Epilepsias focales benignas en la infancia, niñez y adolescencia

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1 IX CONGRESO ANUAL IX DE CONGRESO LA AINP. CONFERENCIA ANUAL DE LA PREMIO AINP. CONFERENCIA SANTIAGO RAMÓN PREMIO Y CAJAL SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL Epilepsias focales benignas en la infancia, niñez y adolescencia N. Fejerman BENIGN FOCAL EPILEPSIES IN INFANCY, CHILDHOOD AND ADOLESCENCE Summary. The last proposal for a classification of epileptic seizures and syndromes of the International League Against Epilepsy (ILAE) includes recognition of several groups of epileptic syndromes and among them one of idiopathic focal epilepsies of infancy and childhood, and another of familial (autosomal dominant) focal epilepsies.the syndromes here described belong to these two groups and are: benign familial infantile seizures, benign infantile seizures (nonfamilial), benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (BCECTS), idiopathic occipital epilepsy of childhood Gastaut type (IOEC) and benign occipital epilepsy of childhood Panayiotopoulos type (BOEC). Atypical evolutions of the cases with BCECTS, IOEC and BOEC diagnosed and followed in our group are described, showing that these conditions are not always so benign. Finally, the so called benign focal convulsions of adolescence are considered, even when they were not included in ILAE s last proposal. [REV NEUROL 2002; 34: 7-18] Key words. Adolescence. Benign focal epilepsies. Childhood. Classification. Epileptic seizures and syndromes. Infancy. INTRODUCCIÓN Recibido: Aceptado: Servicio de Neurología. Hospital de Pediatría J.P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dr. Natalio Fejerman. Araoz 2867, #3 A Buenos Aires, Argentina. E mail: nfejerman@iname.com 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA Uno de los aportes más interesantes en la epileptología pediátrica de los últimos 40 años ha sido el reconocimiento de epilepsias clínicamente focales relacionadas con netas descargas eléctricas unilaterales, que reúnen las características de las epilepsias funcionales y se comportan evolutivamente como benignas, es decir, con tendencia a la curación y sin riesgos de deterioro neuropsíquico. El concepto de epilepsia parcial benigna idiopática adquiere importancia tanto desde un punto de vista teórico como práctico: el término implica ausencia de lesión estructural cerebral y predisposición genética a presentar crisis dependientes de la edad [1]. Las epilepsias parciales benignas de la infancia representan del 15 al 25% de las epilepsias en niños menores de 15 años. Más aún, son los síndromes epilépticos más frecuentes en el ámbito escolar elemental. Sus criterios diagnósticos están actualmente bien definidos. Así habíamos comenzado nuestra revisión de las epilepsias parciales idiopáticas para un capítulo del libro de Costa Da Costa et al con bibliografía actualizada hasta 1997 [2]. Como aspecto original incluíamos en ese libro de texto las convulsiones familiares benignas de la infancia (CFBI) entre las epilepsias parciales idiopáticas y destacábamos, por un lado, la benignidad evolutiva y, por otro, el carácter familiar (autosómico dominante), dado que en todos los casos la madre o el padre del lactante habían sufrido crisis similares en la misma época de la vida. [Quiero señalar que se aplicará en todo este texto la palabra infancia como equivalente al término inglés infancy que corresponde a los dos primeros años de vida]. Justamente desde 1997 hemos estado trabajando en la Task Force on Classification and Terminology de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) para alcanzar la propuesta de un nuevo esquema diagnóstico [3]. Entre otras modificaciones se sugiere volver al término focales para designar las crisis o los síndromes epilépticos que antes se denominaban parciales o relacionados con la localización. Como responsable de la coordinación del grupo dedicado a la clasificación de síndromes epilépticos, he propuesto un ejemplo de clasificación donde se reconocen distintos grupos de síndromes. Entre ellos hay un grupo de epilepsias focales idiopáticas de la infancia y la niñez y otro de epilepsias focales familiares (autosómicas dominantes). La razón de estos cambios propuestos está en el reconocimiento de una serie de síndromes epilépticos que presentan este modo de transmisión genética y se manifiestan por crisis focales [4]: las convulsiones familiares neonatales benignas, convulsiones familiares infantiles benignas, la epilepsia autosómica dominante nocturna del lóbulo frontal, la epilepsia familiar del lóbulo temporal y la epilepsia focal familiar con focos variables. Se han descrito también otras formas con similar transmisión genética cuya inclusión en la clasificación aún está en discusión, tales como la epilepsia parcial con manifestaciones auditivas [5] y la epilepsia Rolándica autosómica dominante con dispraxia del habla [6]. En el grupo de epilepsias focales idiopáticas de la infancia y la niñez, en cambio, no existe este patrón de herencia y se incluyen en él las convulsiones infantiles benignas no familiares, la epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales y las epilepsias occipitales de la niñez tipo Panayiotopoulos y tipo Gastaut. Ocurre que no todas las epilepsias familiares descritas son realmente benignas y tampoco es tan benigno el tipo Gastaut de las epilepsias idiopáticas occipitales. Dado que la selección de esta presentación está hecha de acuerdo con el título de epilepsias focales benignas desde el primer año hasta la adolescencia, dedicaré especial atención a los síndromes que claramente muestran esta característica evolutiva, y por esta razón incluyo también un tipo de crisis que se presentan en la adolescencia, aunque no se hayan aceptado como parte de un síndrome epiléptico claro. En primer lugar corresponde definir el criterio de benignidad en epilepsia: aquí se interpretan como benignos aquellos síndromes en los cuales el paciente deja de sufrir crisis y no requiere continuar con medicación antiepiléptica. Más aún, en estas epilepsias, la remisión es espontánea y ocurre incluso sin medicación. Acaso se podría denominar benigna una condición en la cual la persona con epilepsia sufre recidivas frecuentes de crisis y requiere medicación de por vida? Obviamente existen excepciones en todos los esquemas para ordenar criterios diagnósticos. Así, dedicaré también especial atención a las evoluciones atípicas que, muy ocasionalmente, pueden observarse en pacientes con estas epilepsias focales benignas [7 10]. 7

2 N. FEJERMAN CONVULSIONES FAMILIARES BENIGNAS DE LA INFANCIA Introducción Desde 1963, autores japoneses habían detectado que niños menores de 2 años padecían crisis focales con ausencia de etiología conocida y curso benigno [11]. Watanabe et al publicaron dos series de pacientes, una de niños con crisis parciales complejas benignas [12,13] y otra con crisis parciales benignas con generalización secundaria en la infancia [14]. La mayoría de los casos no mostró incidencia significativa de antecedentes familiares. El aspecto más llamativo de estas últimas publicaciones fue el registro electrográfico (EEG) ictal que demostraba claramente el inicio focal de las crisis previo a su generalización. A partir de 1990, Vigevano et al comienzan a presentar casos con una historia familiar de convulsiones que se manifiestan en la infancia, tienen un curso benigno y muestran un patrón de herencia autosómico dominante; estos autores proponen denominarlas convulsiones familiares infantiles benignas [15,16]. En 1997 se encontró en cinco familias italianas un modo de herencia autosómica dominante ligado al cromosoma 19q [17]. Más recientemente, se ha cartografiado un locus nuevo en el cromosoma 2q24 [18]. Un nuevo síndrome autosómico dominante se ha descrito en cuatro familias francesas, en las cuales aparte de las CFBI aparecen episodios de movimientos involuntarios en el curso de la vida de los mismos pacientes. Este nuevo síndrome fue denominado convulsiones infantiles y coreoatetosis paroxística (CICA), y se demostró que está ligado al cromosoma 16p12q.12 entre el marcador D16S401 y D16S517 [19]. Nuestro servicio ha participado activamente en esta línea de investigación y ha descrito los casos de cuatro familias argentinas y tres francesas con formas puras de CFBI ligadas al cromosoma 16p.12q.12. Estos resultados indican heterogeneidad genética en la CFBI al mismo tiempo que sugieren alelismo con el síndrome CICA [20]. Características clínicas Esta