Resultados de Vigilancia de Laboratorio Candidemia

Transcripción

1 Instituto de Salud Pública Ministerio de Salud INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA DE CHILE BOLETÍN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA AL DÍA Resultados de Vigilancia de Laboratorio Candidemia BOLETÍN VOL. 7, Nº. 1, ENERO 2017.

2

3 BOLETÍN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA AL DÍA Resultados de Vigilancia de Laboratorio Candidemia ANTECEDENTES: Se definen como infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), también denominadas infecciones nosocomiales o intrahospitalarias (IIH) a aquellas infecciones contraídas por un paciente durante su tratamiento en un hospital u otro centro sanitario y que dicho paciente no tenía ni estaba incubando en el momento de su ingreso. Pueden afectar a pacientes en cualquier tipo de entorno en el que reciban atención sanitaria, pudiendo aparecer después de que el paciente reciba el alta. Asimismo, incluyen las infecciones ocupacionales contraídas por el personal sanitario (1). Las IAAS provocan la prolongación de las estancias hospitalarias, discapacidad a largo plazo, mayor resistencia de los microorganismos a los antimicrobianos, enormes costos adicionales para los sistemas de salud, elevados costos para los pacientes y sus familias, y muertes innecesarias (1). Entre los agentes involucrados en IAAS se incluye un amplio espectro de microorganismos entre los que destacan bacterias, virus, parásitos y hongos. En este contexto, se ha documentado que en las últimas décadas se ha producido un aumento global de las IAAS causadas por hongos, lo que se ha asociado a los avances en las terapias médicas y quirúrgicas y al uso de procedimientos terapéuticos de alta complejidad (2). De acuerdo a la información del Sistema Nacional de Vigilancia, en Chile, las IAAS por hongos, en particular, por especies de, son responsables del 5,6% de las infecciones del torrente sanguíneo. La Norma Técnica N 175 sobre Vigilancia Nacional de resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir infecciones asociadas a la atención en salud, establece que spp., procedentes de hemocultivos periféricos, serán objeto de vigilancia de laboratorio y de resistencia a los antifúngicos (3). Esta vigilancia permite la creación de una base de datos para la toma de decisiones en Salud Pública, y abarca datos demográficos, de confirmación y caracterización a través de la identificación a nivel especie y de la susceptibilidad in vitro a los antifúngicos. Esto último resulta relevante, debido a que diversos estudios han reportado el aumento de cepas de spp. con sensibilidad reducida o resistencia a los antifúngicos convencionales lo que plantea una amenaza para la Salud Pública. El presente boletín es el primer informe consolidado de este sistema de vigilancia, y representa una importante fuente de información nacional en este contexto. Epidemiología global de las infecciones causadas por spp. Las especies del género constituyen en la actualidad la principal causa de micosis invasora en seres humanos a nivel mundial, siendo unos de los grupos de microorganismos aislados con mayor frecuencia desde hemocultivos (4-5). Las especies patógenas incluidas dentro de este género pueden causar un amplio espectro de cuadros clínicos, siendo la candidiasis invasora una infección oportunista grave, que afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos u hospitalizados con serias patologías de base. Su presentación más 3

