En el embarazo a término, la validez del peso fetal ultrasonográfico es influido por la fórmula seleccionada

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1 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN En el embarazo a término, la validez del peso fetal ultrasonográfico es influido por la fórmula seleccionada Sócrates Aedo M 1, Fabio D. Cano A 2, Enrique Bardi O 2, Eric Román C 2, Rubén González G 3, Jaime Alarcón R 4, Macarena Bustos B 5, Katherina Villa P 5, Camila Downey S 5. RESUMEN Introducción: Múltiples fórmulas de estimación de peso fetal ultrasonográfico (EPFUS) han sido publicadas con el fin de mejorar la exactitud en la predicción del peso de nacimiento (PNAC). Determinar la validez de 6 fórmulas de EPFUS en el embarazo a término. Material y método: Entre agosto de 2004 y diciembre de 2009 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, se seleccionan en forma retrospectiva 910 gestantes con embarazo mayor o igual a 37 semanas, único, sin malformaciones fetales y cuya ecografía obstétrica se realizó a 3 días de su parto. A partir de las biometrías fetales para cada gestante, se procedió al cálculo de la EPFUS utilizando las fórmulas de Higginbottom 1975, Hadlock 1984, Shepard 1982, Hadlock 1985, Vaccaro 1991, y Campbell and Wilkin A partir del PNAC registrado, se comparó la concordancia de esas 6 fórmulas de EPFUS en predecir el PNAC en la muestra estudiada, para lo cual se efectuó: estudios de sesgo y precisión, análisis de Bland-Altman, cálculo coeficiente de correlación intraclase, regresión lineal sin constante y análisis de sobrevivencia de las diferencias absolutas. Resultados: En los estudios realizados se observó que a diferencia de las otras fórmulas de EPFUS, la fórmula de Hadlock (1985) presentaba una mayor concordancia respecto al PNAC. No obstante en los recién nacidos con pesos mayores o iguales a gramos y menores o iguales a gramos, presentaba errores porcentuales mayores. Conclusión: Nuestros resultados confirman que las distintas fórmulas para la EPFUS, experimentan una variabilidad en torno a su exactitud en el peso al nacimiento, siendo la fórmula de Hadlock (1985), la que sustenta mayores evidencias de concordancia al gold standard (PNAC) y por ende mayor validez en su medición; no obstante esta exactitud es afectada en los pesos fetales extremos. Palabras clave: Estimación de peso fetal ultrasonográfico, peso al nacimiento. 1 Médico. Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. 2 Médico. Unidad Ultrasonografía, Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Médico. Unidad Ultrasonografía Obstétrica, Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente. 4 Servicio de Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 5 Interna Medicina. Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile. E mail: saedo@vtr.net 13

2 SUMMARY Introduction: In order to improve the accuracy in predicting birth weight (PNAC), multiple formulas for ultrasonographic fetal weight estimation (EPFUS) have been developed and published. To determine the validity of 6 formulas for EPFUS in full term pregnancy. Material and Methods: Between August 2004 and December 2009 in the Obstetrics and Gynecology Department of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, 910 pregnant women with single pregnancy, greater than or equal to 37 weeks, without fetal malformations and a prenatal ultrasound performed up to 3 days before delivery were retrospectively selected. From each fetal biometry obtained, we proceeded to calculate the EPFUS formulas using Higginbottom 1975, Hadlock 1984, Shepard 1982, Hadlock 1985, Vaccaro 1991 and Campbell and Wilkin From the PNAC registered, the concordance of these 6 EPFUS formulas to predict the PNAC in the sample was compared. For which was conducted: studies of bias and precision, Bland-Altman analysis, correlation