6.20 LITIASIS BILIAR GENARO VAZQUEZ ELIZONDO DIEGO GARCIA-COMPEAN NAHUM MENDEZ SANCHEZ

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1 6.20 LITIASIS BILIAR GENARO VAZQUEZ ELIZONDO DIEGO GARCIA-COMPEAN NAHUM MENDEZ SANCHEZ Conocer los principales tipos de cálculos biliares y su frecuencia relativa Los cálculos biliares se clasifican de acuerdo con sus características físico-químicas en los siguientes tipos: 1) Cálculos de colesterol los cuales pueden ser puros y mixtos. Los puros contienen alrededor de 90% de este lípido y los mixtos alrededor del 50-60%. Los mixtos son mas frecuentes que los puros (9 de cada 10). Los cálculos de composición mixta suelen ser múltiples y pequeños, mientras que los cálculos puros son usualmente grandes y de color amarillento. Los cálculos de pigmento son menos frecuentes que los de colesterol (20% de los casos) y están compuestos principalmente por bilirrubinato de calcio. Microscópicamente no suelen presentar un arreglo ordenado. Son encontrados con mayor frecuencia en pacientes con cirrosis, estados crónicos de hemólisis y enfermedades intestinales Cuál es la prevalencia de litiasis en México? Los estudios realizados en Mexico han mostrado una prevalencia aproximada del 14.3% en población general (20.4% en mujeres y 8.5% en hombres). Sin embargo el estudio en el cual se determino esta prevalencia fue realizado en autopsias en un hospital de Mexico. Un estudio más demostrativo porque fue realizado mediante el uso de ultrasonido abdominal fue llevado a cabo en Italia en sujetos de entre 18 y 65 años de edad. La prevalencia de litiasis fue de 7% (4.5% en hombres y 8.9% en mujeres). Se ha observado que en población de origen mexicano que vive en Estados Unidos, las tasas reportadas son del 26.7% para mujeres y 8.9% para hombres Reconocer los factores que favorecen la formación de cálculos biliares Los factores que favorecen el desarrollo de litiasis biliar son: la historia familiar de litiasis biliar, el género femenino, la multiparidad, la obesidad, las dietas ricas en colesterol y pobre en fibra, la rápida pérdida de peso (más de 1.5 kg/semana), nutrición parenteral total prolongada (en términos de meses), el empleo de ciertos fármacos que favorecen la secreción de colesterol en la bilis como son: los fibratos, estrógenos, ceftriaxona y ocreótido, Asi mismo el sedentarismo, la etnicidad Amerindia y la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn) Conocer la fisiopatología de la litiasis biliar por cálculos de colesterol. Definir el índice litogénico.

2 La formación de cálculos de colesterol se lleva a cabo en varias etapas. Estas son: 1) alteración de la composición de la bilis hepatica; 2) nucleación de los cristales de colesterol y 3) estasis vesicular (Figura 1). 1) Alteración de la composición de la bilis hepatica: El colesterol es insoluble en agua por lo que debe ser mantenido en solución. Esto se logra debido a que la concentración de colesterol, sales biliares y lecitina debe ser estable. De tal manera que en una bilis insaturada o normal el colesterol se dispone en vesículas llamadas micelas mixtas en las cuales el colesterol se encuentra en el centro en contacto con la superficie hidrofobica de las sales biliares y la superficie hidrofilica de las sales biliares se encuentra al exterior. Sin embargo para que la saturación de la bilis con colesterol sea baja debe existir una relación adecuada en la concentración de colesterol, sales biliares y fosfolipidos. Cuando la bilis esta sobresaturada debido a un incremento en la concentración de colesterol o una disminución en la concentración de la bilis, el colesterol excedente no puede ser transportado en las micelas mixtas por lo que el colesterol puede precipitar y formar cristales. Entonces se dice que la bilis esta sobresaturada. 