LOS TRATAMIENTOS INDIVIDUALIZADOS IMPULSAN UN CAMBIO DE PARADIGMA EN MEDICINA

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1 Ciclo Medicina Individualizada, innovación sanitaria y desarrollo económico Revista nº 4 SUMARIO LOS TRATAMIENTOS INDIVIDUALIZADOS IMPULSAN UN CAMBIO DE PARADIGMA EN MEDICINA Un nuevo paradigma Jaime del Barrio, Director General del Instituto Roche. pag.1 Impacto de la MI en los sistemas sanitarios Marina Geli, Consellera de Sanidad de la Generalitat de Catalunya. Importancia de la investigación cooperativa Ricard Pujol, Asesor de Investigación del ICS. pag.3 Supercomputación, una nueva herramienta Modesto Orozco, Instituto de Investigación Biomédica de Barcelona. pag.5 Los biobancos, herramientas de investigación traslacional Inauguración de la Jornada, de izquierta a derecha, Ignacio Para, Director de la Fundación Bamberg, el Director Adjunto del Instituto Catalán de la Salud, Eduard Jaurrieta y Jaime del Barrio, Director del Instituto Roche La constatación de que los avances en fármacos, técnicas y equipamientos están provocando un cambio de paradigma en la Medicina fue la principal conclusión del encuentro Nuevos abordajes en Medicina individualizada y plataformas de investigación cooperativa, celebrado el pasado 27 de mayo en el auditorio del Instituto Catalán de la Salud de Barcelona. La sesión científica, organizada por el Instituto Roche, la Fundación Bamberg, y el Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, contó con la presencia de siete expertos de distintas especialidades y fue clausurada por Marina Geli, Consellera de Salud de la Generalitat. La inauguración del acto corrió a cargo del Director Adjunto del Instituto Catalán de la Salud, Eduard Jaurrieta, que se congratuló de la organización de una sesión científica que contara con ponentes de un excelente nivel para tratar un tema de futuro como la Medicina Individualizada. Por su parte, Ignacio Para, Presidente de la Fundación Bamberg, señaló que la Genómica y la Proteómica están cambiando el panorama de la Medicina a medio y largo plazo, generando grandes expectativas. Tenemos que reflexionar sobre qué hacer para llevar estos avances a la práctica clínica y cómo hacer más eficientes los procesos de ensayos clínicos y, en definitiva, conseguir acercar estos avances a los ciudadanos, añadió. Sara Marsal, Grupo de Investigación de Reumatología del Hospital Vall d Hebrón. Nuevos abordajes Raimon Belenes, Director General y Consejero Delegado del Hospital Clínico de Barcelona. pag.9 Importancia de la evolución del impacto de la investigación Paula Adam, Agencia de Evaluación de Tecnologías e Investigación Médicas de Cataluña. pag.10 Descifrar el genoma del cáncer Elías Campo, Director Clínico del Centro para el Diagnóstico Biomédico del Hospital Clínico de Barcelona. pag.11 El nuevo papel de la metabolómica Xavier Correig, Plataforma Metabolómica CIBER. pag.7 pag.13

