Facultad de Odontología

Transcripción

1 Facultad de Odontología LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y FUSIÓN DE CRESTAS PALATINAS EN NEONATOS CON FISURA LABIOPALATINA TESIS PRESENTADA POR EL BACHILLER YOSHIO DAKUSAKU LÓPEZ PARA OBTENER EL TITULO PROFESIONAL DE CIRUJANO DENTISTA LIMA, PERÚ 2011

2 LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y FUSIÓN DE CRESTAS PALATINAS EN NEONATOS CON FISURA LABIOPALATINA II

3 ASESOR: Mg. CD. AMÉRICO MUNAYCO MAGALLANES MIEMBROS DEL JURADO: Mg. CD. LORENZO BEDOYA ARBOLEDA Esp. CD. JUAN AGUADO DONAYRE Mg. CD. AMÉRICO MUNAYCO MAGALLANES III

4 Quiero aprovechar estas líneas para expresar mi mayor agradecimiento al Mg. CD. Américo Munayco Magallanes, por ser mi guía en esta investigación y sobre todo por brindarme su amistad. Agradezco al Instituto Nacional Materno Perinatal por facilitar sus instalaciones y promover la investigación. IV

5 INDICE RESUMEN.. Pág. 1 INTRODUCCIÓN Pág. 4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Pág. 6 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN......Pág. 6 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN..... Pág. 8 FORMULACIÓN DE HIPOTESIS Pág. 18 BASE TEORICA Pág. 19 FISURA LABIOPALATINA...Pág. 19 CLASIFICACIÓN Pág. 20 EMBRIOLOGÍA.. Pág. 23 ETIOLOGÍA... Pág. 27 ANATOMIA PATOLOGICA Pág. 30 TRATAMIENTO.....Pág. 30 SECUELAS DE LA FISURA LABIOPALATINA....Pág. 37 LACTANCIA MATERNA..Pág. 39 INDICADORES DEL CRECIMIENTO AL NACER...Pág. 40 LECHE MATERNA Pág. 43 FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA MATERNA......Pág. 45

6 VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA Pág. 52 CONTROL DE LA LACTANCIA MATERNA Pág. 55 CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA.Pág. 55 LACTANCIA ARTIFICIAL.. Pág. 57 DEFINICIONES CONCEPTUALES Pág. 61 MATERIALES Y MÉTODOS.. Pág. 64 DISEÑO METODOLOGICO Pág. 65 POBLACIÓN Y MUESTRA.....Pág. 66 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES Pág. 68 TÉCNICA E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS... Pág. 69 PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE LOS DATOS....Pág. 72 ASPECTOS ÉTICO.... Pág. 72 RESULTADOS. Pág. 73 DISCUSIÓN......Pág. 90 CONCLUSIONES.....Pág. 96 RECOMENDACIONES..... Pág. 99 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Pág. 100 ANEXOS

7 RESUMEN OBJETIVO: Determinar la relación entre la lactancia materna exclusiva y fusión de crestas palatinas, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral. METODOLOGÍA: Estudio longitudinal y de cohorte, conformado por 2 grupos: A) grupo de estudio: 4 neonatos con fisura labiopalatina unilateral, que recibieron lactancia materna exclusiva. B) grupo control: 4 neonatos con fisura labiopalatina unilateral, que recibieron lactancia materna no exclusiva. Para determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas, en cada paciente se registró el maxilar superior con una impresión, al inicio, en el día 10 y en el día 20. En cada modelo obtenido se dibujó 2 puntos, uno en la cresta palatina del lado sano y el otro en la cresta palatina del lado afectado. Se procedió a medir con un calibrador digital la distancia existente entre ambos puntos, siendo el resultado obtenido representativo del nivel de fusión de las crestas palatinas. RESULTADOS: Al comparar el nivel de fusión de las crestas palatinas solo en los neonatos que recibieron LME, se puede apreciar que desde el inicio del seguimiento al día 20, se logró un aumento total de 2.44 mm. Al comparar el nivel de fusión de las crestas palatinas en los neonatos que recibieron LMNE, se puede apreciar que desde el inicio del seguimiento al día 20, se logró un aumento total de 2.28 mm. Por tanto, si comparamos el promedio de aumento total del nivel de fusión a los 20 días, entre los neonatos que recibieron LME y LMNE, se aprecia que se logra un mayor aumento en aquellos que recibieron LME, aunque con una diferencia estadísticamente no significativa. 1

8 CONCLUSIÓN: La LME es la que estimula una mayor fusión de las crestas palatina en comparación a la LMNE; aunque con una diferencia estadísticamente no significativa. 2

9 ABSTRACT OBJECTIVE: Determine the relationship between exclusive breastfeeding and fusion of palatal crest, in neonates with unilateral cleft lip palate METHODOLOGY: Longitudinal and cohort study, conformed of 2 groups: A) group of study: 4 neonates with unilateral cleft lip palate who were exclusively breastfed; B) control group: 4 neonates with unilateral cleft lip palate who were not exclusively breastfed. To determine the level of fusion of the palatal crest, in each patient, was registry the maxilla with an impression, to top, in the day 10 and in the day 20. In each model obtained was draw 2 points, one in the palatal crest of healthy site and the other in the palatal crest of affected side. In the model was measured with a caliper digital the distance between both points remain the result, representative the level of fusion of the crest palatine. RESULTS: when comparing the level of fusion of crests palate, only in the neonates with exclusive breastfeeding you can see that from start to the day 20 was increased 2.44 mm. when comparing the level of fusion of crests palate, only in the neonates with non-exclusive breastfeeding you can see that from start to the day 20 was increased 2.28 mm. Therefore, if compare the average of increased total of level of fusion in the day 20 in the neonates with exclusive breastfeeding and non-exclusive breastfeeding, be notice greater increase in the neonates with exclusive breastfeeding, although the difference is not statistically significative. CONCLUSION: the exclusive breastfeeding stimulates higher fusion of the crests palatine, in compared the non-eclusive breastfeeding, although the difference is not statistically significative. 3