entidad clínica se manifiesta en niños del primer año de vida, mayormente entre los 4 y 8 meses, con un desarrollo psicomotor normal que presenta crisis focales breves, agrupadas (clusters), pero que no llegan a constituir un estado epiléptico. Con frecuencia incluyen una lenta desviación de la cabeza y ojos, hipertonía difusa con cianosis y sacudidas de comienzo unilateral en miembros. En los períodos entre clusters de crisis, los bebes recobran un aspecto y examen neurológico normales cuando no han recibido tratamiento con fármacos antiepilépticos. En nuestra serie de 24 pacientes, nueve padecieron únicamente crisis aparentemente generalizadas, pero en ninguno de ellos pudimos obtener un EEG crítico; 10 lactantes presentaron crisis focales y generalizadas y otros cinco, sólo crisis focales. Dentro de estas últimas se registraron crisis de inmovilidad con fijación de la mirada ( parciales complejas ), mientras que la mayoría presentaron clonías palpebrales. En todos los casos las crisis fueron breves, de menos de dos minutos de duración, y en la mitad de ellos agrupadas en clusters. Todas las crisis ocurrieron en vigilia en los 24 pequeños [21]. En esta serie de 14 mujeres y 10 varones, las madres de 10 de ellos habían sufrido crisis similares en su infancia, mientras que en los otros 14 casos fueron sus padres quienes registraron el mismo antecedente; es decir, que los 24 pacientes tuvieron uno de sus progenitores afectado. Además, en 16 casos se registraron otros familiares con historias de convulsiones benignas en la infancia. Curiosamente, uno de nuestros pacientes presentó a partir de los 3 años de edad una epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales. Aspectos electroencefalográficos Los EEG intercríticos son normales, pero en todos los bebes en quienes se pudo obtener un EEG crítico, el comienzo de las crisis fue focal. En los casos claramente familiares, Vigevano encontró ondas lentas o espigas lateralizadas en áreas occípito parietales en los EEG obtenidos entre dos crisis de un cluster. En cambio, durante la crisis misma, registró una descarga focal con ritmo reclutante de amplitud creciente que se expande a todo el hemisferio y luego se hace bilateral. El mismo paciente puede padecer otra crisis con comienzo en el hemisferio opuesto [15]. Estudios complementarios Por la edad de los pacientes y por la repetición de las crisis, en todas las series publicadas los niños han tenido exhaustivas evaluaciones neurometabólicas y de imágenes, obviamente normales. El examen de líquido cefalorraquídeo está justificado si se sospecha encefalitis o en presencia de fiebre o de alteraciones en la rutina hematológica. Lo ideal, por supuesto, sería obtener un vídeo EEG crítico. Diagnósticos diferenciales Si bien la detección de uno o más familiares directos con antecedentes de convulsiones benignas en la infancia es un elemento muy importante a tener en cuenta, siempre se plantean los diagnósticos diferenciales con todas las etiologías posibles de convulsiones sintomáticas. Un ejemplo no reconocible por análisis de laboratorio serían las convulsiones por dependencia de piridoxina [22,23]. Se han comunicado cuadros clínicos muy similares relacionados con episodios de diarrea causados por rotavirus, pero no existe evidencia clara de que la diarrea fuera el factor etiológico de las crisis [24 26]. Tratamiento, evolución y pronóstico En la práctica, hasta ahora, la gran mayoría de los casos con claros antecedentes familiares han recibido tratamiento. Ello es lógico si se considera el ingreso de un lactante con crisis repetidas y la posibilidad de que presente nuevos clusters en el mismo día. Los fármacos antiepilépticos habituales han sido efectivos: hidantoínas, fenobarbital, carbamacepina y ácido valproico. Los casos no medicados tienden a repetir clusters de crisis durante el primer año de vida. Ya hemos señalado que algunos pacientes con CFBI pueden presentar posteriormente episodios de coreoatetosis paroxística que son desencadenados por ejercicios físicos o por ansiedad. Actualmente se incluyen estas condiciones entre las canalopatías y existen interesantes interpretaciones de la diferente expresividad clínica de estas dos manifestaciones (convulsiones y coreoatetosis paroxística) en el transcurso del tiempo en el mismo paciente [27]. Así, en la serie de Caraballo [21] se encontró que un paciente y su hermano presentaron episodios breves de discinesia paroxística en vigilia desencadenados por estrés a los 12 y 17 años, respectivamente. El padre de otro paciente había padecido también episodios de distonía paroxística cinesigénica a los 18 años. En estas familias también se demostró ligamiento al cromosoma 16p12.q12 [20,21]. A pesar de esta peculiar complicación que puede aparecer en los portadores del gen para CICA, el pronóstico de las CFBI es absolutamente benigno en todos los casos hasta ahora presentados. CONVULSIONES INFANTILES BENIGNAS NO FAMILIARES En la propuesta del comité de ILAE [3] esta entidad está incluida 8

3 IX CONGRESO ANUAL DE LA AINP. CONFERENCIA PREMIO SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL en el grupo de epilepsias focales idiopáticas de la infancia y la niñez. Una posibilidad es que estos pacientes representen casos esporádicos idénticos a los familiares pero con menor expresividad. En cuanto a semiología de las crisis resulta difícil establecer claras diferencias entre los casos familiares y no familiares. Elementos comunes a ambas en algunos pacientes son el impedimento de la consciencia, la mirada fija y movimientos convulsivos. Sin embargo, los casos no familiares parecen tener más crisis originadas en áreas temporales [12,13], mientras que en los casos familiares las crisis se originan en áreas parietoccipitales. Por otra parte, aún no están claras las delimitaciones entre las dos variantes de formas esporádicas descritas por Watanabe, aunque autores italianos han presentado 12 casos con las mismas características de la epilepsia parcial benigna en la infancia con crisis parciales complejas descritas por Watanabe [28]. En un estudio retrospectivo con revisión de casos, se llegó a la conclusión de que las epilepsias focales benignas de la infancia, familiares y no familiares en conjunto, eran tan frecuentes como el síndrome de West [29]. De todos modos, en los casos esporádicos, el diagnóstico sólo puede confirmarse con la demostración de una evolución benigna. Recientemente se ha presentado una serie de 12 casos no familiares que se iniciaron entre los 13 y 30 meses con crisis breves en vigilia caracterizadas por inmovilidad con fijación de la mirada, seguidas de cianosis y pérdida de la conciencia. El EEG de estos pacientes era normal en vigilia, pero mostraba espigas peculiares en áreas del vértex durante el sueño. Su curso fue benigno y los autores plantearon que no correspondían a los síndromes focales benignos descritos hasta ahora [30]. EPILEPSIA BENIGNA DE LA NIÑEZ CON ESPIGAS CENTROTEMPORALES (EBNECT) Introducción En la década de los 50 se comunicaron por primera vez EEG con espigas migratorias originadas en la región Rolándica [31,32], y en 1958 se publicó la primera descripción de las manifestaciones clínicas relacionadas con ese tipo de EEG en niños [33]. En 1967 se presentaron simultáneamente dos series de pacientes en Francia y Estados Unidos que señalaban las particularidades clínicas, electroencefalográficas y evolutivas de esta forma de epilepsia en la niñez [34,35]. Varios estudios de seguimiento a largo plazo confirmaron el buen pronóstico. También se han comunicado evoluciones atípicas y no tan benignas en algunos pacientes con esta forma de epilepsia [7 10,36 38]. Recientemente se han publicado actualizaciones sobre EBNECT, tanto en libros como en revistas especialmente dedicados al tema [39,40]. En lengua hispana el material sobre EBNECT ha sido mucho menos prolífico. Por ejemplo, en España y Argentina los primeros trabajos se publicaron al final de la década de los 70 [41 46]. Es llamativo que en la primera edición de nuestro libro Convulsiones en la Infancia [45] habíamos incluido la descripción de la EBNECT en el capítulo de epilepsia temporal, aun sabiendo que no se trataba de una epilepsia témporo límbica. Frecuencia Se ha comunicado que la EBNECT representa el 24% de los síndromes epilépticos en niños de 5 a 14 años [47]. En otro estudio epidemiológico con una cohorte de 440 pacientes consecutivos sin incluir el análisis las convulsiones neonatales se encontró EBNECT en un 8% de los pacientes [48]. La prevalencia de epilepsia es