2) La nucleacion de colesterol en cristales monohidratados es un paso crucial en el proceso de la formación de cálculos. Sin embargo existen factores que estimulan la nucleacion y otros que lo inhiben. El tiempo de enucleacion en un individuo depende de la interacción de dichos factores. Los factores que estimulan la nucleacion son algunas proteínas vesiculares como: mucina, aminopeptidasas, alfa1glicoproteina, inmunoglobulinas y fosfolipasa C. Los factores que desminuyen la velocidad de nucleacion son: apolipoproteina A1 y A2, el acido ursodesoxicolico y el acido acetilsalicilico. Los calculos de colesterol tienen bilirrubina en su centro y otras proteinas pueden servir como substancias enucleantes del colesterol. 3) La vesícula sirve como reservorio de la bilis durante el ayuno. Después de la ingestión de alimento se vacía su contenido al duodeno. La función motora normal puede ser capaz de limpiar de factores nucleantes de la vesícula aun en presencia de bilis sobresaturada de tal manera que impide el proceso de formación de cálculos. La relación entre vaciamiento vesicular alterado y la elevada incidencia de cálculos en pacientes con nutrición parenteral y mujeres embarazadas ha sugerido una relación causal entre los dos factores. La cristalización de colesterol y la formación de lodo biliar preceden la formación de cálculos por lo que un vaciamiento alterado de la vesícula incrementa la formación de cálculos.

3 BILIS NORMOSATURADA Colesterol Sales biliares BILIS SOBRESATURADA Factores enucleantes Cristales Factores antienucleantes Funcion vesicular cálculos Figura 1. Ilustración que muestra en forma general la fisiopatogenia de la litiasis vesicular. El índice litogenico o de saturación de colesterol (ISC) es un numero obtenido mediante la proporcion de colesterol, acidos biliares y lecitina. Se estima en base a las tablas críticas propuestas por Carey en base a dos variables. La primera es la suma de la concentración molar de lecitina (fosfolípido) y la relación entre las concentraciones molares de lecitina y ácidos biliares; la segunda es la concentración total de lípidos. Un ISC mayor a 1.0 sugiere una bilis saturada en colesterol Describir la historia natural de la litiasis biliar. La mayoría de los casos de litiasis vesicular cursa de forma asintomática. Un porcentaje bajo (15-30%) de pacientes presentarán episodios sintomáticos. Aquellos pacientes que cursan de manera asintomática no requieren de intervención terapéutica y sólo requieren vigilancia, ya que se estima que dos terceras partes de los pacientes con enfermedad asintomática no desarrollarán complicaciones o episodios sintomáticos en un lapso de 20 años. Excepciones notables deben tenerse en cuenta para pacientes con estados crónicos de hemólisis o presencia de vesícula en porcelana. Por otra parte, los pacientes con enfermedad sintomática tienen mayor probabilidad de desarrollar alguna complicación (colecistitis aguda, colangitis aguda, pancreatitis aguda biliar, carcinoma de la vesícula biliar, etc.). El riesgo de recurrencia de cuadros de dolor biliar es del 35-50%. Por otra parte, el riesgo anual de desarrollar complicaciones derivadas de la litiasis es de 2-3% y se mantiene constante durante la evolución; por lo anterior, a los pacientes con episodios sintomáticos deben ofrecérsele la opción de tratamiento quirúrgico, especialmente para aquellos con episodios recurrentes Describir un cuadro clínico típico de litiasis biliar

