Comparacion de patrones ecograficos de crecimiento fetal en embarazadas normales.

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1 149 Comparacion de patrones ecograficos de crecimiento fetal en embarazadas normales ARTÍCULO ORIGINAL Comparacion de patrones ecograficos de crecimiento fetal en embarazadas normales. Sonographic patterns comparison of fetal growth in normal pregnant women Dr. Luis Delgado 1 Dra. María Cristina Cordano 2 Lic. Germán Botto Núñez 3 Br. Alejandro Noria 3 Dr. Jorge D Avenia 1 Dra. María Martínez Moreno 1 Dr. Juan Gil 3 Dr. Marcelo De Agostini 2 Dr. Ricardo Fescina 4 Fecha de recepción: de enero 2017 Fecha de aceptación: 14 de junio 2017 RESUMEN La ecografía desempeña un papel principal en el control del crecimiento fetal. Como los patrones de referencia pueden variar debido a cambios biológicos y tecnológicos, el objetivo fue analizar el crecimiento fetal actual en Uruguay y compararlo con los patrones de referencia utilizados hasta ahora. Este estudio utiliza 450 medidas obtenidas cada 15 días en fetos de embarazadas. Se registraron 12 variables craneanas, abdominales y de huesos largos y la relación perímetro craneano/perímetro abdominal. Las medidas fueron efectuadas por 4 investigadores con más de veinte años de experiencia utilizando el programa de ECODATA. No se encontraron diferencias significativas entre este estudio y las medidas utilizadas anteriormente. Los resultados apoyan la propuesta de que éstos deben ser los patrones de referencia en Uruguay. Para lograr una adecuada referencia y contra-referencia debería establecerse un sistema estandarizado de estudios de biometría fetal. Un Registro Nacional de Ecografías ayudaría a mejorar la calidad de la atención obstétrica. PALABRAS CLAVE: Ultrasonido; Crecimiento fetal; Patrones de referencia; Regresión cuantitativa ABSTRACT Ultrasonography plays a main role in fetal growth control. Objective was to analyze development patterns nowadays in Uruguay and to compare them to figures used up to now. This study uses 450 measures obtained from pregnant women every fortnight. Twelve cranial, abdominal, and long bones variables and the relation cranial perimeter/ abdominal perimeter were studied. Measures were taken using ECODATA, by 4 researchers with more than twenty years of experience. Figures and tables for the 13 studied parameters are presented. Not significant differences were found between this study and previous used measures. These results support the proposal that these must be the reference patterns in Uruguay. To achieve a proper reference and counterreference, a standardized system of fetal biometry studies must be established. A National Ultrasound Record should help to improve the quality of obstetric care. KEYWORDS: Ultrasound fetal measures. Biparietal diameter. Abdominal perimeter. Femur measure. INTRODUCCION La ecografía desempeña un papel preponderante en el control fetal, especialmente para determinar la edad gestacional, evaluar el crecimiento fetal y calcular el peso, entre otros aportes. La prematurez y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) permanecen en nuestra población entre los factores que más contribuyen a la morbimortalidad perinatal 1 ECOVIDA. Consultorio Ecográfico en Obstetricia y Ginecología 2 Unidad de Ecografia. Hospital de Clinicas. Universidad de la República. 3 Departamento de Métodos Cuantitativos. Facultad de Medicina, Universidad de la República 4 Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal. Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología Montevideo. Uruguay Montevideo. Uruguay :(149)

