FRESNO COUNTY CHILD CARE & DEVELOPMENT LOCAL PLANNING COUNCIL 1111 Van Ness Avenue Suite 6T, Fresno, CA TDD (559)

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1 FRESNO COUNTY CHILD CARE & DEVELOPMENT LOCAL PLANNING COUNCIL 1111 Van Ness Avenue Suite 6T, Fresno, CA TDD (559) Apreciables Profesionales de Cuidado y Educación Temprana, Nos complace anunciar la disponibilidad de un programa comprensivo de retención de personal en el Condado de Fresno, El programa PIECES! PIECES (por sus siglas en Ingles) promueve la excelencia en el sistema del cuidado y educación temprana de niños. Este programa brinda una oportunidad para quienes trabajan directamente con niños de 0 a 5 años en cualquier centro con licencia o en un hogar de cuidado infantil familiar dentro del Condado de Fresno y quienes están interesados en dedicar su tiempo y energía para el continuo desarrollo y crecimiento profesional especifico. Este programa está diseñado para mejorar los resultados del aprendizaje y desarrollo de los niños pequeños. Fondos para el programa son proveídos por la División de Desarrollo Infantil del Departamento de Educación de California, y Los Primeros 5 de California. Durante el segundo año del programa , más de 180 participantes recibieron estipendios que suman más de $ dólares. Este es un promedio de casi $650 por persona! Este programa se enfocara en ciertas áreas específicas dependiendo el código postal o Zonas Prioritarias. Aquellos que trabajan en un centro con licencia o en un hogar de cuidado infantil familiar dentro de uno de los códigos postales que se figuran a continuación tienen la más alta prioridad para participar Laton Fresno Fresno Fresno Kerman Fresno Fresno Fresno Fresno Fresno Fresno Fresno La participación en este programa no se limitará solo a quienes trabajan en un centro de cuidado infantil con licencia o en un hogar con licencia de cuidado infantil familiar situado en las Zonas Prioritarias. Animamos a todos los interesados a completar y enviar la solicitud adjunta. Aunque hay algunas similitudes con el programa de retención de personal que ha estado disponible en el Condado de Fresno desde Abril del 2002, este nuevo programa tiene algunas diferencias significativas. Asegúrese de leer cuidadosamente todo para que este bien informado. Ya que es posible que el número de personas interesadas en el programa sea mayor que la cantidad de fondos disponibles, el completar y entregar esta solicitud no garantiza su participación. Todo aquel que entregue una solicitud será contactado por escrito tan pronto como se hayan revisado todas las solicitudes. Este paquete de la aplicación es solamente para aquellas personas que no ha participado en el programa de PIECES anteriormente. Los participantes que se integraron al programa anteriormente recibieron un paquete de solicitud directamente. Si tiene alguna pregunta, por favor llame la Oficina de Consejo Local de Planificación del Cuidado y Desarrollo de Niños al o contáctenos al correo electrónico macusator@fcoe.org. Para asistencia en español llame a Sylvia Torres al Gracias por su interés y por el importante trabajo que hace cada día. Atentamente, Lupe Jaime Mary Ann Cusator Directora, Cuidado y Educación Temprana Coordinadora, Cuidado y Educación Temprana Oficina de Educación del Condado de Fresno Oficina de Educación del Condado de Fresno Fresno County Board of Supervisors Lupe Jaime, Directora (559) FAX ( ljaime@fcoe.org State of California Department of Education

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3 ESTA SOLICITUD ES PARA PERSONAS QUE DESEAN PARTICIPAR EN EL PROGRAMA PIECES POR PRIMERA VEZ La siguiente información lo describe a usted? Si es así, complete y entregue esta solicitud entre el 30 de Junio del 2015 y el 31 de Agosto del Trabajo directamente con niños de 0 a 5 años de edad, en un centro infantil con licencia o un hogar de cuidado infantil familiar con licencia el cual está situado en el Condado de Fresno. 2. Trabajo directamente con niños como su principal cuidador/maestro por un mínimo de tres horas por día y cinco días por semana (con el mismo grupo de niños). Mis deberes de trabajo incluyen ser el maestro o trabajar como ayudante de un maestro(a). Mis deberes de trabajo también podrían incluir la supervisión del patio de recreo y prestar asistencia durante la hora del almuerzo o la comida. 3. Mi sitio de trabajo no es un programa donde los niños son dejados de repente y de vez en cuando únicamente, y trabajo en el mismo sitio con el mismo grupo de niños todos los días. 4. Trabajo al menos 3 horas al día, 5 días por semana en este trabajo. 5. Gano menos de $60,000 dólares en bruto anualmente de este trabajo. Los fondos del programa son limitados, y puede que no haya suficientes fondos para permitir que todas las personas que estén interesadas puedan participar. Sin embargo, haremos todo lo posible por servir a la mayor cantidad de solicitantes calificados. Se aceptarán solicitudes entre el día 30 de Junio del 2015 y el 31 de agosto de Envié su solicitud a la dirección siguiente: Fresno County Office of Education Child Care & Development Local Planning Council Atención: Programa PIECES 1111 Van Ness Ave., Suite 6T Fresno, CA Si no está seguro o desea información adicional, póngase en contacto con El Consejo Local de Planificación del Cuidado y Desarrollo de Niños al (559) SOLICITANTE POR PRIMERA VEZ 1 June 2015