coefficient calculation, linear regression without constant and survival analysis of the absolute differences. Results: In this study was observed that, unlike other EPFUS formulas, the Hadlock (1985) formula showed the greatest concordance with the PNAC. However, in newborns with weights greater or equal to 4000 grams and less than or equal to 2500 grams, this formula had higher percentage of errors. Conclusion: Our results confirm that the different formulas for EPFUS experience variability in their accuracy to predict birth weight. Is the Hadlock formula (1985), which supports greatest evidence of agreement to the gold standard (PNAC) and therefore greatest validity in its measurements, however this accuracy is affected in extreme fetal weights. Key words: Ultrasound estimation of fetal weight, Birth weight. INTRODUCCIÓN La estimación de peso fetal ultrasonográfico (EPFUS) por medio de las fórmulas que utilizan la biometría, es considerada hoy el mejor predictor del crecimiento fetal 1-4. En condiciones ideales, diferencias entre el peso al nacimiento (PNAC) y la EPFUS pueden ocurrir con un error medio de 7% a 10% 5,6. Múltiples fórmulas de EPFUS han sido publicadas con el fin de mejorar la exactitud en la predicción del PNAC. Se ha observado considerable variación en la EPFUS con el empleo de distintas fórmulas con igual biometría fetal 3,4. De hecho hay un gran número de publicaciones en las que se plantea que ninguna de las fórmulas de peso fetal es aceptada en forma universal 4. La EPFUS en especial en el embarazo a término, es utilizada por muchos clínicos para definir la vía y el momento de la interrupción del embarazo, por tanto su exactitud se convierte en un motivo de discusión médico legal. Considerando lo antes expuesto y bajo las condiciones de indicación de la ultrasonografía obstétrica en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse para los embarazos a término, se plantea determinar la validez de 6 fórmulas para la EPFUS. MATERIAL Y MÉTODO Entre agosto de 2004 a diciembre de 2009, se realiza un análisis retrospectivo de los registros de la unidad de Ultrasonografía del Centro de Referencia Salud Cordillera Oriente y el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, seleccionando 910 gestantes en las cuales se cumplían los siguientes criterios: 1. Edad gestacional mayor o igual a 37 semanas estimada por Fecha de Última Menstruación (FUM) confiable y segura y/o FUM operacional por ecografía precoz (menor de 12 semanas); 2. Embarazo único, sin malformaciones fetales; 3. Ultrasonografía Obstétrica (USO) realizada máximo a 3 días del parto, con adecuada visualización y medición de biometría fetal (en milímetros) en la que se incluye: diámetro biparietal (DBP), longitud de fémur (LF), diámetro fronto occipital (DFO), diámetro abdominal antero-posterior (DAP) y transverso (DT). La circunferencia abdominal (CA) 7, utilizó en su cálculo el diámetro abdominal promedio (DAP) DAP + DT [ 2 ], en la siguiente fórmula [DAP * π] (π = 3,1416). La circunferencia craneana (HC) 8 se determinó según: [ 2 ]. (DBP + DFO) * π Para cada gestante se consigna edad, paridad, PNAC, talla fetal al nacer, sexo recién nacido, Apgar al minuto, Apgar a los 5 minutos, edad gestacional (días), tipo de parto (fórceps, vaginal eutócico o cesárea), intervalo de tiempo entre realización de USO y el parto (días), tipo de presentación, tipo de equipo utilizado, operador que realiza la USO, medición biometría fetal (ya señalada), localización placentaria, características del líquido amniótico, diabetes (incluye diabetes pregestacional y gestacional), síndrome hipertensivo del embarazo. 14