2 150 [1]. El diagnóstico de prematurez se basa en parámetros confiables de edad gestacional tales como longitud céfalo-caudal (LCC) en el primer trimestre, diámetro biparietal (DBP) en el primer y segundo trimestre hasta la semana 27 y longitud femoral (LF), cuando no es posible medir el DBP, o durante la 28ª, 29ª o 30ª semana, dado que sus intervalos de confianza son los mejores para estas edades gestacionales [2,3,4]. La evaluación del crecimiento fetal se basa fundamentalmente en la medida del perímetro abdominal (PABD) y su relación con el perímetro craneano (PC) y con la LF [5]. La confiabilidad de la ecografía en el diagnóstico de restricción del crecimiento se ha demostrado con excelentes resultados en cuanto a sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos de este método [6]. Al mismo tiempo, la estimación de peso cuenta con varias fórmulas, siendo una de las más utilizadas la que relaciona el perímetro abdominal (PA) y la longitud del fémur (LF), con un error de ± 12% [7]. Es importante contar con patrones de referencia para el crecimiento de los huesos largos, entre otros aportes, para el diagnóstico de displasias óseas que afectan su velocidad de crecimiento. En Uruguay, se han utilizado las primeras tablas latinoamericanas de diseño longitudinal sobre crecimiento fetal con excelentes resultados para diagnosticar la edad gestacional y valorar el crecimiento fetal. Estas fueron publicadas por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en 1982 [2]. Los patrones de crecimiento fetal podrían variar a lo largo de los años debido a la mejora de las condiciones de salud de la población en general, como sucedió durante la postguerra en algunos países. La calidad de las imágenes ecográficas ha mejorado notablemente, lo que hace más fácil delimitar las diferentes partes fetales a medir, así como también la capacitación de los profesionales que trabajan en estas tareas. Debido a estas razones, algunos autores recomiendan comprobar periódicamente los patrones normales de crecimiento fetal para ratificar o modificar los ya existentes [9]. Otro hecho a destacar es que esta mejora de la imagen ha permitido evaluar más estructuras fetales, aumentando las posibilidades de diagnosticar malformaciones intrauterinas. El objetivo principal de este estudio es analizar el crecimiento fetal a lo largo de la gestación, siendo los objetivos específicos la construcción de nuevos patrones de crecimiento para cada semana de amenorrea, y su comparación con los valores reportados en las primeras tablas ecográficas latinoamericanas [2], cuyo diseño es similar a esta investigación. La desviación estándar en la estimación del peso al nacer en esta población es comparada con la mencionada por Hadlock [7]. MATERIAL Y METODOS Esta investigación incluye 450 medidas por parámetro, excepto para el cociente PC/ PABD y la LCC, todas ellas obtenidas del seguimiento de embarazadas de clase social media, con buen estado nutricional, sin patología materna o fetal detectada, cuya última menstruación fue segura y confiable (sin uso de anticonceptivos hormonales) durante los tres meses previos y sin amenaza de aborto. Las evaluaciones se realizaron principalmente en el Servicio de Ecografía del Hospital de Clinicas de la Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Las 450 medidas (DBP: diámetro biparietal; DFO: distancia frontooccipital; PC: perímetro craneano; PABD: perímetro abdominal; Cociente PC/PABDP: relación perímetro craneano con perímetro abdominal, fémur, tibia, peroné, húmero, cúbito, radio) se tomaron entre las 14 a las 40 semanas, excepto en la longitud céfalo caudal que se efectuaron 95 medidas y entre las semanas 8 y 13. La edad gestacional fue confirmada por ecografía precoz. Fue requisito obligatorio que la gestación evolucionara sin complicaciones y el parto fuera de término. El recién nacido debió tener un peso adecuado para la edad gestacional y sin enfermedades diagnosticadas ni al nacer ni durante el primer mes de vida. Las embarazadas fueron controladas cada quince días hasta el parto desde su captación durante el primer trimestre. El ecógrafo estaba equipado con un monitor de alta definición de 17 pulgadas y un transductor convexo de 2 a 8 MHz, con una frecuencia central de 4,9 MHz, un radio de curvatura de 51,1 mm, un ángulo de visión de 68 y 128 cristales. Los investigadores fueron 4 ginecólogos/ ecografistas obstétricos con 20 o más años de experiencia en esta técnica, quienes previamente a este trabajo, estimaron el error intra e interobservador siguiendo una metodología similar a un estudio previo []. Para la recolección de los datos se utilizó un programa computarizado de informes ecográficos ECODATA [11]. El diseño de esta investigación fue previamente evaluado y aprobado por las Comisiones de Investigación y Ética del Centro de Asistencia

3 151 del Sindicato Médico del Uruguay donde se asistían las embarazadas. A todas ellas se les pidió su consentimiento informado para participar voluntariamente en esta investigación. Los parámetros estudiados fueron: LCC, DBP, distancia fronto-occipital (DFO), PC, PABD, FL, tibia, peroné, húmero, cúbito y radio. Así mismo se construyó la tabla de la relación perímetro craneano/ perímetro abdominal (cociente PC/PABD) y una figura sobre la estimación del peso intrauterino a partir del perímetro abdominal y la longitud del fémur. La longitud céfalo-caudal se midió con el feto en posición neutral, evitando hacerlo en flexión o extensión. DBP y DFO fueron medidos de tabla externa a tabla externa, con un corte a nivel del eco medio y del cavum del septum pellucidum. El perímetro craneano fue logrado mediante el cálculo automático utilizando el programa informático ECO DATA con DBP y DFO: (DBP + DFO) x 3,14 2 El perímetro abdominal fue medido teniendo como referencias la vena umbilical y la cámara gástrica. Se obtuvo midiendo los diámetros anteroposterior (DAP) y transverso (DTr). El cálculo del perímetro fue realizado automáticamente por el ecógrafo, basado en la fórmula: (DAP + DTr) x 3,14 2 Para ajustar las curvas sólo se tomaron en cuenta los datos obtenidos entre la 14ª y la 40ª semana, excepto para la LCC que se analizó entre la 8ª y la 12ª semana. Para calcular los percentiles 5,,, 50, 75, 90 y 95 se utilizó una regresión de cuantiles lineal [12] para todas las variables estudiadas. El análisis de datos se realizó utilizando el lenguaje R [13]. Un paquete quantreg [14] se utilizó para ajustar los patrones de regresión y plotear las curvas obtenidas. Para cumplir el supuesto de linealidad del modelo se utilizó una transformación logarítmica (logaritmo en base ) de la variable independiente (semanas de gestación). En el caso del perímetro abdominal se trabajó