RESULTADOS PERINATALES EN LAS GESTACIONES MULTIPLES

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1 RESULTADOS PERINATALES EN LAS GESTACIONES MULTIPLES Peña Caballero, Manuela. Hurtado Suazo, Jose Antonio. Las gestaciones múltiples han experimentado un fuerte incremento a partir de la década de los ochenta debido al desarrollo de las técnicas de reproducción asistida y al incremento de la edad materna. En España según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo el porcentaje de partos múltiples es de 2,8% 1 Los estudios disponibles acerca de resultados a corto y largo plazo de las gestaciones múltiples usados en el consejo a padres, presentan algunas carencias epidemiológicas importantes. La mayoría de ellos son series de casos. Casi todos carecen de seguimiento a largo plazo o de datos importantes como son los referidos a edad gestacional en el momento del diagnósticos de embarazo múltiple, corionicidad Además variables tan importantes como sexo, raza, uso de mediación en la madre o administración de esteroides prenatales, existencia de crecimiento intrauterino retrasado no son tenidas en cuenta o correctamente correlacionadas. Datos obstétricos, tales como el modo de parto y el posible impacto del orden al nacimiento, raramente son reseñados. Por tanto los datos que hacen referencia a los resultados de estas gestaciones deberían ser examinados críticamente antes de su uso en el consejo a padres y en la toma de decisiones terapéuticas. Clásicamente los resultados adversos a corto y largo plazo de las gestaciones múltiples se consideran consecuencia, casi exclusiva, del incremento de la prematuridad en estas. No obstante, esta relación no parece ser del todo cierta. Muchas evidencias en la actualidad muestran que resultados adversos a largo plazo en los niños de gestaciones múltiples son independientes de la edad y peso al nacimiento y esrán relacionados con la zigosidad.

2 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 ZIGOSIDAD Y PLACENTACIÓN. Zigosidad y placentación tienen papel fundamental en los resultados a largo plazo de las gestaciones múltiples. Los gemelos dizigóticos y un tercio de los gemelos monozigóticos, aquellos en los que la escisión del embrión se ha producido precozmente (antes del tercer día) serán dicoriónicos. Dos tercios de los gemelos monozigóticos serán monocoriónicos. Esta diferenciación es vital porque mucha de la morbilidad a largo plazo y de la mortalidad ocurre en gestaciones monocoriales. Los gemelos monozigotos tienen unas tasas de mortalidad y morbilidad entre tres y cinco veces superiores a las de los gemelos dizigóticos. 2 La monozigosidad, dado la posibilidad de monocorionicidad supone un riesgo aumentado de patologías como el síndrome de transfusión feto-fetal o de otros efectos subclínicos derivados de anastomosis vasculares a nivel de la placenta. Los gemelos monocoriales cuando se les compara con gemelos dizigóticos o monozigóticos bicoriales tienen un riesgo incrementado de bajo peso al nacimiento, parto prematuro y morbilidad neurológica. Hall 3 señaló hace unos años, que los gemelos monozigóticos pueden tener afectado el proceso de implantación y estadios embrionarios primarios en los que hay requerimientos vitales de nutrición para el crecimiento, oxigenación y mecanismos reguladores de los genes. Si este periodo está alterado se alterará con posterioridad el crecimiento gestacional. Dependiendo del las diferencias entre el número de células, el momento de la separación, diferencias en la vascularización, en la implantación de la placenta, compromisos vasculares podrían ser responsables del riesgo incrementado de anomalías mayores o sutiles lesiones que podrían afectar a uno o a los dos niños a largo plazo. Hay evidencias claras de que varios mecanismos provocan el riesgo aumentado de lesiones en gemelos afectos de transfusión feto fetal o cuando ocurre una muerte intraútero. Después la muerte de uno de los fetos se han observado defectos severos en el sobreviviente de gemelos monocoriónicos como la porencefalia, la leucomalacia multiquísitca, la necrosis cortical renal los infartos esplénicos, la aplasia cutánea, la atresia de intestino delgado, la atresia de colon y de apéndice, riñón en herradura, la microsomía hemifacial y el miembro necrótico posiblemente relacionadas con la oclusión arterial tromboembólica, material trombótico puede pasar desde un feto muerto al que aún está vivo a través de anastomosis 2