10 INTRODUCCIÓN 4

11 La fisura labiopalatina es la malformación congénita más frecuente que se produce durante el desarrollo facial embrionario. El labio leporino es una alteración embriológica que habitualmente afecta al labio superior, caracterizado por la ausencia de fusión de las dos partes del labio en una sola estructura; mientras que la fisura palatina es una alteración embriológica caracterizada por ausencia de fusión completa de las crestas palatinas. La lactancia materna exclusiva es definida como aquélla nutrición en la que el bebé ingiere únicamente leche materna directamente de la madre, sin complementos de ningún tipo (agua, jugos, fórmula u otros alimentos que pueden ser administrados por biberón y jeringas) ya que esta es suficiente para proporcionarle la cantidad de nutrientes adecuados a su inmadurez biológica, lo que se expresa en un mejor crecimiento somático y desarrollo neurobiológico, favoreciendo un adecuado desarrollo de los labios y la cavidad bucal. En situaciones especiales como en la presencia de fisura labiopalatina, la lactancia materna exclusiva proporciona ventajas tales como menor tendencia a inflamación e infecciones de la mucosa nasal causada por el reflujo de la leche. Así también los músculos activados durante la lactancia son estimulados, lo que genera un mejor desarrollo de las estructuras bucales sensoriales y funcionales. Por otra parte, la mama es más flexible que los chupos de goma y se acomoda mejor a la cavidad bucal para que se ocluya la hendidura. El presente estudio pretende determinar si la lactancia materna exclusiva estimula y favorece la fusión de las crestas palatinas, en neonatos que nacen con fisura labiopalatina, basándose en las múltiples ventajas de la lactancia materna exclusiva. 5

12 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA EXISTIRA RELACIÓN ENTRE LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA Y FUSIÓN DE CRESTAS PALATINAS, EN NEONATOS CON FISURA LABIOPALATINA UNILATERAL? OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo general Determinar la relación entre la lactancia materna exclusiva y fusión de crestas palatinas, en neonatos con fisura labiopalatina unilateral. Objetivos específicos a) Determinar las caracteristicas al nacer (género, indicadores del crecimiento, edad gestacional, paridad) según lactancia materna exclusiva y no exclusiva, en los neonatos con fisura labiopalatina unilateral. b) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva y no exclusiva. c) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva. d) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas según periodo de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva. e) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas entre los diferentes periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva. 6

13 f) Determinar el nivel de fusión de las crestas palatinas entre los diferentes periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva. g) Determinar los indicadores del crecimiento (peso, talla. PC) entre los diferentes periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna exclusiva. h) Determinar los indicadores del crecimiento (peso, talla. PC) entre los diferentes periodos de lactancia (inicio, día 10, día 20), en neonatos con fisura labiopalatina unilateral que recibieron lactancia materna no exclusiva. 7

14 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN 1. Garcez L. W. Giuguani E. R. J Porto Alegre Brasil. Estudio de cohorte, observacional, retrospectivo. Objetivo: Investigar la práctica de la lactancia materna y las dificultades relacionadas, en los niños nacidos en Porto Alegre Brasil, con labio leporino y paladar hendido. Metodología: para esta investigación se seleccionaron todos los casos documentados de niños nacidos con fisura labiopalatina en los hospitales públicos y privados, entre enero del 2001 y diciembre del Se identificaron 18 casos de un total de 20,865 nacimientos en el 2001 y 18 casos de un total de 20,031 nacimientos en el Los datos fueron recolectados a través de entrevistas a las madres de los niños con fisura labiopalatina, en los hogares. La lactancia materna exclusiva se consideró cuando el niño recibió sólo leche materna directa o extraída de la madre, sin ingestión de cualquier otro alimento, líquido o sólido. Resultados: la duración de la lactancia materna exclusiva oscilaron de 0 a 170 días para niños con labio leporino; de 0 a 30 días para niños con paladar hendido aislado y de 0 a 30 días para niños con fisura labiopalatina. De 31 niños bajo estudio, 29 niños recibieron leche materna; de los cuales 8 niños no tenían el poder de succionar la leche directamente de su madre y se estaban alimentando por métodos alternativos. De estos 8 niños, 3 tenían fisura labiopalatina, otros 3 tenían paladar aislado y 2 labio leporino. La mayor dificultad mencionada por la madre estuvo relacionada con la débil succión, especialmente los niños con paladar fisurado. Otra dificultad común que mencionaban era el escape de la leche por la nariz. Conclusiones: a pesar de las diversas dificultades informadas y la falta de apoyo profesional después del alta de la sala de maternidad, la tasa de iniciación y la duración de la lactancia materna de los niños con labio leporino y paladar hendido en este estudio, 8

15 refuerzan la teoría de que esta malformación, sobre todo el labio leporino, es compatibles con la lactancia exitosa Berrocal K Lima Perú. Estudio descriptivo y comparativo. Objetivo: determinar la influencia del amamantamiento fisiológico y de biberón en la oclusión de niños de 3 a 5 años. Los objetivos específicos fueron: 1) establecer las características del amamantamiento fisiológico y de biberón; 2) reconocer factores como desnutrición, hábitos, traumatismo y herencia en la oclusión de niños de 3 a 5 años; 3) conocer los efectos clínicos extrabucales e intrabucales en la oclusión, por amamantamiento fisiológico y de biberón. Metodología: la población estuvo constituida por un total de 75 niños de 3 a 5 años de ambos sexos y de centros educativos iniciales. Un grupo de 50 de estos niños fueron examinados en el C.E.I Sagrado Corazón de Jesús, en la ciudad de Ayacucho y los 25 restantes fueron examinados en el C.E.I. Nuestra Señora de la Asunción, en el distrito de Maranga en la provincia de Lima. La muestra considero 52 niños y se determinó por azar. De acuerdo a esto, 30 niños procedieron del C.E.I de la ciudad de Ayacucho, provincia de Ayacucho, quienes recibieron amamantamiento fisiológico. Los niños restantes fueron 22 del C.E.I. del distrito de Maranga, provincia de Lima, quienes recibieron biberón. Se elaboró un registro de lactancia que permitió la selección de la muestra y conocer aspectos referentes al amamantamiento fisiológico y de biberón. Además se utilizó una ficha de control general para controlar otros factores que pudiesen haber sesgado los resultados, se utilizó una ficha de examen bucal para registrar posibles alteraciones. Resultados: los resultados obtenidos en el amamantamiento fisiológico muestra que el 26.6 % de los niños de este grupo se amamantaron hasta los 9 meses, el 20 % hasta los 12 meses y en un 13.3 % hasta los 6 meses, este último 9