4 Un episodio sintomático de litiasis biliar se produce por la obstrucción de la vía biliar o por la erosión directa de la pared vesicular. Las manifestaciones clásicas del cólico biliar son la presencia de dolor localizado en epigastrio, constante, que se incrementa rápidamente, que se irradia al hipocondrio derecho y ocasionalmente hacia el área subescapular derecha, acompañado de náuseas y vómito, con duración de 4-6 horas y cuyos episodios pueden aparecer intermitentemente durante meses o años. Los síntomas usualmente aparecen después de la ingesta de alimentos con alto contenido de grasas (colecistocinéticos) o cuando se ingieren de manera copiosa. En la exploración física hay hiperbaralgesia en hipocondrio derecho y signo de Murphy. Usualmente no se asocia a distensión ni a signos de irritación peritoneal a menos que se encuentre perforación vesicular Describir el tratamiento sintomático de la crisis dolorosa del cólico biliar Para el tratamiento del dolor se emplean AINEs (metamizol), antiespasmódicos (butilhioscina) y ocasionalmente opioides (sulfato de morfina) Describir el signo de Murphy y mencionar su valor semiológico El signo de Murphy se busca mediante la palpación del hipocondrio derecho mientras el paciente realiza una inspiración profunda. Si el signo está presente, el paciente presentará una interrupción en la inspiración por presencia de dolor por contacto de la vesícula inflamada con la mano de explorador. Se trata de un hallazgo relativamente específico de la colecistitis aguda Describir cuadros clínicos atípicos de litiasis biliar y mencionar la importancia de su reconocimiento El cólico biliar es el cuadro clínico más característico de la litiasis biliar sintomática. Sin embargo más de la mitad de los pacientes presentan síntomas inespecíficos como por ejemplo dispepsias. Éstos suelen quejarse de dolor abdominal difuso, de leve a moderada intensidad, dispepsia sin dolor, intolerancia a alimentos grasos, indigestión, flatulencia, meteorismo así como náusea sin vómito. Uno de los retos mas grandes del medico que atiende estos pacientes es el de comprobar que los síntomas que presenta se deben a la litiasis biliar. Varios estudios han evaluado la asociación de síntomas con litiasis biliar. Se ha visto que en más del 80% de los casos los enfermos presentan síntomas inespecíficos que aunque mejoran no ceden con la colecistectomia. En estudios con pacientes colecistectomizados con síntomas no específicos se observo que un tercio persistió con las molestias después de 6 meses de operados. Solo aquellos que tenían cólico biliar, intolerancia a las grasas o engrosamiento de la vesícula respondieron mejor a la cirugía. Por lo anterior, en los casos de pacientes con litiasis vesicular y síntomas no específicos la indicación de colecistectomia debe de realizarse en forma cuidadosa y es conveniente explicarle al enfermo de la posibilidad de que persistan sus síntomas después de operado Indicar cuáles son los métodos diagnósticos más adecuados en el abordaje inicial de la litiasis vesicular y del colédoco En el abordaje inicial de los pacientes con litiasis biliar depende en gran medida la presentación clínica. El ultrasonido (US) de hígado y vías biliares es quizá el método más

5 útil y empleado con mayor frecuencia para la valoración inicial, especialmente cierto para pacientes con sospecha de colelitiasis o colecistitis aguda. Sin embargo, presenta desventajas cuando el paciente presenta coledocolitiasis dada la pobre visibilidad del colédoco distal con este método. El ultrasonido endoscópico (UE) es un método poco empleado en la práctica ya que, aunque es excelente para detectar coledocolitiasis es un estudio invasivo y que por sí mismo no ofrece posibilidad terapéutica. La Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, (CPRE) es el estándar para el diagnóstico y manejo de la coledocolitiasis ya que es capaz de realizar la extracción de cálculos, por