2 2 Nuevos paradigmas Por su parte, el Director General del Instituto Roche, Jaime del Barrio, cerró la introducción del simposio definiendo la Medicina individualizada como aquella referida al diseño y aplicación de estrategias adaptadas al sustrato genético de cada paciente, el Dr. del Barrio aclaró que este era un concepto inhabitual hasta hace cinco años y, ahora, se han producido avances en las bases genéticas de enfermedades complejas, siendo el punto de partida un hecho tan relevante como la finalización del proyecto Genoma Humano. Hoy ya es una práctica rutinaria identificar nuevas variantes genéticas frecuentes que afecten a más del 5% de la población y su asociación a patologías. Jaime del Barrio junto a Ignacio Para, Ricard Pujol y Eduard Jaurrieta Además, se han puesto en marcha muchos proyectos de caracterización del genoma. Y, en paralelo, se perfeccionan y abaratan tecnologías clave como los microarrays o la secuenciación ultrarápida, que aceleran la aportación de nuevas formulaciones, dianas terapéuticas y terapias terapéuticas. El objetivo en la actualidad es secuenciar el genoma humano a tiempo real por un precio aproximado de unos mil dólares ; recordó. No debe perderse de vista la eficiencia, con una investigación que, dirigida al desarrollo de nuevos fármacos, ha cambiado a fármacos dirigidos a subgrupos de pacientes, en los que será posible predecir eficacia y seguridad. De este modo, Jaime del Barrio afirmó que disponemos en estos momentos de tratamientos cada vez más innovadores, seguros y eficaces. Impacto de la MI en los sistemas sanitarios En su alocución, la Consellera de Sanidad de la Generalitat de Cataluña Marina Geli aludió al gran esfuerzo que hace su Departamento en la promoción de la investigación en Cataluña y el gran papel que se está realizando a nivel mundial en este sentido, recordando que España está en el G-8 en el área de la investigación biomédica. La Jornada fue clausurada con una conferencia de la Consellera de Sanidad de la Generalitat de Catalunya que se centró en el impacto de la Medicina Individualizada en los Sistemas Sanitarios.

3 3 En el contexto catalán, se ha elegido la política científica como palanca de cambio importante en el desarrollo del sistema de la ciencia y tecnología de la región, con una búsqueda de la coherencia entre líneas estratégicas y programas de centros de investigación, que permite una asignación adecuada de recursos y aumento de la competitividad. El objetivo es un posicionamiento competitivo de la producción científica catalana, cuantitativamente y en el reconocimiento estatal e internacional. Para Geli, existe una necesidad de continuar con el esfuerzo inversor de las administraciones públicas y continuar con el despliegue de proyectos de futuro, con una apuesta por la colaboración pública-privada y la participación del capital-riesgo y el mecenazgo, con una política de recursos humanos que asegure la incorporación, retención y reincorporación del capital intelectual, potenciando los instrumentos de fomento y gestión de las relaciones internacionales. El cambio de paradigma que se está produciendo en Medicina quizá dé un poco de vértigo, pero siempre he dicho que el conocimiento en sí es un éxito. Debemos formarnos de manera diferente, porque es una gran oportunidad, con cambios en la relación médico-paciente, en la gestión del sistema sanitario y en la investigación, concluyó. La importancia de la investigación cooperativa La primera mesa redonda de la jornada estuvo dedicada a las estructuras, consorcios y plataformas. Fue moderada por Ricard Pujol, Asesor de Investigación de la Dirección Adjunta de Desarrollo del Profesional del Instituto Catalán de la Salud, que consideró una necesidad trabajar en clusters regionales, nacionales y europeos. El Instituto Catalán de la Salud ha sido una institución pionera, creando hasta nueve centros de investigación en hospitales como el Clínico de Barcelona, Vall d'hebrón, Bellvitge o el Germans Trias i Pujol de Badalona. Ricard Pujol, Asesor de Investigación de la Dirección Adjunta de Desarrollo del Profesional del Instituto Catalán de la Salud, moderó la primera mesa y destacó el papel de los Institutos de Investigación Sanitaria en el impulso de la MI

4 4 Hay muchos temas pendientes en cuanto a gobierno y dirección, pero estas estructuras son válidas en instituciones de investigación sanitaria y progresivamente tienen que integrar más funciones, incluyendo Hospitales Universitarios, Universidad, Atención Primaria, empresas públicas, centros sociosanitarios y de salud mental, propuso. De este modo, recordó como el Instituto Catalán de la Salud ha sido una institución pionera, creando hasta nueve centros de investigación en hospitales como el Clínico de Barcelona, Vall d Hebrón, Bellvitge y Germans Trías y Pujol de Badalona, que iniciarán procesos de fusión para optimizar recursos. Para Pujol, director científico del Banco de Sangre y Tejidos de Cataluña, la Medicina Individualizada es un reto para los institutos de investigación sanitaria. La Medicina Individualizada parte de muchas observaciones y sus nociones se aplican desde la antigüedad, aseveró. Como principales dificultades, señaló que, mrnas, sirnas y Epigenética aumentan los niveles de complejidad. Sin comprender la patobiología, el conocimiento de los genes que predisponen y protegen de la enfermedad o influyen en la respuesta a los tratamientos no podremos controlar la patología, reconoció el investigador. Como principales ventajas de los institutos de investigación sanitaria en la era de la Medicina Individualizada, señaló que éstos han incorporado las ómicas como herramientas de investigación y que incluyen los hospitales en los que se está aplicando por primera vez las TIC de forma intensiva. Además, están desarrollando los biobancos esenciales para los estudios, estando integrados en un cluster de institutos de investigación, lo que supone que se produzca en estas instituciones la llamada convergencia de tecnologías digitales. "Los institutos de investigación sanitaria en la era de la Medicina Individualizada han incorporado las ciencias ómicas como herramienta de investigación, lo que es una gran ventaja".