3 EN EL EMBARAZO A TÉRMINO, LA VALIDEZ DEL PESO FETAL ULTRASONOGRÁFICO ES INFLUIDO POR LA FÓRMULA SELECCIONADA A partir de la biometrías fetales para cada gestante se procede a la EPFUS (Tabla 1) con fórmulas de Higginbottom (1975) 9, Hadlock (1984) 10, Shepard (1982) 11, Hadlock (1985) 12, Vaccaro (1991) 13 y Campbell and Wilkin (1975) 14. Se comparó la exactitud de esas 6 fórmulas de EPFUS en predecir el PNAC en la muestra estudiada. Toda la información antes señalada fue ingresada a Excel 2007, realizando su análisis estadístico con Stata Considerando el nivel de medición, recorrido y distribución de las variables registradas, se procedió a determinar los estadígrafos de tendencia central para cada variable 15,16. El análisis estadístico incluyó un estudio de sesgo (error sistemático sobre y baja predicción del peso) y precisión (error aleatorio). El sesgo fue definido como la media porcentual del error, donde el PNAC-EPFUS porcentaje de error fue definido como ( ) x ,18. La precisión 17,18 EPFUS fue definida como la desviación estándar (DS) del porcentaje de error. A causa que el potencial error en la EPFUS es relevante para los clínicos que utilizan tal información, se usó la EPFUS y no el PNAC en el denominador. A causa que el sesgo y precisión puede variar en un rango de PNAC, se realizó un estudio por grupos de peso nacimiento (menor o igual a gramos, entre y gramos y mayor a gramos). Además de lo anterior se realizó un análisis de Bland-Altman para la concordancia Este método nos permite conocer el sesgo (diferencia media) y la precisión que se expresa mediante los límites de concordancia. Se calculó el coeficiente de correlación intraclase y se realizó un análisis de regresión lineal sin constante 23, con el objeto de estimar un índice de concordancia entre la EPFUS y PNAC para las distintas fórmulas utilizadas, que permitiera su comparación. Por último, se realizó un análisis de sobrevida 20,21 para determinar el porcentaje de discordancia, para los límites de diferencias absolutas (PNAC-EPFUS) de 300, 400 y 500 gramos. Se incluyó la dócima de Log-Rank 20,21 que evaluó la curva de diferencias absolutas del PNAC respecto de la fórmula de Hadlock et al (1975), para valorar si las variables operador, tipo equipo, oligoamnios, polihidroamnios afectaban las diferencias observadas. RESULTADOS En las Tablas 2 y 3 se incluyen las principales características de las 910 gestantes incorporadas en el estudio, donde destaca la presencia de 16,2% [CI 95%: 13,8 a 18,7] de recién nacidos con peso de nacimiento mayor o igual a gramos; con un porcentaje de cesárea de 45,9% [CI 95%: 42,7 a 49,2] y 14% [CI 95%: 11,8 a 16,4] de presencia de oligoamnios. Para el total de los sujetos (Tabla 4) se observa que la media del error porcentual presenta valores cercanos al 1% para Shepard (1982), Hadlock (1985) y Campbell and Wilkin (1975). La variabilidad para el total de sujetos resulta similar con DS en torno a 10%, para todas las fórmulas a excepción de la fórmula de Higginbottom (1975). En el análisis por Tabla 1. Fórmulas para estimación de peso fetal por ultrasonografía utilizadas en 910 gestantes con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas en las que se realizó una ultrasonografía obstétrica a un tiempo no mayor de 3 días de su parto, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Fórmula de peso Estimación de peso fetal por ultrasonografía (EPFUS) Higginbottom ,0816 x (CA) 3 Hadlock (1984) 10 (1,3598-0,0037xCAxLF+0,051xCA+0,1844xLF) Shepard (1982) x 10 ( 1,7492+0,166xDBP+0,046xCA 0,002646xACxDBP) Hadlock (1985) 10 ( ,00386xCAxLF+0,0064xHC+0,00061xDBPxCA+0,0424xCA+0,174xLF) Vaccaro(1991) * LF 10 (1,335 0, xDAPxLF+0,00316xDBPc+0, xDAP+0,01623xLF+0,3x( DAP ) 0,68) Campbell y Wilkin (1975) e ( 4,564+0,0282xCA 0,00331x(CA)2) CA = circunferencia abdominal; LF = longitud fémur; DBP = diámetro biparietal; HC = circunferencia craneana; DAP = diámetro abdominal promedio; DBP C = diámetro biparietal corregido; DFO = diámetro fronto-occipital. DBP2 = (DBP + DFO) x 0,43 * La fórmula de Vaccaro (1991) incorpora el DAP, LF y DBP C en milímetros. El resto de las fórmulas incorporan la DBP, CA, LF y HC en centímetros. 15