mucho más alta en los familiares cercanos de los niños con EBNECT que en un grupo control [49]. En otro estudio, el 15% de los hermanos habían padecido convulsiones y espigas rolándicas, un 19% habían presentado espigas rolándicas sin ataques, mientras que 11% de los padres habían sufrido convulsiones en la niñez que habían desaparecido posteriormente [50]. Características clínicas Es una epilepsia que aparece en la edad preescolar y escolar, pues en del 80 al 90% de los casos las primeras crisis se registraron entre los 4 y 10 años, y la mediana corresponde a los 8 años. No se ha presentado en pacientes menores de 1 año ni en mayores de 15, en toda la bibliografía consultada. Nosotros no la hemos diagnosticado en niños menores de 2 años. Es significativamente más frecuente en varones (60 75% de los casos). El paciente con EBNECT es por definición un niño sano. No se han practicado estudios prospectivos con grupos controles para evaluar la significación de antecedentes patológicos pre, peri o posnatales en estos casos, pero no parece ser llamativa. Un dato que adquiere particular relevancia para el diagnóstico es el examen neurológico normal, aunque la existencia de una lesión cerebral previa fija, o no evolutiva, no descarta la posibilidad de que se instaure una EBNECT [34,51,52] Se ha encontrado que del 80 al 93% de los niños con EBNECT tienen crisis durante el sueño, y nosotros las registramos en el 84% de los casos [2,34]. Probablemente, la diferencia viene dada porque en muchas ocasiones la convulsión despierta al niño, como hemos visto en el 40% de nuestros pacientes; además, estos episodios, que frecuentemente ocurren en horas tempranas de la mañana, se interpretan como crisis en vigilia. Es difícil definir la frecuencia de los ataques, porque en la mayoría de los casos la evolución natural es interferida por la medicación, pero cerca del 50% de los niños consultan después de haber sufrido 1 3 convulsiones y no las vuelven a repetir. Otros, en cambio, repiten episodios, a pesar del tratamiento. En cierto número de pacientes con EBNECT se observa la agrupación de varias crisis en el curso de pocos días, trascurriendo después intervalos de meses asintomáticos. De todos modos, es evidente que la medicación antiepiléptica reduce la intensidad y frecuencia de las crisis y generalmente impide su repetición, aunque ello no parece guardar relación con la frecuencia de descarga de las espigas centrotemporales en el EEG. Loiseau y Beaussart [53] han descrito 35 signos o componentes de 275 convulsiones analizadas en 190 niños con EBNECT. Sin embargo, este número se puede reducir a un grupo muy pequeño de manifestaciones, que son particularmente características de esta forma clínica: Signos motores orofaciales, especialmente contracciones tónicas o clónicas en un lado de la cara y con predilección en la comisura labial (contralaterales a la espiga temporal media). También se observa con frecuencia que el niño presenta o refiere ruidos en la boca, temblores o movimientos de la lengua, dificultad para deglutir la saliva, etc. Bloqueo del habla, seguramente por contracción tónica de los músculos faríngeos y bucales, es decir, que se trata de verdaderas crisis anártricas. En realidad, lo habitual es que el paciente no pueda hablar durante la convulsión, ya sea porque se despierta con contracciones espasmódicas hemifaciales, o bien porque estando en vigilia tiene un episodio en que abre la boca como intentando emitir palabras, pero queda trabado en esa posición. Esta disartria ocurre independientemente de la lateralidad del foco epileptógeno. Síntomas somatosensitivos que corresponden a parestesias en la 9

4 N. FEJERMAN lengua, mucosa yugal, encías o labios, generalmente unilaterales. Es discutida la frecuencia de estas parestesias, pero probablemente esté relacionada con el interés y cuidado que se ponga en el interrogatorio dirigido. Obviamente, no constituyen el motivo de consulta ni el rasgo molesto o dominante de las crisis. La sialorrea es un signo acompañante observado con frecuencia, aunque no está bien aclarado si se debe a aumento de la secreción salival o a la dificultad para deglutir la saliva. Es evidente que, en ocasiones, estas convulsiones parciales pueden difundirse a todo el hemicuerpo, o bien generalizarse secundariamente (15 20% de los casos), y mantenerse de forma más prolongada, pero qué ocurre en aquellos casos cuyas crisis cursan con pérdida de consciencia y aparentan ser generalizadas? La interpretación fisiopatogénica más coherente es que el inicio focal durante el sueño haya pasado inadvertido y la generalización temprana con pérdida de la conciencia no permita al pequeño paciente recordar lo ocurrido. La única manera de demostrarlo sería mediante el registro EEG crítico de una crisis durante el sueño [54 56]. Otro argumento importante en este sentido es el hecho de que las crisis que se producen en vigilia son siempre parciales. Nosotros hemos estudiado un pequeño número de casos de EBNECT mediante las pruebas de Bender, WISC y Rorschach [46]. Los cocientes intelectuales (CI) variaron entre 81 y 126, con una mediana de 99, pero un porcentaje significativo de los niños presentó un descenso en las pruebas de ejecución de la prueba de WISC y cierta inmadurez de acuerdo con la interpretación de la prueba de Bender. Aspectos electroencefalográficos Las espigas tienen una localización centrotemporal o rolándica, con amplitud variable. En realidad, en uno de los primeros trabajos ya se había señalado la localización silviana de la sintomatología [35] y también se demostró que las espigas son suprasilvianas o centrales [57]. Un aspecto importante del EEG en estos pacientes es que la actividad de base permanece normal. Las espigas son anchas, difásicas, de alto voltaje (100 a 300 microvoltios), con un dipolo transverso, y están frecuentemente seguidas de una onda lenta. Las espigas pueden aparecer de forma aislada o agrupadas en clusters que pueden semejar complejos punta onda. Habitualmente, las espigas son contralaterales a la manifestación clínica motora, pero en cierto número de casos son bilaterales, ya sean independientes o sincrónicas. En una pequeña proporción de niños se observan también salvas de espiga onda generalizadas o espigas focales en otras áreas [58]. Las espigas centrotemporales no se modifican por la apertura o cierre palpebral, ni por la estimulación fótica. En algunos casos hemos visto reducir la frecuencia de descargas durante la hiperventilación [59]. Es claro el aumento de las descargas durante el sueño y en un tercio de los niños sólo se observan las espigas en el sueño y no en vigilia [35]. No existe una clara correlación entre la intensidad de las descargas de espigas en el EEG y la frecuencia o duración de las crisis clínicas [51]. La descarga EEG ictal comienza focalmente en un área centrotemporal y luego se difunde a áreas adyacentes o se generaliza. El comienzo ictal puede variar de un hemisferio a otro [32,54]. Varios autores señalaron el característico patrón dipolar en el EEG [60 62]. El análisis magnetoencefalográfico del origen y la propagación de las descargas rolándicas en la EBNECT sugieren que éstas se generan a través de un mecanismo básicamente similar al de las respuestas evocadas somatosensitivas [63]. Un estudio de localización de las actividades magnéticas cerebrales espontáneas también da valor a la magnetoencefalografía para una interpretación fisiopatológica [64]. Factores genéticos De acuerdo con lo señalado por Heijbel et al [50], el patrón de EEG con espigas centrotemporales en la niñez se hereda con características autosómico dominantes con penetrancia variable. Este tipo de herencia también fue sugerida por estudios de gemelos monocigotos con descargas rolándicas [65] y de antígenos HLA y sus halotipos [66]. Sin embargo, en otro estudio de aspectos clínicos y genéticos en 134 niños con espigas de morfología benigna y crisis un 24% de ellos con típicas crisis rolándicas, los hallazgos sugirieron una patogenia multifactorial de las epilepsias con espigas focales benignas [67]. En 1998, Neubauer et al estudiaron 22 familias con 54 miembros que tenían espigas centrotemporales, 43 de ellos con crisis rolándicas, y hallaron evidencia de ligamiento con el cromosoma 15q14 [68]. Más recientemente, Pruna et al estudiaron 70 familias con casos de EBNECT en Cagliari, Italia, y no pudieron encontrar un ligamiento con la región 15q14 [69]. En 1995, se comunicó una familia con nueve individuos afectados en tres generaciones, que presentaban las características