NIVELES DE ICAM CIRCULANTE Y SÉPSIS

Transcripción

1 PROYECTO NIVELES DE CORTISOL E IL-6 EN PACIENTES CON SÉPSIS PROYECTO REALIZADO NIVELES DE ICAM CIRCULANTE Y SÉPSIS LUGAR Y PERIÓDO DE REALIZACIÓN: UAM-IZTAPALAPA DEL 8 DE SEPTIEMBRE DE 2004 AL 8 DE MARZO DE ASESORES: M EN C GABRIELA RODRÍGUEZ ESQUIVEL DR. JAIME L. SANTOS HERNÁNDEZ 1

2 NIVELES DE ICAM CIRCULANTE Y SÉPSIS MARZO DE

3 RESUMEN La sépsis es la respuesta sistémica de una infección severa manifestándose en shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica, constituye la primera causa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (Niederman y Fein, et. al., 1990). El endotelio es el principal órgano involucrado en la patogénesis de la sépsis, (Muller, et. al., 2000), las células endoteliales y las proteínas participan en condiciones fisiológicas para mantener la homeostasis del organismo, con un papel fundamental ya que influyen en la cascada inflamatoria. Durante la activación del endotelio en la sépsis, la inflamación sistémica, se presentan diferentes marcadores solubles, y moléculas de adhesión vascular que están relacionadas con el curso de la enfermedad, la exposición del endotelio a las endotoxinas y/o citocinas pro-inflamatorias dan con resultado la activación del endotelio y un incremento en la expresión ICAM, (Gearing, et. al., 1993), que junto con otras median la adhesión entre leucocitos y células endotelial que inducen la activación de leucocitos y provocan el daño del tejido por la liberación de enzimas lisosomales y la producción de moléculas reactivas de oxigeno lo que contribuye a la falla orgánica y a un incremento de la mortalidad de estos pacientes. El presente trabajo, su objetivo fue estudiar el efecto modulador del ICAM en la respuesta a la sépsis determinando su concentración en suero a partir de ser diagnosticado el paciente. Se determinó la concentración por la técnica de ELISA encontrando que los niveles circulantes del ICAM se relacionaron con el desarrollo de la falla orgánica múltiple en los pacientes que presentaron el síndrome de inflamación sistémica así como el desarrollo de sépsis. Los niveles altos se correlacionaron con la intensidad de la sépsis y la falla orgánica. 3

4 TITULO ICAM CIRCULANTE Y SÉPSIS INTRODUCCIÓN La sépsis es la respuesta sistémica de una infección severa manifestándose en shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica. Constituye la primera causa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI) (Niederman y Fein, et. al., 1990), produciendo más del 60% de las muertes en estos servicios, (Chaudry, 1999; Pinner y col., 1996). La mortalidad a causa de la sépsis y el shock séptico, oscila entre el 35 y el 80 %, ha variado muy poco desde los años setenta (Parrillo, et. al., 1993), a pesar de los notables progresos realizados en el conocimiento de la fisiopatología, el tratamiento con diferentes antibióticos y la cirugía sobre el foco de la sépsis (Gómez Jiménez, et. al., 1995). El endotelio es el principal órgano involucrado en la patogénesis de la sépsis, con una superficie estimada en más de 1000 m 2, (Muller, et. al., 2000), las células endoteliales y las proteínas participan en condiciones fisiológicas para mantener la homeostasis, participando en la cascada inflamatoria con los mediadores como prevención de la coagulación, migración de células a los tejidos, producción de moléculas de adhesión y quimioatrayentes, regulación de la microcirculación y la presión sanguínea. La activación y daño de este órgano, durante la sépsis conduce al desarrollo del síndrome de disfunción orgánica múltiple siendo difícil distinguir entre la activación del endotelio y la disfunción del mismo. La sépsis y la inflamación sistémica llevan a un cambio en la unción del endotelio en dos aspectos fundamentales: Amplificando la respuesta inmune. Activación del sistema de coagulación. 4