3 Medicina Materno-Fetal vasculares placentarias. En última instancia, podría desencadenar cuadro de coagulación intravascular diseminada. 4 Después de la muerte de un gemelo dicoriónico no se ha encontrado mayor incidencia de estos defectos en el gemelo sobreviviente. Además de estos fenómenos trombóticos, cambios hemodinámicos, como los que ocurren cuando se produce una rápida caída de la tensión arterial en el gemelo muerto conduce al paso de sangre desde el gemelo que sobrevive, desarrollando hipotensión y daños isquémicos en el corazón, cerebro, riñones y tracto gastrointestinal. COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES 1. Prematuridad y bajo peso. Aunque los embarazos múltiples muestran muchas complicaciones específicas, las consecuencias derivadas de la prematuridad son las más comunes. El promedio de duración de la gestación para gemelos es de 35,3 semanas. 32,2 y 29,9 semanas para los trillizos y cuatrillizos respectivamente. El promedio de pesos para gemelos es de 2347g, 1687g para trillizos y 1309 g para cuatrillizos. 5 Derivados de la prematuridad trastornos neonatales son especialmente frecuentes en los gemelos. 1.1 Enfermedad membrana hialina. Los gemelos tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad de membrana hialina (EMH) a causa de la referida mayor incidencia de partos pretérminos. En general ambos gemelos estarán afectados de EMH. Sin embargo, si está afectado solamente uno de los gemelos, es normalmente el segundo. Este mayor riesgo del segundo gemelo probablemente está relacionado con asfixia al nacer. Los gemelos monozigóticos nacen prematuros y a una edad gestacional más temprana con mayor frecuencia que los gemelos dizigóticos y son por tanto más propensos a desarrollar enfermedad de membrana hialina Enterocolitis necrotizante. Aunque los factores responsables en el desarrollo de enterocolitis necrotizante (EN) en gemelos o en gestaciones múltiples más numerosas aún hoy son desconocidos, si es cierto que este grupo de pacientes tienen un riesgo mayor debido probablemente a la mayor probabilidad de prematuridad y bajo peso al nacimiento. Las comparaciones entre gemelos han demostrado que el factor más importante para 3

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 predecir la aparición de EN y la necesidad de su intervención quirúrgica es la puntuación de Apgar al minuto, más bajo en los gemelos afectados Infección. Uno de los primeros estudios realizados sobre gemelos mostró una mayor tasa de enfermedad por estreptococo del grupo B de comienzo temprano en los gemelos de bajo peso en comparación con los fetos únicos de bajo peso. Estudios posteriores no han podido demostrar un aumento del riesgo de enfermedad estreptocócica del grupo B de comienzo temprano en las gestaciones múltiples independiente de la prematuridad. 8 El riesgo de listeriosis neonatal es mayor en las gestaciones múltiples (2,8 veces superior en los embarazos gemelares y 21 veces más en los embarazos de trillizos) comparado con los nacimientos simples. 9 El riesgo aumenta mucho más cuando la edad materna supera los 35 años. Es posible que la mayor producción de hormonas y otros inhibidores a causa de masas placentarias mayores en gestaciones múltiples versus fetos únicos provoque la disminución de la inmunidad a la listeria. La discordancia de la infección es de 66%, con mayor riesgo para el primer gemelo. Los neonatos prematuros de nacimientos múltiples con displasia broncopulmonar tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad por virus respiratorio sincitial y neumonía que los fetos únicos comparados con la misma edad gestacional Malformaciones. Anomalías congénitas. Las anomalías congénitas ocurren más frecuentemente en las gestaciones gemelares. Un registro internacional de 12 millones de nacimientos que incluía parejas de gemelos, las malformaciones al nacimiento entre gemelos fueron de 1,25 más frecuente que en fetos únicos. 11 Aunque la gemelaridad se ha identificado como un factor de riesgo para malformaciones de todos los sistemas, se ha demostrado que este riesgo incrementado ocurre en los gemelos monozigóticos 5 y que las tasas de malformaciones congénitas de gemelos dizigóticos son similares a las de fetos únicos. 12 La discordancia es la norma en las anomalías congénitas en gemelos monozigóticos. Menos del 15% de gemelos con alguna malformación son concordantes para esta con su hermano. La mayor tasa de malformaciones entre gemelos monozigóticos puede explicarse con la hipótesis de un teratógeno común. El que causa la escisión del cigoto podría ser también responsable de la malformación. 4