4 habitual es la candidemia, no obstante, en más de un 30% de las candidiasis invasoras, los hemocultivos son negativos (6). La tasa de mortalidad asociada a la candidemia es de aproximadamente 47% (4). C. albicans es la mayor responsable de candidiasis invasora, aproximadamente la mitad de los aislamientos de spp. desde hemocultivos corresponden a esta especie (5). Sin embargo, en las últimas décadas se ha observado un aumento de casos de infecciones causadas por otras especies distintas de C. albicans, como C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis y C. krusei (2, 4, 6). Mención especial merece C. auris, una especie emergente a nivel global, multi-resistente, causante de infecciones invasoras asociada a altas tasas de mortalidad, que hasta el momento del presente informe, no ha sido reportada en nuestro país (7). Resistencia en spp. El desarrollo de resistencias a los antifúngicos es un suceso ineludible, entre otras cosas, debido que los hongos poseen una gran capacidad de adaptación a los cambios ambientales. El conocer sobre resistencia a los antifúngicos es vital para el desarrollo de estrategias terapéuticas y profilácticas para el control y prevención de la diseminación de las infecciones fúngicas por hongos resistentes (8). La adquisición de resistencia de un hongo a un antifúngico es compleja y se asocia a múltiples factores. En líneas generales, la resistencia antifúngica puede clasificarse como microbiológica o resistencia clínica, o como un compuesto entre ambos. La resistencia microbiológica se produce cuando el crecimiento del organismo infectante se inhibe por la concentración de un agente antimicrobiano mayor que el rango observado para las cepas de tipo silvestre (9). Ésta se relaciona con: la resistencia innata o adquirida, la especie, el tamaño de la población fúngica, el cambio fenotípico, y la capacidad para formar biofilms (8, 10). La resistencia clínica puede explicarse como el crecimiento o falta de inhibición del organismo infectante, aun cuando existan concentraciones terapéuticas del antimicrobiano y se asocia con factores que dependen del fármaco y/o del paciente (11). Ésta puede asociarse a diversos factores como el estado inmunitario del paciente, la penetración y distribución del antifúngico, su mecanismo de acción, su efecto fungicida o fungistático y la interacción con otros medicamentos (8, 12). Actualmente, a pesar de que el número de antifúngicos ha aumentado, éstos se encuentran restringidos dentro de un grupo acotado de familias que comparten similares mecanismos de acción, por ende también, de resistencia lo que hace que las opciones terapéuticas sean aún limitadas (8, 12). Mecanismos de resistencia: Existen diferentes mecanismos de resistencia a los antifúngicos, fundamentados a nivel molecular. En principio, estos mecanismos se subdividen dentro de distintas categorías entre las cuales se encuentran: Modificación de la enzima blanco Incapacidad de alcanzar concentraciones efectivas de antifúngico en el sitio de acción Bypass metabólico (13) Los mecanismos moleculares de resistencia serán diferentes en función del modo de acción de los compuestos antifúngicos 4

5 Pruebas de susceptibilidad a los antifúngicos Estas pruebas nos permiten cuantificar la actividad de un agente antifúngico, expresadas, en general, como la concentración mínima inhibitoria (CMI) capaz de inhibir el crecimiento de un hongo. Estas pruebas son útiles para detectar el desarrollo de cepas resistentes y determinar el potencial valor terapéutico de un nuevo agente antifúngico. Métodos estandarizados de estudios de susceptibilidad in vitro a los antifúngicos. Actualmente existen métodos de referencia para realizar estas pruebas en hongos. Los más difundidos son los del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) y los del European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing (EUCAST). En el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), se utilizan los métodos estandarizados por el CLSI para las pruebas de susceptibilidad in vitro a las levaduras por medio de los métodos de microdilución en caldo y difusión en disco siguiendo las directrices de sus documentos más actuales M27 A3 Y M27 S4 para microdilución y M44 A-2 y M44 S-3 para las pruebas de difusión en disco (14, 17). El CLSI ha introducido recientemente puntos de corte clínicos especie específicos para algunos antifúngicos donde se incluyen el fluconazol, voriconazol y equinocandinas frente a determinadas especies de (15). En este contexto se categorizan las cepas como sensibles, resistentes, intermedios y sensibles dosis dependiente. Esta última categoría implica que la eficacia clínica se puede lograr cuando se utiliza una dosificación superior a la normal. Cuando no es posible determinar los puntos de corte clínicos, como alternativa se pueden detectar los puntos de cortes epidemiológicos (ECVs), los cuales podrían distinguir entre cepas de tipo salvaje (wild type) que teóricamente no tendrían mecanismos de resistencia intrínseca o adquirida, mientras que los aislamientos no salvajes (non wild type) albergarían algún mecanismo de resistencia (CLSI M59) (18). Ambos puntos de corte representan valiosos medios para la detección de la emergencia de resistencia (19). Objetivos Vigilancia nacional de resistencia a los antimicrobianos en agentes que pueden producir infecciones asociadas a la atención en salud. Un sistema de vigilancia de resistencia antimicrobiana genera información que puede ser utilizada en diferentes niveles, entre los que destacan los profesionales del ámbito clínico directamente involucrado en decisiones de tratamiento; los profesionales del laboratorio responsables del diagnóstico microbiológico, los encargados del Programa Local de IAAS y el Programa Nacional de IAAS (MINSAL) para establecer normas y evaluar impacto de intervenciones. EL objetivo principal de esta Vigilancia es conocer la resistencia antimicrobiana en hongos que causen IAAS, que permita identificar la emergencia de resistencia a antifúngicos y monitorizar su extensión o diseminación en los establecimientos de salud. Entre los objetivos específicos de la Vigilancia se encuentran: Contribuir a conocer la epidemiología de las especies de causantes de candidemia. Monitorizar los niveles de resistencia a antifúngicos de utilidad en la práctica hospitalaria. Producir y difundir información sobre agentes resistentes que pueden requerir medidas especiales de control en la Red Asistencial. La Vigilancia Nacional de Laboratorio de spp., consiste en el envío desde los laboratorios clínicos, públicos o privados del país, de todas las cepas del género aisladas desde sangre 5