16 porcentaje fue igual para los niños con 7 y 10 meses de amamantamiento. Por otro lado, el tiempo recibido de amamantamiento con biberón fue 36.3 % hasta 1 año, 27.3 % hasta 1 ½, 18.2 % hasta los 3 años, 9.1 % hasta los 2 años y también 9.1 % hasta los 7 meses. De acuerdo a los hábitos en los niños con amamantamiento fisiológico el 20 % tiende a morderse los labios, mientras que en el niño con biberón el 45.5 % tiende a chuparse el dedo. En cuanto al control general del niño se puede apreciar que la erupción dentaria en niños con amamantamiento fisiológico ocurre antes de los 6 a 8 meses en un 46.7 %, mientras que en niños con amamantamiento de biberón es a los 6 a 8 meses en un 63.6 %, esto muestra que el tipo de amamantamiento influye en la erupción dentaria. Con respecto al examen clínico extrabucal en niños con amamantamiento fisiológico y de biberón, muestra en el examen de cráneo que los niños con amamantamiento fisiológico son en un 60 % mesocéfalo, mientras que los niños con amamantamiento de biberón son en un 54.5 % mesocéfalos. Las facies de frente, según el examen clínico extrabual, indica que los niños con amamantamiento fisiológico tienen 66.7 % una facie mesofacial, mientras que los niños con amamantamiento de biberón tienen un 54.5 % una facie mesofacial. Con respecto al perfil anteroposterior, los niños con amamantamiento fisiológico presentan 60 % un perfil recto, mientras que los niños con amamantamiento de biberón presentan en un 81.8 % un perfil convexo. Con respecto a la facie de perfil vertical, indica que el 93.3 % de los niños con amamantamiento de biberón presentan perfil normodivergente. El 100 % de los niños con amamantamiento de biberón tienen una musculatura peribucal alterada. Con respecto a la posición de la lengua en movimiento, en un 100 % de los niños con amamantamiento fisiológico esta posición es normal, mientras que en el 100 % de los niños con 10

17 amamantamiento con biberón, se encuentra alterada. Conclusiones: el amamantamiento fisiológico y de biberón influye en la oclusión de niños de 3 a 5 años; el tiempo de amamantamiento es importante en la aparición de alteraciones dento-maxilo-faciales. El tipo de amamantamiento fisiológico y de biberón influye en el tiempo de erupción dentaria. El tipo de amamantamiento influye en la facie de perfil anteroposterior. El tipo de amamantamiento influye en la musculatura peribucal. La desaparición de un acto fisiológico como es el amamantamiento, trae consigo la aparición de alteraciones físicas, funcionales y psicológicas Reyes K. G Lima Perú. Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal. Objetivos: el objetivo general es determinar el desarrollo palatal de los pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años. Los objetivos específicos son: 1) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años; 2) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según sexo; 3) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según tipo de fisura; 4) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según número de intervención quirúrgica; 5) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según forma de paladar; 6) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según ancho palatino a nivel del canino, 1 ra premolar, 1 ra molar; 7) determinar el porcentaje de pacientes operados de fisura labiopalatina entre 10 y 11 años, según altura palatina a nivel del canino, 1 ra premolar, 1 ra molar. Metodología: se seleccionó pacientes de 10 a 11 años de ambos sexos que hayan recibido tratamiento quirúrgico labiopalatino. Se obtuvo modelos de estudio del maxilar superior y se procedió a la evaluación del desarrollo palatal. El cual se 11

18 efectuó a través de medidas obtenidas del ancho y altura a nivel del canino, 1 ra premolar, 1 ra molar, en forma independiente para cada una de estas zonas, la cual se obtuvo con la ayuda de una regla milimetrada para obtener las medidas en altura y del calibrador de vernier para las medidas en ancho. Se evaluó la forma del paladar el cual se puede presentar en 5 aspectos, hiperbólico o triangular, parabólico, elíptico, ovoide, asimétrico. Los resultados hallados fueron analizados a través de frecuencias, porcentajes y análisis descriptivos. Resultados: los pacientes con fisura labiopalatina operados presentaron en un 6.3 % un paladar en forma ovoide, con una frecuencia de 2 casos, un 40.6 % presentó un paladar en forma parabólica con una frecuencia de 13 casos; un 3.1 % presentó un paladar de forma triangular con una frecuencia de un caso; un 34.4 % presentó un paladar de forma elíptica con una frecuencia de 11 casos y un 15.6 % presentó un paladar de forma asimétrica con una frecuencia de 5 casos. En un total de 25 casos el ancho palatino a nivel de 1 ra PM fue de mm. En un total de 25 casos el ancho palatino a nivel de 1 ra M fue de mm. La altura palatina a nivel de canino fue de 4.72 mm. En un total de 29 casos la altura palatina a nivel de 1 ra PM fue de 7.38 mm. En un total de 28 casos la altura palatina a nivel de 1 ra M fue de mm. Conclusiones: la forma del paladar más frecuente en los operados de fisura labiopalatina fue el paladar de forma parabólica. El ancho palatino a nivel del canino mostró valores mínimos y máximos menores a los normales, lo que indica un desarrollo palatal interrumpido en esta región anterior. El ancho palatino a nivel de la 1 ra PM mostró promedios menores a los normales, lo que indica que el desarrollo palatal se estaba interrumpiendo en esta región. El ancho palatino a nivel de 1 ra M mostró valores menores a los normales. La altura palatina a nivel del canino mostró valores cercanos a los normales. La altura palatina a nivel de 1 ra PM 12