5 Medicina Materno-Fetal Las anomalías congénitas también pueden ser resultado de un insulto isquémico a causa de la muerte de un gemelo intraútero o del síndrome de transfusión feto-fetal. Clásicamente las malformaciones estructurales se agrupan en cuatro tipos. 16 Tabla 1. CATEGORIA DEFECTO Malformaciones más comunes en gemelos que en fetos únicos Defectos de tubo neural Hidrocefalia Cardiopatías Atresia de esófago y anorectal Malformaciones genitales Anomalías de tracto genitourinario Malformaciones exclusivas de gemelos monozigotos Síndromes por bridas amnióticas Secuencia TRAP* Gemelos siameses Síndrome de embolización de un gemelo Malformaciones placentarias Arteria umbilical única Síndrome transfusión feto-fetal Inserción velamentosa del cordón Malformaciones por compresión en útero Deformidades y anomalías musculoesqueléticas (*Flujo arterial inverso) Síndrome de transfusión feto-fetal. Complica un 10-15% de todos los embarazos gemelares monocoriales. Las comunicaciones arteriovenosas son la base de este síndrome que se puede presentar de manera aguda o crónica. 5

6 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 El síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) crónico se manifiesta en cualquier momento después de la dieciséis semanas de edad gestacional. El gemelo donante se vuelve progresivamente anémico, hipovolémico y sufre un retraso de crecimiento, con oligohidramnios y riesgo de hipoxia tisular y acidosis por el estado de hipoperfusión que le afecta. El gemelo receptor se vuelve policitémico e hipervolémico, con la presencia de polihidramnios. Ambos gemelos están en riesgo de padecer fenómenos de isquemia, tromboembolismo, coagulación intravascular diseminada y muerte La mortalidad perinatal es de 70% o más. La forma aguda de STFF da como resultado un feto donante hipovolemico y un receptor hipervolemico de pesos similares. La gemelación acardiaca, o síndrome de perfusión arterial invertida. Es una variante rara, pero muy interesante, del síndrome de transfusión feto fetal, que ocurre en el 1% de los gemelos monozigóticos. La supervivencia del gemelo acardiaco no viable depende de la existencia de anastomosis arterio-arteriales o veno-venosas. El gemelo bombeador, estructuralmente normal provee la circulación para él y para su gemelo acardiaco anormal, lo que permite el crecimiento lento del primero. Conlleva malformaciones como anencefalia, holoprosencefalia, rasgos faciales dismorficos y extremidades rudimentarias y ausencia de órganos torácicos y abdominales en el gemelo acardio. La mortalidad perinatal del gemelo donante es del 40% y esta relacionada con el desarrollo de complicaciones frecuentes como insuficiencia cardiaca congestiva, cardiomegalia, hepatomegalia, crecimiento intrauterino insuficiente. 3. Restricción de crecimiento y discordancia de peso El crecimiento fetal es independiente del número de fetos hasta aproximadamente la treinta semana de edad gestacional. En el tercer trimestre, las curvas de crecimiento de los fetos múltiples muestran un enlentecimiento cuando se les compara con la curva de crecimiento de los fetos únicos. Probablemente el mecanismo responsable es la mayor ocupación uterina y la limitación de la perfusión placentaria 13. Entre los trastornos de crecimiento en las gestaciones múltiples el más común es la discordancia de peso entre fetos. El pronóstico del feto que muestra retraso del crecimiento depende de la severidad de la insuficiencia de crecimiento y de su causa, mientras que el pronóstico de feto con crecimiento normal puede no estar comprometido. Durante el periodo postnatal, el gemelo discordante de menor tamaño muestra una incidencia mayor de hipoglucemia y tiene mayor probabilidad de que su 6