lo que puede emplearse en pacientes con sospecha o con diagnóstico probado de litiasis biliar. Los estudios con elementos radioactivos como la colecistografía oral y el gamagrama hepatobiliar con ácido hidroximinodiacético (HIDA) han sido desplazados como estudios de primera línea ante las ventajas que ofrece el ultrasonido (rapidez, ausencia de exposición a radiación ionizante y capacidad diagnóstica), por lo que deben ser reservadas para pacientes en los que el ultrasonido no haya sido concluyente. Por último, la resonancia magnética es un método rápido y no invasivo que suele ser útil en pacientes con bajo índice de sospecha de coledocolitiasis dada su excelente especificidad (99%). Los pacientes en los que no se ha encontrado dilatación de colédoco en el ultrasonido se benefician de esta técnica, la cual además tiene la capacidad de visualizar estructuras adyacentes a la vía biliar como el hígado y el páncreas. Por otra parte, la tomografía axial computada es un estudio reservado para pacientes en los que se sospecha la presencia de complicaciones derivadas de la enfermedad litiásica y no suele ser un estudio de primera línea Mencionar el valor de la ultrasonografía en el diagnóstico de la litiasis biliar y cuál es la imagen observada. Mencionar sus limitaciones. El ultrasonido es una modalidad diagnóstica sencilla, no invasiva y eficaz. El estudio es de mejor calidad si se realiza con al menos 8 horas de ayuno ya que la vesícula biliar se encuentra llena de bilis. La imagen característica es la presencia de cuerpos ecogénicos en el interior de la vesícula, que son dependientes de gravedad y que producen sombra ecogénica (Figura 2). Los dispositivos de ultrasonido más recientes pueden detectar cálculos de 2 mm de diámetro con una sensibilidad y especificidad superior al 98%, especialmente cuando éstos son móviles. Los cálculos menores a 2 mm pueden confundirse con el lodo biliar, cuya imagen no suele producir sombras acústicas.

6 Figura 2.- Ultrasonido de abdomen superior en un paciente con colecitolitiasis. Observe la presencia de varios litos hiperacusticos y el cono de sombra que reflejan. En los casos de colecistitis aguda se observa líquido perivesicular (sin presencia de ascitis) y/o engrosamiento de la pared vesicular por arriba de 3 mm (en ausencia de hipoalbuminemia). Estos datos son muy sugestivos de esta entidad, aunque no son patognomónicos. El signo ultrasonográfico de Murphy es similar a la maniobra en la exploración física; se hace presión sobre el área de la vesícula buscando despertar dolor a la inspiración. Su presencia aumenta el valor predictivo positivo del estudio. Con respecto a colédocolitiasis, la proximidad del mismo con las asas de duodeno, llenas de gas, limitan la visibilidad y la calidad de la imagen del ultrasonido, haciendo muy difícil la evaluación de todo el trayecto de la vía biliar y por ende su valor predictivo positivo. Sin embargo en ocasiones el ultrasonido convencional puede poner en evidencia calculos en el coledoco sobre todo cuando el coledoco esta muy dilatado y la bilis en su interior sirve como interfase para reflejar los calculos. (Figura 3). Para una mejor evaluacion diagnostica de la coledocolitiasis se se recomienda utilizar el ultrasonido endoscopico o la CPRE.