4 Fresno County Child Care and Development Local Planning Council Promoting Excellence In Early Care & Education Systems (PIECES) Requisitos Anuales para Todos los Participantes Todos los requisitos del programa deberán cumplirse durante, horas no laborables y no pagadas Utilizar los principios de CLASS para reflexionar sobre sus propias prácticas como educador temprano de niños y así determinar áreas de mejoro. Reunirse con su Consejero de Vocación del Programa PIECES asignado, inicialmente para realizar un Plan De Desarrollo Profesional, o PDP, que contiene objetivos y metas claras, incluyendo las actividades de desarrollo profesional que usted completará en el próximo año y finalmente para verificar que haya completado las actividades de desarrollo profesional. Mantener dialogo continuo con su Consejero de Vocación del Programa PIECES. Complete una encuesta anual para participantes Varia 1-2 horas Varia Varia Requisitos BASICOS (CORE): Cantidad de Estipendio = $500 Se cumplen los requisitos CORE cuando cada uno de los elementos de 'Acción Requerida' en la lista de abajo se hayan completado. No es necesario completar los elementos en el orden en que aparecen. No se pueden otorgar un cheque de estipendio si no se completan todos los elementos. Acción Requerida Tiempo Estimado para completarse Introducción al Entrenamiento CLASS - Este es basado a través del internet acerca del Sistema de Calificación de la Evaluación del Aula. CLASS es una herramienta de observación utilizada para mirar las interacciones entre niños y adultos. Completar Observando a CLASSrooms (o LAC por sus siglas en Ingles) y un diario escrito a mano de su uso del LAC. Completar el entrenamiento Los Niños y el Humo No Se Mezclan, auto-dirigida, la cual hará por internet. 2 horas horas 2 horas SOLICITANTE POR PRIMERA VEZ 2 June 2015

5 Componentes Opcionales Completar cualquiera de los siguientes componentes (A, B-6, B-12), NO ES OBLIGATORIO pero usted puede elegir completar UNO DE LOS TRES como se describe a continuación. Un estipendio adicional se les otorgará a las personas que lo completen con éxito. COMPONENTE A - Cantidad de Estipendio = $300 El componente A requiere participación activa con un mínimo de 21 horas aceptables y aprobadas de desarrollo profesional proporcionadas por WestEd, California Preschool Instructional Network (CPIN), o por el Centro para la Excelencia en el Desarrollo Infantil (Center for Excellence in Child Development). Al entrar al Programa PIECES, se le proporcionará un calendario provisional de los entrenamientos que podrá completar para satisfacer los requisitos del Componente A, así como también una lista de opciones por internet. Los temas enlistados abajo son ejemplos probables de lo que puede ser ofrecido. Las horas de desarrollo profesional deben aparecer enlistadas en su Plan de Desarrollo Profesional que usted complete con su Consejero de Vocación del Programa PIECES. Entrenamientos patrocinados por la organización CPIN sobre temas como el Marco Curricular del Preescolar, las Fundaciones de Preescolar, Sistema de Aprendizaje Y Desarrollo de California, La Guía de Competencias para el Educador Temprano, y el Alumno de Preescolar que está Aprendiendo Inglés. Entrenamientos patrocinados por la organización WestED sobre temas como Colaboración de California para las Fundaciones Sociales y Emocionales en el Aprendizaje Temprano (por sus siglas en Ingles CSEFEL), Entrenamiento en el Campo de Resultados Deseados, Programa de Institutos para el Cuidado de Infantes/Niños Pequeños, Socios de PITC regionales para la Calidad. Entrenamientos patrocinados por la organización CECO (California Early Childhood Training Portal) Este es un portal que ofrece una variedad de cursos de capacitación por medio de línea de internet; siete de las veintiún horas requeridas se puede completar por línea. Serie de entrenamientos de desarrollo profesional patrocinado por el Centro para la Excelencia en el Desarrollo de Niños sobre Lo Mejor de Cuidado Familiar Infantil. (Para personas que trabajan en o un hogar de cuidado infantil familiar únicamente) COMPONENTE B: Hay dos maneras de satisfacer los requisitos del Componente B COMPONENTE B 6 Cantidad de Estipendio COMPONENTE B 12 Cantidad de Estipendio AA/AS = $500 BA/BS = $750 MA/MS = $1000 AA/AS = $1000 BA/BS = $1500 MA/MS = $2000 El Componente B-6 se considera completo al completar 6 unidades de colegio con una calificación de "C" o mejor dentro de un año. El Componente B-12 se considera completo al completar 12 unidades de colegio con una calificación de "C" o mejor dentro de un año. El componente B requiere tomar y terminar unidades de colegio con un grado de 'C' o mejor. Concluir cursos de la División Baja CORE 8 es prioridad para su conclusión. Las unidades del colegio deben cumplir con un requisito para graduación o transferencia con el objetivo de recibirse con un título en desarrollo infantil o en educación infantil o avanzar a un mayor nivel en la Matriz de Permiso de Desarrollo Infantil. Los cursos de desarrollo de habilidades y de inglés como Segundo Idioma cumplirán los requisitos del programa cuando los resultados del examen de colocación muestre que los cursos son necesarios. Las personas que están trabajan hacia un título de colegio se reunirán con un consejero del colegio para desarrollar un plan educativo. Las personas que están trabajando para avanzar en la Matriz de Permiso se reunirá con un Consejero de Crecimiento Profesional para completar un Plan de Desarrollo Profesional. BONO POR TERMINAR SU TITULO AA/AS = $500 BA/BS = $750 MA/MS = $1000 SOLICITANTE POR PRIMERA VEZ 3 June 2015