19 mostró valores por debajo de los normales. La altura palatina a nivel de 1 ra M mostró valores menores a los normales Munayco A, Piedra R, Cortez M Lima Perú. Estudio de casos y controles, transversal, retrospectivo y observacional. Objetivo: determinar si la lactancia materna favorece el crecimiento mandibular. Metodología: la población estuvo conformada por niños que acudieron a control por consultorios externos en el servicio de pediatría en el instituto especializado materno perinatal. La muestra estuvo constituida por 64 niños de 3 años (+/-) dos meses de edad, con dentición temporal completa. Se realizó examen bucal mediante luz natural utilizando instrumentos como espejos bucales, regla milimetrada, guantes, mascarilla. Los indicadores para crecimiento mandibular utilizados fueron: El plano terminal evaluando los siguientes parámetros: tipo vertical, escalón mesial y escalón recto; se consideró normal el plano terminal mesial, se consideró normal también el plano recto si se encuentra juntamente con espacios primates en la mandíbula. La relación canina fue evaluada con regla milimetrada considerándose normal de 2 a 3 mm. Los espacios fisiológicos se evaluaron clínicamente considerándose normal, menor de 3 mm y el over jet se consideró normal, menor a 4 mm. Todos estos datos fueron registrados en ficha de datos elaborados según las variables de estudio. Resultados: El total de muestra bajo estudio es de 64 niños con edades de 34 a 38 meses de edad; del total de la muestra, el 34 % fueron niños que no tuvieron lactancia materna y el 66 % tuvieron lactancia materna, de los cuales 31 % tuvieron lactancia materna menos de 3 meses y 69 % mas de 3 meses. El 58 % fueron del sexo femenino y el 42 % del sexo masculino. En el grupo de niños que tuvieron lactancia materna, con respecto al plano terminal, el 62 % presentó escalón mesial y en el grupo de niños que no tuvo lactancia materna el 41 % 13

20 presentó escalón distal; en cuanto a espacios fisiológicos, en el grupo de niños que tuvo lactancia materna, el 62 % presentó espacio primate y en el grupo control el 50 % presentó espacio cerrado; en el grupo de niños que tuvo lactancia materna el 76 % presentó una relación canina de 2 a 3 mm y en el grupo control el 45 % presentó relación canina mayor a 3 mm. Los niños que presentaron relación canina, espacios fisiológicos y tuvieron lactancia materna, correspondieron al 76 %; existe relación entre la lactancia materna y la clase 1 de Angle. Los niños que presentaron over jet < de 4 mm y tuvieron lactancia materna, es de 74 %. Los niños que presentaron over bite menor de 3 mm y tuvieron lactancia materna, es de 74 %. Conclusiones: la lactancia materna favorece el crecimiento mandibular en niños. El tiempo de lactancia mayor de 3 meses favoreció el crecimiento mandibular reflejándose en la tendencia de sus indicadores de desarrollar clase 1 de Angle. El crecimiento mandibular se presentó con mayor porcentaje en el grupo de casos entre las edades de 34 a 38 meses; según el tiempo de lactancia, los que amamantaron más de 3 meses tuvieron indicadores de crecimiento mandibular normal Rojas G. E Moyobamba Departamento de San Martin. Estudio descriptivo, prospectivo, transversal, analítico. Objetivos: el objetivo general es, determinar si la intervención quirúrgica resulta una alternativa en la mejora de la deglución y foniatría en niños con labio leporino y fisura palatina, en la provincia de Moyobamba Departamento de San Martín. Los objetivos específicos son los siguientes: 1) determinar la deglución en pacientes antes y después de ser intervenidos quirúrgicamente; 2) determinar la foniatría en pacientes, antes y después de ser intervenidos quirúrgicamente; 3) señalar el porcentaje de afección en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. Metodología: Se contó con 14

21 pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico a los cuales se les realizó examen de deglución y foniatría, antes y después de la intervención quirúrgica. Los datos obtenidos se consignaron en las fichas individuales para cada paciente. Se realizó por observación y entrevista, se confeccionó una ficha que contuvo los datos del paciente y su tratamiento, los datos obtenidos se anotaron en esta ficha la cual consta de una primera sección constituida por datos generales del paciente, nombre, edad, sexo, diagnóstico, número de historia, tratamiento realizado, examen clínico, estado de la fisura palatina o labial, examen de deglución y fonético. Entre los materiales consideraron los siguientes: instrumental odontológico, baja lengua, guantes. Se tuvo como evidencia una fotografía. Se realizó un examen de la deglución antes y después de la intervención quirúrgica. Resultado: se obtuvo una mayor incidencia en el sexo masculino. La fisura del paladar se observó en 59 pacientes, mientras que la fisura labial bilateral en 21 pacientes y la fisura labiopalatina en 6 pacientes. El tratamiento realizado en estos pacientes fue: fistulectomia 6.75 %, palatoplastia 55 %, queiloplastia 20 %, uranoestafilorrafia 18.3 %. De los que tenían alterada la deglución en la fisura labial bilateral, mejoro en un 55.6 %. De los que tenían alterada la deglución en la fisura labial izquierda, disminuye en un 350 %. De los que tenían alterada la deglución en la fisura labiopalatina, aumento en un 75 %. De los que tenían alterada la deglución en la fisura palatina, disminuye al 26.5 %. Existe una importante mejora en la foniatría considerada como buena, mejoró en un % y en la calificación de regular mejoro %. Conclusiones: la intervención quirúrgica resulta una alternativa de mejora en la deglución y foniatría en pacientes con labio leporino y fisura palatina, pero tiene que ser reforzada con la terapia del lenguaje. Al determinar la deglución en los pacientes antes de ser intervenidos se observa que 15