con los datos crudos, ya que se cumplía con la linealidad requerida. Para cada uno de los percentiles de interés se obtuvieron y tabularon los valores predichos por el modelo. Se realizó una evaluación gráfica del ajuste de los modelos, utilizando gráficos de cuantiles (Q-QPlot) sobre los residuos de la mediana (P50) para cada variable. Para la comparación de los valores obtenidos en las tablas publicadas [2] con los presentados en este trabajo, se utilizó un intervalo de confianza de la mediana. Este se estimó por el método de inversión de rangos utilizando un paquete de quantreg de R [12, 14, 15]. Para estimar el peso intrauterino se utilizó un modelo de regresión propuesto por Hadlock y col. [7] que considera el perímetro abdominal y la longitud del fémur: log BW = *Ac *FL-0.00*AC*FL La desviación porcentual se calculó entre el peso predicho por el patrón en la última semana antes del parto y el peso al nacer usando la misma fórmula propuesta por los autores: P estimated + P real P real *0 La estimación se realizó para las semanas 26ª. a 38ª. y se tomaron en cuenta 204 observaciones para hacerlo. A partir de los valores de regresión ajustados, los percentiles 5, 50 y 95 fueron estimados para trazar la curva de peso intrauterino siguiendo la metodología descrita anteriormente. No se utilizaron variables de transformación, ya que los datos mostraron un comportamiento lineal. Del recién nacido se registraron, peso, sexo, edad gestacional, score de Apgar, estado de salud al nacer y durante el primer mes de vida. RESULTADOS Las características de las embarazadas y los recién nacidos se muestran en la tabla 1. En cuanto a la paridad, 14 fueron primíparas, 18 secundíparas y 5 multíparas. El nivel educativo de estas embarazadas fue: de 23 en Universidad y 14 con secundaria completa. La edad gestacional calculada mediante exploración física neonatal coincidió con la calculada por amenorrea con un intervalo de confianza de ± 1 semana. Los recién nacidos no mostraron ninguna complicación diagnosticada ni al nacer ni durante el primer mes de vida. El DBP aumenta de 2 a 4 mm por semana hasta la 35ª semana y luego su velocidad disminuye hasta 1 a 2 mm en las últimas semanas. El comportamiento del perímetro craneano es similar al del DBP El perímetro abdominal aumenta de forma aproximadamente lineal hasta el parto. Debido a los diferentes patrones de crecimiento de ambos perímetros, su relación es mayor que 1 hasta la ª semana cuando los valores se cruzan, y luego es de 1

4 152 o apenas menor durante las semanas restantes. Las figuras de LCC, DBP, PC, PABD y la relación PC/PABD se compararon con las utilizadas hasta ahora en nuestro país [2, 4]. Los valores obtenidos de estos parámetros fueron similares en ambas figuras, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Las figuras de los huesos largos (fémur, tibia, peroné, húmero, cúbito y radio) se compararon con las de Jeanty y col. [16], y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ellos. TABLA 1 Características de las mujeres embarazadas y sus recién nacidos. Edad y Talla maternas; Peso materno pregestacional: kilogramos; Edad gestacional al parto: semanas; Peso fetal: gramos; Talla fetal: centímetros; Perímetro craneano: centímetros. Media Mediana Desvío Mínimo Máximo N Edad maternal (años) Talla maternal (metro) Peso pregestacional (Kg) Edad gest. al parto (sem.) Peso fetal (grs.) Talla fetal (cms) Perímetro craneano (mm) 30 