de la EBNECT acompañadas por dispraxia del habla e impedimento cognitivo [6]. Estudios complementarios Cuando las características clínicas y EEG gráficas son típicas, el diagnóstico es habitualmente certero [70]. Sin embargo, existen algunos casos que presentaron el mismo fenotipo clínico EEG en los cuales se hallaron displasias corticales [7,71,72] e incluso cinco niños en quienes se encontraron tumores cerebrales [73]. Con estas experiencias, uno debiera ahora plantearse la conveniencia de obtener un estudio de resonancia magnética (RM) cerebral en estos pacientes. Diagnóstico diferencial La sola presencia de las características de espigas centrotemporales no es suficiente para el diagnóstico de EBNECT, pues en el mismo grupo de edad hay más niños con este patrón sin convulsiones que con convulsiones. La distinción entre EBNECT y epilepsias no idiopáticas más serias, tal como la epilepsia mesial temporal, puede hacerse generalmente según la historia y el peculiar patrón de dipolo de las espigas centrotemporales. Debido a la prevalencia de este síndrome, se pueden encontrar asociaciones fortuitas entre EBNECT y lesiones cerebrales no evolutivas [52]. Se ha comunicado la coexistencia de dos tipos de epilepsia focal benigna en niños, especialmente la asociación de EBNECT con epilepsia focal benigna occipital de la niñez (EB- NPO) tipo Panayiotopoulos [74,75]. Tratamiento Cuando se trata de una condición de naturaleza benigna como la EBNECT, no sería necesario extendernos en consideraciones terapéuticas. En principio, el tratamiento antiepiléptico no debería iniciarse después de la primera crisis, incluso se ha sugerido no comenzarlo tras la segunda crisis, si ésta ocurre seis meses o más después de haber presentado la primera [76]. Sin embargo, la decisión sobre medicar o no a un niño con EBNECT es no solamente personal en cuanto al criterio del médico, sino que debe ser consensuada con los padres. Por un lado, uno puede comentar con ellos el 10

5 IX CONGRESO ANUAL DE LA AINP. CONFERENCIA PREMIO SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL buen pronóstico de la entidad, aun sin medicación; por otra parte, hay que evaluar la situación de angustia que para el niño y los padres significan las nuevas crisis. Obviamente, también se podrá después modificar la conducta terapéutica de acuerdo con la evolución de cada caso [59,77]. No obstante, la medicación anticonvulsionante es eficaz para reducir la frecuencia e intensidad de las crisis en los casos en que el tratamiento es indicado. El fármaco de elección es la carbamacepina o la oxcarbacepina, si bien muy raramente se han comunicado empeoramientos electroclínicos con su uso. El fenobarbital, primidona e hidantoínas se han administrado con igual efectividad, pero habría que evaluar los potenciales efectos secundarios en el momento de decidir el tratamiento. Otra alternativa interesante es utilizar clobazam por la noche en los niños que sólo tienen crisis durante el sueño. La duración del tratamiento puede ser corta, considerando la espontánea desaparición de las espigas rolándicas entre años de edad. Evolución y pronóstico Los estudios de seguimiento y la evaluación retrospectiva de pacientes con EBNECT destacan que, en la mayoría de los casos, se obtiene el control de las crisis y en el curso de pocos años se normaliza el EEG, de manera que casi todos los niños están libres de la enfermedad al llegar a los 13, 14 o 15 años, independientemente del tratamiento [35,78 81]. La recurrencia de crisis parciales o generalizadas (tonicoclónicas) durante la adolescencia o la edad adulta ha sido comunicada por varios autores en el 1 2% de los pacientes con largo período de seguimiento [81 84]. Sin embargo, estos cuadros podrían representar otra forma de epilepsia idiopática más que una recaída del mismo síndrome [85]. En los últimos años se han presentado revisiones críticas sobre el pronóstico de la EBNECT. Un estudio sobre hallazgos neuropsicológicos, niveles intelectuales y características de conducta en niños con EBNECT llegó a la conclusión de que el foco rolándico no es tan benigno como antes se creía [86]. También se ha encontrado un patrón consistente de disfunción lingüística [87] en 13 de 20 niños con EBNECT. Por otra parte, un metanálisis de 794 pacientes, comprendiendo 13 cohortes, informó de que no se puede dar con certeza una predicción de la evolución de las crisis en pacientes nuevos con EBNECT [88]. En un reciente estudio de seguimiento a largo plazo de 19 niños con EBNECT se demostró que una proporción de ellos mostró dificultades cognitivas variadas y transitorias durante el curso de su epilepsia, la mayoría de las veces en relación directa con la frecuencia de las descargas paroxísticas en el EEG [89]. Evoluciones Atípicas de las EBNECT Si bien se han registrado estados EEG durante el sueño en niños con EBNECT que mostraron su habitual evolución benigna, la observación de actividad continua de punta onda que ocupa más del 85% del registro en sueño lento (POCSL) se relaciona habitualmente con signos de deterioro neuropsicológico que abarcan funciones lingüísticas y conductales [90 92]. Este es el síndrome POCSL incorporado en la clasificación internacional de 1989 [1]. No obstante, es importante señalar que este fenómeno de punta onda interpretado como sincronías bilaterales secundarias puede aparecer en niños portadores de una EBNECT. Más aún, intentamos mostrar distintas variantes de las evoluciones atípicas que infrecuentemente se observan en estos pacientes, los cuales de manera curiosa muestran registros EEG llamativamente similares. Un ejemplo claro ha sido descrito por Aicardi y Chevrie [36]. Estos autores comunicaron los casos de ocho niños con desarrollo neuropsíquico normal que inicialmente habían presentado crisis parciales durante el sueño. En algún momento, entre los 3 y 6 años, aparecen frecuentes crisis atónicas parciales o generalizadas, con numerosas caídas diarias. Estos ataques atónicos o inhibitorios, también interpretados como mioclono negativo [93], tienden a agruparse en períodos de varias semanas de duración, con intervalos de mejoría significativos que también duran semanas. Los EEG obtenidos durante los períodos de mayor frecuencia de crisis muestran actividades de punta onda continua durante el sueño lento, indistinguibles de las descargas observadas en el síndrome de POCSL. También se pueden registrar otros paroxismos en vigilia. No es raro entonces que tanto en la serie de Aicardi y Chevrie como en nuestra experiencia, estos pacientes hubieran tenido el diagnóstico de síndrome de Lennox Gastaut. Obviamente, esta epilepsia parcial benigna idiopática atípica constituye un modelo de peculiar evolución de algunos pacientes con EBNECT. Su diagnóstico es fundamental para tranquilizar a los padres. Es habitual que estos niños con EBNECT atípica deban interrumpir su asistencia a clase en repetidas ocasiones durante sus años escolares porque decaen sus habilidades cognitivas en períodos de crisis frecuentes, pero mejoran francamente en cada remisión clínico electroencefalográfica y se curan en la pubertad [7 10,59,94]. Otro síndrome epiléptico reconocido, la afasia epiléptica adquirida (AEA) o síndrome de Landau Kleffner, está muy relacionado con este grupo de condiciones, dado que una amplia proporción de los pacientes muestran actividades de punta onda continua durante el sueño lento [95 97]. Más aún, en varias series, algunos pacientes con AEA habían presentado previamente crisis y EEG del tipo de la EBNECT y después de meses o años padecieron afasia persistente con anormalidades EEG características en vigilia y sueño, asociadas o no a otros tipos de crisis [7,9,10,46,59,98 101]. Existe otra rara complicación en la evolución de niños con EBNECT. Nosotros hemos descrito los primeros dos pacientes con estado de epilepsia parcial benigna de la infancia con puntas centrotemporales [37]. Estos casos presentaron, no sólo estado epiléptico durante el sueño, sino también estado parcial persistente durante la vigilia y el sueño. Mostraban crisis de localización facial, anartria y sialorrea, resistentes a los antiepilépticos (durante cinco semanas en el caso uno y durante 10 días en el caso dos), y sólo se detuvieron con la administración de esteroides. Estos pacientes fueron seguidos ya durante 13 y 14 años, respectivamente, y están libres de crisis; presentan un EEG normal y han mostrado un desarrollo neuropsíquico normal durante varios años. Desde 1987, otros casos de estado de epilepsias parciales benignas de la infancia con puntas centrotemporales han sido descritos con diferencias clínicas muy ligeras o con una respuesta más fácil a los fármacos antiepilépticos [99, ]. Finalmente, quiero destacar el diagnóstico diferencial entre la asociación fortuita de parálisis cerebral con una epilepsia focal idiopática y una entidad particular desde el punto de vista etiológico y evolutivo que hemos observado en una serie importante de casos. Se trata de 12 niños portadores de hemiparesia congénita, leve, no muy espástica, que se relaciona con el hallazgo de polimicrogiria o paquigiria unilateral. Estos pacientes presentan, en los primeros años de vida, ocasionales crisis parciales motoras en cara o extremidades, que eventualmente se extienden a todo el hemicuerpo o se generalizan. Los EEG intercríticos muestran espigas en las áreas correspondientes a la displasia cortical. En general, responden bien a la medicación antiepiléptica, pero entre los 3 y los 6 años aparecen con mucha frecuencia crisis atónicas 11

