SCORE CANDIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Transcripción

1 SCORE CANDIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Del Carpio-Orantes L 1, García-Méndez S 2, García-Ortiz JJ 1, Francisco-Ureña Ch 1. Dr. Luis del Carpio Orantes, Médico Internista 1 Dr. Sergio García Méndez, Médico Internista-Reumatólogo 2 Dr. Jorge José García Ortiz, Médico Internista 1 Q.C. Christian Francisco Ureña, Químico clínico 1 Unidad de Cuidados Intensivos 1 Hospital D Maria. Alacio Pérez No. 1004, Col. Centro. Veracruz, México. Tel , , de contacto: neurona23@hotmail.com Subdirección de Enseñanza e Investigación. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, SSA 2.

2 SCORE CANDIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. INTRODUCCIÓN. La fungemia causada por Candida spp, es la micosis profunda más frecuente en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI), se caracteriza por la presencia de colonización (que puede abarcar dermis, epidermis, mucosas y orina) que puede estar presente incluso de manera previa al ingreso a la unidad de cuidados críticos o adquirirse en ella; hasta la identificación de una candidemia (hemocultivo positivo) que traduce sepsis y que a menudo es indistinguible de la sepsis bacteriana. Con menor frecuencia se describen otro tipo de micosis que también afectan a estos pacientes, principalmente aspergillus, zigomicetos, pneumocystis, acremonium, entre otros 1. El Candida Score (CS), surgió por la necesidad de identificar pacientes colonizados por especies de Candida, que estén en riesgo de presentar una infección fúngica invasiva, y con el fin de indicar una terapéutica oportuna e identificar pacientes de bajo riesgo y que no se beneficiarían con esta medida 6. CASOS CLÍNICOS Analizamos de forma retrospectiva la casuística de la UCI de un hospital privado, durante el periodo del 1º de enero al 31 de diciembre 2014 ingresaron 102 pacientes e identificamos infección por Candida en 14 (13.7%) de ellos; en cuanto al género fueron diez mujeres y cuatro hombres, tenían una mediana de edad de 75 años con rango intercuartilar (RIQ) de años. Todos los pacientes tenían comorbilidades previas, las más frecuentes fueron enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2; el diagnostico de neumonía fue la causa más frecuente de ingreso a la UCI (57.1%) (Tabla 1). Documentamos 19 cultivos positivos para Candida y el tipo más frecuente fue C. albicans (9), seguido por C. krusei (4) y finalmente C. tropicalis y C. spp (ambas con 3); los aislamientos fueron más frecuentes en muestras de expectoración (11), orina (3), cultivo de la sonda urinaria (3), además se aisló Candida de un drenaje y de una punta de catéter. No se reportaron hemocultivos positivos. La mediana del CS de estos pacientes fue de 2.5 (RIQ ), el puntaje máximo fue 4.1 y el mínimo 0.9. Cuando categorizamos a los pacientes por estatus de colonización encontramos que la mediana de edad de los pacientes colonizados fue mayor que la de los pacientes sin colonización (77.0, RIQ VS 65, RIQ ); de manera semejante, la mediana del puntaje del CS fue mayor en los pacientes colonizados en comparación con los no colonizados (3.1, RIQ VS 2.0, RIQ puntos). Cuantificamos 6 defunciones (42.9%) en los catorce expedientes analizados, la mediana de edad de los pacientes que fallecieron fue mayor que la edad de los pacientes que sobrevivieron (75.0 RIQ VS 69.5 RIQ años), sin embargo no encontramos diferencias en la mediana del puntaje del CS entre los