5 5 Modesto Orozco del Instituto de Investigación Biomédica de Barcelona, resumió en su ponencia las claves de por qué la supercomputación es un elemento clave para el avance científico Supercomputación, una nueva herramienta Modesto Orozco, del Instituto de Investigación Biomédica de Barcelona, resumió en su ponencia las claves de por qué la supercomputación es un elemento clave para el avance científico en campos como la determinación de la estructura de las proteínas, siendo una herramienta básica para la producción de nuevos fármacos. El supercomputador que ha puesto en marcha su Departamento, bautizado como Marenostrum, tiene una potencia de 100 teraflops, equivalente a ordenadores portátiles, lo que le permite realizar 100 billones de operaciones por segundo. Las investigaciones que se realizan en la actualidad generan un volumen tal de datos que son difíciles de procesar, por lo que el ordenador en su faceta de computador juega un importante papel. Por ejemplo, se tardó tres días y medio en procesar el metagenoma del mar de los Sargazos; el volumen de datos era tal que no se pudo enviar online, por lo que se tuvieron que hacer discos y enviarlos por correo ordinario, según el Dr. Orozco.

6 6 Las tendencias de futuro se dirigen hacia máquinas que hacen dos experimentos a la semana. En cada uno de ellos se generarán dos terabytes de datos, con un total de dos petabytes al año, pero dejando claro que no se pretenden hacer enciclopedias de genomas buscando datos claros y útiles sobre la importancia de la variabilidad genética, porque decenas de miles de mutaciones se han correlacionado con enfermedad. Añadió también que, en enfermedades complejas, los ordenadores ayudan a entender las interacciones que están detrás de patologías como la diabetes. Estamos en un momento único en la biociencia, equivalente al que vivió Pasteur en su momento: hay más de lo que ignoramos que de lo que sabemos; es la complejidad infinita de los seres vivos y nuestro cerebro no es capaz de procesar toda esta información, por lo que el supercomputador nos ofrecerá una ayuda inestimable, opinó.

7 7 Los biobancos, herramientas de investigación traslacional Por su parte, Sara Marsal, del grupo de investigación de Reumatología del Hospital Vall d Hebrón, explicó el funcionamiento del banco de muestras de pacientes IMID-Biobank. Un biobanco es una gran colección de muestras estructuradas y estandarizadas que facilitan los estudio genómincos de las enfermedades; el IMID-Biobank ha sido diseñado como parte del proyecto singular y estratégico IMID-Kit del Ministerio de Ciencia e Innovación. Los biobancos son distintos a las colecciones de muestras, iniciadas en el siglo XIX en laboratorios individuales, compañías privadas, hospitales, centros médicos académicos e instituciones. Sin embargo, el potencial de estas colecciones de muestras no se puede analizar, debido a la gran variabilidad de procedimientos de control de calidad, almacenado, anotación y consentimiento del paciente. Sara Marsal, del grupo de Investigación de Reumatología del Hospital Vall d Hebrón, explicó el funcionamiento del banco de muestras de pacientes IMID-Biobank