6 N. FEJERMAN o inhibitorias, uni o bilaterales, que representan verdaderos estados clínicos. En el EEG se registran actividades de punta onda continua generalmente bilateral, con mayor voltaje en el hemisferio afectado por la lesión [106]. Aicardi ha descrito seis casos similares e interpretó que ocurría un mecanismo similar al de la epilepsia parcial benigna atípica de los niños [107]. También se han comunicado otros casos con este fenómeno epiléptico en pacientes con displasias corticales [108]. Una proporción alta de estos niños muestran períodos prolongados de remisión de las crisis, pero se desconocida su evolución final. En el año 2000 hemos comunicado el seguimiento de 26 pacientes con EBNECT que presentaron las mencionadas evoluciones atípicas sobre un total de 378 niños diagnosticados de EB- NECT durante el mismo período de tiempo [9]. Reconocimos allí cuatro grupos: 1) Once niños que comenzaron entre los 2 y 7 años con EBNECT y en quienes la evolución atípica apareció como promedio 18 meses más tarde. 2) Tres niños con síndrome de Landau Kleffner cuya EBNECT se inició entre los 3 y 5 años y presentaron dicho síndrome entre tres y cinco años más tarde. Los tres están libres de crisis con EEG normalizado, están socialmente adaptados, pero uno de ellos tiene ciertas dificultades lingüísticas ycognitivas. 3) Estados de EBNECT: siete de los 26 niños comenzaron con EBNECT típica entre los 3 y 7 años, y fueron admitidos en el hospital con estado epiléptico clínico y EEG gráfico entre uno y cinco años más tarde. Fueron seguidos entre 3 y 14 años desde el comienzo del estado y todos están libres de crisis y con desarrollo neuropsicológico normal. 4) Evoluciones atípicas mixtas y epilepsia con POCS. Este grupo incluyó cinco pacientes cuya EB- NECT comenzó a los 3 4 años de edad y que alrededor de los 6 años mostraron una mezcla de la EBNECT atípica y estado de EBNECT. Uno de ellos tuvo también afasia persistente. Tres de estos pacientes reunieron los criterios del diagnóstico de epilepsia con POCS, y la evolución después de 9 a 14 años de seguimiento mostró que dos de ellos tienen retraso mental moderado. Con respecto al pronóstico de estos 26 niños con evoluciones atípicas, hemos llegado a la conclusión de que es muy bueno en los casos de EBNECT atípica y de estado de EBNECT, mientras que los casos que evolucionan hacia síndrome de Landau Kleffner o POCS tienen claro riesgo de quedar con alteraciones cognitivas, del lenguaje o de la conducta. Aparte del interés en estudiar los mecanismos fisiopatológicos de estos fenómenos eléctricos [109,110], es importante analizar el papel que los fármacos antiepilépticos puede tener en la inducción de estas descargas EEG anormales [ ]. Si bien la carbamacepina es entre estas sustancias la más frecuentemente relacionada con dicho fenómeno, también se han registrado evoluciones atípicas en pacientes medicados con ácido valproico, fenobarbital o hidantoínas, y su cambio por una benzodiacepina parece ser la mejor manera de modificar el curso de estas evoluciones atípicas [9,116]. Como hemos señalado en nuestra serie de casos, el sultiamo puede ser también un fármaco de elección por su efecto sobre las sincronías bilaterales secundarias en el EEG [9,10,117]. EPILEPSIA IDIOPÁTICA OCCIPITAL DE LA NIÑEZ TIPO GASTAUT Introducción En 1982, Gastaut presenta 36 pacientes con epilepsia benigna de la niñez con paroxismos de punta onda occipitales, con características electroclínicas tan definidas como la EBNECT, y lo propone como un nuevo síndrome epiléptico en la infancia [118]. Posteriormente otros trabajos han contribuido a delinearla definitivamente [59,83, ]. En nuestra serie, todos los pacientes presentaron exámenes neurológicos y oftalmológicos normales, con antecedentes de epilepsia y convulsiones febriles en el 35% de los familiares cercanos y antecedentes de migraña en el 15% [125]. Manifestaciones clínicas críticas Síntomas visuales que constituyen el inicio de todas las crisis, pero pueden no ser verbalizadas por los niños pequeños. Se trata de pérdidas bruscas de la visión (65% de los casos), fosfenos (60%) o menos frecuentemente alucinaciones e ilusiones visuales. Estos síntomas duran menos de un minuto. Síntomas no visuales que se presentan a continuación de las manifestaciones visuales en un 70% de los pacientes. Habitualmente son crisis hemiclónicas (45% de los casos), crisis parciales complejas, idénticas a las de la epilepsia temporal (20%), o bien más raramente convulsiones tonicoclónicas generalizadas. Síntomas postictales que se observan en 30% de los casos y son de naturaleza migrañosa, especialmente cefaleas intensas, que pueden estar acompañadas de náuseas y vómitos y se prolongan hasta varias horas [120]. Las crisis se inician entre los 4 y 13,2 años (media 8 años y medio). Predominan en vigilia. Manifestaciones electroencefalográficas El EEG interictal presenta una actividad de base normal, paroxismos de punta onda de elevada amplitud ( uv) a 2 3 c/s, que ocurren con los párpados cerrados en área occipital o la región témporo parieto occipital de uno o ambos hemisferios cerebrales. Si los paroxismos son bilaterales, pueden ser sincrónicos o asincrónicos, simétricos o asimétricos. La fotoestimulación no facilita la descarga pero el sueño y la hiperventilación pueden activarla. La supresión de los paroxismos de punta onda es provocada por la apertura palpebral, aunque no siempre es completa. También la fijación ocular, independientemente de la postura de los párpados, parece hacer desaparecer los paroxismos [126]. El EEG ictal se caracteriza por una descarga unilateral de espiga onda localizada y sostenida en región occipital, aun cuando la alteración intercrítica sea bilateral [123,127]. Por otra parte, una serie de estudios analizaron las características EEG intercríticas de esta forma de epilepsia parcial idiopática [121], también encontradas en epilepsias parciales criptogénicas y sintomáticas; ello plantea dificultades diagnósticas debido a que las alteraciones electroencefalográficas no son específicas de este tipo de epilepsia parcial idiopática [ ]. Sin embargo, otros autores encuentran diferencias electroclínicas claras entre los casos idiopáticos y los criptogénicos o sintomáticos [131,132]. Diagnóstico diferencial Queremos poner especial énfasis en los siguientes diagnósticos diferenciales: a) La epilepsia parcial occipital idiopática fotosensible comienza alrededor de los 4 años y se manifiesta por síntomas visuales como alucinaciones visuales, visión borrosa o pérdida de visión, seguidos de crisis tonicoclónicas secundariamente generalizadas. Las crisis son inducidas por la televisión y menos frecuentemente por los videojuegos. El EEG interictal muestra paroxismos occipitales activados por estímulos fóticos intermitentes. El EEG ictal se caracteriza por ritmos reclutantes y paroxismos de punta onda occipitales fotosensibles [133]. b) 12