7 Medicina Materno-Fetal crecimiento y desarrollo durante la infancia sean retardados. Cuando los pesos difieren en más del 25%, la mortalidad es 40-80% superior en comparación con aquellos con discordancia entre pesos menor del 10%. El retraso de crecimiento intrauterino (RCI), por sí mismo, es un factor responsable de morbilidad y mortalidad incrementada en el neonato, y de posibilidades de trastornos en el neurodesarrollo, independientemente de edad gestacional. Más de la mitad de los embarazos múltiples asocian además RCI. 14 Tiene más probabilidades de afectar a los gemelos monocoriales que a los bicoriales, y está presente en un feto en el 52% de los primeros y el 36% de los segundos. Afecta a ambos fetos en el 17% de los monocoriales y a 7% de los bicoriales. RESULTADOS. MORBIMORTALIDAD La mortalidad perinatal y la morbilidad neurológica son notablemente diferentes en gemelos monocoriales que en los gemelos bicoriales. Mortalidad La mortalidad perinatal en general es 4-6 veces superior en los embarazos múltiples que en los de un feto único. Las cifras van desde 10% en los gemelos bicoriales y de hasta un 50-60% en los monocoriales-monoamnióticos. 15 Mortalidad fetal. Con el uso cada vez más precoz de la ecografía, hoy sabemos que hay más embarazo gemelares que partos gemelares. La muerte como mínimo de un feto se produce en aproximadamente el 9% de los embarazos gemelares entre la 10 y 24 semanas de gestación. De todas las muertes intrauterinas que se producen en los gemelos, 73,3% están asociadas a la placentación monocoriónica. 16 Mortalidad intraparto Es 4-11 veces mayor en los gemelos que en los embarazos monofetales y aumenta en los embarazos con mayor número de fetos. El segundo gemelo corre un mayor riesgo, siendo propenso a una presentación anómala, mientras que esto ocurre en el 15-20% de los primeros gemelos, compresión del cordón, asfixia, depresión perinatal y exposición más prolongada a la anestesia. 7

8 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 Mortalidad neonatal La mayor mortalidad de las gestaciones gemelares y múltiples en general, ha sido atribuida tradicionalmente a la mayor incidencia de prematuridad, y por tanto al peso al nacimiento en los embarazos múltiples. Sin embargo la prematuridad puede no ser, por si sola el único factor etiológico de esta mortalidad incrementada. 17,18. Datos actuales son contradictorios en lo que respecta a las tasas de mortalidad (neonatal e infantil) asociada a las gestaciones múltiples. Así trabajos como el de Buekens y Wilcox 19 sobre recién nacidos, los gemelos tuvieron una mayor tasa de mortalidad en todos los grupos de peso. En cambio otro amplio estudio realizado en una red de centros de atención neonatal en Estados Unidos que incluía una amplia muestra de recién nacidos de muy bajo peso al nacimiento, 19% de los cuales eran gemelos, no se encontraron diferencias en la mortalidad global en los gemelos de muy bajo peso al nacimiento cuando se les comparaba con recién nacidos únicos también de muy bajo peso al nacimiento. 20 En la misma línea el estudio de la evolución de la mortalidad ha puesto de manifiesto que aunque en conjunto las tasas de mortalidad han caído en los últimos años, esta caída ha sido mucho más rápida para los recién nacidos únicos que para los gemelos, lo que hace suponer una mortalidad constante mayor en los gemelos 21 Durante el primer año de vida la mortalidad es casi tres veces mayor en los gemelos que en los embarazos monofetales. Relacionada con la prematuridad y anomalías congénitas. Morbilidad a largo plazo. Los niños nacidos de gestaciones múltiples tienen un riesgo incrementado de parálisis cerebral, discapacidad en el aprendizaje y déficit en el lenguaje y en la conducta, así como enfermedad pulmonar crónica, retraso en el desarrollo neuromuscular. 22 La placenta monocorial se asocia con un significativo incremento en la incidencia de parálisis cerebral entre gemelos monocoriales en relación a los bicoriales (8% frente a 1%), así como de morbilidad neurológica (15% frente al 3%). 23 En gemelos afectos de parálisis cerebral se han descrito un amplio listado de anormalidades anatómicas, especialmente si hay muerte de un gemelo intraútero. 8