4 Tabla 2. Características de 910 gestantes con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas en las que se realizó una ultrasonografía obstétrica a un tiempo no mayor de 3 días de su parto, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Variable n= 910 gestantes Edad materna * media±ds 27,4±7,6 Peso nacimiento media±ds 3492,8±532,9 Talla nacimiento * media±ds 50,4±2 Paridad * mediana; ric 1;2 Apgar al minuto * mediana; ric 9;0 Apgar a los 5 minutos * mediana; ric 9;0 Días de gestación * media±ds 274,5±7,6 Días efectuó ecografía media±ds 1,7±1 Diámetro biparietal * media±ds 91,4±4,3 Diámetro fronto-occipital * media±ds 115,5±6 Circunferencia craneana * media±ds 324,7±13,9 Diámetro abdominal promedio media±ds 112,4±8,9 Circunferencia abdominal media±ds 353,1±28 Longitud fémur media±ds 72,7±3,5 * Ausencia de distribución normal (Shapiro-Wilk p <0,15). En variables ordinales y/o asimétricas en su descripción se utiliza mediana y rango intercuartílico (ric); ds: desviación estándar. Tabla 3. Características de variables nominales en 910 gestantes con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas en las que se realizó una ultrasonografía obstétrica a un tiempo no mayor de 3 días de su parto, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Variable Porcentaje (n) Intervalo de confianza al 95% Multiparidad 58,3(528) Sexo al nacer masculino 51,9 (472) 48,6 55,2 Peso nacimiento mayor de gramos 16,2 (147) 13,8 18,7 Peso nacimiento menor a gramos 2,9(26) 1,9 4,2 Parto fórceps 4,7 (43) 3,4 6,3 Parto vaginal espontáneo 49,3 (449) 46,0 52,6 Parto cesárea 45,9 (418) 42,7 49,2 Oligoamnios 14(127) 11,8 16,4 Polihidroamnios 2,2 (20) 1,3 3,4 Placenta previa 0,3 (3) 0,1 1,0 Presentación cefálica 97,6 (888) 96,4 98,5 Presentación podálica 2,2 (20) 1,3 3,4 Presentación de tronco 0,2 (2) 0,0 0,8 Diabetes gestacional y/o pregestacional 9 (82) 7,2 11,1 Síndrome hipertensivo del embarazo 7(64) 5,5 8,9 grupo de peso se observa un aumento de la variabilidad y media porcentual de diferencias para todas las fórmulas. En la comparación con test no paramétrico (test de Kruskal-Wallis) dichas diferencias para el error porcentual (mediana) son significativas (p-valor <0,01 a dos colas) en los 3 grupos de peso con el uso fórmula de Hadlock (1985), Vaccaro (1991) y Campbell and Wilkin (1975). 16

5 EN EL EMBARAZO A TÉRMINO, LA VALIDEZ DEL PESO FETAL ULTRASONOGRÁFICO ES INFLUIDO POR LA FÓRMULA SELECCIONADA Tabla 4. Estudio de sesgo y precisión. Estadística para porcentaje error según fórmula y peso de nacimiento, en 910 gestantes con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas en las que se realizó una ultrasonografía obstétrica a un tiempo no mayor de 3 días de su parto, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Peso nacimiento Fórmula de peso fetal Peso gr. Peso 2501 a 3999 gr. Peso 4000 gr. Total n = 26 n = 737 n = 147 n = 910 Higginbottom (1975) * media±ds 4.99± ± ± ±15.57 Hadlock (1984) media±ds -5.37± ± ± ±10.74 Shepard (1982) media±ds -1.95± ± ± ±10.85 Hadlock (1985) ** media±ds -3.99± ± ± ±9.83 Vaccaro (1991) ** media±ds -5.27± ± ± ±9.64 Campbell and Wilkin (1975) ** media±ds -6.94± ± ± ±10.41 ds = desviación estándar; menor o igual a; mayor o igual a. Test de Kruskal-Walllis: *Diferencias significativas (p-valor <0,01 dos colas) grupo1 v/s grupo 2 y grupo 2 vs grupo 3; **Diferencias significativas entre grupo 1 v/s grupo 2, grupo 1 v/s grupo 2 y grupo 2 v/s grupo 3. El porcentaje de error para las distintas fórmulas presenta ausencia de distribución normal univariada (Shapiro-Wilk <0,15). Porcentaje error se calculó según ( ultrasonográfica. PNAC EPFUS EPFUS ) x 100; PNAC = peso nacimiento; EPFUS = estimación de peso fetal En el análisis