1, ,9 35,4 estándar 5,1 0,1 9,4 0, ,1 2,7 18 1, ,0 32,0 40 1, ,0 49,5 36 Apgar al minuto 1 Apgar al minuto A Crown-Rump Length FIGURA 1 Curvas de crecimiento (en mm) para longitud céfalo-caudal. Se muestran las medidas observadas (puntos) y los percentiles estimados (5,,, 50, 75, 90 y 95). Las curvas percentilares se obtuvieron mediante regresión de cuantiles lineal TABLA 2 Percentiles 5,,, 50, 75, 90 y 95 estimados para longitud céfalo caudal (mm).. Percentiles Semana ,0 19,0 28,0,0 46,0 55,0 11,0 20,0 29,0 38,0 47,0 56,0 14,0 24,0 34,0 44,0 54,0 64, ,0 27,3,5 47,8 58,0 68, ,7 30,0 40,3 50,7 61,0 71, ,0 32,4 43,8 55,2 66,6 78, ,0 33,8 45,5 57,3 69,0 80,8 FIGURA 2 Curvas de crecimiento (en mm) para Diámetro biparietal. Se muestran las medidas observadas (puntos) y los percentiles estimados (5,,, 50, 75, 90 y 95). Las curvas percentilares se obtuvieron mediante regresión de cuantiles lineal. Para el diámetro biparietal, el tiempo se transformó logarítmicamente para ajustar la regresión B Biparietal Diameter weeks DISCUSION Los estudios de seguimiento a lo largo de la gestación describen el crecimiento en cada individuo constituyendo un modelo apropiado para evaluar el crecimiento fetal y sus modificaciones. En estos estudios el número de individuos suele ser menor que en los estudios transversales, pero el número de observaciones (medidas) son mayores y, además, representa mejor la metodología de evaluación del crecimiento fetal a lo largo de la gestación (menor variación entre individuos). Otros métodos como figuras personalizadas de crecimiento fetal se han propuesto [16, 17] y algunos estudios transversales multicéntricos y poliétnicos internacionales se publicaron recientemente [18, 19, 20]. Cuando se compararon los patrones anteriores [2] con los que se realizaron en esta investigación en relación con la LCC, DBP, DFO, PC, PABD y PC/PABD no se

5 153 TABLA 3 Percentiles 5,,, 50, 75, 90 and 95 estimados para diámetro biparietal (mm). Percentiles Semana ,1 26,0 30,6 34,9 39,0 42,9 46,5 50,0 53,3 56,5 59,5 62,4 65,2 67,9 70,5 73,0 75,5 77,8 80,1 82,3 84,4 86,5 88,5 23,1 28,0 32,6 36,9 40,9 44,7 48,4 51,8 55,1 58,3 61,3 64,2 67,0 69,6 72,2 74,7 77,1 79,4 81,7 83,8 85,9 88,0 90,0,1 30,0 34,6 38,9 42,9 46,7 50,4 53,8 57,1 60,3 63,3 66,2 69,0 71,6 74,2 76,7 79,1 81,4 83,7 85,8 87,9 90,0 92, ,7 32,5,0 41,2 45,2 49,0 52,5 55,9 59,1 62,2 65,2 68,0 70,8 73,4 75,9 78,4 80,7 83,0 85,2 87,3 89,4 91,4 93, ,6 34,4 39,0 43,3 47,3 51,2 54,8 58,2 61,5 64,7 67,7 70,6 73,3 76,0 78,6 81,1 83,5 85,8 88,0 90,2 92,3 94,4 96, ,0 36,0 40,6 45,0 49,1 53,0 56,7 60,2 63,6 66,8 69,9 72,8 75,7 78,4 81,0 83,5 86,0 88,3 90,6 92,8 95,0 97,1 99, ,0,0 41,6 46,0 50,1 54,0 57,7 61,2 64,6 67,8 70,9 73,8 76,7 79,4 82,0 84,5 87,0 89,3 91,6 93,9 96,0 98,1 0,1 90,4 91,9 93,9 95,3 98,3 1,1 2, ,3 94,2 93,8 95,7 95,8 97,7 97,2 99,0 0,2 3,0 4,0 2,0 4,9 5, ,0 97,5 99,5 0,7 3,8 6,7 7,7 FIGURA 3 Curvas de crecimiento (en mm) para Diámetro biparietal. Se muestran las medidas observadas (puntos) y los percentiles estimados (5,,, 50, 75, 90 y 95). Las curvas percentilares se obtuvieron mediante regresión de cuantiles lineal. Para el diámetro biparietal, el tiempo se transformó logarítmicamente para ajustar la regresión A TABLA 4 Percentiles 5,,, 50, 75, 90 and 95 estimados para perímetro abdominal (mm). Percentiles Semana ,2 74,0 81,9 87,4 92,0 97,6 1, ,4 90,7 84,3 94,7 92,3 2,6 98,0 8,6 3,0 8,8 112,9 114,0 120,0 124, ,0 5,0 111,3 115,4 