3 pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron (2.5 RIQ VS 2.5 RIQ ). Todos los pacientes que fallecieron tuvieron aislados positivos para C. albicans en expectoración y en dos de ellos además de aisló C. albicans en el cultivo de la sonda urinaria; no encontramos diferencias en comorbilidades previas, motivo de ingreso, tipo de antibióticos y/o antimicóticos y el desenlace. DISCUSIÓN Se considera a la candidiasis invasiva como la cuarta causa de infección nosocomial en Europa y EEUU 1. El estudio SCOPE reportó a Candida como el tercer aislamiento más frecuente en hemocultivos de pacientes críticos y con una mortalidad atribuible del 25-38%. Se estima que actualmente la incidencia de candidemia es de 2 casos por cada 1000 ingresos, en UCI mixtas y de 9.9 casos en UCI quirúrgicas. La aspergilosis invasora se observa en el 1.25% de los pacientes de las UCI y se relaciona estrechamente con pacientes portadores de neumopatía crónica tratados con glucocorticoides, considerándose de mal pronóstico, con mortalidad del % 1. El estudio ENVIN, realizado en España, demostró candidemia en 5-7% de los hemocultivos solicitados en UCI. El estudio español EPCAN, demostró colonización en el 61% de pacientes de UCI, 6.3% desarrollaron candidiasis invasiva y 3.9% candidemia; la tasa de incidencia 1 de cada 500 ingresos. El estudio EPIC, la tasa de incidencia de candidiasis invasiva fue de 17%. En casi todos los estudios reportados, se sitúa Candida albicans como la de mayor incidencia. Sin embargo actualmente, existe mayor incidencia de especies no albicans, tales como krusei y parapsilosis (per se resistentes a fluconazol), glabrata, tropicalis, entre otros; con diferentes sensibilidades y CMI, que obligan a individualizar el tratamiento 2. La mortalidad ocurre en un 50% de los casos, sin embargo varía dependiendo el tipo de pacientes, oscilando entre un 22% en las UCI de neonatología, 35% en las UCI quirúrgicas y alcanza hasta 80% en las UCI de patologías médicas (principalmente cuando se asocia a endoftalmitis); en las unidades de quemados la mortalidad suele ser en promedio del 70%. Respecto de grupos específicos, tales como ancianos, la mortalidad se ha reportado en 49%, en oncológicos 49%, hematológicos 45% y en pacientes críticos 42.4% 3. En México se ha descrito una frecuencia de infecciones por diferentes especies de Candida de hasta 14.9% en pacientes adultos que se encuentran hospitalizados en UCI 11. Se han identificado múltiples factores de riesgo para desarrollar candidemia: presencia de catéter venoso central, NPT, lesión renal aguda, empleo de antimicrobianos de amplio espectro o inmunosupresión, diabetes, cirugía (principalmente abdominal), trasplante de órgano, hemodiálisis, pancreatitis, APACHE o SOFA elevados, SIDA u otros estados de inmunocompromiso, quemaduras extensas, ventilación mecánica, prótesis intravasculares. En la serie de casos que analizamos casi todos los pacientes tenían estos factores de riesgo, siendo los más destacados la presencia de catéter venoso central, empleo de antimicrobianos de amplio espectro y estancia prolongada en la UCI 1, 2.

4 Se han ideado scores o sistemas de puntuaciones con el objetivo de identificar a pacientes con riesgo de contraer candidiasis invasiva durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos; los grupos españoles han sido los más prolíficos (Candida Score y Sevilla Score), aunque hay diversos grupos que también han contribuido con herramientas similares. El CS fue propuesto en 2006 por León y colaboradores, demostró en una cohorte de 1699 pacientes no neutropénicos hospitalizados en UCI; al aplicar esta herramienta, un punto de corte >2.5 se relacionó en forma significativa con el diagnóstico de colonización por especies de Candida (sensibilidad 81%, especificidad 74%), y permitió el beneficio de iniciar una terapia anti fúngica oportuna. De forma adicional, si un paciente críticamente enfermo tiene un CS<3 es improbable que desarrolle candidiasis invasiva pese a haber evidencia de colonización 5, 6. El Sevilla Score es una herramienta no validada aunque se realizó de forma prospectiva y los puntos de corte son predictivos, basados en la asociación de datos de microbiología, factores de riesgo y la situación clínica del paciente. Este panel, recomienda inicio de terapia antifúngica en aquellos pacientes con una puntuación mayor de 12, y dejan la decisión individualizada de cada caso, con puntuaciones de 8 a 12; no se recomienda inicio de terapia antifúngica con un puntaje <8 7. Existen otros instrumentos de medición que se han desarrollado, tales como la Regla de Ostrosky-Zeichner (creado a partir de un estudio multicéntrico Brasileñoestadounidense), después de algunas modificaciones, es un modelo estadístico empleado para identificar pacientes con alto riesgo de desarrollo de una candidiasis invasiva, tiene una sensibilidad del 50% y una especificidad del 83% con valor predictivo positivo de 1% y negativo del 97%. El Índice de colonización corregido de Piarroux se ha empleado principalmente en pacientes quirúrgicos, cuantifica la intensidad de colonización de mucosas por Candida pero tiene dificultades para discernir entre colonización e infección, por lo que solo se emplea para identificar colonización. La Regla de predicción de Nebraska toma en cuenta la edad, sexo, fecha de ingreso a UCI y presencia de factores de riesgo conocidos, tiene una sensibilidad del 84%, especificidad 60%, VPP 4.7%. VPN 99%. Se ha empleado para identificar pacientes que se beneficiarían de la profilaxis 4, 8. antifúngica En la presente serie de casos, los autores analizamos a los pacientes en forma retrospectiva con el CS por ser una herramienta fácil de emplear, que analiza puntos básicos como presencia de sepsis grave, empleo de NPT, cirugía y colonización multifocal. No existe un estándar de oro para el diagnostico de candidiasis invasiva, sin embargo los hemocultivos convencionales y los cultivos de sitios estériles siguen siendo la principal herramienta diagnostica, pese a tener baja sensibilidad (50%) y su retraso en resultados (72-96 h). Candida en hemocultivos, siempre debe verse como una infección, nunca como contaminación, y obligara a emplear otras