7 Figura 3:- Ultrasonido abdominal de un enfermo com coledocolitiasis. Observese los litos en el interior del coledoco muy dilatado Mencionar las complicaciones más frecuentes de la litiasis de la vesícula y colédoco. La complicación más frecuente de la litiasis vesicular es la colecistitis aguda. Esta es causada por la obstrucción aguda de un cálculo en el cuello vesicular y el inicio del conducto cístico. Puede estar acompañada de infección bacteriana en el 50% de los casos. Si se deja evolucionar, el 50% de los casos se resuelve espontáneamente en 7 a 10 días, aunque hasta el 10% de los casos se complican a su vez con perforación localizada y peritonitis, por lo que la colecistectomía debe ser ofrecida a todo paciente con un episodio demostrado de colecistitis aguda. Otras complicaciones infrecuentes son la colecistitis enfisematosa (especialmente en pacientes diabéticos), la formación de una fístula colecistoentérica ó colecistocolónica (cuya presentación es diarrea biliopática, una forma de diarrea secretoria por la acción de los ácidos biliares en el colon), íleo biliar, el síndrome de Bouveret (obstrucción pilórica por cálculos mayores de 2 cm) y el síndrome de Mirizzi (obstrucción del colédoco por inflamación del cuello vesicular por un cálculo impactado) Las complicaciones más frecuentes de la coledocolitiasis son la colangitis y la pancreatitis; eventos que ponen en riesgo la vida del paciente. Ambas son causadas por la obstrucción biliar usualmente a la altura del ámpula de Vater. La obstrucción usualmente causa ictericia, que ante la presencia de proliferación bacteriana puede desencadenar colangitis. Las infecciones son característicamente polimicrobianas; las bacterias con mayor frecuencia aisladas son Escherichia coli, Klebsiella sp, Pseudomona sp, enterococcos, especies de Proteus y en menor frecuencia anaerobios. El 70% de los casos se presentan con la triada de Charcot (dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia) la cual en casos de sepsis puede progresar al síndrome de Reynolds cuando se agrega alteración del estado de alerta e hipotensión. El tratamiento requiere drenaje de la vía biliar y antibióticos de amplio espectro. La pancreatitis biliar es causada usualmente por obstrucción por lodo biliar o microlitiasis (menores a 3 mm) su aparición está asociada principalmente con el ayuno prolongado y la nutrición parenteral total además de la obstrucción distal de la vía biliar. En el 10% de los casos de pancreatitis aguda no alcohólica y no litiásica se logra demostrar lodo biliar o

8 microcálculos. El tratamiento es similar al manejo de la pancreatitis aguda, aunado a descompresión de la vía biliar y la colecistectomía posterior Describir en que consiste el tratamiento quirúrgico actual de la litiasis biliar. Los pacientes con episodios sintomáticos y recurrentes de litiasis biliar deben ser sometidos a cirugía electiva. Los pacientes con síntomas típicos de cólico biliar son los que responden mejor con el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con síntomas inespecíficos presentan persistencia de los síntomas hasta en un 30 40% de los casos a loargo plazo. La colecistectomía laparoscópica es en la actualidad el estándar de oro para el abordaje quirúrgico inicial por su baja morbimortalidad, ya que puede resolver cualquier tipo de cálculos, independientemente del tamaño o número. Sin embargo del 5% de los casos puede existir conversión de la cirugía es decir practicar cirugía abierta después de haber empezado por laparosocopia. En la figura 4 se describe el algoritmo de abordaje terapéutico de la litiasis de vesicula y coledoco. Clínica y US abdominal coledocolitiasis Litiasis vesicular si CPRE Evaluar riesgo de coledocolitiasis no Presencia de cálculos Ausencia de cálculos Extracción de cálculos Colecistectomia laparoscopica Figura 4.- Algoritmo de abordaje en el manejo de la litiasis vesicular Describir las complicaciones postoperatorias de la colecistectomía. Porcentaje de retención de cálculos en el colédoco y recidiva de coledocolitiasis. La tasa de complicaciones de la colecistectomía abierta es de 4-5%, la mayoría derivadas de infección de la herida quirúrgica o la formación de un seroma así como retención urinaria y la aparición de atelectasias. Con respecto a las relacionadas al