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7 INFORMACIÓN DEL APLICANTE: Por favor escriba legiblemente en tinta. Apellido Nombre Inicial Número de Seguro Social (últimos 5 dígitos) X X X - X - Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento (Ciudad, Estado Y País) Sexo Por favor circule uno Masculino Femenino No Deseo Decir Dirección Potal APT# Ciudad Código Postal Número de Teléfono de Casa _ - Número de teléfono alternativo donde nos podamos comunicar con usted Celular: Trabajo: Otro: Dirección de Correo Electrónico ( ): Qué es su raza/etnicidad? (seleccione todo lo que aplique) Indio Americano o Nativo de Alaska Nativo de Hawaii u otra Isla del Pacifico Asiático No Deseo Decir Hispano o Latino Negro o Africano Americano Blanco Otro Cuál es su idioma principal? (seleccione uno) Ingles Cantonés Armenia Mandarino Filipino (Filipino o Tagalo) Español Hmong Coreano Punjabi Otro: Árabe Japones Ruso Vietnamita Cuál es el nivel de educación más alto que usted ha completado? (seleccione uno) Menos que la Preparatoria/GED Diploma de Preparatoria/GED Algo de Colegio Titulo Asociado AA, (Titulo de 2 años) Una Licenciatura Un Titulo de Maestría Doctorado u Otro Título Avanzado Títulos en ECE/CD (seleccione todo lo que aplique) Titulo Asociado Licenciatura Maestría Doctorado u Otro Título Avanzado Tiene un permiso de Desarrollo de Niños? (seleccione uno) Asistente Maestro Asociado Maestro Maestro Principal Supervisor de Sitio Director de Programa Permiso de Instrucción de un Centro de Niños Permiso de Supervisor de Centro de niños No Tengo un Permiso 4 Credencial de Maestro más 12 unidades de ECE/CD Si No Participo en un programa de desarrollo profesional patrocinado por el condado, tal como CARES o AB212 entre el año 2000 y el 2010? Si No Ha participado antes en el Programa CARES Plus (desde el año 2011 o después)? Conteste la siguiente pregunta: Si usted está participando en el Programa CARES Plus por primera vez, Cuál es el número total de unidades # que ha terminado hasta el día de hoy de Educación de la niñez temprana/desarrollo de Niños (ECE/CD)?

8 Información del Empleo: Debe ser completada por el Solicitante Nombre del Centro O del Hogar de cuidado infantil familiar (incluyendo el nombre del sitio) Dirección: Ciudad: Código Postal: Teléfono: Nombre del Director (Nombre/Apellido) Teléfono del Director Cuál es su puesto actual o título? (seleccione uno) Asistente de Maestro/Ayudante de Maestro Maestro/Maestro Principal Maestro/Director Dueño de Hogar de Cuidado Infantil Familiar /Operador Asistente en un Hogar de Cuidado Infantil Familiar Director Asistente PARA USO DE LA OFICINA UNICAMENTE NO MARQUE Director de un Solo Sitio Director de Múltiples Sitio s Director Ejecutivo Personal de Maestros Especializados (ejemplo: Maestro de Educación Especial, Maestro Principal de Supervisión) Supervisor de Sitio Otro: Personal de Apoyo Profesional (ejemplo: Especialista en Currículo, Consultante de Salud Mental Indique con un número, no una marca, cuántos niños están matriculados en su salón o en su hogar de cuidado infantil familiar en cada uno de los grupos de edades : # Bebes (recién nacidos a 17 meses) # Niños pequeños (de 18 a 35 meses) #_ Niños Pre-Escolares (de 36 meses a edad de Kínder) # Número total de niños con un IFSP/IEP (Plan de Servicios de Familia Individualizado o Plan Educacional Individual bajo su cuidado # Número de niños quienes están aprendiendo dos idiomas Cuál es el idioma principal que habla con los niños cuando están bajo su cuidado? (seleccione uno) Ingles Armenia Japonés Punjabi Filipino (Filipino o Tagalo) Español Cantones Coreano Ruso Otro: Árabe Hmong Mandarín Vietnamés Fecha de Comienzo de Trabajo en su Actual Centro de Cuidado u Hogar de Cuidado Infantil Familiar: / / Horas trabajadas por semana # Meses por año # Salario por hora $ _. Promedio de Salario Anual provenido de empleo en el Cuidado y Educación de los niños $. # Número de años que ha estado empleado en el campo de Educación de los niños. 5