6 (hemocultivos) al Laboratorio de Referencia de Micología del Instituto de Salud Pública. El Laboratorio de Referencia de Micología del ISP realiza la confirmación de la identificación previa del laboratorio local, por métodos convencionales y moleculares estandarizados. Pruebas de susceptibilidad in vitro a los antifúngicos El Laboratorio de Micología del ISP, realiza las pruebas de susceptibilidad in vitro estandarizadas por el CLSI, tanto por el método de Microdilución en caldo (M27 A-3, M27 S4) (8-9) y/o de Difusión en Disco (documentos M44 A-2, M44-S3) (11,12), siguiendo las directrices impuestas en sus respectivos documentos vigentes. 2. MATERIAL Y MÉTODO: Los datos se capturaron y procesaron en el paquete Excel 2007 y el software estadístico Stata 13. Se depuró la base de modo de asegurar que los análisis correspondan a casos y se procesó de acuerdo a la procedencia de la cepa y al año epidemiológico correspondiente a la fecha de obtención de la muestra. Los resultados se presentan en tablas y gráficos para su mejor comprensión. 3. RESULTADOS: En el periodo el Laboratorio de Referencia de Micología recibió 436 cepas del género aisladas a partir de hemocultivos para confirmación, el 80% (349/436) de ellas corresponde al año El mayor número de cepas (15), de acuerdo a la fecha de obtención de muestra, corresponden a las SE N 19 y 31 del año 2016 (Figura 1). El 49,5% (216/436) de las cepas recibidas proceden de la Región Metropolitana, de estas el 38,4% (83/216) del Servicio de Salud Metropolitano Sur (Tabla 1). 6

7 El 53,4% (233/436) de las cepas recibidas corresponden a mujeres. En el 3% (13/436) del total no se dispone del antecedente de edad y el 36,9% (156/423) corresponde a personas de 65 años y más (Figura 2). 7

8 Tres de las cepas recibidas no fueron procesadas por criterios pre analíticos, en una no fue posible obtener amplificación de genes taxonómicos y en tres cultivos recibidos se identificaron dos agentes. De los agentes identificados, el 5,7% (25/435) correspondieron a géneros diferentes de : Cryptococcus neoformans (16); Saccharomyces cereviciae (4); Geotrichum capitatum (1); Kazachstania spp. (1); 1 Rhodotorula mucilaginosa (1); Schwanniomyces pseudopolymorphus (1) y Trichosporon asahii (1). De los aislamientos pertenecientes al género (410), la especie prevalente fue albicans (41,7%; 171/410), C. parapsilosis sensu stricto que representó el 36,3% (149/410), 8,5% C. glabrata (35/410), 3,7% C. tropicalis (15/410) y 2% C. krusei (8/410) (Figura 3). Entre otras especies de este género identificadas se incluyen: C. guilliermondii, C. orthopsilosis, C. metapsilosis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, C. pelliculosa, C. kefyr y C. intermedia. 8

9 La Figura 4 indica la procedencia de las cepas en las que se identificó albicans y parapsilosis sensu stricto. Figura 4: Cepas de albicans y parapsilosis sensu stricto, según procedencia. Chile Fuente: Laboratorio de Micología. C. albicans fue prevalente en el grupo de 65 y más años, 33,9% (58/171), seguido del grupo de menores a 1 año, 13,5% (23/171). En el caso de C. parapsilosis sensu stricto la mayor prevalencia se registra en el grupo de 65 y más años, 34,2% (51/149), seguida del grupo de 50 a 54 años, 11,4% (17/149) (Figura 5). 9