9 procedimiento se puede mencionar la fuga de bilis, la lesión del tracto biliar, la presencia de un cálculo retenido en la vía biliar y la pancreatitis aguda en aquéllos a quienes se les realiza una colangiografía transoperatoria. Específicamente para la colecistectomía laparoscópica, otras complicaciones potenciales las componen la perforación de vesícula biliar y la fuga de cálculos hacia la cavidad abdominal, así como la conversión hacia la colecistectomía abierta, la cual sucede en aproximadamente el 5% de los pacientes sometidos electivamente y hasta el 30% de los pacientes sometidos para un proceso agudo. A diferencia del procedimiento abierto, en el que el cirujano puede palpar directamente las estructuras biliares, en la colecistectomía laparoscópica puede presentarse la retención de cálculos en el conducto cístico remanente o en el colédoco. En las series en las que se ha realizado colangiografía transoperatoria la incidencia de coledocolitiasis es del 10%; sin embargo, la incidencia reportada de litiasis retenida en la mayoría de las series es menor a 0.5%, lo que conlleva a un nuevo episodio de coledocolitiasis. Por otra parte, el llamado síndrome postcolecistectomía se refiere a la persistencia de dolor abdominal o síntomas atribuibles después de la cirugía. Puede presentarse en 5-40% de los casos, aunque la evidencia apunta a una reducción en su incidencia en los últimos años. Es importante señalar que éste síndrome comprende una gran cantidad de diagnósticos diferenciales, en donde la temporalidad y la asociación a otros síntomas orientarán al diagnóstico definitivo Mencionar otras modalidades terapéuticas no quirúrgicas de litiasis vesicular por cálculos de colesterol. Discutir su estado actual. El tratamiento médico de la litiasis vesicular consiste en la administración oral de sales biliares: ácido ursodesoxicólico (AUDC). Este medicamento se utiliza sólo en los cálculos de colesterol radio lúcidos. Su mecanismo de acción es disminuyendo la saturación de la bilis con colesterol lo cual provoca la disolución de los cálculos. El candidato ideal para la terapia con disolventes orales es: 1) paciente delgado; 2) con cálculos pequeños (<0.5 cm); 3) flotantes en la colecistografía oral; 4) radiolúcidos y 5) vesícula funcional. Lo cual representa del 5 al 10% de la población con cálculos sintomáticos. La terapia disolvente de la litiasis biliar tiene varias desventajas: 1) es reducido el número de pacientes que reúne todos los requisitos para obtener los mejores resultados; 2) el tratamiento es prolongado (alrededor de 1 a 2 años) y aun en los candidatos ideales ña frecuencia de disolución total de los cálculos es menor del 50%; 3) son medicamentos caros y 4) las recidivas son frecuentes. La dosis de AUDC es de 7-8 mg/kg/día. Otras modalidades terapéuticas no quirúrgicas de la litiasis vesicular son: la litotripsina extracorpórea con ondas de choques (LEOC) y la disolución tópica con metilterbutil éter (MTBE). La LEOC consiste en la administración extracorpórea de ondas de choque de alta energía a los cálculos para su fragmentación. Existen varias fuentes de ondas de alta energía: electromagnética, por bujías y piezoeléctrica. Este tratamiento debe de combinarse con terapia disolutiva con AUDC. Su eficacia a un año es de alrededor del 80%. Sin embargo, las indicaciones deben de ser muy precisas (cálculos pequeños, radio lúcidos, vesícula funcional) lo que reduce al 20% la proporción de pacientes que pueden ser beneficiados. Además, tiene la desventaja de que se deja la vesícula en su lugar y la frecuencia de recidivas es muy alta (50% a 5 años).