9 6 Verificación de Empleo: El Director de Programa debe completar esta parte El solicitante esta empleado en una posición en la que trabaja directamente con niños como su cuidador/maestro principal con responsabilidades de trabajo que incluyen la enseñanza o trabajar como asistente de un maestro, proporcionando supervisión del patio de recreo, o proporcionando asistencia durante la hora de la comida por lo menos tres horas al día, cinco días a la semana, con el mismo grupo de niños. Yo entiendo que si el empleado nombrado en esta solicitud es elegido para participar en el programa de PIECES, un asesor del programa hará visitas al centro, potencialmente durante horas de trabajo y doy consentimiento para estas visitas. Lista de todos los números y tipos de licencia aquí: Cuál de estos mejor describe su programa? (Marque todo lo que aplique) Head Start / Early Head Start o Head Start Migrante Privado/Subsidiado (ejemplo: Ciudad, Condado o First 5) Privado/ No Subsidiado Escuela Preescolar Estatal CDE General Cuidado de Niños PARA USO DE OFICINA UNICAMENTE NO MARQUE EN ESTA AREA Child Signature Program Military Base Public School Race To the Top Hogar de Cuidado Infantil Familiar con Licencia Otro: También certifico que el programa en la lista no está involucrado en una acción administrativa ante el Departamento de Servicios Sociales, Licencias de Cuidado Comunitario. Mis iniciales se encuentran en todas las correcciones que hice en la página 5 (si fueron necesarias). Yo, por este medio certifico bajo pena de perjurio que toda la información en las páginas 5 y 6 es verdadera y correcta. Firma de Director(a) del Programa Fecha

10 Términos de la Participación Lea cuidadosamente cada artículo. Sus iniciales son necesarias en cada cuadro e indican que comprende cada uno de los términos. Si usted tiene alguna pregunta o no entiende uno de los artículos, por favor llame a nuestra oficina al Sus iniciales en esta columna Lea y ponga sus iniciales junto a CADA artículo del 1 al Yo entiendo que para recibir un estipendio, yo debo primero completar los requisitos básicos (CORE) descritos en esta solicitud. Yo entiendo que si no completo los requisitos CORE, no seré elegible para recibir un estipendio de cualquier cantidad. 2. Yo entiendo que existen tres Componentes Opcionales, y que puedo elegir completar UNO de ellos. 3. Entiendo que los fondos son limitados y que hay posibilidad de que no todos los que apliquen sean aceptados en el Programa de PIECES. 4. Todos los requisitos del programa deberán cumplirse durante, horas no laborables y no pagada Máximo de 2 opciones Participación en el Programa Cantidad de Estipendio La cantidad del estipendio no puede ser menos de $500 o más de $3,000. $500 Completare los requisitos básicos (CORE), como se describen en la página 2 de esta Adicionalmente a los requisitos básicos (CORE), elijo completar UN Componente Opcional marcado aquí. Completare los requisitos para el Componente A, como se describe en la página 3 $300 de esta aplicación. Completare los requisitos para el Componente B-6, como se describe en la página 3 $500/750/1000 de esta aplicación. Completare los requisitos para el componente B-12, como se describe en la página 3 $1,000/1500/2000 de esta aplicación. Certifico que toda la información y documentación proporcionada es verdadera y correcta. Yo entiendo que cualquier falsificación de información puede resultar en mi descalificación de este programa y además entiendo que el recibo de fondos basándose en la información falsificada puede resultar en enjuiciamiento penal y el pago completo de todos los fondos recibidos. Entiendo que antes de que me otorguen cualquier cantidad de dinero, estaré obligado a proporcionar información adicional y documentación como me sea pedida al Consejo Local de Cuidado y Desarrollo de Niños del Condado de Fresno. Si me pagan fondos por error, entiendo que deberé regresar ese dinero en forma oportuna a la Oficina de Educación del Condado de Fresno. Entiendo que la información sobre mi elegibilidad puede ser revisada por representantes del estado de California, el Gobierno Federal, auditores independientes u otros como sea necesario para la administración del programa. Declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes de los Estados Unidos de América y el Estado de California que la información contenida en esta solicitud es verdadera, correcta y completa. También entiendo que toda la información personal se mantendrá con estricta confidencialidad y que esta aplicación y todos los comprobantes que lo acompañan se convierten en propiedad de la Oficina de Educación del Condado de Fresno y no me serán devueltos. Firma del Solicitante Fecha 7

