Roeheborn et al. CID 2001; 33:1513-9

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Víctor Rico Salazar
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5 POSTOPERATIVE PERITONITIS ETIOLOGY Montravers et al Clin Infect Diseases 1997 GNB (133) GP (80) ANAER (14) FUNGUI (23) E coli (53) E faecalis (19) Bacteroides (13) Enterobacter (10) E faecium (19) Clostridium (1) Klebsiella (14) Other enter (4) Candidas sp (23) Morganella (14) Streptococcus sp(14) Proteus (11) SARM (24) Citrobacter f (5) Serratia m (3) Pseudomonas sp (21) Acinetobacter sp (2)

6 Tertiary peritonitis: clinical features of a complex nosocomial infection Nathens AB Wolrd J Surg 1998

9 DIAGNÓSTICO Sepsis persistente a pesar de tº ATB BQ: Leucocitosis, PCR, PCT Micro: HC+; Liq peritoneal (Q); PCR AP: Gold standar Serologías (1-3B-D-glicano etc) S y E variables

10 Candida as a risk factor for mortality in peritonitis Montravers et al. Crit Care Med. 2006;34(3): A multiple-center, retrospective, case-control study was conducted in ICU patients. The interaction between mortality rates and type of patients was assessed. In the case of a significant interaction, a separate analysis of mortality and morbidity was planned. Seventeen ICUs in teaching and nonteaching hospitals. Cases were patients operated on for peritonitis with Candida cultured from the peritoneal fluid, whereas controls were operated patients free from yeast. Cases and controls were matched for type of infection, SAPS II, age, and time period of hospitalization.

11 Candida as a risk factor for mortality in peritonitis Crit Care Med Mar;34(3): Matching was achieved in 91 cases and 168 controls. Matching criteria, clinical characteristics, and mortality rate were not statistically different between cases and controls The subgroup analysis demonstrated an increased mortality rate only in nosocomial peritonitis with fungal isolates (48% vs. 28% in controls, p<.01). MVA: -Upper gastrointestinal tract site (OR, 4.9; 95% CI, ) -Isolation of Candida species (OR, 3.0; 95% CI, , p<.001) -Empirical antifungal treatment NS -Inappropiated empirical ATB treatment NS

Prospective non-interventional study in 271 ICUs in France (2005-2006).

12 Prospective non-interventional study in 271 ICUs in France ( ). Pts with proven invasive Candida infection who received systemic antifungal treatment Montravers et al. CMI 2011; 17:

13 Montravers et al. CMI 2011; 17:

14 Clin Microbiol Infect 2011; 17:

15 Montravers et al. CMI 2011; 17:

16 Montravers et al. CMI 2011; 17:

17 Montravers et al. CMI 2011; 17:

18 Data from 13 hospitals in Italy, Spain, Brazil, and Greece over a 3-year period ( ) including patients from ICU, medical, and surgical wards. A total of 481 patients were included. Of these, 27 % were hospitalized in ICU. Mean age was 63 years and 57 % were male. IAC mainly consisted of secondary peritonitis (41 %) and abdominal abscesses (30 %); 68 (14 %) cases were also candidemic and 331 (69 %) had concomitant bacterial infections. Septic shock was documented in 40.5 % of patients The most commonly isolated Candida species were C. albicans (n = 308 isolates, 64 %) and C. glabrata (n = 76, 16 %). Antifungal treatment: echinocandins (64 %), azoles (32 %), and amphotericin B (4 %).