10 La disolución tópica con MTBE se lleva a cabo instilando este compuesto en la vesícula mediante una punción percutánea. El MTBE es un excelente disolvente de los cálculos de colesterol por lo que no importa la cantidad o el tamaño de cálculos que haya en la vesícula. El éxito es de alrededor del 95%. Sin embargo éste es un método que aún se encuentra en estudio ya que se desconoce la eficacia a largo plazo y además tiene la desventaja de que es un procedimiento complicado que requiere de equipo complejo y personal adiestrado. Los procedimientos no quirúrgicos previamente descritos en el tratamiento de la litiasis vesicular han caído actualmente en desuso frente a la expansión de las técnicas laparoscopicas y endoscopicas. Sin embargo excepcionalmente pueden ser usadas en pacientes en quienes estas técnicas no pueden ser utilizadas Mencionar la utilidad y las indicaciones del ultrasonido endoscópico en litiasis biliar El ultrasonido endoscópico es un método invasivo muy eficaz en el diagnóstico de la coledocolitiasis. Tiene una especificidad de más del 97%, con un valor predictivo positivo del 99% y negativo del 98%. Aventaja al ultrasonido convencional en que usualmente tiene más resolución y no tiene interferencia de asas intestinales o de gas ya que tiene más proximidad con las estructuras estudiadas. Tiene la desventaja de no ofrecer opciones terapéuticas por si mismo, aunque puede ser empleado en conjunto con la CPRE Describir cuál es el tratamiento de la coledocolitiasis. El tratamiento de la litiasis coledociana depende de varios factores: 1) En presencia de una vesícula con cálculos se puede practicar una colecistectomía laparoscopica y durante la intervención se extraen los cálculos del colédoco por esa via. Por otra parte se puede hacer una extracción endoscópica de los cálculos del colédoco y posteriormente una colecistectomía laparoscópica; 2) los cálculos del colédoco olvidados en pacientes con colecistectomia abierta en los cuales se dejo una sonda de Kehr pueden ser extraídos percutáneamente a través del trayecto fistuloso granulado de acuerdo a la técnica de Mazarelli. Otra modalidad es la extracción endoscópica: 3) Los cálculos de colédoco olvidados sin sonda de Kehr o los cálculos de neoformación post colecistectomía se extraen mediante colangiografia retrograda endoscopica Mencionar cual es el tratamiento estándar de la coledocolitiasis. Indicaciones para la extracción endoscópica transpapilar de cálculos del colédoco. Describir la técnica, la tasa de éxitos y las complicaciones. La colangiografía endoscópica se ha convertido en los últimos años en el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de cálculos alojados en el conducto colédoco. Desde su introducción hace poco más de 20 años ha ido desplazando a la cirugía para el abordaje de la vía biliar común. Se lleva a cabo extrayendo los cálculos después de realizar una esfinterotomía de la papila. La extracción puede realizarse con sonda de balón o con canasta. La esfínter otomía facilita la extracción y agranda el orificio de la papila para mejorar el drenaje de la vía biliar. En el 10% de los casos los cálculos son muy grandes (> de 2 cms) y tiene que fragmentarse con litotripsia mecánica para poder ser extraídos.

11 Este método es el de elección en el caso de 1) litiasis coledociana postcolecistectomía de neoformación o residual; 2) en el caso de cálculos en colédoco con vesícula in situ como un procedimiento previo a una colecistectomía laparoscópica; 3) en pacientes con cálculos de colédoco y vesícula in situ con elevado riesgo quirúrgico. El procedimiento de extracción en conjunto con la esfinterotomía es bien tolerado por la mayoría de los pacientes, con una tasa de complicaciones de menos del 8%. Las complicaciones del procedimiento son: hemorragia por la esfinterotomía, perforación de duodeno, perforación de colédoco, pancreatitis. La morbilidad del procedimiento es de 5 a 6% La tasa de éxito en la remoción de cálculos de hasta el 80%, aumentando hasta el 95% cuando se realizan múltiples procedimientos. La mortalidad en centros con experiencia llega a ser menor al 0.5%. La esfinterotomia endoscópica se utiliza también como procedimiento no quirúrgico de urgencia en la colangitis bacteriana. Referencias 1. Portincasa P, et al. Cholesterol gallstone disease. Lancet. 2006; 368: Moon JH, et al. The detection of bile duct stones in suspected biliary pancreatitis: comparison of MRCP, ERCP, and intraductal US. Am J Gastroenterol 2005; 100: Caddy GR, et al. Gallstone disease: Symptoms, diagnosis and endoscopic management of common bile duct stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20: Sherlock S, Dooley J. Gallstones and Inflamatory Gallblader Diseases. In Diseases of the Liver and Biliary System. pag , 11 th edition Ed Blackwell Publishing London Uscanga L. Litiasis biliar. Estrategias de manejo en el paciente con síntomas inespecíficos. Rev Gastroenterol Mex 2004 ; 69: S