11 Certificación de Elegibilidad del Programa Programa CARES Plus de Primeros 5 California Certificación de Participante de Cumplimiento del Programa Certifico que cumplo con los requisitos de inscripción para participar en el programa CARES Plus de Primeros 5 California para el año fiscal FY 15/ Actualmente trabajo un mínimo de 15 horas semanales en un centro con licencia o exento de licencia con niños de 0-5 años de edad. 2. Gano menos de $60,000 (brutos) al año. Certificación de Expectativas del Programa Completaré los siguientes requisitos anuales del programa: a. Crear un Plan de Crecimiento Profesional y entregarlo una vez finalizado con toda la documentación necesaria de las actividades de desarrollo profesional a mi asesor local de CARES Plus de acuerdo con la fecha que establece el condado o a más tardar el 30 de junio del calendario escolar. b. Reunirme con un consejero de CARES Plus dos veces al año para crear y revisar mi Plan de Crecimiento Profesional. c. Completar todos los requisitos CORE durante mi primer año de participación. d. Completar los requisitos de los componentes de mi Plan de Crecimiento Profesional. e. Continuar trabajando durante los siguientes nueve meses en un centro con licencia o exento de licencia con niños de 0-5 años de edad. (Participantes Temporales del Programa Migrante están exentos del requisito de nueve meses.) f. Completar anual en línea Encuesta de Participantes del programa CARES Plus. g. Si me seleccionan a través del proceso de selección de CLASS TM, realizaré dos videos de 2 horas de actividades continuas en el salón de clase o permitiré que un observador capacitado realice dos observaciones en persona, una a principios de otoño y la otra a finales de la primavera. h. Participar en otras actividades de evaluación de CARES Plus que pueden incluir encuestas o llamadas de seguimiento. i. Acordar aceptar la responsabilidad por el cuidado y entrega de cualquier equipo o materiales que me han prestado para completar los requisitos del programa CARES Plus, y utilizar el equipo y los materiales solo para los propósitos autorizados. He obtenido la autorización del dueño/director para participar plenamente en CARES Plus. Nombre del participante: Firma: Reconocimiento Sobre Información Personal Además reconozco que mi información personal obtenida para este programa financiado por el gobierno, está protegida por la Ley de Practicas de Información (Information Practices Act, IPA) (Código Civil, Secciones 1798 y siguientes.). Primeros 5 California es la agencia estatal que solicita la información para fines de implementar el programa y evaluar los resultados del programa. Según la ley del IPA, tengo derecho a inspeccionar la información acerca de mí que mantiene Primeros 5 California o sus agentes, incluyendo la Agencia Principal que ha recibido mi solicitud para participar en este programa, así como el derecho a impugnar el contenido de esta información. Primeros 5 California es una agencia estatal autorizada por el Código de Salud y Seguridad, Secciones y siguientes para implementar y evaluar programas diseñados con el fin de mejorar el desarrollo de niños de 0-5 años de edad y sus familias. CARES Plus es un programa voluntario financiado con dinero de impuestos. Primeros 5 California se encarga de supervisarlo y las Agencias Principales de los condados locales lo implementan a fin de crear oportunidades de desarrollo profesional en la educación temprana. La participación en el programa no es obligatoria sino una oportunidad para el desarrollo profesional de los educadores de la educación infantil temprana. Primeros 5 California pide información personal de los participantes para garantizar que el programa funcione como está previsto y también para realizar estudios y evaluar el impacto que el programa tiene en los participantes y sus clases de educación temprana. La información se utilizará para estos propósitos y se divulgará únicamente a Primeros 5 California y al personal de las Agencias Principales, o a sus asesores, que necesiten esta información para lograr estos propósitos. Comprendo que dar la información que se solicita es un requisito para recibir los servicios y beneficios de este programa y que si no doy la información que se solicita, no calificaré para participar en el programa. También comprendo que tengo el derecho a revisar los expedientes y a impugnar el contenido de mi información personal y que puedo solicitarlos escribiendo a: Chief Counsel s Office First 5 California 2389 Gateway Oaks Drive Suite 260 Sacramento, CA Tel: Tel: infopracticesact@ccfc.ca.gov Fecha: Nombre del participante: Firma: Condado:_FRESNO