22 la deglución está muy afectada, pero en el examen postquirúrgico, se observa una significativa mejora Muñoa K. V Lima Perú. Estudio analítico, transversal, retrospectivo. Objetivos: el objetivo general es determinar la relación entre los tipos de lactancia y los hábitos de succión no nutritiva en niños portadores de fisura labio y/o palatina, en el I. E. de salud del niño. Los objetivos específicos son: 1) determinar los tipos de fisura que presentan los niños portadores de fisura labio y/o palatina; 2) determinar los tipos de hábitos de succión no nutritiva en los niños portadores de fisura labio y/o palatina; 3) determinar los tipos de lactancia en los niños portadores de fisura labio y/o palatina. Metodología: se realizó entrevista a los padres de los niños portadores de fisura labio y/o palatina a través de cuestionarios confeccionados por el investigador, el primero estuvo elaborado con preguntas referente a los datos personales del niño y el tipo de fisura que presenta, el segundo cuestionario estuvo dirigido a determinar el tipo de alimentación (lactancia materna, lactancia artificial) y otro cuestionario que describió las características y presencia de los hábitos de succión de chupón, succión digital y succión de labio. Se realizó un análisis descriptivo bivariado de los datos, los cuales se representaron según la naturaleza de la variable definida en número y porcentaje. Se realizó un análisis de asociación entre los tipos de lactancia y la presencia de hábitos de succión no nutritiva a través de un análisis multivariado de regresión logística. Resultados: se determinó diferencia significativa en la proporción de niños con presencia de succión que recibieron lactancia materna y lactancia artificial. No fue posible determinar diferencia significativa en la proporción de niños con presencia de succión labial que recibieron lactancia materna y lactancia artificial. Se determinó diferencia significativa en la proporción de niños con 16

23 presencia de succión digital que recibieron lactancia materna y lactancia artificial. No fue posible determinar diferencia significativa en la proporción de niños con presencia de succión de chupón que recibieron lactancia materna y lactancia artificial. No fue posible determinar diferencia significativa en la proporción de niños con presencia de succión labial con diferentes tipos de fisura. Conclusiones: se determina que existe relación entre la lactancia artificial y los hábitos de succión no nutritiva en niños portadores de fisura de labio y/o palatina. El tipo de hábito de succión no nutritiva mas frecuente en niños portadores de fisura labio y/o palatina es el hábito de succión digital. Se determina que el tipo de lactancia que predomina en un niño portador de fisura labio y/o palatina es la lactancia artificial

24 FORMULACIÓN DE HIPOTESIS Los neonatos con fisura labiopalatina unilateral que reciben lactancia materna exclusiva, presentan mayor fusión de las crestas palatinas, en comparación a aquellos que reciben lactancia materna no exclusiva. 18

25 BASES TEORICAS 1 FISURA LABIOPALATINA Por definición, las hendiduras faciales representan una interrupción en el desarrollo normal y por lo tanto afectan áreas donde los tejidos están normalmente en contacto. Tessier ha descrito 14 tipos de patrones de hendiduras faciales que ocurren con la orbita como el centro de la descripción. Seis de estas hendiduras faciales tienen comunicaciones intracraneales, mientras que ocho afectan la cara media y/o inferior; siendo el tipo más común la fisura labiopalatina 19. La fisura labiopalatina es mas frecuente en hombres que en mujeres, mientras que la fisura palatina aislada es mas frecuente en mujeres. Se presenta con una prevalencia de 1/500 o 1/1000 niños nacidos, siendo las dos terceras partes aproximadamente de los pacientes con fisura del paladar primario, que presentan también fisura del paladar secundario; ya que la separación excesiva de segmentos del maxilar como consecuencia de la fisura del paladar primario previene a las láminas palatinas de contactar después de su elevación 2, 17, 18. La hendidura del labio y el paladar pueden agruparse en cuatro clases principales 1) labio leporino, 2) fisura palatina, 3) fisura labiopalatina unilateral, 4) fisura labiopalatina bilateral. El labio leporino y la fisura palatina son algo mas frecuentes en varones que en mujeres, mientras que la fisura palatina aislada es mas frecuente en mujeres 2. 19

26 1.1 CLASIFICACION I) LABIO LEPORINO Dentro de las malformaciones congénitas de los labios se encuentra el labio leporino, siendo la 2ª malformación mas frecuente, representando el 13 % de ellas. Es una alteración embriológica que va desde la simple depresión cutánea hasta la hendidura total del labio. Se denomina variedad simple cuando solamente está alterado el labio y total cuando también está alterado el reborde alveolar. Puede estar o no acompañado de la fisura palatina, presentándose en un 70 %. Se presenta con mayor frecuencia en el lado izquierdo del labio superior, con una proporción de 3 a 2 respectivamente y cuando se presenta aisladamente es mas frecuente la forma unilateral 1, 2, 20, 22. El labio leporino no solo se debe a la falta de unión de los procesos, sino también a una falla en la penetración mesodérmica y a la obliteración de las ranuras ectodérmicas. La ausencia o deficiencia de dichas masas o su falla al penetrar las ranuras ectodérmicas originan rompimiento del ectodermo formando la hendidura 21. A) Clasificación: a) Labio leporino unilateral simple: corresponde al 32 % de los casos, se presenta con una simple depresión cutánea estando el reborde alveolar intacto y la erupción de los dientes generalmente no está afectada. b) Labio leporino bilateral simple: es más rara, afecta alrededor del 7%; al haber dos depresiones una a cada lado, en el centro queda una región conocida con el nombre de segmento medio. La simetría entre las dos hendiduras se observa en la 20