10 Estudio de susceptibilidad a antifúngicos en cepas del g énero : La Tabla 1 muestra los resultados del análisis de susceptibilidad antifúngica del total de cepas analizadas en el periodo según especies de. Cabe destacar que para las especies estudiadas no existen puntos de corte clínicos establecidos para anfotericina B, itraconazol y posaconazol para las especies de estudiadas. En general, la detección de patrones de susceptibilidad disminuida o franca resistencia a los agentes antifúngicos fue inusual. La resistencia al fluconazol (FLC) se observó en 6 aislamientos, incluyendo 4 cepas de C. parapsilosis, 2 de C. glabrata. A pesar de que los puntos de corte para C. guilliermondii no están definidos aún, 1 aislamiento exhibió una CMI para el FLC> 16 µg/ml. Adicionalmente, esta cepa mostró CMIs 8 µg/ml frente a los demás azoles estudiados. En el caso de C. krusei, no hay puntos de corte clínicos para FLC debido a que esta especie es intrínsecamente resistente a dicho antifúngico. Se clasificaron 33 aislamientos como sensible dosis dependiente (SDD) para el FLC, todos correspondieron a C. glabrata, especie que no tiene definida la categoría de sensible. Un aislamiento de C. parapsilosis exhibió resistencia al voriconazol (VRC), el cual también fue clasificado como resistente al FLC, mientras que 2 cepas de C. parapsilosis y 1 de C. albicans fueron clasificadas como SDD para VRC. En cuanto a las equinocandinas, una cepa de C. albicans y una de C. glabrata fueron clasificadas como dosis dependiente para caspofungina (CSP), mientras 1 aislamiento de C. glabrata fue categorizado como resistente. Ninguno de los aislamientos presentó resistencia a anidulafungina durante el periodo estudiado. 10

11 Especie albicans dubliniensis glabrata guilliermondii krusei lusitaniae orthopsilosis tropicalis parapsilosis sensu stricto Otros* Tabla 1: Resultados análisis de susceptibilidad para antifúngicos, según especie. Chile, Categorías de Susceptibilidad Antifúngico Rangos de CMI (µg/ml) Susceptible SDD/I** Resistente NA n % n % n % n WT% Total AFG [<0,03-0,12] % 0 0% 0 0% AMB [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% % 174 CSP [0,06-0,5] % 1 1/ % FLC [0,06-2] % 0 0% 0 0% ITC [0,03-8] % 3 3% 1 1% PSC [0,03-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% % 117 VRC [<0,015-0,25] % 1 1/ % AFG [<0,03-0,03] 0 0% 0 0% 0 0% 6 6/6 6 AMB [0,12-1] 0 0% 0 0% 0 0% 5 5/5 5 CSP [0,12-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% 5 5/5 5 FLC [0,12-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% 6 6/6 6 ITC [0,03-0,06] 0 0% 0 0% 0 0% 4 4/4 4 PSC 0,03 0 0% 0 0% 0 0% 3 3/3 3 VRC [<0,015-0,03] 0 0% 0 0% 0 0% 6 6/6 6 AFG [<0,03-0,12] % 0 0% 0 0% 0-35 AMB [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% % 32 CSP [0,06-0,5] 19 19/21 1 1/21 1 1/ FLC [2 - >32] 0 0% 33 94% 2 2/ ITC [0,25-4] 0 0% 0 0% 0 0% 24 24/24 24 PSC [0,25-4] 0 0% 0 0% 0 0% 27 26/27 27 VRC [0,06-16] 0 0% 0 0% 0 0% AFG 1 1 1/1 0 0% 0 0% 0-1 AMB 1 0 0% 0 0% 0 0% 1 1/1 1 CSP 0,5 1 1/1 0 0% 0 0% 0-1 FLC >16 0 0% 0 0% 0 0% 1 0/1 1 ITC >16 0 0% 0 0% 0 0% 1 0/1 1 PSC VRC >8 0 0% 0 0% 0 0% 1 0/1 1 AFG [0,03-0,12] 8 8/8 0 0% 0 0% 0-8 AMB [0,5-2] 0 0% 0 0% 0 0% 7 7/7 7 CSP [0,12-0,25] 4 4/4 0 0% 0 0% 0-4 FLC [8 - >32] ITC [0,25-0,5] 0 0% 0 0% 0 0% 6 6/6 6 PSC [0,12-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% 5 5/5 5 VRC [0,06-0,25] 8 8/8 0 0% 0 0% 0-8 AFG [0,06-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% 5 5/5 5 AMB [0,25-0,5] 0 0% 0 0% 0 0% 7 7/7 7 CSP [0,25-0,5] 0 0% 0 0% 0 0% 7 7/7 7 FLC [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% 7 7/7 7 ITC [0,06-0,12] 0 0% 0 0% 0 0% 2 2/2 2 PSC [0,03-0,06] 0 0% 0 0% 0 0% 3 3/3 3 VRC [0,015-0,03] 0 0% 0 0% 0 0% 7 7/7 7 AFG [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% 13 13/13 13 AMB [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% 13 ND 13 CSP [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% 14 13/14 14 FLC [0,12-1] 0 0% 0 0% 0 0% 14 14/14 14 ITC [0,03-0,12] 0 0% 0 0% 0 0% 8 ND 8 PSC [0,03-0,12] 0 0% 0 0% 0 0% 8 8/8 8 VRC [<0,015-0,03] 0 0% 0 0% 0 0% 14 14/14 14 AFG [<0,03-0,06] 15 15/15 0 0% 0 0% 0-15 AMB [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% 16 16/16 16 CSP [0,12-0,25] 12 12/12 0 0% 0 0% 0-12 FLC [0,12-0,5] 16 16/16 0 0% 0 0% 0-16 ITC [0,03-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% 9 9/9 9 PSC [0,03-0,12] 0 0% 0 0% 0 0% 10 10/10 10 VRC [0,015-0,06] 16 16/16 0 0% 0 0% 0-16 AFG [0,03-2] % 0 0% 0 0% AMB [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% % 145 CSP [0,12-2] % 0 0% 0 0% FLC [<0,015 - >16] % 0 0% 4 4/ ITC [<0,03-0,5] 0 0% 0 0% 0 0% % 110 PSC [<0,03-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% % 113 VRC [<0,015-1] % 2 2/ / AFG [<0,03-0,5] 0 0% 0 0% 0 0% 7 ND 7 AMB [0,25-1] 0 0% 0 0% 0 0% 7 ND 7 CSP [0,12-0,5] 0 0% 0 0% 0 0% 6 ND 6 FLC [0,25-2] 0 0% 0 0% 0 0% 7 ND 7 ITC [0,06-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% 3 ND 3 PSC [<0,03-1] 0 0% 0 0% 0 0% 5 ND 5 VRC [<0,015-0,25] 0 0% 0 0% 0 0% 7 ND 7 *: Otros incluye: intermedia (1 cepa), kefyr (1 cepa), metapsilosis (1 cepa), pelliculosa (4 cepas). **: SDD sensible dosis dependiente (AFG Y CSP); I: intermedio (FLC Y VRC) : No están definidos aún puntos de corte clínicos para Voriconazol frente a C. glabrata AFG: Anidulafungina; AMB: Anfotericina B.; CSP: Caspofungina; FLC: Fluconazol; ITC: Itraconazol; PSC: Posaconazol; VRC: Voriconazol NA: Puntos de corte clínicos aún no definidos por el CLSI WT: Wild type o cepa salvaje (18,19,20) ND: Wild type no definido Fuente: Laboratorio de Micología. 11