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13 Formulario P.3.S Programa CARES Plus: Limitación de Compartir Datos Estimado Participante de CARES Plus: Bienvenido al programa CARES Plus patrocinado por Primeros 5 California. Primeros 5 California está comprometido a mejorar la calidad del cuidado y educación temprana en California. CARES Plus fue diseñado para mejorar la calidad de los programas de cuidado y educación temprana, enfocando en el aumento de la eficacia y la retención de maestras y maestros que trabajan en el campo de la educación temprana. Queremos saber si CARES Plus funciona bien, y cuales aspectos del programa funcionan mejor. La información que colectará Primeros 5 California para esta evaluación nos ayudará a aprender más acerca de cómo apoyar y mejorar la fuerza de trabajo de cuidado y educación temprana en California. La evaluación se enfoca en nuestro programa, no en la evaluación de maestras, maestros, o niños individuales. Se le pide que participe en la evaluación del programa como participante en el programa CARES Plus. Qué significa participar para mí? Primeros 5 California recopilará información sobre usted relacionada con su papel como maestra o maestro, por ejemplo su preparación y antecedentes laborales. También se le pedirá que participe en una encuesta anónima para compartir su experiencia como participante en el programa CARES Plus. Sólo personas autorizadas tendrán acceso a los datos que usted proporciona al programa CARES Plus y evaluación. Información personal sobre usted, como su educación y empleo, es necesario para realizar el programa CARES Plus y para ayudar a Primeros 5 California entender cómo el programa ayuda a la fuerza de trabajo de cuidado y educación temprana. La información personal que usted proporciona, como su nombre, número de teléfono, o dirección, nunca se utilizará en los informes de evaluación en manera que se pueda identificar a usted como individual. Usted puede restringir el uso de los datos recogidos sobre usted en en cualquier momento por medio de llenar y enviar el formulario de Limitación de Compartir Datos. Qué significa limitación de compartir datos? Limitación de compartir datos significa que la información recopilada sobre usted por la evaluación no puede ser compartida con otras agencias u otros investigadores fuera de Primeros 5 California. Por ejemplo, una universidad o una organización de investigación puede solicitar el acceso a datos del programa CARES Plus para su propia investigación. Si usted decide en limitar compartir datos, la información sólo será utilizada para evaluar CARES Plus y no será compartida con nadie afuera de Primeros 5 California. Si elige limitar el compartir de datos, usted todavía puede participar en CARES Plus, y usted puede seguir como maestra o maestro. Aún así, vamos a recoger información sobre usted relacionada con su papel como maestra o maestro. También se le pedirá que participe en la encuesta anónima de participantes de CARES Plus,. Si tiene cualquier pregunta por favor contactar a Lance Vayder al número telefónico (916) o correo electrónico lvayder@ccfc.ca.gov. Si usted no desea indicar limitación de compartir datos, usted no tiene que hacer nada. Favor de guardar estos formularios por si al caso tenga algunas preguntas en el futuro. Es la política enfática de Primeros 5 California que los datos recogidos en esta evaluación no pueden ser utilizados para la revisión del desempeño individual, promoción, disciplina, o por decisiones relacionadas con la retención de los maestros, ayudantes o personal de aprendizaje. Si usted mantiene inquietudes sobre el uso inapropiado de los datos de evaluación, usted puede contactar a Lance Vayder al número telefónico (916) o correo electrónico lvayder@ccfc.ca.gov. Spanish Rev. 6/15/15 (English Rev. 3/19/15) 1

14 Formulario P.3.S Si no desea que la información colectada sobre usted sea compartida, favor de llenar este formulario y devolverlo a Primeros 5 California. Participante de CARES Plus: Limitación de Compartir Datos He recibido información acerca de la evaluación de CARES Plus. El proceso es claro para mí y mis preguntas han sido contestadas en manera satisfactoria. No deseo que Primeros 5 California comparta mi información de evaluación. NOMBRE: FIRMA: FECHA: CONDADO: Fresno Program Administrator: Please provide the following information before remitting to First 5 California: County: Participant ID: Keep a copy of this page for your records and send the original to: Attn: Lance Vayder First 5 California, Results and Evaluation Division 2389 Gateway Oaks Drive, Suite 260 Sacramento, CA Spanish Rev. 6/15/15 (English Rev. 3/19/15) 2

15 Fresno County Office of Education Internal Business Services 1111 Van Ness Avenue Fresno, CA Tel: (559) Ext Fax: (559) SUBSTITUTE IRS FORM W-9 INTERNAL BUSINESS SERVICES USE ONLY Date Initials Vendor Number COMPLETE, SIGN, AND MAIL OR FAX - *Indicates Required Field *Legal Name (As registered with IRS or SSA) Individual or Sole Proprietorship, enter your Last Name, First Name, and Middle Initial Trade Name - If Doing Business As (D.B.A.) or business name of Sole Proprietorship *Taxpayer Identification Number (TIN) - Provide Only One If you are an individual or Sole Proprietor, please enter your Social Security Number (SSN). If you are a partnership or corporation, please enter your Federal Employer Identification Number (FEIN or EIN). This Number must belong to the Legal Name listed above. See instructions on next page for sole proprietorships. Federal Employer Identification Number Or Social Security Number *Tax Classification Check Only One Individual Corporation: Sole Proprietorship Corporation Partnership Corporation that provides Legal Services Estate or Trust Corporation that provides Medical Services Government Entity Limited Liability Company Taxed As: Corporation Disregarded Entity Partnership Non-Profit: Incorporated Unincorporated Is your non-profit organization federally exempt? No Yes Attach a copy of your IRS tax-exempt determination letter. Exemptions (see instructions): Exempt payee code (if any) Exemption from FATCA reporting code (if any) *Primary Address Address where correspondence, payment(s), purchase order(s) or 1099(s) should be sent. *Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code *Remittance Address Address where payment(s), if different from primary address, should be sent. *Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code *Contact Information Contact Name (if different than Legal Name) Telephone Number Fax Number Business *IRS Form W-9 CERTIFICATION Under penalties of perjury, I certify that: 1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number, AND; 2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding. 3. I am a U.S. person (including a U.S. resident alien). CERTIFICATION INSTRUCTIONS You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transaction, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the Certification, but you must provide your correct TIN. *SIGNATURE *Signature *Date *Telephone Number *Printed Name *Title Please direct any questions on completing this form to: (559) Option 4, Option 2 or rvandyke@fcoe.org 02/25/2014 Dept. Contact: Dept. Name: Dept. Phone: FCOE USE ONLY