27 tercera parte de los casos, es decir en un lado la hendidura puede reducirse a una simple línea, mientras que en el otro lado la hendidura puede ascender hasta la ventana nasal. c) Labio leporino unilateral total: es la forma más frecuente y representa cerca del 50 % de los casos. d) Labio leporino bilateral total: es la forma más grave y se conoce también con el nombre de fauces de lobo. Muchos de los niños que nacen con esta anomalía mueren poco después del nacimiento y no llegan a ser intervenidos quirúrgicamente. El vómer se prolonga hacia delante por el hueso maxilar siendo el desarrollo de este lo que produce toda la prominencia del tubérculo medio. Desde el punto de vista clínico, estos recién nacidos sea cual sea la variedad que tengan de labio leporino, presentan alteraciones de la lactancia. II) PALADAR FISURADO Es la ausencia de fusión completa de las dos crestas palatinas, produciéndose una comunicación con la cavidad nasal. La separación palatina va en un sentido anteroposterior y según su extensión y la zona a la que afecte tenemos: uvulosquisis (separación de la úvula), palatosquisis (paladar fisurado), estafilosquisis (separación del paladar blando), uranosquisis (separación del paladar duro), gnatosquisis (separación de la arcada alveolar) 1, 2 y queiloesquisis (labio fisurado). En otra clasificación, la posición normal del conducto nasopalatino divide la fisura del labio y del reborde alveolar (paladar primario) de aquella del paladar duro y blando (paladar secundario); esta denominación la instituyó la confederación internacional de cirugía plástica y reconstructiva en Más del 50 % son fisuras combinadas del labio y del paladar y aproximadamente la cuarta 21

28 parte de ellas es bilateral; mientras que otra literatura menciona que en un 50 % son bilaterales 14, 18. La fisura palatina unilateral divide al maxilar superior en 2 segmentos, el hemimaxilar del lado sano y el hemimaxilar del lado afectado; el primero presenta un desarrollo armónico con respecto a otras estructuras faciales, está unido a la base del cráneo por estructuras óseas normales, en la parte anterior con el paladar primario, vómer y en la parte posterior con del ala del esfenoides. El hemimaxilar del lado afectado, usualmente se encuentra hipoplásico y en situaciones retrusiva, en la parte anterior falla su unión con el paladar primario y en la parte posterior queda fijo a la base del cráneo por el ala del esfenoides. Dos son las fuerzas que intervienen en la separación de los segmentos fisurados, por un lado las inserciones musculares y por otro la acción protrusiva de la lengua. La conjunción de ambas fuerzas condiciona que el hemimaxilar sano tienda a la protrusión contraria al lado de la fisura, ampliando la deformidad ósea desde el nacimiento hasta el momento operatorio. En el lado afectado la acción muscular sobre el hemimaxilar afectado apenas modifica su posición por la inserción pobre que tiene su musculatura 20. El paladar blando y la úvula no se forman como resultado de la fusión de las partes sino mas bien como una extensión posterior del proceso palatino, por tanto una hendidura de estas estructuras es básicamente una extensión de la hendidura del palada duro 21. III) FISURA PALATINA SUBMUCOSA También llamada fisura palatina oculta, es la variedad mas mínima, las cinchas musculares del paladar blando no están unidas y no se observa fisura o hay solamente una úvula bífida con apenas una tela de mucosa que hace un puente 22

29 sobre la línea media del paladar blando. El defecto foniátrico en un caso así puede ser tan grave como en el tipo de fisura que es completamente observable EMBRIOLOGIA I) Desarrollo intrauterino El desarrollo intrauterino del hombre puede ser dividido en dos fases, el periodo embrionario que abarca las primeras 9 semanas de la gestación y el periodo fetal, desde ese momento hasta el nacimiento. En el periodo embrionario precoz (primeras 3 semanas después de la fecundación) el agente lesivo daña un número de células suficiente como para provocar la muerte. Entre la tercera y novena semana el embrión es extraordinariamente sensible, siendo el periodo de máxima sensibilidad entre la 4 y 5 semana; durante esta fase se están formando los órganos a partir de las capas celulares y germinales. El periodo fetal se caracteriza fundamentalmente por el posterior crecimiento y maduración de los órganos y muestra una susceptibilidad menor; en lugar de ello el feto es susceptible de sufrir retraso del crecimiento o alteración de los órganos ya formados. Para producir malformación los teratógenos pueden actuar a varios niveles: proliferación celular, emigración celular y/o diferenciación celular; por ejemplo los fármacos anticomvulsivantes dificultan la adecuada diferenciación del mesénquima y produce paladar hendido 24. II) Crecimiento y desarrollo El primer año de vida se caracteriza por un crecimiento extremadamente rápido, la velocidad de crecimiento es la mas alta en los primeros meses y en forma progresiva desacelera 25. La cara del feto sufre rápidos y extensos cambios durante 23

30 el segundo y tercer mes del desarrollo, produciéndose el problema de la fisura bucal entre la sexta y la décima semana de vida embriofetal 14. La formación de la cara comprende un proceso complejo de actividades simultáneas embriológicas. Las células de la cresta neural de la zona craneal y vagal van a dar lugar al ectomesénquima de la región cráneo-cérvico-facial y arcos branquiales, a partir del cual se diferencian los procesos faciales 26, 27, 49. Hacia la 4 ta semana, la boca y la nariz constituyen una cámara común, el estomodeo o boca primitiva situada entre el proceso frontal y el pericardio. El estomodeo es rodeado mas tarde por varias prominencias que se colocan por encima, por debajo y a los lados, a partir de las cuales se genera las distintas partes de la cara. El proceso frontonasal por encima, el proceso mandibular por debajo y el proceso maxilar lateral 25. Después de que las células de la cresta neural llegan a su futuro lugar en la cara superior y media, forman la región frontonasal donde las primeras estructuras que se hacen evidentes son las plácodas olfatorias. Al crecer el proceso frontonasal hacia abajo aparecen dos depresiones, las fositas nasales, que van a formar la nariz primitiva y una vez formadas los bordes laterales de las plácodas se enroscan hacia delante lo que a su vez promueve el desarrollo de la prominencia nasal lateral (PNL), la cual se mueve rápidamente hacia delante para alcanzar a la prominencia nasal media (PNM) 17, 49. Así se divide la porción inferior del proceso frontonasal en 3 porciones: el proceso nasal medio y los dos procesos nasales laterales. A partir de cada ángulo lateral del proceso nasal medio emergen los procesos globulares. Entre los dos procesos globulares se forma la columela nasal, a partir de su parte superior se genera el dorso de la nariz y de sus porciones inferiores, proviene el prolabio y el filtrum labial. La ausencia o 24