12 CONCLUSIONES: En el periodo el Laboratorio de Referencia de Micología recibió 436 cepas del género aisladas desde hemocultivos para confirmación, el 49,5 % de ellas proceden de la Región Metropolitana, principalmente del Servicio de Salud Metropolitano Sur. El 53,4% de las cepas recibidas corresponden a mujeres y el 36,9% a personas de 65 años y más. El 5,7% de los agentes identificados correspondieron a géneros distintos a : Cryptococcus neoformans (16); Saccharomyces cereviciae (4); Geotrichum capitatum (1); Kazachstania spp. (1); 1 Rhodotorula mucilaginosa (1); Schwanniomyces pseudopolymorphus (1) y Trichosporon asahii (1). En las cepas pertenecientes al género (410), albicans fue la especie prevalente (41,7%), seguida de parapsilosis sensu stricto (36,3%). C. albicans fue prevalente en el grupo de 65 y más años (33,9%), seguido del grupo de menores a 1 año (13,5%). El grupo prevalente de C. parapsilosis sensu stricto fue el de 65 y más años, 34,2%, seguida del grupo de 50 a 54 años (11,4%). La resistencia a los antifúngicos fue un hallazgo poco frecuente y estuvo restringido a unos pocos aislamientos. En C. albicans, la especie más frecuente, no se detectaron aislamientos resistentes. Al estudiar C. parapsilosis sensu stricto, se observó un 3% de resistencia a FLC y un 1% de resistencia al VRC. Si bien, estos hallazgos de resistencia son discretos, la importancia terapéutica de estos antifúngicos refuerza el cumplimiento de esta vigilancia de laboratorio. El Laboratorio de Referencia de Micología, ISP, agradece a los laboratorios clínicos del país, el cumplimiento en del envío de los aislamientos de spp. aislados desde hemocultivos. REFERENCIAS 1. Organización Mundial de la Salud. Carga mundial de infecciones asociadas a la atención sanitaria [Internet] [Citado 20 enero 2016] Disponible en: burden_hcai/es/ 2. Pemán J, Salavert M. General epidemiology of invasive fungal disease. Enferm Infecc Microbiol Clin 2012; 30: Ministerio de Salud de Chile. Decreto N 329 del 07 de agosto de Aprueba Norma Técnica N 175 sobre Vigilancia Nacional de Resistencia a los Antimicrobianos en Agentes que pueden producir infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS). 4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, Reboli AC, Schuster M, Vazquez JA, Walsh TJ, Zaoutis T, Sobel JD. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016; 62:e1-50. doi: /cid/civ Craver CW, Tarallo M, Roberts CS, Blanchette CM, Ernst FR. Cost and resource utilization associated with fluconazole as first-line therapy for invasive candidiasis: a retrospective data base analysis. Clin Ther 2010; 32: Quindós G. Epidemiology of candidaemia and invasive candidiasis. A changing face Rev Iberoam Micol doi: /j.riam