16 Fresno County Office of Education Internal Business Services 1111 Van Ness Avenue Fresno, CA Tel: (559) Ext Fax: (559) SUBSTITUTE IRS FORM W-9 INTERNAL BUSINESS SERVICES USE ONLY Date Initials Fill out all the yellow highlighted areas (Do Not USE this Form SAMPLE only) NO WHITE OUT - If you have any questions call Christine Villegas Vendor Number COMPLETE, SIGN, AND MAIL *Indicates Required Field *Legal Name (As registered with IRS or SSA) Individual or Sole Proprietorship, enter your Last Name, First Name, and Middle Initial Enter your full name Trade Name - If Doing Business As (D.B.A.) or business name of Sole Proprietorship *Taxpayer Identification Number (TIN) - Provide Only One If you are an individual or Sole Proprietor, please enter your Social Security Number (SSN). If you are a partnership or corporation, please enter your Federal Employer Identification Number (FEIN or EIN). This Number must belong to the Legal Name listed above. See instructions on next page for sole proprietorships. Federal Employer Identification Number Social Security Number Or *Tax Classification Check Only One Individual Corporation: Limited Liability Non-Profit: Sole Proprietorship Corporation Company Taxed As: Incorporated Unincorporated Partnership Corporation that provides Legal Services Corporation Is your non-profit organization federally exempt? Estate or Trust Corporation that provides Medical Services Disregarded Entity No Yes Government Entity Partnership Attach a copy of your IRS tax-exempt determination letter. *Primary Address Address where correspondence, payment(s), purchase order(s) or 1099(s) should be sent. *Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code *Remittance Address Address where payment(s), if different from primary address, should be sent. *Street Address PO Box (if applicable) *City *State *Zip Code *Contact Information Contact Name (if different than Legal Name) Enter your full social security number here Enter your mailing address in both Primary and Remittance section these must match the 590 Form Enter your mailing address in both Primary and Remittance section these must match the 590 Form Telephone Number Fax Number Business *IRS Form W-9 CERTIFICATION 1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number, AND 2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding. 3. I am a U.S. person (including a U.S. resident alien). CERTIFICATION INSTRUCTIONS You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estate transaction, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property, cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interest and dividends, you are not required to sign the Certification, but you must provide your correct TIN. *SIGNATURE *Signature *Date *Telephone Number *Printed Name *Title Please direct any questions on completing this form to: Telephone: (559) Option 4, Option 2 rvandyke@fcoe.org Dept. Contact: FCOE USE ONLY Mary Ann Cusator or Christine Villegas Dept. Name: ECE/PIECES Dept. Phone No. (559) (559)

17 YEAR 2015 Withholding Exemption Certificate The payee completes this form and submits it to the withholding agent. Withholding Agent (Type or print) Name Fresno County Superintendent of Schools Payee Name CALIFORNIA FORM 590 SSN or ITIN FEIN CA Corp no. CA SOS file no. Address (apt./ste., room, PO Box, or PMB no.) City (If you have a foreign address, see instructions.) State ZIP Code Exemption Reason Check only one reason box below that applies to the payee. By checking the appropriate box below, the Payee certifies the reason for the exemption from the California income tax withholding requirements on payment(s) made to the entity or individual. Individuals Certification of Residency: I am a resident of California and I reside at the address shown above. If I become a nonresident at any time, I will promptly notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions. Corporations: The corporation has a permanent place of business in California at the address shown above or is qualified through the California Secretary of State (SOS) to do business in California. The corporation will file a California tax return. If this corporation ceases to have a permanent place of business in California or ceases to do any of the above, I will promptly notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions. Partnerships or Limited Liability Companies (LLCs): The partnership or LLC has a permanent place of business in California at the address shown above or is registered with the California SOS, and is subject to the laws of California. The partnership or LLC will file a California tax return. If the partnership or LLC ceases to do any of the above, I will promptly inform the withholding agent. For withholding purposes, a limited liability partnership (LLP) is treated like any other partnership. Tax-Exempt Entities: The entity is exempt from tax under California Revenue and Taxation Code (R&TC) Section (insert letter) or Internal Revenue Code Section 501(c) (insert number). If this entity ceases to be exempt from tax, I will promptly notify the withholding agent. Individuals cannot be tax-exempt entities. Insurance Companies, Individual Retirement Arrangements (IRAs), or Qualified Pension/Profit Sharing Plans: The entity is an insurance company, IRA, or a federally qualified pension or profit-sharing plan. California Trusts: At least one trustee and one noncontingent beneficiary of the above-named trust is a California resident. The trust will file a California fiduciary tax return. If the trustee or noncontingent beneficiary becomes a nonresident at any time, I will promptly notify the withholding agent. Estates Certification of Residency of Deceased Person: I am the executor of the above-named person s estate or trust. The decedent was a California resident at the time of death. The estate will file a California fiduciary tax return. Nonmilitary Spouse of a Military Servicemember: I am a nonmilitary spouse of a military servicemember and I meet the Military Spouse Residency Relief Act (MSRRA) requirements. See instructions for General Information E, MSRRA. CERTIFICATE OF PAYEE: Payee must complete and sign below. Under penalties of perjury, I hereby certify that the information provided in this document is, to the best of my knowledge, true and correct. If conditions change, I will promptly notify the withholding agent. Payee s name and title (type or print) Telephone ( ) Payee s signature Date For Privacy Notice, get FTB 1131 ENG/SP Form 590 C2 2014