121,6 1,7 131,8 136,1 142,1 146,4 152,4 156,8 162,7 167,1 172,9 177,5 183,2 187,8 193,5 198,2 203,8 208,5 214,1 218,9 224,3 229,2 234,6 239,6 244,9 249,9 5,2 260,3 265,4 270,6 275,7 281,0 286,0 291,3 296,3 301,7 306,6 312,0 316,8 322,3 327,1 332,7 3,4 343,0 113,0 123,4 133,7 144,1 154,4 164,8 175,1 185,5 195,9 206,2 216,6 226,9 2,3 247,6 8,0 268,4 278,7 289,1 299,4 309,8 320,1 330,5 340,9 351,2 119,3 129,9 140,5 151,2 161,8 172,4 183,1 193,7 204,3 214,9 2,6 236,2 246,8 7,5 268,1 278,7 289,4 300,0 3,6 321,3 331,9 342,5 353,2 363,8 1,0 131,2 135,1 136,0 142,4 146,2 147,0 153,5 157,3 158,0 164,7 168,4 169,0 175,9 179,6 180,0 187,1 190,7 191,0 198,2 201,8 202,0 209,4 212,9 213,0 220,6 224,0 224,0 231,8 235,1 235,0 242,9 246,2 246,0 4,1 7,3 7,0 265,3 268,4 268,0 276,5 279,6 279,0 287,6 290,7 290,0 298,8 301,8 301,0 3,0 312,9 312,0 321,2 324,0 323,0 332,4 335,1 334,0 343,5 346,2 345,0 354,7 357,3 356,0 365,9 368,4 367,0 7,1 9,6 8,0 388,2 390,7 FIGURA 4 Curvas de crecimiento (en mm) para Diámetro biparietal. Se muestran las medidas observadas (puntos) y los percentiles estimados (5,,, 50, 75, 90 y 95). Las curvas percentilares se obtuvieron mediante regresión de cuantiles lineal. Para el diámetro biparietal, el tiempo se transformó logarítmicamente para ajustar la regresión A Abdominal Perimeter Femur Length weeks encontraron diferencias reveladoras y esto demuestra la validez de los datos utilizados hasta ahora. Los patrones de crecimiento de huesos largos que no weeks existían antes al compararlos con los utilizados hasta ahora [8] no registraron diferencias estadísticamente significativas.

6 154 TABLA 5 Percentiles 5,,, 50, 75, 90 and 95 estimados para longitud femoral (mm). Percentiles Semana ,1 11,2 15,0 18,6 22,0,2 28,2 31,1 33,9 36,5 39,0 41,4 43,8 46,0 48,2 50,2 52,2 54,2 56,1 57,9 59,6 61,4 63,0 64,7 66,2 67,8 69,3 7,9 12,0 15,9 19,5 22,9 26,1 29,2 32,1 34,9,6 40,1 42,6 44,9 47,2 49,3 51,4 53,5 55,4 57,3 59,2 60,9 62,7 64,4 66,0 67,6 69,1 70,7,6 14,6 18,4 21,9,3 28,4 31,4 34,3,0 39,6 42,1 44,5 46,8 49,0 51,1 53,2 55,2 57,1 58,9 60,7 62,5 64,2 65,8 67,4 69,0 70,5 72,0 12,1 16,1 20,0 23,5 26,9 30,1 33,1 36,0 38,7 41,4 43,9 46,3 48,6 50,8 53,0 55,0 57,0 59,0 60,9 62,7 64,4 66,1 67,8 69,4 71,0 72,5 74,0 13,9 18,0 21,8,4 28,8 32,0 35,1 38,0 40,7 43,4 45,9 48,3 50,7 52,9 55,1 57,2 59,2 61,1 63,0 64,8 66,6 68,3 70,0 71,6 73,2 74,7 76,3 15,9 20,0 23,8 27,4 30,8 34,0,0 39,9 42,7 45,3 47,8 50,2 52,5 54,8 56,9 59,0 61,0 62,9 64,8 66,6 68,4 70,1 71,8 73,4 75,0 76,5 78,0 15,9 20,1 24,0 27,7 31,1 34,4,5 40,4 43,3 45,9 48,5 51,0 53,3 55,6 57,8 60,0 62,0 64,0 65,9 67,8 69,6 71,3 73,0 74,7 76,3 77,9 79,4 FIGURA 5 Se muestra la evolución estimada del peso fetal a lo largo del período de gestación. Se encontró una variación porcentual del -1,67% con un intervalo de confianza entre -4,24% y 0,90% cuando se comparó el peso estimado durante la última semana de gestación con el peso al nacer. No hubo diferencias reveladoras entre la desviación porcentual estimada para esta muestra y la encontrada por Hadlock y col. [7] en el ajuste del modelo de regresión. Estimated intrauterin Weight weeks Los diámetros, especialmente el biparietal, tienen una mayor credibilidad que el perímetro craneano para diagnosticar la edad gestacional, como Fescina et al. [3] muestran en sus trabajos. Excepto en casos de brachi o dolicocefalia, cuando el perímetro craneano o la longitud del fémur podrían utilizarse. Desde los estudios