5 herramientas diagnosticas, como la reacción en cadena de polimerasa en sangre para detección de Candida, reduce el tiempo del diagnostico con una sensibilidad del 95% y especificidad del 92%. En pacientes con lesiones focales (dérmicas o parenquimatosas), se recomienda biopsia para estudio histopatológico. Después de un episodio de candidemia, se recomienda evaluación oftalmológica, por alta 9, 10. incidencia de endoftalmitis. El tratamiento es distinto entre pacientes neutropénicos y los no neutropénicos. El tratamiento de elección en pacientes neutropénicos es la caspofungina (u otra equinocandina) o anfotericina B liposomal; los esquemas alternativos, emplean fluconazol a dosis elevadas o voriconazol. Por otra parte, en el paciente no neutropénico con enfermedad leve o moderada se recomienda administrar fluconazol a dosis elevadas o caspofungina; en estos casos el tratamiento alternativo es con anfotericina B (desoxicolato o liposomal) o con voriconazol. En la UCI se recomienda inicio de tratamiento dentro de las primeras 12 horas de positividad del hemocultivo (o cultivos diversos) y se recomienda el retiro del catéter venoso central a la brevedad, con el respectivo escrutinio del mismo; el tratamiento inicial del paciente estable y sin criterios de gravedad debe ser con fluconazol. Si el paciente cumple criterios de sepsis grave, resistencia a azoles o uso previo de ellos, el tratamiento se debe realizar con una equinocandina. La duración del tratamiento debe extenderse hasta 2 semanas después del primer hemocultivo negativo y hasta la resolución de los síntomas. No se recomienda el uso de asociaciones de anti fúngicos para el tratamiento de candidiasis 9, 10. En nuestros pacientes observamos una alta frecuencia de sepsis y colonización multifocal por diversas especies de Candida; todos los aislamientos positivos fueron compatibles con colonización ya que hubo crecimiento de Candida en cultivos de diversas secreciones, principalmente de origen respiratorio y en ningún caso hubo hemocultivos positivos. Los puntajes de CS fueron mayores en pacientes en los que se demostró colonización; sin embargo, en el análisis de los pacientes que fallecieron no encontramos diferencias en el puntaje del CS al compararlos con los pacientes que sobrevivieron. De forma adicional, observamos que la edad de los pacientes fue mayor entre los pacientes colonizados y en los que fallecieron. CONCLUSIÓN El CS es un indicador predictivo ante riesgo de candidiasis y a pesar de que nuestra serie de casos es reducida y retrospectiva, consideramos que los puntajes fueron consistentes con el desarrollo de colonización y aunque el CS es una herramienta que ha demostrado su utilidad en diversos estudios es importante la evaluación clínica minuciosa de los pacientes en estado crítico y con factores de riesgo para desarrollar candidiasis. De forma adicional, encontramos que los factores de riesgo y los factores predisponentes son semejantes a los reportados en otras series; a pesar de que nuestro número reducido de casos no nos permite establecer asociaciones estadísticas significativas, los autores destacamos en