31 deficiencia de estas masas o falta de penetración dan lugar a una separación del ectodermo conformando la hendidura 25, 49. Sin embargo antes de que se lleve a cabo el contacto entre la PNL y la PNM, la prominencia maxilar (PMx) ya ha crecido hacia delante de su origen en el extremo proximal del primer arco visceral para hundirse con la PNL y hacer contacto temprano con la PNM. La combinación de las prominencias maxilares derecha e izquierda en ocasiones es llamada el segmento intermaxilar 17. De esta forma durante la 7 ma semana los procesos nasales medios se fusionan entre si, junto con los procesos maxilares formando el labio superior 14, 25. Así Como resultado de la fusión de los procesos nasales medios se forma el paladar primario, contribuyendo a la separación inicial de la cavidad bucal y la fosita nasal en desarrollo y del cual también derivará el surco subnasal y la porción del maxilar superior con los cuatro incisivos 17, 27, 28. El paladar se desarrolla en dos partes: un proceso medial que se extiende del premaxilar y dos procesos laterales de la maxila. El desarrollo normalmente empieza a la 5 ta semana y se completa por la fusión de los 3 procesos a la 12 ma semana 25. En la dinámica de la formación, los procesos palatinos se expanden hacia la línea media y a medida que la cara se ensancha y se alarga la lengua desciende; posteriormente los procesos palatinos se extienden aun mas en sentido medial, hasta contactar en la línea media y fundirse desde adelante hacia atrás para crear la separación palatina entre las cavidades nasal y bucal 14, 25, 49. Las crestas palatinas derivadas de los procesos maxilares se fusionan entre sí a la séptima semana, dando lugar al paladar secundario, el cual hacia delante se fusiona con el paladar primitivo dejando como línea divisoria entre ambos paladares el agujero incisivo 28. En conclusión, embriológicamente el paladar se 25

32 divide en paladar primario (reborde alveolar), y paladar secundario (paladar duro y blando) 14. Según Goethe y Hes, la cara se forma por el acercamiento y la fusión de ciertas prominencias denominadas mamelones y la fisura labiopalatina no es más que una falta de coalescencia de los mamelones de la cara 1. La unión de los distintos mamelones entre sí se realiza por medio de dos mecanismos: Mesodermización y Consolidación remodeladora. En el proceso de mesodermización, los mamelones se desarrollan de forma independiente y al alcanzar cierto grado de desarrollo, sus epitelios se ponen en contacto soldándose sus bordes libres, siendo posteriormente reabsorbidos por células fagocitarías mesenquimáticas. De esta manera, los mesénquimas de los mamelones constituyen uno solo. Este tipo de soldadura tiene lugar, por ejemplo en el mecanismo que dará como resultado el cierre del paladar 27. Ocurre posteriormente la consolidación remodeladora que consiste en hacer desaparecer la diferencia superficial que se estableció durante el crecimiento. En la actualidad, se considera que este tipo de unión es la que realizan la mayor parte de los mamelones faciales al fusionarse 29. Los fallos en la fusión de los mamelones faciales se pueden explicar porque uno o ambos mamelones no crecen lo suficiente para contactar con sus homólogos, otra explicación es que en los mamelones enfrentados no sueldan sus epitelios o si hay soldadura, no existe cohesión necesaria para impedir que más tarde se separen, que el epitelio sea reabsorbido parcialmente y /o que se produzca una orientación defectuosa de las áreas de crecimiento 14,

33 III) Malformación y deformidad congénita La malformación congénita es una alteración estructural presente ya al nacimiento sin implicar necesariamente la base genética. Las malformaciones representan trastornos primarios de la morfogénesis, mientras que las deformidades surgen mas tarde durante la vida fetal y representan alteraciones de la forma o estructura. Las malformaciones que se saben tienen origen genético pueden subdividirse en dos grupos: 1) los que se asocian a alteraciones cromosómicas y 2) los que surgen por mutación de un gen ETIOLOGÍA La etiología del labio leporino y la fisura palatina parece implicar factores hereditarios y ambientales. Aproximadamente el 40 % de los casos de labio leporino con o sin fisura palatina parecen ser hereditarios y ambientales, mientras que esto es así en menos del 20 % de los casos de fisura palatina aislada. Este dato indica que el labio leporino con o sin fisura palatina es diferente de la fisura palatina aislada. Algunas evidencias indican que existen etiológicamente y desarrolladamente dos grandes tipos distintos de fisuras labiales y palatinas. En el grupo mayor parece haber una deficiencia en la prominencia medionasal, mientras que en el grupo menor la alteración que más destaca es el subdesarrollo de la prominencia maxilar. La mayoría de los casos de fisuras son poligénicos (influidos por varios genes diferentes que actúan juntos) sin embargo se debe tener en cuenta que la unión o fusión del paladar primario y secundario está relacionado a un locus del cromosoma 6 y 9. Cada individuo es portador de algún riesgo genético para la formación de fisuras y solo si los riesgos combinados de los progenitores superan 27