21 Overall 30-day hospital mortality was 27 % (38.9 % in ICU)

23 Guirao et al.

24 Decision tree for the empirical anti-fungal treatment in intra-abdominal infections

28 TRATAMIENTO ANTIFUNGICO DIRIGIDO Tratamiento antifúngico dirigido en candidemia en paciente no neutropénico 1.- FLUCONAZOL o EQUINOCANDINA como terapia inicial para adultos (A-I) Preferible equinocandina en enfermedad grave o en pacientes expuestos a azoles recientemente (A-III) Anidulafungina (paciente no neutropénico y/o con algún grado de insuficiencia hepática) Micafungina (paciente no neutropénico en hemodiafiltración o postoperado de cirugía abdominal alta o C. glabrata o pediatria <18 años) Fluconazol en enfermedad no grave y sin azoles recientes (A-III). 2.- Transición de equinocandina a fluconazol en cepas aisladas que sean susceptibles al fluconazol ( pej. C. albicans) y paciente estable (A-II). 3.- C. glabrata : es preferible una equinocandina (B-III) Micafungina. No se recomienda transición a fluconazol ni voriconazol. Si se ha recibido fluconazol o voriconazol inicialmente: si hay mejoría clínica y los cultivos de seguimiento son negativos, es razonable seguir con un azol (B-III). 4.- C. parasilopsis: fluconazol (B-III). Si han recibido equinocandina inicialmente y hay mejoría clínica y cultivos de seguimiento negativos se debe continuar con equinocandina (B-III). 5.- LFAmb son alternativas si intolerancia o disponibilidad limitada de otros antifúngicos (A-I). 6.- Voriconazol es eficaz en tratamiento candidemia (A-I), pero ofrece pocas ventajas respecto al fluconazol. 7.- La DURACION recomendada de la terapia para la candidemia sin complicaciones metastásicas evidentes de dos semanas después de la eliminación documentada de especies de Candida del torrente sanguineo (último hemocultivo negativo) y la resolución de síntomas atribuibles a la candidemia (A-III). 8.- Retirada del catéter EV en pacientes no neutropénicos con candidemia (A-II). Reducción mortalidad y menor duración de la candidemia.

29 3.- TRATAMIENTO ANTIFUNGICO EMPIRICO Tratamiento antifúngico empírico en candidemia en paciente no neutropénico. 1.- Fluconazol, anidulafungina o micafungina (B-III) Se prefiere equinocandina si ha tomado azol previo, enfermedad moderadamente grave o grave o riesgo de C.glabrata o krusei (B-III): Anidulafungina (paciente no neutropénico y/o con algún grado de insuficiencia hepática). Micafungina (paciente no neutropénico con hemodiafiltración o postoperado de cirugía abdominal alta o riesgo de C. glabrata o pediatria <18 años). 2.- LFAmB alternativas si intolerância o disponibilidad limitada (B-III). 3.- La terapia empírica a tener en cuenta en pacientes críticos con factores de riesgo de candidiasis invasiva y ninguna otra causa de fiebre (B-III). Valorar iniciar terapia en función candida score Tratamiento antifúngico empírico en candidemia en paciente neutropénico 1.- LFAmB, caspofungina, micafungina o voriconazol (B-I) Caspofungina (paciente neutropénico con criterios de gravedad con función hepática normal) Micafungina (paciente neutropénico en hemodiafiltración o postoperado cirugía abdominal alta o insuficiencia hepática o riesgo de C. glabrata) Anidulafungina (paciente neutropénico con insuficiencia hepática moderada-grave Chile-Pugh C) 2.- Fluconazol e itraconazol como alternativas (B-I) 3.- No usar azoles si han recibido azol prévio (B-II)

31 P. Montravers et al. Anaesth Crit Care Pain Med 34 (2015)

32 Incidencia en aumento (10-12%), especialmente en peritonitis nosocomial. Mortalidad elevada y atribuible (20%) Incremento de C no albicans y resistentes Tratamiento quirúrgico el más eficaz Indicaciones aceptadas de tº profiláctico-adelantado No demostrado que tº preventivo influya en la mortalidad Indicaciones AF similares a otras candidiasis invasivas. Candinas si gravedad /HDMC No establecida duración (2 semanas si candidemia) Se acepta reducción del espectro con antifungigrama y estabilidad del paciente

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