5 La exposición del endotelio a las endotoxinas y/o citocinas pro-inflamatorias da como resultado en la activación del endotelio y un incremento en la expresión de marcadores como las moléculas de adhesión intercelular ICAM, (Gearing, et. al., 1993), de adhesión vascular y E selectinas, que están relacionadas con el curso de la enfermedad. El aumento de la permeabilidad capilar por daño endotelial y celular, es uno de los eventos importantes que se presentan, tal vez como resultado de la activación masiva de los neutrófilos con liberación de enzimas proteolíticas y generación de radicales tóxicos de oxígeno. ICAM es una glicoproteína de 80 a 115 kda, pertenece a la superfamilia de inmunoglobulinas que junto con otras, median la adhesión entre leucocitos y células endoteliales con la subsecuente diapédesis. Se expresa en leucocitos, monolitos, granulocitos y células endoteliales, con la función de mediar la activación de leucocitos y provocar el daño del tejido por la liberación de enzimas lisosomales y la producción de moléculas reactivas de oxigeno. Se tiene evidencias de niveles de expresión entre las primeras 12 a 24 horas de evolución de la patología, su activación en endotelio y su expresión participa de manera importante en el desarrollo de la falla multisistémica. (Parrillo, et. al., 1993) En pacientes con trauma y/o sépsis se han determinado moléculas solubles de adhesión (ICAM), y se piensa que existe una correlación con la gravedad del enfermo (Boldt, et. al., 1996) y se pudiera considerar como un marcador predictivo de mortalidad. La infección es uno de los diagnósticos más comunes en el enfermo en estado crítico y una complicación no deseable en la curugía y en el trauma, la persistencia del foco infeccioso junto con la fase del flujo insuficiente, son las causas primarias de la falla orgánica múltiple (FOM), ahora llamada síndrome de disfunción orgánica múltiple (SIDOM). La sépsis es la respuesta del organismo a la invasión por bacterias o virus su incidencia y la mortalidad han aumentado notablemente sobre todo en los 5

6 ancianos y en enfermos graves o con alteración inmunológica (Holmes, et. al., 2003). La respuesta sistemática a la infección es un complejo mecanismo de defensa desencadenando por antígenos microbianos mediado por citocinas y por células. Las manifestaciones clínicas que presentan los pacientes con sépsis son: fiebre, taquicardia, cardiodilatación generalizada, activación de los polimorfos nucleares, produciendo una alteración en la microcirculación que determina la lesión celular y el daño multiorgánico, Frente a la liberación de los mediadores inflamatorios como TNF-α y las interlucinas IL-1β, IFN-γ, IL-2, IL-6, IL-8 y el óxido nítrico (Gómez- Jiménez y Salgado, 1995), existen otros mediadores antiinflamatorios como en el caso de la IL- 1ra, IL-4, IL-10, IL-13. El complejo balance inmunoinflamatorio entre los dos tipos de mediadores determinará la respuesta final del organismo a la infección (Bone, et. al., 1997). El poder distinguir entre activación del endotelio y disfunción del mismo es crucial para comprender la patogénesis de la sépsis y el poder establecer nuevas pautas terapéuticas; en el caso de la activación del endotelio la permeabilidad se encuentra presente, pero en el caso de la disfunción está deteriorada, siendo una complicación de la sépsis y la homeostasis de los órganos. Los factores que predisponen a la sépsis se encuentran, a la edad avanzada, diabetes, neoplasias, hipovolemia, anemia, el uso de sondas y catéteres, el mal uso o exceso de confianza en los antibióticos, la traqueostomía y el propio trauma. 6

7 JUSTIFICACIÓN La sépsis es uno de los mayores retos en el campo de la medicina, el alto índice de mortalidad a pesar de los tratamientos médicos en las UCI, no han logrado resultados satisfactorios. Los estudios realizados hasta la actualidad han manifestado diferentes grados de respuesta frente a este síndrome, indudablemente relacionado a las características propias del individuo. Hasta el momento, los resultados son controversiales y variados, lo que es necesario realizar más estudios para conocer la fisiología del síndrome. HIPÓTESIS En pacientes con sépsis y respuesta inflamatoria sistémica, presentan niveles de ICAM elevados con daño endotelial en donde pudiera tener una correlación con la gravedad del enfermo. OBJETIVO GENERAL Se analizó el efecto modulador del ICAM en la respuesta a sépsis. OBJETIVOS PARTICULARES Se determinó la concentración del ICAM en sujetos con sépsis. Se determinó la cinética de la misma y la relación de éstos con la evolución del proceso patológico. 7