7 IX CONGRESO ANUAL DE LA AINP. CONFERENCIA PREMIO SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL Las epilepsias occipitales criptogénicas y sintomáticas, en particular una asociación descrita de epilepsia, calcificaciones occipitales bilaterales y enfermedad celíaca [134]. La manifestación electroclínica inicial puede ser similar a los casos de epilepsia idiopática occipital de la niñez, aunque la evolución posterior generalmente es grave; sin embargo, en la serie de Arroyo et al [135] la evolución parece ser más favorable. En los casos de encefalopatía mitocondrial, particularmente el síndrome MELAS, se pueden observar crisis de origen occipital acompañadas de episodios de cefaleas de tipo migrañosas, aunque el cuadro neurológico de deterioro progresivo, epilepsia parcial continua y los hallazgos neurorradiológicos, permite realizar un diagnóstico correcto [136]. c) La epilepsia de lóbulo temporal con manifestación clínica inicial de alucinaciones e ilusiones visuales puede parecerse a la epilepsia idiopática occipital de la niñez, pero el EEG interictal muestra espigas en áreas de proyección temporal o bien resulta negativo. d) La migraña basilar es otro de los diagnósticos diferenciales que suele presentarse aun cuando, en ese sentido, las características electroencefalográficas ya comentadas de la epilepsia idiopática occipital de la niñez son habitualmente concluyentes. e) Cuando un paciente presenta episodios de pérdida de visión junto con cefaleas surge siempre la sospecha de una malformación cerebrovascular, ya sea en el territorio de la circulación posterior o de la arteria oftálmica. En principio, el hallazgo de este patrón típico de punta onda reactiva a la apertura palpebral permite alejar dicha hipótesis diagnóstica. De todos modos, en los casos en los que las crisis no se controlan con medicación antiepiléptica será necesario obtener, por lo menos, una RM con programa angiográfico. f) Finalmente, debe considerarse la enfermedad de Sturge Weber, que se acompañada de angioma facial con crisis epilépticas de origen occipital a menudo resistentes al tratamiento antiepiléptico. Existen casos raros en los cuales no se observa el angioma facial, aunque es probable que algunos de los pacientes descritos hubieran tenido en realidad la enfermedad que asocia epilepsia con calcificaciones cerebrales y enfermedad celíaca. Tratamiento, evolución y pronóstico Los fármacos de primera elección son la carbamacepina y oxcarbacepina. También los anticonvulsionantes clásicos son efectivos, principalmente el ácido valproico, fenobarbital o difenilhidantoína. Gastaut refiere a este síndrome como de curso benigno, ya que observa a los 19 años una remisión en el 92% de los casos. Kuzniecky y Rosemblatt en 1987 [137] confirman que se trata de un síndrome epiléptico bien definido y de evolución benigna. Sin embargo otros autores cuestionan el uso del término benigno. Aicardi y Newton, en 1987 [138], estudiaron 21 pacientes con paroxismos occipitales reactivos a la apertura palpebral (siete casos con un curso benigno y tres tuvieron una epilepsia), de los cuales seis presentaron serios problemas de aprendizaje. En 1991, Cooper y Lee [139] discutieron el valor pronóstico de esta actividad EEG occipital reactiva a la apertura palpebral en 33 pacientes, de los cuales 12 presentaron un buen control de las crisis, mientras que en los 21 restantes el control de las crisis no fue satisfactorio, pues persistió más allá de la adolescencia. EPILEPSIA BENIGNA OCCIPITAL DE LA NIÑEZ TIPO PANAYIOTOPOULOS Introducción En 1989, Panayiotopoulos identifica una variante de la epilepsia idiopática occipital de la niñez con episodios de vómitos ictales seguidos de desviación oculocefálica, de inicio más temprano, predominantes en sueño [140]. El EEG se caracteriza por la presencia de espigas de localización occipital predominantes en sueño. También se ha señalado a este síndrome como una variante de comienzo temprano de la epilepsia idiopática occipital de la niñez. Publicaciones posteriores describen casos con características clínicas similares, pero con alteraciones EEG occipitales con diferente morfología [7,8,38, ]. En el año 2000 nuestro grupo ha publicado el primer estudio prospectivo después de las series de Panayiotopoulos [144], donde se señala que este nuevo síndrome es mucho más común de lo que se reconocía y ocupa el segundo lugar en frecuencia después de la EBNECT entre las epilepsias focales idiopáticas de la infancia y la niñez. Más recientemente, se presentó una revisión de historias de 134 pacientes con criterios diagnósticos para epilepsia idiopática occipital de la niñez donde se ratifica la identificación de dos síndromes: el de tipo Gastaut, que incluía 24 pacientes con manifestaciones clínicas predominantemente visuales, y el de tipo Panayiotopoulos, que incluyó 72 pacientes con desviación ocular ictal en todos los casos y vómito ictal en 44% de ellos. Observaron los autores crisis prolongadas en 35% de estos casos, más en aquellos que habían presentado vómito ictal [145]. Del análisis de la bibliografía en los últimos 10 años, surge que existen claras diferencias electroclínicas entre estos dos síndromes epilépticos occipitales. Por estas razones habíamos propuesto denominarla epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos (EBON tipo Panayiotopoulos), reservando el término de epilepsia idiopática occipital de la niñez tipo Gastaut (EION tipo Gastaut) para el síndrome que había sido incluido en la clasificación de 1989 [1,3,146] Manifestaciones clínicas En nuestro estudio prospectivo habíamos incluido el vómito ictal como criterio mayor para el diagnóstico y por esa razón el vómito estaba presente en el 100% de los casos y era la manifestación inicial seguida de la desviación oculocefálica en el 95% de los pacientes [144]. Kivity et al, en cambio, sólo lo encontraron en 44% de sus pacientes [145]. Las crisis visuales son excepcionales. Se observaron crisis clónicas unilaterales en el 30% de los casos y un 35% de los niños presentaron crisis tonicoclónicas secundariamente generalizadas. En el 70% de los casos son esporádicas y predominan en sueño. Las crisis son generalmente breves, aunque algunos pacientes debutan o presentan en el curso evolutivo episodios convulsivos prolongados o de estado epiléptico con una duración de entre 15 y 120 minutos [ ]. Estos episodios prolongados pueden simular accidentes cerebrovasculares u otras encefalopatías agudas. La edad de la primera crisis ocurre entre 2 y 11 años (edad media 4,5 años). Los pacientes presentan examen neurológico normal. Existe historia familiar de epilepsia y convulsiones febriles en el 40% de los casos e historia personal de convulsiones febriles en el 25% de los pacientes. Los antecedentes familiares y personales de migrañas son excepcionales. Manifestaciones electroencefalográficas El EEG intercrítico presenta espigas de localización occipital con una morfología idéntica a la EBNECT y predominan en sueño. En el 55% de nuestra serie de 66 niños, las espigas eran bilaterales y sincrónicas y en el otro 45% eran unilaterales y predominaban en el lado derecho. De los 40 pacientes con un EEG de vigilia, 35 presentaron espigas occipitales o paroxismos occipitales de espi- 13

8 N. FEJERMAN ga onda y estos se bloqueaban tras la apertura palpebral en 28 casos. Frecuentemente se registran espigas funcionales similares en otras áreas; por ejemplo, 20 niños tuvieron también espigas centrotemporales y cuatro, espigas frontales. No se registraron descargas generalizadas de espiga onda [144]. Diagnóstico diferencial Al igual que con la epilepsia idiopática occipital de la niñez tipo Gastaut, hay que considerar siempre el diagnóstico diferencial con las epilepsias occipitales criptogénicas y sintomáticas. Las epilepsias del lóbulo temporal y del lóbulo frontal criptogénicas o sintomáticas pueden manifestarse también con vómito ictal, aunque son de presentación rara en edad pediátrica. En los casos de epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos que presentan crisis prolongadas, particularmente en su debut, es necesario descartar accidentes cerebrovasculares y encefalitis. Plan de estudio Además de una historia clínica exhaustiva y de un examen neurológico minucioso, debe realizarse un EEG, especialmente en sueño. También son necesarios estudios por imágenes (tomografía axial computarizada TAC y/o RM de cerebro). Tratamiento y evolución En esta forma de epilepsia, las crisis epilépticas tienen una excelente respuesta a los fármacos clásicos principalmente carbamacepina, ácido valproico, fenobarbital, etc. De los nuevos fármacos antiepilépticos la oxcarbacepina es de elección y la que presenta menos efectos adversos. En nuestra serie de casos, el 91% no repitió convulsiones después del tratamiento [144]. Sin embargo, es importante señalar que, aun sin tratamiento, un porcentaje significativo de niños no repiten las crisis después del primer episodio [39]. Algunos pacientes evolucionan posteriormente a un cuadro de crisis rolándicas con espigas centrotemporales. Casos con igual evolución fueron comunicados por Dalla Bernardina et al [143] y se mencionan casos aislados en trabajos sobre