de Bland-Altman (Figura 1) se evidencia una tendencia homogénea en la distribución de los promedios (peso fetal al nacer y estimado por fórmula) y sus diferencias para el caso de las fórmulas de Hadlock (1985) y Vaccaro (1991). En la Tabla 5, se observa que la media de diferencias es cercana al cero para la fórmula de Hadlock (1985), Shepard (1982) y Campbell and Wilkin (1975). Hadlock (1985) y Vaccaro (1991), muestran un intervalo de concordancia menor que el resto de las fórmulas estudiadas. En la Tabla 6 se observa correlación lineal de Pearson significativa para las distintas fórmulas de estimación peso fetal y el peso al nacimiento. Destacando que los coeficientes de correlación intraclase son significativamente más elevados en las fórmulas de Hadlock (1985) y Vaccaro (1991). No obstante se observa una ausencia de distribución normal bivariada para todas las fórmulas de peso fetal y el peso al nacimiento. La Figura 2 muestra una correlación adecuada de las distintas fórmulas para la variable PNAC, no obstante en la regresión lineal sin constante, sólo las fórmulas de Hadlock (1985) y Campbell and Wilkin (1975), muestran pendientes en sus intervalos de confianza, en que no es posible rechazar el valor 1. El análisis de sobrevida para las diferencias absolutas del peso fetal respecto al peso de nacimiento (Tabla 7) muestra que las fórmulas de Hadlock (1985), Campbell and Wilkin (1975) y Vaccaro (1991) señalan porcentajes en torno al 22% de sujetos con diferencias para más de 400 gramos. Además cuando la diferencia es más de 500 gramos el porcentaje de sujetos con dicha diferencia está alrededor del 12% para las fórmulas ya señaladas. Usando la fórmula de Hadlock (1985) en la variable operador se encontró diferencias significativas (dócima Log-Rank p-valor <0,01 dos colas) para las curvas de diferencias absolutas del PNAC y EPFUS, en cambio para las variable tipo de equipo, oligoamnios, polihidroamnios no se encontró diferencias significativas. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Si observamos el error porcentual éste presenta valores cercanos al 1%, para 4 fórmulas con una 17

6 por Higginbottom et al, 1975 (CA) y peso al nacer por Shepard et al, 1982 (CA y DBP) y peso al nacer por Hadlock et al, 1984 (CA y LF) y peso al nacer por Hadlock et al, 1985 (CA, LF, DBP y HC) y peso al nacer por Vaccaro et al, 1991 y peso al nacer por Campbell et al, 1975 (CA) y peso al nacer Diferencia entre el peso al nacer y EPF por Hadlock et al, 1985 Diferencia entre el peso al nacer y EPF por Vaccaro et al, 1991 Diferencia entre el peso al nacer y EPF por Campbell et al, 1975 Diferencia entre el peso al nacer y EPF por Higginbottom et al, 1975 Diferencia entre el peso al nacer y EPF por Shepard et al, 1975 Diferencia entre el peso al nacer y EPF por Hadlock et al, 1975 Promedio entre peso al nacer y EPF por Higginbottom et al, , Promedio entre peso al nacer y EPF por Shepard et al, , Promedio entre peso al nacer y EPF por Hadlock et al, ,1 529,1 681,5 0,8 95,4 2,2 663,6 719,9 685,8 1264,5 736,3 867,1 166,4 2,02 109,2 732,3 648,7 931, Promedio entre peso al nacer y EPF por Hadlock et al, ,5 4975,5 Promedio entre peso al nacer y EPF por Vaccaro et al, ,5 Promedio entre peso al nacer y EPF por Campbell et al, 1975 Figura 1. Análisis de concordancia de Bland-Altman para variables peso fetal al nacer y estimación ultrasonográfica de peso al nacer utilizando distintas fórmulas, en 910 gestantes, cuyo parto aconteció a un tiempo no mayor de 3 días de la realización de la ecografía, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 18