8 METODOLOGÍA Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y longitudinal en pacientes que ingresaron al hospital con diagnóstico de sépsis tratados en la UCI para conocer el papel que desempeña el ICAM en las patogénesis de la sépsis. No se tomó en cuenta la edad y sexo de los pacientes. El criterio de exclusión fue para aquellos pacientes con cáncer, embarazo y diabetes. Se estudiaron seis pacientes bajo el siguiente criterio: temperatura menor a 36 o C o mayor a 38 o C, con frecuencia cardiaca arriba de 90 latidos por minutos, frecuencia respiratoria mayor a 20 respiraciones por minuto, una PaCO 2 menor de 32, cuenta leucocitaria arriba de células/mm 3 o menor de 4000 células/mm 3 o arriba de una 10% de células inmaduras. El sitio de infección primario fue pulmonar o peritoneo. Los pacientes se trataron de acuerdo a las indicaciones del médico tratante, se tomaron muestras de sangre cada tres horas hasta su salida de la UCI o por fallecimiento. Las muestras se centrifugaron a 3000 rpm por 15 minutos para la obtención del suero, y se guardaron a -20 o C hasta su determinación del ICAM. Como control se realizó la toma de muestras de cinco voluntarios normales DETERMINACIÓN DEL ICAM Se determinó por la técnica de ELISA, utilizando kit comercial con rangos de voluntarios normales de 210 ng/ml. 8

9 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los datos obtenidos se analizaron con un software comercial SPSS. Los datos se expresaron como mediana y rango RESULTADOS Y CONCLUSIONES La sépsis es uno de los mayores retos que enfrenta el campo de la medicina, se tiene un alto índice de mortalidad a pesar de la terapéutica con antibióticos de amplio espectro en diferentes esquemas con resultados poco satisfactorios. Es un proceso complejo como resultado de eventos bioquímicos, moleculares y celulares; siendo importante el estudio de nuevas técnicas de diagnóstico que permitan conocer la evolución del padecimiento. En el presente trabajo, se determinaron los niveles séricos de ICAM los cuales fueron los siguientes: Mostraron niveles de 446 ng/ml en fase temprana (durante las primeras 12 horas) y una concentración de 350 ng/ml en fase tardía (pasadas las 72 horas). De los pacientes dos fallecieron manteniendo los niveles elevados por complicaciones en falla orgánica múltiple. Así como el síndrome de inflamación sistémica. El resto, fue disminuyendo los niveles circulantes de ICAM. Aunque el número de pacientes no es muy importante. ooo 9

10 BIBLIOGRAFÍA Boldt J. Muller Circulating adhesión molecules in the criticalle ill: a comparasion betwen trauma and sepsis Intensive Care 22: Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest 1997; 122: Chaudry IH., 1999, Sepsis, Lessons learned in the last century and future directions. Arch Srug; 134: Gearing AJ; Newman W 93 Circulating adhesion molecules in disease inmunol Today 14: Gómez-Jimenez J. Salgado A., 1995 Sepsis: asignatura pendiente para el siglo XXI. Med. Clin. (Barc); 105: Gómez-Jimenez J. Salgado A. Mourelle M, Martín MC, Segura RM, Peracuala R et. al., 1995 L-arginine: nitric oxide pathway in endotoxinemia and human septic shock. Crit Care Med; 23: Holmes L.C; Russell J.A., Critical Care Review Chest 124 (3) 1:20. Muller M.M; Griesmacher A, 2000 Markers of endoteliar dysfuntion. Clin Chem Lab Med38: Niederman MS, Fein AM, 1990, Sepsis Syndrome, the adult respiratory distress syndorme, and nosocomial pneumonia; a common clinical sequence. Clin Chest Med 1: Parrillo J E., Phatogenetic mechanisms of septic shock. N Engle J Med 1993; 330:

11 RECOMENDACIONES El trabajo experimental que desarrollan los estudiantes es muy importante, les permite un acercamiento a la investigación y entrar en contacto con las diferentes propuestas, en diferentes campos de trabajo. Consideramos una gran labor por parte de ellos, en esfuerzo al estudio y desempeño. 11

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