8 8 La singularidad de IMID-Biobank radica en el elevado esfuerzo de coordinación entre especialidades, el gran tamaño muestral, el uso de tecnología de genotipado masivo, el acceso a supercomputación y el elevado coste, que ha precisado de financiación pública y privada. En el consorcio que se ha creado a tal efecto incluye al Ministerio de Ciencia e Innovación, a 53 departamentos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud, instituciones como Genoma España y a colaboraciones internacionales. IMID-Biobank ha sido acreditado con el certificado de calidad ISO 9001:2008. IMID-Biobank se define como una colección dinámica de material biológico y datos asociados de pacientes de enfermedades inflamatorias mediadas por mecanismos inmunes, almacenados en un sistema organizado. El objetivo del proyecto es el desarrollo de un sistema diagnóstico y pronóstico genético para las enfermedades inflamatorias mediadas por mecanismos inmunes: artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa, artrosis psoriásica y lupus eritematoso sistémico, resumió la Dra. Marsal. Debe recordarse que este tipo de enfermedades son muy prevalentes en la población española, con porcentajes que rondan el 5-7%. Sara Marsal subrayó el hecho de que son enfermedades crónicas que reducen drásticamente la calidad de vida. Además, tienen un alto coste sociosanitario, con una etiología compleja, en la que entran en juego factores tanto genéticos como ambientales, por lo que se presentan diversas necesidades:un diagnóstico temprano, la identificación de las formas más graves y de tratamientos más precoces y específicos... La singularidad de IMID- Biobank radica en el elevado esfuerzo de coordinación entre especialidades, el gran tamaño muestral, el uso de tecnología de enotipado masivo, el acceso a supercomputación y en su elevado coste.

9 9 Los sistemas de información, con historias clínicas informatizadas, recogerán perfiles epidemiológicos muy sofisticados. El moderador de la segunda Mesa, Raimon Belenes, Director General y Consejero Delegado del Hospital Clínico de Barcelona, acompañado por los ponentes de la misma, Xavier Correig, Paula Adams y a la derecha, Elías Campo. Nuevos abordajes La segunda mesa redonda estuvo dedicada a los nuevos abordajes de Medicina individualizada y la evaluación del impacto de la investigación. Fue moderada por el Director General y Consejero Delegado del Hospital Clínico de Barcelona, Raimon Belenes, que alertó de las señales que indican que se está produciendo un cambio importante en la investigación biomédica en España, un cambio de paradigma futuro y del cambio global y completo de la Medicina, que llevará de la uniformidad en el tratamiento de enfermedades a terapias dirigidas y de la prevención de la enfermedad a estrategias individuales. Van a ser cambios muy importantes, reiteró. Para Belenes, estos avances van a provocar la aparición de numerosos cambios y controversias, empezando por los consabidos dilemas éticos a los enfermos asintomáticos con niveles de riesgo bajo-medios, con el peligro de que se conviertan en hipocondríacos. También en su opinión, los médicos de Atención Primaria cambiarán, con perfiles de asesor y educador, por lo que será precisa una formación permanente. Otro aspecto que se modificará es el modelo de hospital puesto en marcha en los años 70, ya que la forma de servicios diseñada entonces es obsoleta. Se entraría así en la segunda generación clínica, con grupos más focalizados y pluridisciplinares, vaticinó el experto. En proceso de cambio se encuentran también los sistemas de información, con historias clínicas informatizadas, que recogerán perfiles epidemiológicos muy sofisticados. No debe olvidarse la Medicina Genómica, la digital y los dispositivos necesarios para la Atención Primaria y Hospitalaria, que requerirán que los profesionales renueven su bagaje de conocimientos entre dos y tres veces durante su carrera, con el desarrollo de grandes unidades epidemiológicas muy avanzadas. Otro punto que será clave es la paradoja que se presentará, según el Dr. Belenes, a los directivos: cada vez se implantan organizaciones en las que los procesos de negocio fundamentales son incomprensibles para nosotros, los gestores. La forma de dirigir va a cambiar enormemente. Para finalizar su intervención, quiso desmentir lo que consideró como uno de los tópicos más habituales que se citan al hablar de economía de la salud: los costes y que la Medicina es insostenible y que vamos a un colapso inminente. Tal y como expuso, en nuestro campo se produce una situación paradójica, porque la producción de fármacos es de alto coste a un bajo volumen. En un futuro, quizá se imponga un proceso industrial de producción de fármacos, como en otros campos y también puede que haya más mercados a los que la industria pueda dirigirse. La Medicina Individualizada puede hacer que la Medicina preventiva sea más eficaz, evitando la enfermedad aguda y crónica, finalizó.