7 EN EL EMBARAZO A TÉRMINO, LA VALIDEZ DEL PESO FETAL ULTRASONOGRÁFICO ES INFLUIDO POR LA FÓRMULA SELECCIONADA Diagrama de dispersión para estimación de peso por fórmula de Higginbottom et al, 1975 (CA) y peso al nacer Diagrama de dispersión para estimación de peso por fórmula de Hadlock et al, 1984 (CA y LF) y peso al nacer Diagrama de dispersión para estimación de peso por fórmula de Shepard et al, 1982 (CA y DBP) y peso al nacer Peso al nacer Peso al nacer Peso al nacer Peso estimado por Higginbottom et al, 1975 (CA) Recta Modelo Regresión con pendiente=0,93 [CI 95% 0,92 a 0, Peso estimado por Hadlock et al, 1984 Recta Modelo Regresión con pendiente=0,96 [CI 95% 0,953 a 0, Peso estimado por Shepard et al, 1982 Recta Modelo Regresión con pendiente=0,99 [CI 95% 0,998 a 0,996 por Hadlock et al, 1985 (CA, LF, DBP y HC) y peso al nacer por Vaccaro et al, 1991 y peso al nacer por Campbell y Wilkin, 1975 (CA) y peso al nacer Promedio entre peso al nacer y EPF por Hadlock et al, ,5 4975,5 Promedio entre peso al nacer y EPF por Vaccaro et al, ,5 Promedio entre peso al nacer y EPF por Campbell y Wilkin, 1975 Figura 2. Análisis de regresión lineal con cálculo ecuación regresión sin constante para variables peso fetal al nacer y estimación ultrasonográfica de peso utilizando distintas fórmulas, en 910 gestantes, cuyo parto aconteció a un tiempo no mayor de 3 días de la realización de la ecografía, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 19

8 Tabla 5. Análisis de concordancia de Bland-Altman para variables peso fetal al nacer y estimación ultrasonográfica de peso utilizando distintas fórmulas, en 910 gestantes, cuyo parto aconteció a un tiempo no mayor de 3 días de la realización de la ecografía, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Fórmula Media Intervalo de confianza Longitud Mínima Máxima diferencias 95% para absoluta media media concordancia intervalo diferencias diferencias concordancias Higginbottom (1975) -166, , , , Hadlock (1984) -109, , , , Shepard (1982) -2, , , , Hadlock (1985) 0, , , , Vaccaro (1991) 95, , , , Campbell and Wilkin (1975) 2, , , , Tabla 6. Coeficiente de correlación intraclase y lineal de Pearson para variable peso nacimiento y estimación peso fetal según fórmula, en 910 gestantes con edad gestacional mayor o igual a 37 semanas en las que se realizó una ultrasonografía obstétrica a un tiempo no mayor de 3 días de su parto, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Fórmula de peso Coeficiente de correlación Coeficiente de de Pearson correlación intraclase Valor Límite inferior Límite superior Higginbottom (1975) * 0,771 0,673 0,645 0,701 Hadlock (1984) 0,782 0,77 0,75 0,8 Shepard (1982) * 0,807 0,795 0,77 0,818 Hadlock (1985) * 0,823 0,819 0,797 0,840 Vaccaro(1991) * 0,815 0,801 0,778 0,824 Campbell and Wilkin (1975) * 0,756 0,756 0,729 0,783 Los coeficientes de correlación intraclase y el coeficiente de correlación de Pearson tienen p-valor <0.01. * Indica ausencia de distribución normal univariada (Shapiro-Wilk p <0,15). Las diferentes estimaciones de peso fetal y el peso fetal al nacer se observa ausencia de distribución normal bivariada (Doornik-Hansen p<0,01). variación (DS) en torno al 10%, no permitiendo discriminar entre estas fórmulas respecto a su exactitud. En cambio el análisis de Bland-Altman sí nos permite distinguir a la fórmula de Hadlock (1985) con una distribución relativamente más homogénea con intervalos de concordancia menores que las otras fórmulas y con diferencia de media cercana al cero. En el análisis de sesgo y precisión por grupo de peso y en la inspección visual de los gráficos de Bland-Altman, se observa que es en los extremos de peso donde ocurre la mayor variabilidad de la diferencia de medias, lo cual cuestiona la utilidad del empleo de dichas fórmulas en los extremos de peso fetal. Lo anterior pudiera ser debido a que frente a patrones de peso fetal límite (restricción intrauterina del crecimiento fetal o macrosomía fetal), las mediciones del diámetro biparietal, circunferencia craneana, circunferencia abdominal y longitud femoral contribuyen de manera diferente a la fórmula de EPFUS 4,7,24, que el aporte que realizan en un patrón de crecimiento sin alteraciones. Por otro lado si bien es cierto, existe correlación (correlación lineal de Pearson) significativa de todas 20