de Campbell [21], el perímetro abdominal ha demostrado ser un marcador fiable para evaluar el crecimiento fetal ya que encierra el tejido adiposo y el hígado fetal. Por otra parte, se ha descrito la relación perímetro craneano/perímetro abdominal como un elemento importante para evaluar el crecimiento fetal [21, 22]. Esto es particularmente útil en la evaluación del RCIU, ya que en el RCIU asimétrico, la relación entre el perímetro craneano y abdominal es mayor que el percentil 95. Otros autores han propuesto el ABDP / FL como una forma de diferenciar dos formas de crecimiento de restricción. El punto de corte propuesto fue de 4, [5]. En las primeras semanas el número de casos es menor debido a la captación tardía, muy común en nuestra población. Lo mismo sucede en las últimas semanas, debido a la ocurrencia del parto entre y 40 semanas. Las tablas y figuras elaboradas en este trabajo en comparación con las del CLAP y no se observan diferencias estadísticamente significativas en el caso de LCC, DBP, DFO, PC, PABD y PC/PABD. La importancia de esto radica en el hecho de que las cifras del CLAP se han utilizado en América Latina y especialmente en nuestro país desde hace 30 años y han sido probados en el diagnóstico de la restricción del crecimiento intrauterino con resultados muy precisos. Los resultados respaldan la propuesta de que estos deben ser los patrones de referencia para evaluar el crecimiento fetal en Uruguay. Para ello, el país debería establecer un sistema estandarizado de estudios sobre biometría fetal individual y poblacional (por ejemplo, ECODATA) que, cuando el control clínico de embarazadas lo requiera, permita una adecuada referencia y contra-referencia. Por otra parte, la aplicación generalizada de este sistema estandarizado proporcionaría toda la información necesaria para crear una base de datos transversales que puede ser utilizado tanto para validar los patrones obtenidos como para ampliarlos. Esto haría posible la creación de un Registro Ecográfico Nacional y un Sistema de Auditorías [23]. Este instrumento sin duda contribuirá a mejorar los estándares de calidad en la atención obstétrica en acuerdo con las conclusiones de la última Convención Médica Nacional y los Objetivos Nacionales de Salud para el período [24, ].

7 155 AGRADECIMIENTOS: los autores desean agradecer a las secretarias Adriana Betancor, Marcela D Avenia y Laura Fernández por su meticuloso trabajo y a Serrana Botto por la traducción y corrección de estilo del manuscrito en inglés. NOTA DEL EDITOR: En la versión digital vol 20 # 3, 2017, se pueden consultar más tablas y figuras de las variables complementarias de este reporte. BIBLIOGRAFIA 1. Fescina RH: Restricción del crecimiento. In: Fescina RH, Schwarcz R, Duverges C. Obstetricia. 7th ed. Buenos Aires: El Ateneo, p Fescina RH, Ucieda FJ, Cordano MC, Nieto F, Tenzer SM, López R: Ultrasonic patterns of intrauterine fetal growth in a Latin American country. Early Hum Dev 1982; 6: Fescina RH, Ucieda FJ, Cordano MC: Clinical and echographics patterns. In: Centro Latinoamericano de Perinatología. Intrauterin fetal growth. Publicación Científica Nº 871. Montevideo: CLAP/OPS-OMS, p Fescina RH, Cordano MC, Ríos A M: Gestational age estimation according to crown-rump length. In: Centro Latinoamericano de Perinatología. Intrauterin growth evaluation: introduction to ultrasonography in perinatology. Publicación Científica Nº rd ed. Montevideo: CLAP/OPS-OMS, p