34 un umbral mínimo aparece en su descendencia la formación de la fisura 2, 17, 18. El defecto genético del labio y paladar fisurado se manifiesta como una falta de potencial de proliferación mesodérmica a través de la línea de fusión. Otra teoría de la producción de la fisura describe un error en un cambio transicional del suministro sanguíneo embrionario. Los 6 factores ambientales cuya implicación se han postulado como elementos accesorios en el desarrollo del labio leporino y la fisura palatina, sobre todo si actúan durante el periodo de la organogénesis (desde la tercera a la cuarta semana) son: 1) factores nutricionales, como deficiencia o exceso de vitamina A y la deficiencia de riboflavina; 2) estrés fisiológico, emocional o traumático; según Strean y Peer las tensiones fisiológicas, emocionales o traumáticas pueden jugar un papel importante en la etiología del paladar hendido, debido a que la tensión induce un aumento de la función de la corteza suprarrenal y la secreción de hidrocortisona. 3) isquemia relativa de la zona; 4) obstrucción mecánica por una lengua aumentada de tamaño; 5) sustancias como el alcohol, fármacos o tóxicos e 6) infecciones por rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus. Se ha demostrado que la energía radiante, la inyección de esteroides, la hipoxia, la aspirina, la alteración del líquido amniótico, aumenta la incidencia de fisuras bucales pero la intensidad, duración y tiempo de acción parece ser de mayor importancia que el tipo especifico de factor ambiental. Los agentes químicos por lo común impiden la elevación de las láminas palatinas; sin embargo en otros casos se retarda el propio crecimiento de la lámina de manera que aun cuando se produzca la elevación de las mismas, estas son demasiado pequeñas y no alcanzan establecer contacto. Cuando se exponen a ratones embarazadas a la hipoxia, la porción correspondiente a la plácoda olfatoria que cursa con movimientos morfogenéticos se desbarata y esto 28

35 se asocia con el subdesarrollo de la prominencia lateronasal. El papel posible de una lengua obstructiva también se sugiere, ya que cierto desarrollo asincrónico de la posición fetal puede provocar la retención de la lengua entre los procesos palatinos. Existen también pruebas que indican que la falta de sutura epitelial o la falta de reemplazo de esta por mesénquima, se produce luego de la incidencia de algunos agentes ambientales 14, 17, 18, 21, 22. La formación de fisura labiopalatina que se presenta con otras malformaciones congénitas se denominan sindromáticas, los cuales representan cerca del 5 %; estos síndromes sin embargo parecen ser monogénicos más que poligénicos. Dentro de los síndromes autosómicos dominantes que cursan con fisura labiopalatina, está el síndrome de Sticker, el síndrome de Wadenburg, malformaciones congénitas que cursa con sordera sensosensorial y alteraciones pigmentarias, el síndrome notocordial, el síndrome de Van der Wende 18, síndrome de Pierre Robin, síndrome de Patau, Klippel Feil, Edwars, Síndrome de Opitz. Según Gorlin, hasta 60 síndromes pueden estar relacionados 20 ; mientras que según Cohen hay más de 150 síndromes relacionados a la hendidura 21. Alrededor del 50 % de las fisuras palatinas aisladas están asociadas con otras anomalías del desarrollo como cardiopatía congénita, polidactilia y sindactilia, hidrocefalia, microcefalia, pie zambo, oreja supernumeraria, hipospadias, espina bífida, hipertelorismo y deficiencia mental 2, 18. En la actualidad, la etiología de las fisuras bucales perece depender de factores tanto genéticos como ambientales, que son útiles en su expresión

36 1.4 ANATOMIA PATOLOGICA En el lado fisurado el ala nasal está aplanada y el eje mayor del orificio de entrada está dirigido más o menos en sentido transversal en lugar de tener una dirección oblicua. La columela en lugar de tener una dirección anteroposterior está dispuesta en sentido oblicuo debido a que su base está desviada hacia el lado contrario del defecto. En el labio hendido unilateral completo hay con frecuencia subdesarrollo del maxilar superior y asimetría de los cartílagos nasales en el lado de la hendidura TRATAMIENTO I) CONSIDERACIONES EN LOS TIEMPOS DE REPARACIÓN Son consideraciones que influyen en la regulación de los tiempos de reparación: 1) Habla: el paladar debe ser cerrado tempranamente (por ejemplo a los 8 meses) para posibilitar que el niño desarrolle un mecanismo velofaríngeo apto antes de iniciarse la producción del habla. La producción del habla normal requiere el cierre periódico del mecanismo velofaríngeo, proceso dinámico influido por la longitud, respuesta y movimiento del paladar blando (velo del paladar), así como la acción coordinada de la pared faríngea posterior y lateral. 2) Ortodoncia: desde este punto de vista el cierre del paladar debe diferirse hasta que haya una relación óptima en el arco dentario superior, para asegurar el desarrollo de una oclusión dental normal 23. Hay que tener muy en cuenta que la lesión congénita afecta a zonas en desarrollo, los procedimientos alteran las fuerzas musculares del labio y paladar y conllevan a secuelas importantes

37 El labio leporino suele tratarse quirúrgicamente durante el primer mes de vida. Antes del tratamiento, la fisura palatina suele causar problemas importantes al paciente para comer y beber, siendo especialmente problemática la regurgitación a través de la nariz del alimento y la bebida. El tratamiento quirúrgico de la fisura palatina suele realizarse cuando el paciente tiene aproximadamente 18 meses ya que a dicha edad se ha producido ya un crecimiento significativo 2. Se define el término temprano, al cierre de la fisura palatina en el momento de realizar el cierre labial (es decir, menos de 1 año de vida). Se aplica el vocablo secundario, a las personas en quienes se cierra la fisura y se efectúa la injertación ósea de la hendidura alveolar durante la fase de dentición mixta, cuando la raíz del canino superior se encuentra a la mitad o dos terceras partes de su desarrollo. La tercera categoría de pacientes recibe su tratamiento cuando concluye su crecimiento. La recomendación actual es cerrar la fisura palatina e injertar medula iliaca durante la etapa tardía de la dentición mixta, ya que el maxilar habrá alcanzado, de manera espontánea o mediante tratamiento ortodoncico su anchura conveniente. En una investigación realizada por Friede y Johanson se halló retrognatia maxilar marcada y deficiencia vertical que empeoró con la edad, en quienes recibieron injertos de hueso alveolar durante la infancia. Cuando los injertos de hueso se colocaron entre los 4 y 10 años de edad, hubo una disminución leve en el crecimiento maxilar vertical y anteroposterior. Vargervik determinó que en 51 enfermos sin operación, la premaxila se ubicó de modo protrusiva; sin embargo a los 12 años de edad se tornó más retrusiva. Al final del crecimiento ninguno de los pacientes tenía protrusión premaxilar exagerada. En consecuencia, resulta ventajoso conservar la maxila en su posición protrursiva durante el crecimiento 31