9 EN EL EMBARAZO A TÉRMINO, LA VALIDEZ DEL PESO FETAL ULTRASONOGRÁFICO ES INFLUIDO POR LA FÓRMULA SELECCIONADA Tabla 7. Análisis de sobrevida para diferencia absoluta entre peso fetal al nacer y estimación ultrasonográfica de peso utilizando distintas fórmulas, en 910 gestantes, cuyo parto aconteció a un tiempo no mayor de 3 días de la realización de la ecografía, entre agosto de 2004 y diciembre de 2009, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Fórmula de peso % sujetos con diferencia % sujetos con diferencia % sujetos con diferencia 500 gramos 400 gramos 300 gramos Higginbottom (1975) 36,89 46,2 59,8% [CI 95%: 33,76 a 40,03] [CI 95%: 43,64 a 50,12] [CI95%:56,43 a 62,91] Hadlock (1984) 20,81 31,83 45,7% [CI 95%: 18,24 a 23,51] [CI 95%: 21,82 a 34,87 [CI 95%: 42,44 a 48,91] Shepard (1982) 17,49 27,06 40,37% [CI95%: 15,1 a 20,03] [CI95%: 24,21 a 29,98] [CI95%:37,18 a 43,55] Hadlock (1985) 12,86% 22,31 35,71% [CI 95%: 10,78 a 15,12] [CI95%:19,66 a 25,06] [CI95%:32,61 a 38,83] Vaccaro (1991) 12,33% 21,15 32,93% [CI95%10,29 a 14,57] [CI95%:18,15 a 23,286] [CI95%:29,89 a 36] Campbell and Wilkin (1975) 13,63 22,97 36,37% [CI95%: 11,49 a 15,94] [CI 95%: 20,29 a 25,75] [CI95%: 33,25 a 0,3950] mayor o igual a. las fórmulas de EPFUS respecto al PNAC, esto de ninguna forma implica concordancia, pues este coeficiente sólo cuantifica el grado de asociación lineal entre 2 variables 20,21. Los coeficientes de correlación intraclase nos señalan una buena concordancia de las fórmulas EPFUS, no obstante debe tenerse cuidado en su interpretación pues no existe normalidad bivariante que es una condición para el uso de este coeficiente Sin lugar a dudas una buena medida de concordancia resulta la regresión lineal sin pendiente, en que el planteamiento es que si los valores de la EPFUS son iguales al PNAC esperamos encontrar una gran cantidad de valores sobre la recta de regresión y por tanto el coeficiente en la ecuación no debiera ser distinto de uno 23, cuestión que se cumple en especial en la fórmula de Hadlock (1985) y Campbell and Wilkin (1975). El análisis de sobrevida nos plantea que en la medida que disminuimos el margen de error el porcentaje de diferencias se incrementa. Es razonable suponer un error de 400 gramos, con el que el porcentaje de sujetos con este error se incrementa en torno al 22% para las fórmulas Hadlock (1985), Campbell and Wilkin (1975) y Vaccaro (1991). El presente estudio plantea limitaciones de diseño al corresponder a un estudio observacional retrospectivo, donde la muestra estudiada tiene la característica que la resolución del parto ocurrió al menos al tercer día de efectuada la ultrasonografía, lo que permite explicar las características de la población estudiada en la Tabla 1 y 2. No obstante lo anterior nos permite observar en condiciones reales la validez de la EPFUS en la determinación del PNAC. Nuestros resultados confirman que las distintas fórmulas para la EPFUS experimentan una variabilidad en torno a su exactitud en el peso al nacimiento, siendo la fórmula de Hadlock (1985), la que sustenta mayores evidencias de concordancia al gold standard (PNAC) y por ende mayor validez en su medición; no obstante esta exactitud es afectada en los pesos fetales extremos. REFERENCIAS 1. JUEZ G, LUCERO E, VENTURA-JUNCÁ P. Crecimiento intrauterino en recién nacidos chilenos de clase media. Rev Chil Pediat 1989; 60: WELDT E, ROSSELOT S, TOHÁ D, ANDRADE C. Evaluación del crecimiento intrauterino mediante el peso de nacimiento. Rev Chil Pediatr 1988; 59: DUDLEY NJ. A systematic review of the ultrasound 21

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