10 10 Importancia de la evolución del impacto de la investigación La ponencia de Paula Adam, de la Agencia de Evaluación de Tecnologías e Investigación Médicas de Cataluña, desarrolló diferentes conceptos que explican la importancia de esta nueva disciplina, que pregunta cuánto, cómo y por qué produce un impacto en la calidad de vida de los pacientes. El objetivo es unir excelencia científica e impacto social. Adam señaló que los investigadores, en realidad, son evaluados por la calidad de su trabajo y no por el impacto social del mismo, tal y como señaló recientemente el editor del British Medical Journal Richard Smith. Su ponencia se centró en la necesidad de evaluar el impacto de la investigación por diferentes motivos, como el seguimiento de resultados, el aprendizaje y mejora y la promoción, siendo útil a muy distintos agentes. Para la ponente, el impacto social de la investigación biomédica tiene tres frentes de interés: el seguimiento de resultados, el aprendizaje y mejora y la promoción e impacto. Los agentes a los que interesa son numerosos: comunidad científica, organismos financiadores de investigación (tanto públicos como privados), planificadores y priorizadores de la investigación (públicos y sin ánimo de lucro), industria biotecnológica y farmacéutica y evaluadores de la investigación. Paula Adam, de la Agencia de Evaluación de Tecnologías e Investigación Médicas de Cataluña, abrió las presentaciones de la segunda Mesa.

11 11 El impacto social de la investigación biomédica tiene tres frentes de interés: "el seguimiento de resultados, el aprendizaje y mejora y la promoción e impacto. Los agentes a los que interesa son numerosos: comunidad científica, organismos financiadores de investigación (tanto públicos como privados), planificadores y priorizadores de la investigación (públicos y sin ánimo de lucro), industria biotecnológica y farmacéutica y evaluadores de la investigación. El impacto social se define, para Adam, en ganancias en salud y calidad de vida. Las consecuencias directas de estas ganancias repercuten a nivel individual, poblacional, macroeconómico, social y cultural y, para la investigadora, no hay duda de que la Medicina individualizada tendrá impacto social, aunque aún es muy pronto para saberlo. Descifrar el genoma del cáncer Por su parte, el Dr. Elías Campo, Director Clínico del Centro para el Diagnóstico Biomédico del Hospital Clínico de Barcelona, repasó diferentes perspectivas y aplicaciones de genomas completos a gran escala, señalando que la Medicina postgenómica es posible, teniendo en cuenta interacciones genéticas y ambientales, criterios diagnósticos y pronósticos y el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas. Los retos que se presentan son complicados, con una planificación y gestión de salud más precisa, con nuevas estrategias de prevención y con un desarrollo tecnológico asociado, argumentó. El profesor Elías Campo, Director Clínico del Centro para el Diagnóstico Biomédico del Hospital Clínico de Barcelona, repasó diferentes perspectivas y aplicaciones de genomas completos a gran escala

12 12 El profesor Campo centró su ponencia en la presentación del proyecto del International Cancer Genome Consortium, que definió como un desafío conceptual tecnológico y organizativo sin precedentes, que nace con la intención de descifrar el genoma completo de 50 tipos de cánceres muy prevalentes. Está financiado por ocho países y España se centrará en la leucemia linfática crónica con un consorcio en el que participan, entre otras instituciones, el Hospital Clínico de Barcelona, la Universidad de Oviedo, el Instituto Catalán de Oncología, el Centro de Regulación Genómica de Barcelona, el Centro de Investigación del Cáncer de la Universidad de Salamanca y el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas. La iniciativa pretende identificar cambios en los genomas de los tumores que pueden desencadenar la progresión del cáncer, identificando también nuevas dianas para terapia y seleccionando los fármacos en base a la genómica del tumor. Como principios generales se contempla una estricta política bioética, un estudio global de los tumores en el que participan un mínimo de 500 pacientes, estándares y muestras de calidad, estudios epigenéticos englobados en la historia clínica y una coordinación de procesamiento de datos, que son compartidos por todos los investigadores participantes en el consorcio.