epilepsias parciales idiopáticas [119,149]. Nosotros hemos publicado los casos de 10 pacientes, algunos de los cuales presentaron crisis típicas del síndrome de Panayiotopoulos y de EBNECT en la misma época de la vida con EEG que mostraban espigas en ambas localizaciones, mientras que en otros la EBNECT apareció con posterioridad en los mismos niños que habían tenido previamente la epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos [75]. EVOLUCIONES ATÍPICAS DE LA EPILEPSIA IDIOPÁTICA OCCIPITAL DE LA NIÑEZ TIPO GASTAUT Ya hemos mencionado que distintos autores cuestionaron el carácter benigno de la epilepsia idiopática occipital de la niñez tipo Gastaut [107,128,138,139,150]. Es decir, que los pacientes con crisis occipitales y paroxismos punta onda reactivos a la apertura palpebral, con o sin cefaleas similares a la migraña, no siempre presentan una evolución benigna, aun cuando el examen neurológico, los estudios por imágenes y la historia personal sean compatibles con el diagnóstico de epilepsia idiopática [151]. Nosotros hemos participado en la descripción de la primera evolución realmente atípica en un caso de epilepsia idiopática occipital de la niñez tipo Gastaut [152], que podría ser considerado como un equivalente en epilepsia idiopática occipital de la niñez de los casos de estado en las epilepsias parciales benignas de la infancia con espigas centrotemporales. Nuestro paciente empezó a los 8 años de edad con signos electroclínicos de epilepsia idiopática occipital de la niñez tipo Gastaut: crisis motoras y visuales, cefaleas similares a la migraña, y EEG con paroxismos punta onda occipital con ojos cerrados. Un año más tarde, presentó un cuadro de crisis graves con episodios de amaurosis diarios y alucinaciones complejas, relacionados con eventos posturales hemitónicos con ausencias. En este momento, empezó a mostrar un trastorno del comportamiento con dificultades del aprendizaje que le llevó a abandonar la escuela. El EEG mostró descargas punta ondas occipitales continuas que se extendían a áreas temporales, desaparecían tras dos o tres segundos de latencia, con apertura de ojos, y se seguían de una reaparición inmediata de las descargas occipitales continuas tras el cierre de los ojos y actividad generalizada continua punta onda de mayor voltaje en las áreas posteriores durante el sueño lento, para desaparecer durante el estado REM. No mostró una disminución significativa de la frecuencia de crisis o la actividad EEG epiléptica mientras fue tratado con carbamacepina, ácido valproico, o en combinación con etosuximida, fenitoína, clobazam y diacepam. La suspensión de carbamacepina no mejoró la frecuencia de las crisis. A los tres años de evolución, se le administró prednisona a 2 mg/kg/día durante un período de 60 días y no se observó una mejoría. Entonces, se inició terapia con gammaglobulina intravenosa a 400 mg/kg/día en series de tres días cada 21 días. Se administraron cinco series junto a 1 mg/kg/día de diacepam y 5 mg/kg/ día de fenitoína. La frecuencia de crisis descendió bruscamente desde el inicio de la segunda serie y el paciente quedó libre de crisis, con registros EEG normales cuando se inició la cuarta serie. Después de presentar registros EEG normales durante un año, su comportamiento empezó a mejorar, mientras que sus actividades cognitivas mostraron una mejoría parcial a los seis meses, cuando volvió a la escuela. Un segundo caso, observado en Suiza, mostró signos clínicos y EEG muy similares, pero no respondió al tratamiento. Después de seis años el paciente no está todavía libre de crisis y requiere una escuela especial por su bajo CI. Estos dos niños mostraron un muy particular cuadro electroclínico de status punta onda, crisis intratables y afectación neuropsicológica [153]. EVOLUCIONES ATÍPICAS DE LA EPILEPSIA IDIOPÁTICA OCCIPITAL DE LA NIÑEZ TIPO PANAYIOTOPOULOS En este síndrome el estado epiléptico no es infrecuente, si se define como una crisis de más de 30 minutos de duración. Las crisis prolongadas con estado motor unilateral o secundariamente generalizadas durante el sueño se encuentran repetidamente en series amplias de casos, aunque no parecen correlacionarse con un pronóstico desfavorable [7,74,141,142,144,149]. Sin embargo, recientemente hemos encontrado y presentado los dos primeros casos de epilepsia idiopática occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos con una evolución atípica [154]. La primera niña tiene ahora 8 años y presentó la primera crisis de desviación óculo cefálica y vómito a los dos años y medio. Un año más tarde, comenzó con frecuentes ausencias atípicas, crisis mioclónicas y crisis inhibitorias con caídas y trastornos en la marcha. El EEG mostró punta onda continua durante el sueño lento. A los 4 años y medio, apareció una afasia con trastornos de la conducta. Recibió diferentes fármacos antiepilépticos y finalmente corticosteroides. En el último control, estaba libre de crisis pero la evaluación neu- 14

9 IX CONGRESO ANUAL DE LA AINP. CONFERENCIA PREMIO SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL ropsicológica mostró retraso mental leve y disfasia. La segunda niña comenzó a los 4 años de edad con crisis tipo Panayiotopoulos y repitió alrededor de una crisis por mes, hasta los 7 años, edad en que aparecieron las mismas crisis y anormalidades EEG que en el caso anterior. Tras diferentes cambios de fármacos antiepilépticos, quedó libre de crisis a los siete años y medio, y ahora, a los 9, muestra un EEG con espigas occipitales derechas y un leve retraso mental. Es decir, que el primer caso presentó las características que hemos descrito como evoluciones atípicas mixtas [9,10] y el segundo caso fue más parecido a una EBNECT atípica. En síntesis, tenemos ahora evidencia de que la forma más benigna de las epilepsias focales benignas de la niñez, como es el tipo Panayiotopoulos, puede presentar también excepcionalmente una evolución atípica que la hace no tan benigna. CONVULSIONES FOCALES BENIGNAS DE LA ADOLESCENCIA La Clasificación Internacional de Epilepsia y Síndromes Epilépticos de 1989 reconocía solamente una forma de epilepsia parcial idiopática de comienzo exclusivamente en la adolescencia: la epilepsia primaria de la lectura. En la última propuesta de la ILAE Commission Report [3], este síndrome se incluye entre las epilepsias reflejas. De hecho es tan rara, que por ninguna razón se justifica incluir su descripción en este trabajo. En 1978, Loiseau y Orgogozo [155] describen por primera vez convulsiones epilépticas parciales benignas en adolescentes. Loiseau y Louiset, en 1992 [156], analizan las características electroclínicas en 108 pacientes con convulsiones epilépticas parciales benignas del adolescente. Estos autores la definen como una condición transitoria de la segunda década de la vida, con un pico de inicio entre los 13 y los 14 años, predominante en varones, y caracterizada por crisis parciales simples motoras y somatosensitivas, frecuentemente con generalización secundaria, únicas o agrupadas en las horas de iniciado el cuadro, predominantes en vigilia y de curso benigno. El EEG intercrítico, el examen neurológico y los estudios neurorradiológicos son normales y rara vez se han descrito antecedentes familiares de epilepsia. Panayiotopoulos, sobre una muestra de 120 pacientes con crisis parciales simples de inicio en la segunda década de la vida, encuentra nueve casos que reúnen los criterios diagnósticos de las convulsiones parciales benignas de la adolescencia (CFBA) [157]. Más recientemente, se presentaron los resultados de un estudio multicéntrico con 37 pacientes con CFBA, donde se señala la existencia de un nuevo patrón electroclínico con crisis versivas y ondas agudas en las regiones posteriores [158]. En nuestro servicio hemos evaluado las historias clínicas de 125 pacientes con primeras crisis epilépticas focales entre los 10 y 18 años, con exámenes neurológicos, EEG intercríticos y estudios de neuroimágenes normales. Catorce de ellos cumplen los criterios de CFBA. Diez fueron varones y cuatro mujeres. El tiempo de seguimiento fue de uno a siete años. El pico de mayor incidencia se vio entre los 12 y 13 años. Las crisis fueron en su mayoría focales motoras, ya sea con clonías unilaterales o con versión oculocefálica. Dos pacientes tuvieron crisis visuales y otros dos comenzaron con ausencias atípicas, seguidas de versión cefálica. En nueve de los 14 pacientes las crisis se generalizaron secundariamente. Ocho de los 14 casos presentaron una sola crisis aislada y los otros seis tuvieron varias crisis