18 YEAR CALIFORNIA FORM 2015 Withholding Exemption Certificate 590 The payee completes this form and submits it to the withholding agent. Withholding Agent (Type or print) Name Fresno County Superintendent of Schools Payee Name Enter your full name Address (apt./ste., room, PO Box, or PMB no.) Fill out all the yellow highlighted areas (Do NOT Use this Form SAMPLE only) NO WHITE OUT - If you have any questions please call Christine Villegas Enter your mailing address here; this should be the same address that s on the W9 (They must match) 0 SSN or ITIN 0 FEIN 0 CA Corp no. 0 CA SOS file no. Enter your Social Security here City (If you have a foreign address, see instructions.) State ZIP Code Exemption Reason Check only one reason box below that applies to the payee. By checking the appropriate box below, the Payee certifies the reason for the exemption from the California income tax withholding requirements on payment(s) made to the entity or individual. 0 Individuals Certification of Residency: I am a resident of California and I reside at the address shown above. If I become a nonresident at any time, I will promptly notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions. 0 Corporations: The corporation has a permanent place of business in California at the address shown above or is qualified through the California Secretary of State (SOS) to do business in California. The corporation will file a California tax return. If this corporation ceases to have a permanent place of business in California or ceases to do any of the above, I will promptly notify the withholding agent. See instructions for General Information D, Definitions. 0 Partnerships or limited liability companies (LLCs): The partnership or LLC has a permanent place of business in California at the address shown above or is registered with the California SOS, and is subject to the laws of California. The partnership or LLC will file a California tax return. If the partnership or LLC ceases to do any of the above, I will promptly inform the withholding agent. For withholding purposes, a limited liability partnership (LLP) is treated like any other partnership. 0 Tax-Exempt Entities: The entity is exempt from tax under California Revenue and Taxation Code (R&TC) Section (insert letter) or Internal Revenue Code Section 501(c) (insert number). If this entity ceases to be exempt from tax, I will promptly notify the withholding agent. Individuals cannot be tax-exempt entities. 0 Insurance Companies, Individual Retirement Arrangements (IRAs), or Qualified Pension/Profit Sharing Plans: The entity is an insurance company, IRA, or a federally qualified pension or profit-sharing plan. 0 California Trusts: At least one trustee and one noncontingent beneficiary of the above-named trust is a California resident. The trust will file a California fiduciary tax return. If the trustee or noncontingent beneficiary becomes a nonresident at any time, I will promptly notify the withholding agent. 0 Estates Certification of Residency of Deceased Person: I am the executor of the above-named person s estate or trust. The decedent was a California resident at the time of death. The estate will file a California fiduciary tax return. 0 Nonmilitary Spouse of a Military Servicemember: I am a nonmilitary spouse of a military servicemember and I meet the Military Spouse Residency Relief Act (MSRRA) requirements. See instructions for General Information E, MSRRA. CERTIFICATE OF PAYEE: Payee must complete and sign below. Under penalties of perjury, I hereby certify that the information provided in this document is, to the best of my knowledge, true and correct. If conditions change, I will promptly notify the withholding agent. Payee s name and title (type or print) Telephone ( ) Payee s signature Date For Privacy Notice, get FTB 1131 ENG/SP Form 590 C2 2014

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21 Una solicitud está completa cuando incluye los artículos de la siguiente lista: La Aplicación Completa Su firma se requiere en la página 7 Páginas 4-7 Información de Empleo y Verificación La firma de su director(a) es requerida Página 6 La Forma de Certificación de Cumplimiento de Programa Su firma es requerida Página 8 La Forma de Limitación de Compartir Datos Su firma es opcional Página 10 La Forma W-9 Su firma es requerida Página 11 La Forma 590 Su firma es requerida Página 13 Factura Su firma es requerida Página 15 Transcripciones de Colegio - Transcripciones que documentan la finalización de todos los cursos de colegio deben ser incluidos y se utilizarán para determinar su elegibilidad para participar. Transcripciones no oficiales son aceptables Copia de la Descripción del Trabajo El nombre de la Agencia o Centro debe estar visible en la descripción de trabajo. Personas que trabajan en un Hogar de Cuidado Infantil Familiar deben incluir una copia de su licencia del lugar de cuidado de niños válida. Envié su solicitud a la siguiente dirección: Fresno County Office of Education Child Care & Development Local Planning Council Atención: Programa PIECES 1111 Van Ness, Suite 6T Fresno, CA Para asistencia en Español, llame al (559) Todos los solicitantes serán notificados por escrito si son o no son aceptados en el programa. LAS APLICACIONES DEBEN DE SER RECIBIDAS O ENVIADAS Entre el día 30 de Junio del 2015 y el 31 de Agosto del Fondos provistos por el Departamento de Educación de California, La División de Desarrollo Infantil y Los Primeros 5 de California. SOLICITANTE POR PRIMERA VEZ 8 June 2015