13 13 Para Elías Campo, esta iniciativa supone un desafío conceptual, tecnológico y organizativo sin precedentes. Es un compromiso internacional en un medio altamente competitivo, que tiene la necesidad de integrar de una forma coordinada múltiples perspectivas de trabajo, grupos de investigadores e instituciones nacionales e internacionales, expuso. En su opinión, surge de este modo la posibilidad de generar una información global y definitiva sobre una de las enfermedades más incontrolables de la humanidad que ha de redundar en una mejora de la calidad de vida de los pacientes. Para concluir su intervención, recordó que se está ante una oportunidad única para el desarrollo científico, tecnológico y asistencial de nuestro entorno. Es una apuesta institucional que supone un salto cualitativo en la investigación en nuestro país, afirmó. El nuevo impacto de la metabolómica Por último, Xavier Correig, de la Plataforma Metabolómica CIBER en diabetes y enfermedades metabólicas de la Universitat Rovira i Virgili, explicó el papel crucial que comienza a jugar la metabolómica en enfermedades como la diabetes o la dislipemia. Xavier Correig, de la Plataforma Metabolómica CIBER en diabetes y enfermedades metabólicas de la Universitat Rovira i Virgili durante su presentación

14 14 Aunque existen diversas definiciones de metabolómica, la más aceptada es la postulada por Oliver Fiehn en 2001, que la define como el análisis global y cuantitativo de todos los metabolitos, las moléculas de medio y bajo peso molecular (entre 30 y Da), que dan cuenta de distintas reacciones de las células en un entorno. La metabolómica es la última de las ómicas que han aparecido en la última década y tiene como objetivo estudiar el perfil metabólico del proceso biológico y, para ello, requiere una aproximación holística, destacó. Entre otros metabolitos, se estudian aminoácidos, azúcares, lípidos, ácidos grasos, nucleótidos, esteroides y vitaminas, realizándose análisis en fluidos del cuerpo como plasma, orina, saliva o semen. También se estudian metabolitos en otros materiales biológicos no sólidos y no líquidos, como biopsias, tejidos o cultivos celulares. Correig alertó que, en todos los casos, las matrices son muy complicadas, por el hecho de que pueden encontrarse cientos de metabolitos. También debe tenerse en cuenta que entran en juego factores internos y externos. En los primeros destacan el ritmo metabólico, edad y género, genotipo, estado general de salud y ciclo reproductivo. En cuanto a los externos, deben citarse la ingesta alimentaria, medicación, ejercicio o estrés. Para el Dr. Correig, podría resumirse señalando que la genómica y la proteómica dicen lo que podría pasar, pero la metabolómica dice lo que realmente sucedió Uno de los campos más prometedores en el que la metabolómica puede jugar un papel destacado es en el de las enfermedades metabólicas. Diabetes mellitus, obesidad, dislipemias o síndrome de ovario poliquísticos son patologías de elevada prevalencia, caracterizadas por su gran complejidad y por ser multifactoriales. La metabolómica puede ayudar descubriendo biomarcadores, evaluando intervenciones nutricionales de forma científica, caracterizando islotes pancreáticos y las células beta (responsables de la insulina) y para caracterizar el perfil lipídico en sangre. La metabolómica ha permitido ya la caracterización de lipoproteínas, comercializado por la empresa Liposcience y la espectroscopia de fluidos corporales. En la Medicina personalizada, permitirá la caracterización del fenotipo de un individuo. Esta información, según el Dr. Correig, será muy valiosa para predecir la respuesta de este individuo a determinada administración de fármacos o a una dieta. Por tanto, podría contribuir ayudando a definir las mejores dietas, fármacos y terapias personalizadas para cada individuo. La metabolómica consiste en el análisis global y cuantitativo de todos los metabolitos, las moléculas de medio y bajo peso molecular, que dan cuenta de distintas reacciones de las células en un entorno.