo tiene una mortalidad de 28% y el urocultivo en relación a los sitios investigados 26%. La presencia de candida en 2 sitios de 57%. Cual es el antimicótico de elección, que dosis, cuidados y controles durante el tratamiento. Anfotericina B deoxicolate a una dosis de mg/kg. Comenzar con la dosis más alta posible. En caso de plaquetopenia ( 50000) evaluar empezar con 0.25 mg/kg. Se administra por goteo en 2 a 6 hs protegido de la luz. Se debe controlar funcion renal, Na, K y plaquetas. No mezclar con solucion fisiologi ca porque precipita. Cual es la duracion del tratamiento El tratamiento es de 3 semanas o 2 semanas posteriores a la nega tivizaciçon de los cultivos (Hc, BAL, Uro). En caso de meningitis es de 4 semanas. Cuando se controla el tratamiento Controlar con cultivos al 5º día de tratamiento.

9 PREGUNTA RESPUESTA Que estudios es recomendable realizar Se debe realizar punción lumbar Y fondo de ojo. La meningitis a candida se asocia con 50% de hemocultivo negativo Si los controles de cultivo al 5º día siguen positivos realizar ecografía de higado, renal y cardiaca. Que conducta terapeútica se asocia al Resultado. La extracción de catéteres centrales se asocia con una mejor respuesta al tratamiento, ante la imposibilidad de su eliminación, es conveniente el recambio a otro sitio.

10 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA POSIBLE SEPSIS A CANDIDA EN PREMATUROS 1000 GR Y/O 27 SEMANAS La sepsis a candida en prematuros 27 semanas de gestación y/o 1000 gr tiene una mortalidad de 20% y se asocia con secuelas neurológicas hasta un 60% de los niños infectados. La sensibilidad del hemocultivo para el diagnostico de sepsis a candida es bajo, de alrededor de 29% cuando hay un solo organo afectado, elevándose al 80% cuando se afectan 4 o más organos (Benjamín 2003) Benjamín (2010) comunicó que el 29% (40/137) de neonatos 1000 grcon sepsis a candida, habían recibido tratamiento empírico con Anfotericina B.

11 TRATAMIENTO EMPIRICO DE LA POSIBLE SEPSIS A CANDIDA EN PREMATUROS 1000 GR Y/O 27 SEMANAS PREGUNTA RESPUESTA Como se define tratamiento empírico de la sepsis a candida Es la prueba terapéutica iniciada en una población de alto riesgo de sepsis a candida bajo condiciones controladas. En que población se puede realizar En 27 semanas y/o 1000 gr con plaquetopenia ( 50000) con exposición previa a antibióticos de espectro ampliado (cefalosporinas, carbapenen, betalactamicos con inhibidores) > de 7 días que no responden al tratamiento. Que requisito es necesario para iniciar tratamiento empírico Retirar vías centrales antes de iniciar el tramiento empíricoy reevaluar. Que droga se utiliza, dosis y tiempo de administración. Anfotericina B 0.25 mg 0.5 mg, durante 7 días o hasta el hemocultivo diagnos tico negativo. Como se controla el tratamiento Realizar hemocultivo, urocultivo al 3º y 5º día de iniciado el tratamiento empirico. Como se evalua la respuesta Evaluar en forma diaria la evolución de la PCR y de las plaquetas Que diagnosticos diferenciales se deben evaluar Se debe diferenciar de enterocolitis necrotizante, sepsis a G(-) y trombosis venosa profunda.

12 BIBLIOGRAFIA - Kaufman D.A. Challenging issues in neonatal candidiasis. Current medical research opinion. 2010; 26: Kaufman D.A. Preventing invasive candida infection in extremely preterm infants. NeoReview 2011; 12: Benjamin D.K., Stoll B., Fanaroff A. Neonatal candidiasis among extremely low birth weight infants: Risk factors, mortality rates, and neurodevelopmental outcomes al 18 to 22 months. Pediatrics 2006; Pappas P., Kauffman C., Andes D. et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis : 2009 update by the Infectious Disease Society of Americ. Clinical infections disease 2009 ; 48 : Brecht M., Clerihew L., McGuire W. Prevention and treatment of invasive fungal infection in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94:F65. - Benjamin D.K., Stoll B., Gentz M. et al. Neonatal candidiasis: epidemiology, risk factors, and clinical judgment. Pediatrics 2010; 126: Kaufman D., Boyle R., Hazen K. Twice weekly fluconazole prophylaxis for prevention of invasive candida infection in high risk infants of < 1000 grams birth weight. J. Pediatr 2005; 147: Benjamin D.K., Delong E., Steinbach W. Empirical theraphy for neonatal candidemia in very low birth weight infants. Pediatrics 2003; 112: Manzoni P., Stolfi I., Pugni L., et al. A multicenter, randomized trial of prophylactic fluconazole in preterm neonates. N Engl J Med 2007; 356:2483.