Fescina RH, Schwarcz R, Díaz AG: Vigilancia del crecimiento fetal. Centro Latinoamericano de Perinatología. Manual de autoinstrucción. Publicación Científica Nº Montevideo: CLAP/ OPS-OMS, p Cordano MC, Comte E, Bessis R, Papiernik E: Longitudinal follow-up of 0 patients at risk of intrauterine growth retardation: comparison of diagnosis in two periods. J Perinat Med 1988; 16: Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, Deter RL, Park SK: Sonographic estimation of fetal weight. Radiology 1984; 150: Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins JC: Skeletal displasias - Prenatal diagnosis of congenital anomalies. Norwalk, CT: Connecticut, Appleton & Lange, 1987; Gardosi J: Opinion Fetal growth: towards an international standard. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: Fescina RH, Ucieda FJ: Reliability of fetal anthropometry by ultrasound. J Perinat Med 1980; 8: Cordano MC, Delgado L, Rubino M, Mainero L: Sistema de registro e informes de ecografía ginecoobstétrica. InfoSUIS [Internet] 2001 [cited 2017 Mar 13]; 12. Available from: infosuis/temas/temas_12-2.shtml. 12. Koenker R: Quantile Regression. Cambridge: Cambridge University Press, R Development Core Team R: A language and environment for stasistical computing. [Internet]. Vienna: R Foundation for Statistical Computing, 2011 [cited 2017 Mar 13]. Available from: Koenker R: Quantreg: Quantile Regression. R package version [Internet]. Vienna: Comprehensive R Archive Network, 2015 [cited 2017 Mar 13]. Available from: package=quantreg. 15. Koenker R: Quantile Regression in R: a vignette. [Internet]. Vienna: Comprehensive R Archive Network, 2015 [cited 2017 Mar 13]. Available from: vignettes/rq.pdf. 16. Jeanty P, Romero R: Obstetrical ultrasound. New York: Mc Graw-Hill, Gardosi J: Customized fetal growth standards: rationale and clinical application. Semin Perinatol 2004; 28: Figueras F, Figueras J, Meler E, Eixarch E, Coll O, Gratacós E, Gardosi J, Carbonell X: Customized birthweight standards accurately predict perinatal morbidity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007; 92:F277-F Drooger JC, Troe JWM, Borsboom GJJM, Hofman A, Mackenbach JP, Moll HA, Snijders RJM, Verhulst FC, Witteman JCM, Steegers EAP, Joung IMA: Ethnic differences in prenatal growth and the association with maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstetric Gynecol 2005; 26: Schwärzler P, Bland JM, Holden D, Campbell S, Ville Y: Sex -specific antenatal reference growth charts for uncomplicated singleton pregnancies at weeks of gestation. Ultrasound Obstetric Gynecol 2004; 23: Campbell S, Wilkin D: Ultrasonic measurements of fetal abdominal circumference in the estimation of fetal weight. Br J Obstet Gynaecol 1975, 82: Campbell S: Ultrasounds in Obstetrics. Br J Hosp Med 1972, 8: Cordano MC, De Agostini M, Delgado LR, Mainero L, Rubino M: National Ecographic Record and Audit System. XV Congreso Uruguayo de Ginecología y Obstetricia; 2009; Montevideo, Uruguay.

8 Novena Convención Médica Nacional. Declaración final. 6 y 7 de junio de 2014; Montevideo, Uruguay. [Cited 2017 Mar 13]. Available from: Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Objetivos Sanitarios Nacionales [Internet]. Montevideo: MSP, 2016 [cited 2017 Mar 13]. Available from: archivos_adjuntos/objetivos%20sanitarios%20 Nacionales%20FINAL%2022%20JUNIO% pdf. Dirección de los Autores Dr. Ricardo Fescina fescinar@yahoo.es Montevideo. Uruguay