9 Medicina Materno-Fetal Estos defectos incluyen infartos de sustancia blanca, hidrocefalia, leucomalacia multiquística, atrofia cortical, ventriculomegalia, holoprosencefalia, polimicrogiria Resultados neurológicos adversos a largo plazo también se han descrito cuando uno de los gemelos muere durante la infancia. El gemelo superviviente tiene aún una probabilidad mayor de desarrollar discapacidad neurológica o parálisis cerebral, aún sin haber muerte intraútero del hermano. Esto supone que no es únicamente la muerte intraútero de uno de los gemelos en las gestaciones monocoriales el responsable de las lesiones cerebrales 24. Otros resultados. Además del impacto a largo plazo de las afecciones descritas previamente, las gestaciones gemelares y múltiples en general, conllevan, más allá de los problemas médicos, una serie de riesgos del desarrollo y sociales muy superiores a los que sufren los recién nacidos de un embarazo simple con la misma edad gestacional. En esta línea cada día se valora más el impacto en embarazo y parto múltiple tiene sobre los padres. Un estudio reciente comparando gemelos prematuros con prematuros únicos mostraron que las madres de gemelos tienen menor iniciativa y expresan menos sentimientos tanto positivos como negativos. Las madres de gemelos tienen menos tendencia a coger en brazos, tocar o acariciar a sus bebés y hablan menos de sus hijos al compararlas con madres de hijos únicos. Además en seguimiento a los dieciocho meses de estos gemelos mostró que el desarrollo cognitivo de estos gemelos estaba menos avanzado que el de los niños únicos del grupo control. 25 En lo que se refiere a los niños nacidos de embarazos múltiples, están descritos trastornos en su conducta y trastornos psicológicos a largo plazo que incluyen un amplio abanico que va desde el rechazo, remordimiento, sentimientos de culpa, dolor muy frecuentemente reflejo de la actitud de los padres. Desgraciadamente, el estrés de los padres se ha demostrado como el mayor responsable de la depresión materna y del abuso y abandono de niños. 26 Por tanto, tan importantes con los potenciales riesgos médicos y sus consecuencias a largo plazo es el impacto psicológico sobre los padres. A pesar de que en la actualidad es bien conocido este impacto, dada la escasez y limitaciones de la literatura disponible en la actualidad, es necesario ampliar la investigación acerca del seguimiento y resultados en el tiempo de los niños nacidos de embarazos 9

10 Actualización Obstetricia y Ginecología 2009 múltiples. Estos datos serán fundamentales en el asesoramiento prenatal y preconcepcional de padres ante la expectativa de la mejora de las técnicas de reproducción asistida y de la oferta de opciones terapéuticas como la reducción en embarazos múltiples. BIBLIOGRAFÍA Pasquini L, Wimalasundera RC, Fisk NM. Management of other complications specific to monochorionic twin pregnancies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18(4): Hall JG. Twinning. Lancet 2003; 362: Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, et al. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. II. Multiple gestations. Am J Obstet Gynaecol 1990; 162: Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al. Births: final data for 2002.Natl Vital Stat Rep 2003; 52 (10): Ho SK, Wu PYK. Perinatal factors and neonatal morbidity in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1975; 122: Powell RW, Dyes DL, Luterman A, et al. Necrotizing enterocolitis in multiple birth infants. J Pediatr Surg 1990: Pass MA, Khare S, Dillon HC. Twin pregnancies: incidence of group B streptococcal colonization and disease. J Pediatr 1980;97: Mascola L, Ewert DP, Eller A. Listeriosis: a previously unreported medical complication in women with multiple gestations. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Simones EAF, King SJ, Lehr MV, Groothuis JR. Preterm twins and triplets: a high risk group for severe respiratory syncytial virus infection. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: Mastroiacovo P, Castilla EE, Arpino C, et al. Congenital malformations in twins: an international study. Am J Med Genet 1999; 83: Blickstein I, Smith Levitin M: Multifetal pregnancy. In: Petrikovsky BM, ed. Fetal disorders: Diagnosis and management, New York: John Wiley and Sons; 1998: Blickstein I: Normal and abnormal growth of multiples. Semin Neonatol 2002; 7: Skrablin S, Kuvacid J, Pavicic D, et al. Maternal neonatal outcome in quadruplet and quintuplet versus triplet gestation. Female Pat 1998; 23(4):27 8,30, E. Rodríguez, X. Miracle. Gestación Múltiple: problemática especial. En De Guardia en Neonatología. 2ª ed. Ergon. Barcelona D Alton ME, Newton ER, Cetrulo CI. Intrauterine fetal demise in multiple gestations. Acta Genet Med Gemellol 1984;34:43 17 Pharoah PD, Cookie T. Cerebral Palsy and multiple births. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1996; 75:F Leonard C, Piecuch R, Ballar R. Outcome of very low birth weight infants: multiple gestations versus singletons. Paediatrics 1994; 93:611 10

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