agrupadas en el curso de 24 a 48 horas. Sólo uno de los pacientes presentó una crisis durante el sueño. Los antecedentes familiares de convulsiones febriles o de epilepsia no fueron significativos [159]. Todos estos datos, incluyendo los de mayor prevalencia en varones, son concordantes con los presentados por Loiseau y Loiset [156]. Las crisis epilépticas distan de ser raras en la adolescencia. Más aún, en varios estudios la prevalencia en este grupo etario es superior a otras edades [160,161]. Se calcula que el 25% de todas las epilepsias se inician entre los 10 y 19 años, que el 45% de las crisis tienen origen focal y que el 25% de las crisis focales de los adolescente son benignas [156,160] Los diagnósticos diferenciales con las otras epilepsias idiopáticas focales surgen de los criterios previamente expuestos en este trabajo. Los patrones clínico electroencefalográfico de la EBNECT y de la epilepsia benigna occipital de la niñez de tipo Gastaut son bien definidos. La primera muy excepcionalmente puede aparecer después de los 12 años, mientras que el tipo Gastaut de la epilepsia benigna occipital de la niñez sí puede hacerlo, aunque raramente. En cambio, la edad de comienzo de las CFBA coincide más con la de la epilepsia idiopática fotosensitiva del lóbulo occipital, pero aquí existe siempre el desencadenante fótico de las crisis. De todos modos, la aparición de crisis focales en un adolescente normal obliga a pensar en primer lugar en epilepsias focales sintomáticas y sólo después de haber descartado todas las entidades probables se puede arribar a la presunción diagnóstica de CFBA. De hecho, ésta sólo se confirma a posteriori, al transcurrir un tiempo prudencial sin repetición de crisis, aunque sería conveniente animarse a no medicar con fármacos antiepilépticos a los adolescentes cuyas crisis reúnen criterios para reconocer las CFBA. 1. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: Fejerman N, Caraballo R, Tenembaum S. Epilepsias parciais idiopáticas. En Costa da Costa J, Palmini A, Targas Yacubian EM, Cavalheiro EA, eds. Fundamentos neurobiológicos das epilepsias. Sao Paulo: Lemos; p ILAE Commission Report. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: Report of the ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia 2001; 42: Berkovic SF, Genton P, Hirsch E, Picard F. Genetics of focal epilepsies. London: John Libbey; Ottman R, Barker Cummings C, Lee JH, Ranta S. 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11 IX CONGRESO ANUAL DE LA AINP. CONFERENCIA PREMIO SANTIAGO RAMÓN Y CAJAL Pseudo BECRS : Intracranial focal lesions suggestive of a primary partial epilepsy syndrome. Pediatr Neurol 1996; 14: Panayiotopoulos CP. Benign childhood epilepsy with occipital paroxysms. In Andermann F, Beaumanoir A, Mira L, Roger J, Tassinari CA, eds. Occipital seizures and epilepsies in children. London: John Libbey; p Caraballo R, Cersósimo R, Fejerman N. Idiopathic partial epilepsies with rolandic and occipital spikes appearing in the same children. J Epilepsy 1998; 11: Ambrosetto G, Giovanardi Rossi P, Tassinari CA. Predictive factors of seizure frequency and duration of antiepileptic treatment in rolandic epilepsy: A retrospective study. Brain Dev 1987; 9: Lerman P. Benign partial epilepsy with centro temporal spikes. In Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey; p Beaussart M. 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Los síndromes que se consideran aquí pertenecen a estos dos grupos y son: convulsiones familiares benignas de la infancia, convulsiones infantiles benignas no familiares, epilepsia benigna de la niñez con espigas centrotemporales (EBNECT), epilepsia idiopática occipital de la niñez tipo Gastaut (EION tipo Gastaut) y epilepsia benigna occipital de la niñez tipo Panayiotopoulos (EBON tipo Panayiotopoulos). Se detallan los casos de nuestra casuística con diagnóstico de EBNECT, EION y EBON que presentaron evoluciones atípicas y demostraron que estas condiciones no son siempre tan benignas. Finalmente, se describen las convulsiones focales benignas de la adolescencia aunque no fueron incluidas en la última propuesta de la ILAE. [REV NEUROL 2002; 34: 7-18] Palabras clave. Adolescencia. Clasificación. Crisis y síndromes epilépticos. Epilepsias focales benignas. Infancia. Niñez. Occipital seizures and epilepsies in children. London: John Libbey; p Caraballo R, Cersosimo R, Medina C, Fejerman N. Panyiotopoulostype benign childhood occipital epilepsy. Neurology 2000; 55: Kivity S, Ephraim T, Weitz R, Tamir A. Childhood epilepsy with occipital paroxysms: Clinical variants in 134 patients. Epilepsia 2000; 41: Fejerman N. New idiopathic partial epilepsies [Abstract]. Epilepsia 1997; 38 (Suppl 7): Panayiotopoulos CP, Igoe D. Cerebral insult like partial status epilepticus in the early onset variant of benign childhood epilepsy with occipital paroxysms. Seizure 1992; 1: Kivity S, Lerman P. Stormy onset with prolonged loss of consciousness in benign occipital epilepsy of childhood. Brain Dev 1990; 12: Vigevano F, Ricci S. Benign occipital epilepsy of childhood with prolonged seizures and autonomic symptoms. In Andermann F, Beaumanoir L, Mira J, eds. Occipital seizures and epilepsies in children. London: John Libbey; p Maher J, Ronen GM, Ogunyemi AO, Goulden KJ. Occipital paroxysmal discharges suppressed by eye opening: Variability in clinical and seizure manifestations in childhood. Epilepsia 1995; 36: Roger J, Bureau M. Update. Benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms. In Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Dreifuss FE, Penet A, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 2 ed. London: John Libbey; p Fejerman N, Tenembaum S, Medina C, Caraballo R, Soprano AM. Continuous spike waves during slow wave sleep and awake in a case of child - hood epilepsy with occipital paroxysms [Abstract]. Epilepsia 1991; 32: Tenembaum SN, Deonna TW, Fejerman N, Medina C, Ingvar Maeder M, Gubser Mercati D. Continuous spike waves and dementia in childhood epilepsy with occipital paroxysms. J Epilepsy 1997; 10: Caraballo R, Cersósimo R, Astorino F, Fejerman N. Atypical evolution in childhood epilepsy with occipital paroxysms Panayiotopoulos type [Abstract]. Epilepsia 2001; 42 (Suppl 2): Loiseau P, Orgogozo JM. An unrecognized syndrome of benign focal epileptic seizures in teenagers. Lancet 1978; II: Loiseau P, Loiset P. Benign partial seizures of adolescence. In Roger J, Bureau M, Dravet Ch, Dreifuss FE, Penet A, Wolf P, eds. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 2 ed. London: John Libbey; p Panayiotopoulos CP. Benign partial seizures of adolescence. In Wallace S, ed. Epilepsy in children. London: Chapman & Hall; p Capovilla G, Gambardella A, Romeo A, Beccaria F, Montagnini A, Labate A, et al. Benign partial epilepsy of adolescence: A report of 37 new cases [Abstract]. Epilepsia 2001; 42 (Suppl 2): Caraballo R, Galicchio N, Grañana N, Cersósimo R, Fejerman N. Convulsiones parciales benignas de la adolescencia. Rev Neurol 1999; 28: Kurland LT. The incidence and prevalence of convulsive disorders in a small urban community. Epilepsia 1959; 1: Hauser WA. Incidence and prevalence. In Engel J, Pedley T, eds. Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott Raven; p EPILEPSIAS FOCAIS BENIGNAS DA INFÂNCIA, JUVENTUDE E ADOLESCÊNCIA Resumo. A última proposta para a classificação das crises e das síndromas epilépticas da Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) inclui o reconhecimento de distintos grupos de síndromas epilépticas, e entre estes, um de epilepsias focais idiopáticas da infância e juvenil e outro de epilepsias focais familiares (autossómico dominantes). As síndromas que aqui se consideram pertencem a estes dois grupos, e são: convulsões familiares benignas da infância, convulsões infantis benignas não familiares, epilepsia benigna juvenil com pontas centrotemporais (EBENCT), epilepsia idiopática occipital da infância tipo Gastaut (ION tipo Gastaut) e epilepsia benigna occipital da infância tipo Panayiotopoulos (EBON tipo Panayiotopoulos). Descrevem-se detalhadamente os casos da nossa casuística com diagnóstico de EBNECT, EION e EBON que apresentaram evoluções atípicas e demonstraram que estas condições nem sempre são benignas. Por fim, descrevem-se as convulsões focais benignas da adolescência, embora não tenham sido incluídas na última proposta da ILAE. [REV NEUROL 2002; 34: 7-18] Palavras chave. Adolescência. Classificação. Crises e síndromas epilépticas. Epilepsias focais benignas. Infância. Juventude. 18