6 nuestros pacientes la presencia de neumopatía crónica y el desarrollo de neumonía por Candida. REFERENCIAS. 1.- Pemán-Garcia J. Aspectos epidemiológicos de las micosis en el paciente critico. Rev Esp Quimioter 2008;21 (1): Galvan, B, Mariscal F. Epidemiologia de la candidemia en la UCI. Rev Iberoam Micol 2006; 23: Ayala-Emmanuel S, García-González AC, Vicente-Hernández B, Rodríguez Weber FL, Díaz-Greene EJ. Tratamiento profiláctico anti fúngico en pacientes críticos y en alto riesgo. Med Int Méx 2014;30 (4): Pemán J, Zaragoza R. Hacia el diagnostico temprano de la candidiasis invasora en el paciente critico. Rev Iberoam Micol. 2012;29(2): Ruiz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla Salas J, Alvarez-Lerma F, Garnacho-Montero J et al. EPCAN Study Group. A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization.crit Care Med 2006;34(3): León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Galván B, Blanco A, Castro C et al. Cava Study Group. Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med 2009;37(5): Garnacho-Montero J, León-Gil C. Resumen de las recomendaciones terapéuticas para infecciones fúngicas en el paciente crítico no neutropénico: una visión multidisciplinar. Farm Hosp 2005; 29 (4): Ostrosky-Zeichner L. Clinical prediction rules for invasive candidiasis in the ICU: ready for prime time? Critical Care 2011; 15 (5): Guía de Práctica clínica, Diagnóstico y Tratamiento de Candidiasis Invasiva en el Adulto. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica. IMSS 562: Pappas, PG., Kauffman, CA., Andes, D. et-al.clinical Practice Guidelines for the Management Candidiasis: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2009:48 (5): De León-Rosales SP, Molinar-Ramos F, Domíngez-Cherit G, Rangel-Frausto MS, Cázquez-Ramos V. Prevalence of infections in intensive care units in Mexico: A multicenter study. Crit Care Med 2000;28:

7 Tabla 1. Características clínicas y micológicas de la serie de casos. Genero Edad Motivo de ingreso a la UCC Comorbilidades Germen aislado Mujer 55 Embolización de fistula Agenesia gonadal C. tropicalis carotidea C. albicans Mujer 81 Neumonía EPOC C. spp Cardiopatía C. krusei Enfermedad de Parkinson Mujer 88 Neumonía EPOC Cardiopatía Fibrilación auricular Sitio de aislamiento Punta de catéter expectoración Expectoración Orina Candida Pronóstico Score 4.1 Defunción 3.1 C. albicans Expectoración 0.9 Mujer 52 Toxoplasmosis cerebral VIH C. krusei Expectoración 2.0 Hombre 40 Trauma múltiple C. tropicalis Penrose 3.9 Trauma cerrado de abdomen Mujer 88 Neumonía EPOC C. albicans Expectoración 0.9 Mujer 90 Neumonía EPOC C. albicans Expectoración 2.0 Defunción Demencia senil. Hombre 89 Neumonía EPOC C. spp Expectoración 3.1 Defunción C. spp Sonda vesical Hombre 62 EVC hemorrágico Insuficiencia mitral. C. albicans Orina 2.0 Mujer 77 Neumonía EPOC PO de resección de meningioma ERC. C. albicans C. albicans Expectoración Sonda vesical Hombre 36 Pancreatitis aguda biliar C. tropicalis Sonda vesical 3.9 Mujer 77 Hemorragia subaracnoidea Ruptura de aneurisma carotideo C. krusei C. krusei Expectoración Orina 3.1 Mujer 65 Neumonía Tabaquismo crónico EPOC Mujer 73 Neumonía EPOC ICC 3.1 Defunción C. albicans Expectoración 2.0 Defunción C. albicans expectoración 2.0 Defunción