13 7. Larkin E, Hager C, Chandra J, Mukherjee PK, Retuerto M, Salem I, Long L, Isham N, Kovanda L, Borroto-Esoda K, Wring S, Angulo D, Ghannoum M. The Emerging auris: Characterization of Growth Phenotype, Virulence Factors, Antifungal Activity, and Effect of SCY-078, a Novel Glucan Synthesis Inhibitor, on Growth Morphology and Biofilm Formation. Antimicrob Agents Chemother doi: /AAC Pontón J, Quindós G. Mecanismos de resistencia a la terapéutica antifúngica. Med Clin (Barc). 2006; 126(Supl 1): Pfaller MA. Antifungal drug resistance: mechanisms, epidemiology, and consequences for treatment. Am J Med. 2012; 125:S Espinel-Ingroff A. Mechanisms of resistance to antifungal agents: yeasts and filamentous fungi. Rev IberoamMicol. 2008;25: Mellado E, Cuenca-Estrella M, Rodríguez-Tudela J. Importancia clínica de los mecanismos de resistencia de los hongos filamentosos a los antifúngicos. Enferm. Infecc. Microbiol.Clin. 2002; 20: Cowen LE, Sanglard D, Howard SJ, Rogers PD, Perlin DS.Mechanisms of Antifungal Drug Resistance. Cold Spring HarbPerspect Med ;5:a Sanglard D1. Emerging Threats in Antifungal-Resistant Fungal Pathogens. Front Med (Lausanne). 2016; 15;3:11. doi: /fmed ecollection Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts. Approved standard-third edition. Document M27-A3. CLSI, Wayne, Pa, USA, Clinical and Laboratory Standards Institute. Reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; 4th informational supplement. Document M27-S4. CLSI, Wayne, PA. USA, Clinical and Laboratory Standards Institute. Method for antifungal disk diffusion susceptibility testing of yeasts; approved guideline. Document M44-A2. CLSI, Wayne, Pa, USA, Clinical and Laboratory Standards Institute. Zone Diameter Interpretive Standards, Corresponding Minimal Inhibitory Concentration (MIC) Interpretive Breakpoints, and Quality Control Limits for Antifungal Disk Diffusion Susceptibility Testing of Yeasts; Third Informational Supplement. Document M44-S3. CLSI, Wayne Pa, USA, Clinical and Laboratory Standards Institute. Epidemiological Cutoff Values for Antifungal Susceptibility Testing. Document M59. 1st Ed. CLSI, Wayne, Pa, USA, Pfaller MA, Espinel-Ingroff A, Canton E, Castanheira M, Cuenca-Estrella M, et al. Wild-type MIC distributions and epidemiological cutoff values for amphotericin B, flucytosine, and itraconazole and spp. as determined by CLSI broth microdilution. J Clin Microbiol ;50: Pfaller MA, Castanheira M, Diekema DJ,. Messer SA, Jones RN. Triazole and Echinocandin MIC Distributions with Epidemiological Cutoff Values for Differentiation of Wild-Type Strains from Non- Wild-Type Strains of Six Uncommon Species of. J Clin Microbiol. 2011; 49: