UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO FACULTAD DE PSICOLOGÍA. CÁTEDRA LINGÜÍSTICA y DISCURSIVIDAD SOCIAL

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO FACULTAD DE PSICOLOGÍA CÁTEDRA LINGÜÍSTICA y DISCURSIVIDAD SOCIAL Serie: Estudios del Lenguaje Cuaderno: Sobre lo real en el lenguaje. DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Actualidad y polémica Tatiana Moreno

2 Sobre lo real en el lenguaje DSM IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales Actualidad y polémica Tatiana Moreno El individuo que difiere de sus pares que perturba o escandaliza a su familia o sociedad suele ser calificado de insano acusado de enfermedad mental y perseguido como enfermo este acto de psiquiatría llena necesidades importantes Necesidades. Juan Gelman Notas para una lectura crítica del DSM IV El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta edición DSM IV es un documento de la Asociación Americana de Psiquiatría publicado en La elaboración de este documento se encuentra justificada por la necesidad, en el campo de la psiquiatría, de contar con una clasificación de los trastornos mentales que permita tanto contribuir a la eficacia del abordaje terapéutico de las enfermedades mentales, como aportar datos estadísticos para el desarrollo de investigaciones y estudios en salud. De este modo, se establece como prioridad del manual: - proporcionar una guía útil para la práctica clínica, - facilitar la investigación de las enfermedades mentales, - servir de herramienta para la enseñanza de la psicopatología, - mejorar la recogida de datos estadísticos. La preocupación por la constitución de una herramienta que permitiera la clasificación de las enfermedades mentales es de larga data. En Estados Unidos, en el marco del Censo de 1 Para este trabajo se tomó la versión española de la cuarta edición de la obra original en lengua inglesa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM IV publicada por la American Psychiatric Association de Washington, disponible en En la actualidad ya se encuentra disponible una nueva versión del manual, DSMV (2013), la cual ha generado mucha polémica. La crítica más severa que ha recibido de parte de ciertos sectores de la comunidad científica y profesionales de la salud mental afirma la influencia (de un modo más evidente que en las versiones anteriores) de intereses de las compañías farmacéuticas en la confección de dicho manual. En la práctica profesional aún es utilizada la versión anterior, DSM IV. 2

3 la población en 1840, se llevó adelante el primer intento oficial de reunión de información sobre los trastornos mentales. 2 En dicha oportunidad se registró la frecuencia de la categoría idiocia/locura. Dicha clasificación se fue ampliando a raíz de la pretensión de dar cuenta de la complejidad en el campo de la enfermedad mental. En el censo de 1880, realizado en ese país, se diferenciaban 7 categorías para dar cuenta de los fenómenos en el terreno de la enfermedad mental. En cuanto al DSM específicamente, éste sigue ampliando la lista de trastornos, y ya en 1980 se habían añadido 112 nuevos trastornos mentales a la tercera edición del DSM, en tanto que en la cuarta (1994) se incorporaron otros 58 trastornos más. Es de remarcar que el DSM IV reconoce, sólo en lo que se refiere a trastornos de inicio en la niñez, infancia y adolescencia, aproximadamente cuarenta categorías. Actualmente, el DSM junto a la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE10 3 conforman las dos herramientas que oficialmente se utilizan a nivel mundial en la clasificación de las enfermedades mentales. Si bien ambos instrumentos surgieron en el ámbito de la medicina, no se limitan a lo que podría considerarse competencia de un médico. En el caso de la salud mental, el empleo del DSM y el CIE no es de uso exclusivo del médico especialista en trastornos psiquiátricos sino que ambos son utilizados en el campo de la salud mental en general. De este modo, el DSM se constituye como una herramienta clínica, que al modo de un código único puede ser utilizado por diferentes profesionales en diversos contextos: Una nomenclatura oficial es necesaria en una amplia diversidad de contextos. Este manual es usado por clínicos e investigadores de muy diferente orientación (p. ej., investigadores biológicos, psicodinámicos, cognitivos, comportamentales, interpersonales y familiares). Lo usan psiquiatras, otros especialistas, psicólogos, asistentes sociales, enfermeras, terapeutas ocupacionales y de rehabilitación, consejeros y otros muchos profesionales de la salud. (DSM IV, 1995: 15) En este párrafo se evidencia cierto propósito en dicho manual de borrar especificidad en cuanto a las profesiones que cuentan con recursos teóricos propios de la formación clínica para constituir un diagnóstico clínico. Si bien se constituye como un recurso científico y se 2 DSM IV, op. cit, p CIE10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión) es una clasificación y codificación de enfermedades y causas de muerte publicada inicialmente por la OMS en Se utiliza principalmente para fines estadísticos y está ampliamente aceptada. El CIE10 organiza las enfermedades en diferentes categorías relacionadas y asigna a cada una de ellas un código que la identifica de manera unívoca. Cuenta con una sección específica para Trastornos Mentales. 3

4 precisa en uno de sus apartados titulado Juicio clínico que el manual debe ser utilizado por personas con experiencia clínica y que no es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del mismo, se lo ofrece también como una herramienta de fácil acceso y simple empleo. Es de remarcar que este manual ha traspasado los límites del diagnóstico por profesionales clínicos como también se lo ha utilizado de modo tal que se prescinde de la instancia de encuentro profesional-paciente para alcanzar dicho diagnóstico. De acuerdo a lo señalado por la Asociación de Psicoanalistas Moebius 4 en ocasiones, por ejemplo, el trastorno de TGD (trastorno generalizado del desarrollo) o espectro autista tal como figura en el DSM V se ha diagnosticado a partir de cuestionarios que habitualmente responden los padres según conductas que ellos mismo evalúan a partir de los criterios poco, demasiado, habitualmente. Es decir, no son los expertos quienes diagnostican. Queda evidenciado en este proceso diagnóstico que el experto se limita a oficiar de técnico, en el que ni siquiera se considera necesario el contacto, en este caso, con el niño. Dicha modalidad diagnóstica no es habitual en nuestro país aunque sí en Estados Unidos, jurisdicción en la que dicho manual goza de un gran prestigio y respeto. En Argentina se considera necesario para la constitución de un diagnóstico clínico en Salud Mental en lo que refiere a indicación de internación, la participación de al menos un psiquiatra o un psicólogo. La Ley Nacional de Salud Mental hace referencia a esta especificidad: Artículo 16.- Toda disposición de internación dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra. (Ley Nº 26657, fragmento art. Nº 16) 5 4 Para ampliar dicha información se recomienda la siguiente lectura: 5 El documento completo de la Ley se encuentra disponible en 6 En los casos de internaciones involuntarias se debe informar al Juez del Colegiado de Familia correspondiente sobre dicha decisión clínica restrictiva en el marco de una medida de protección de persona. En el informe debe ser 4

5 En este sentido, en distintas esferas de la práctica terapéutica es demandada la especificación del diagnóstico del paciente de acuerdo al DSM IV o CIE10, demanda que no sólo es dirigida al médico psiquiatra sino también al profesional psicólogo: - En el ámbito jurídico, los informes solicitados por un juez o un defensor, ya sea en el ámbito civil o penal sobre evaluación de un paciente o evolución clínica del mismo. 6 - Para la autorización de prácticas terapéuticas o sesiones de psicoterapia y su correspondiente cobertura por una Obra Social. - En la presentación de informe para solicitud Certificado de Discapacidad. Este informe es solicitado por el profesional del campo de la salud y debe incluir descripción médica, psicológica y situación socio-ambiental (cada una realizada por profesional competente: Médico/Médico psiquiatra, Psicólogo y Trabajador Social respectivamente). El Certificado de Discapacidad es expedido luego de entrevista con por Junta interdisciplinaria de Salud. 7 - En la confección de una Historia Clínica, por parte del profesional Psiquiatra o Psicólogo. Sobre el manual y los efectos de verdad El DSM establece un enfoque categorial, produce conocimiento a partir de la formulación de categorías que organizan el campo al que hace referencia, en este caso, de la enfermedad mental. Este ha sido un enfoque que ha tomado un lugar predominante en lo que refiere a los procedimientos para el diagnóstico médico, en el marco de la producción de conocimiento científico. Cada categoría propuesta por el manual se acompaña de un código alfanumérico, el cual pasa a ser la información que se presentará en los informes correspondientes pudiendo prescindir de la formulación de la categoría en palabras. 8 Dicho procedimiento es sostenido en dos órdenes simultáneos: en tanto se considera a la utilización de códigos diagnósticos como hecho fundamental para la recopilación de información médica incluido el diagnóstico, situación clínica actual, pronóstico y medidas a tomar (ya sea reunión con familiares, contactos con referentes terapéuticos anteriores, etc.). 7 Actualmente es el modo controversial y muy discutido- de brindar ciertos beneficios a los pacientes en salud mental: declararlo discapacitado. Este certificado es necesario para contar con el pase gratis de transporte, cobertura en ciertas prestaciones (pago de una pensión para vivir, centro de día, etc.). En algunos casos se propone la realización de este certificado en el marco de una incapacidad laboral y no una discapacidad, elemento para pensar, en la clínica, el carácter performativo de las palabras. 8 Se puede tomar el caso de la categoría Retraso mental leve [317], cuyo código correspondiente es F70.9. En los formularios en donde se requiere incluir diagnóstico solo será necesario referir el código: F

6 y en tanto supone que la codificación de diagnósticos facilita la recogida de datos para la confección de información estadística. El manual es presentado como nomenclatura, es decir una lista de términos que se corresponden con otros tantos objetos/entidades en el mundo. Es necesario aclarar que a diferencia de cualquier lista, un nomenclador ordena sus categorías a partir de criterios y supuestos teóricos definidos, como también estableciendo un método específico de construcción de las mismas. Cabe resaltar que en el caso de dicho manual se presentan 16 clases diagnósticas principales (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad) y una sección adicional denominada Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Acerca de la constitución de clases como modo de organizar el mundo para el conocimiento científico, Lorelei Cisneros (en prensa) señala que es necesario establecer los criterios con los que se valen los especialistas para fijar las notas distintivas y definitorias de cada clase, ya que no se trata de listas de rasgos universales acumulados sin más. En este sentido, una cuestión que debe ser establecida con claridad es el carácter inseparable de los atributos de su sentido atribucional: no se puede separar la clase de su sistema clasificatorio. El DSM IV obedece a una metodología descriptiva y fue confeccionado a partir de datos empíricos. Los autores del mismo, organizados en rigurosos grupos de trabajo, manifiestan que dicho documento no se propone explicar los trastornos mentales, ni sugerir indicaciones de tratamiento terapéutico para los mismos. Por lo tanto el objetivo principal es la clasificación de trastornos mentales, para lo cual se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada cuadro. Estos criterios incluyen listas de características que deben estar presentes para establecer un diagnóstico. Podemos tomar como ejemplo los trastornos relacionados con sustancias (Camacho Javier, 2006: 12): 4) Trastornos relacionados con sustancias Se relacionan con el consumo de drogas, con los efectos de medicamentos, y la exposición a sustancias tóxicas. Distingue entre el abuso y la dependencia a. El abuso de sustancias se da cuando, durante al menos 1 año, la persona no es capaz de cumplir con sus obligaciones, debido al abuso; consume las sustancias en condiciones de riesgo; tuvo problemas legales debido al uso de las mismas, o sigue consumiendo a pesar de los problemas de tipo social o interpersonal que le genera. b. La dependencia de sustancias se da cuando, durante al menos 1 año, la persona experimenta tolerancia (es la necesidad de consumir mayor cantidad de droga para lograr el mismo efecto), abstinencia (síntomas que se dan por la privación abrupta del consumo), intenta disminuir el consumo y no puede, o consume más de lo que quisiera y deja de hacer actividades importantes debido al 6

7 consumo. Además, la persona sigue consumiendo a pesar de padecer un problema físico o psicológico que esa sustancia exacerba. El manual clasifica a los trastornos en función de las diferentes sustancias implicadas. Este capítulo de los trastornos relacionados con sustancias es el más complejo y el que más categorías y subtipos presenta, para simplificar la presentación simplemente mencionaremos las diferentes sustancias y las combinaciones ya sean con dependencia, abuso, intoxicación, etc. - Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos por consumo de alcohol (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por el alcohol (intoxicación, abstinencia, delirium, demencia, trastorno amnésico, psicótico, del estado de ánimo, de ansiedad, del sueño o sexual inducidos por el alcohol) - Trastornos relacionados con alucinógenos Trastornos por consumo de alucinógenos (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por alucinógenos (intoxicación, delirium, trastorno perceptivo persistente, psicótico, de ansiedad o del estado de ánimo inducido por alucinógenos) - Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de acción similar) Trastornos por consumo de anfetaminas (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por anfetaminas (intoxicación, abstinencia, delirium por intoxicación, psicótico, de ansiedad, del ánimo, del sueño o sexual inducido por anfetaminas) - Trastornos relacionados con cafeína Trastornos inducidos por cafeína (intoxicación, trastorno de ansiedad o del sueño inducido por cafeína) - Trastornos relacionados con cannabis Trastornos por consumo de cannabis (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por cannabis (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, delirium, trastorno psicótico, con o sin ideas delirantes, trastorno de ansiedad, inducido por cannabis) - Trastornos relacionados con cocaína Trastornos por consumo de cocaína (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por cocaína (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, abstinencia, delirium, trastorno psicótico, de ansiedad, del ánimo, del sueño o sexual inducido por cocaína) - Trastornos relacionados con fenciclidina Trastornos por consumo de fenciclidina (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por fenciclidina (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, delirium por intoxicación, trastorno psicótico, de ansiedad, del ánimo, inducido por fenciclidina) - Trastornos relacionados con inhalantes Trastornos por consumo de inhalantes (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por inhalantes (trastorno por intoxicación, delirium por intoxicación, demencia persistente, trastorno psicótico, de ansiedad, del ánimo, inducido por inhalantes) 7

8 - Trastornos relacionados con nicotina Trastornos por consumo de nicotina (dependencia) Trastornos inducidos por nicotina (abstinencia) - Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos por consumo de opiáceos (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por opiáceos (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, delirium por intoxicación, trastorno psicótico, del ánimo, sexual o del sueño inducido por opiáceos) - Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (trastorno por intoxicación, abstinencia, delirium, por intoxicación o abstinencia, demencia persistente, trastorno amnésico, psicótico, de ansiedad, del ánimo, sexual o del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos) - Trastorno relacionado con varias sustancias Dependencia de varias sustancias - Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) (dependencia o abuso) Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) (trastorno por intoxicación, con o sin alteraciones perceptivas, abstinencia, delirium, demencia persistente, trastorno amnésico, psicótico, con alucinaciones o ideas delirantes, de ansiedad, del ánimo, sexual o del sueño, inducido por otras sustancias o sustancias desconocidas). En efecto, el manual, en tanto nomenclatura, expone una descripción de los elementos que conformarían su universo, en este caso la enfermedad mental. Qué relación es posible establecer entre esta lista de nombres y lo real a que hace referencia? En este sentido, la tríada performatividad-sinécdoque-efecto de verosimilitud (Pérez y Rogieri, 2012) permite analizar dicha relación. Se parte del supuesto de que la verdad es un efecto de la palabra y por lo tanto no hay otro modo de acceder al mundo si no es por el lenguaje, remarcando en este punto el lugar de mediación que establece el lenguaje, propiedad fundamental del mismo. Lo real es entonces lo construido por la palabra, es decir un efecto de la misma. Para esta construcción de lo real se opera lingüísticamente ya que nos encontramos frente a una limitación: no es posible nombrar el todo, como hemos asumido, se accede al mundo solo a través del lenguaje y éste nos ofrece la posibilidad de nombrar por la parte y ficcionalizar la presentación del todo, en sentido estricto no existe la representación lingüística aludida sino la construcción de lo real a partir de la operación de la sinécdoque, a partir de la 8

9 figuración performativa de lo real. Ello supone sustituir la lógica verdadero/falso por la de verosímil. (Perez y Rogieri, 2012: 20) En más de una ocasión, al inicio del manual, se alude de forma explícita al hecho de que el carácter indiscutible del mismo se debe a que es producto de la recolección de datos empíricos. En la Introducción, dicho manual refiere: La utilidad y credibilidad del DSM IV exigen que se centre en objetivos clínicos, de investigación y educacionales, y se apoye en fundamentos empíricos sólidos. 9 Esta posición da cuenta de la exigencia de establecer carácter científico a partir del paradigma médico basado en la evidencia. De este modo queda expuesto cierto propósito de los autores, representantes del discurso psiquiátrico, de presentar su producto como sumiso al referente y por lo tanto las categorías incluidas en él como reflejo del mundo. La tarea de los autores se limitaría a reconocer y ordenar algo que los precede. Es necesario, con el fin de presentar categorías objetivas, ocultar el proceso por el cual se figura lo real a partir de un recorte arbitrario. En este sentido, cuanto menos evidente sea la operación de construcción de dichas categorías, mayor legitimidad produce y por lo tanto, en este caso, respeto y aceptación por parte de la comunidad científica. Al respecto, Galende hace referencia a que la construcción (ignorada según el autor) que realiza el psiquiatra moderno en sus interpretaciones de la enfermedad mental se debe a determinados fundamentos epistemológicos y metodológicos de la psiquiatría moderna: ( ) Esta suerte de absolutismo ontológico le crea la ilusión de objetividad de sus diagnósticos, cuyo sentido y valor performativo ignora, creyendo que la enfermedad, descubierta, nombrada y clasificada, es una realidad objetiva preexistente, una cosa, un objeto más de la naturaleza biológica, que se ofrece a ser aprendido por el nombre (Galende, 2008: 33) Dentro del cuerpo del manual se plantea una sección específica para los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia. Allí uno de los trastornos que se establece es el Trastorno negativista desafiante, 10 cuyo diagnóstico, como el de cualquiera de los otros trastornos que se describen, dependerá de la observación de determinadas conductas, con cierta frecuencia, en un tiempo estipulado: 9 DSM IV, op cit, p DSM IV, op. cit, pp

10 Trastornos de Inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia Criterios para el diagnóstico de F91.3 Trastorno negativista desafiante [313.81] A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: (1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas (2) a menudo discute con adultos (3) a menudo desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas (4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas (5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento (6) a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros (7) a menudo es colérico y resentido (8) a menudo es rencoroso o vengativo Nota. Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. Si nos proponemos considerar el efecto de verdad que conlleva el uso del manual, se vuelve ineludible tomar en cuenta a los autores y el lugar destinado su presentación. Para la confección se organizaron grupos de trabajo en los que participaron más de 1000 profesionales y diversas organizaciones internacionales, cuya pertenencia disciplinar, en su gran mayoría, corresponde a la Psiquiatría. Se le otorga, en dicho manual, un espacio fundamental y prioritario a la presentación del Comité Elaborador del DSM IV y cada uno de sus miembros como a los que participaron en los distintos grupos de trabajo. Para el análisis de los efectos que produce esta larga lista de nombres propios, es posible situar lo propuesto por Bourdieu sobre el poder de las palabras que no es sino el poder delegado del portavoz y sus palabras: 10

11 el poder de las palabras reside en el hecho de que el portador no las emite a título personal: el portavoz autorizado sólo puede actuar a través de las palabras sobre otros agentes y, por medio de su trabajo, sobre las cosas mismas, porque su palabra concentra el capital simbólico acumulado por el grupo que le ha otorgado ese mandato y de cuyo poder está investido. (Bourdieu, [1982] 2008: 89) La mayoría de los nombres de los profesionales que colaboraron en la elaboración de dicho documento se acompaña de la sigla M.D Doctor of Medicine. Allí no opera, como explica Bourdieu, el nombre propio en sí, a título personal, sino en tanto condensa cierto poder otorgado por otros, es decir que la autoridad en el lenguaje sobreviene desde fuera y el portavoz no es más que un impostor provisto de skeptron 11. En este sentido Galende (2008) sostiene, siguiendo una atenta lectura de lo planteado por Bourdieu: El mundo social confiere al lenguaje del especialista, a sus representaciones, una eficacia simbólica para la construcción de la realidad. Esto es así porque, más allá de la cientificidad de sus enunciados, la realidad de la enfermedad mental, tal como la percibimos, es el resultado de una prolongada construcción La disciplina estructura la percepción de los agentes sociales en el mundo social, sobre esto se produce el reconocimiento y la aceptación social, y es de este reconocimiento que se autorizan sus practicantes, es decir se construye y legitima socialmente su autoridad. (Galende, 2008: 57-58) El carácter social e histórico de las categorías relacionadas con la locura ha sido examinado por Michel Foucault ([1964] 2006), quien realiza un recorrido exhaustivo sobre los distintos modos de abordar la misma y el establecimiento de las formas legítimas de figurarla en cada época (alienación, enajenación, enfermedad mental, entre otras). Foucault se propone revisar los discursos que han constituido las condiciones de posibilidad de las diferentes formas de subjetividad desde las que se ha entendido al loco. El campo del padecimiento mental en la actualidad se encuentra determinado por el discurso de la Institución Psiquiátrica, discurso socialmente autorizado para delimitar allí las categorías que lo organizan. Es a partir del siglo XIX que la Psiquiatría se constituye como 11 En español se utiliza el término cetro del lat. sceptrum, y este del gr. σκῆπτρον skêptron. El mismo hace referencia a una vara de oro u otra materia preciosa, labrada con primor, que usaban solamente emperadores y reyes por insignia de su dignidad. Definición extraída del Diccionario de la Real Academia Española disponible en 11

12 práctica médica especializada cuyo imperativo es el control y ordenamiento de los sujetos. Foucault subraya que la intervención del médico psiquiatra no se produce a partir de su saber científico o poder medicinal, sino como garantía jurídica y moral. El personaje médico puede aislar la locura, no porque la conozca, sino porque la domina. Es el médico asilar, figura de la psiquiatría, el primer médico que cuenta entre sus funciones con un poder civil. Las cualidades que le deparan este lugar se refiere a superioridad de discernimiento, de una educación distinguida y de la dignidad en el tono y de las maneras. En ese momento el movimiento que se genera en relación al modo de conceptualizar/constituir el fenómeno de la locura obedece a una mirada científica, se produce el pasaje de una visión trágica del loco (Edad Clásica) hacia una visión crítica del mismo: ( ) Dicho movimiento está marcado por la constitución de la medicina mental como campo de saber teórico/práctico. A partir del siglo XIX se da la producción de una percepción dirigida por la mirada científica sobre el fenómeno de la locura y su transformación en objeto de conocimiento: la enfermedad mental. En el dispositivo de la medicalización y terapeutización, la marca histórica de constitución de la práctica médica psiquiátrica. (Amarante, 2006: 20) Desde este momento, comienzos del siglo XIX, aparece entonces una mirada científica que opera sobre el fenómeno de la locura para constituirlo en un objeto delimitado y posible de abordar: la enfermedad mental. En este movimiento se introduce como tratamiento de esta última, la medicalización. La exigencia que se le demanda a la Psiquiatría, como especialidad médica, es que pudiera ocuparse (control) de esos locos que ya se encontraban encerrados, pues el encierro no conlleva desde el inicio la idea de patologización y por lo tanto de práctica terapéutica. Durante el siglo XX, desde algunos sectores críticos a la Psiquiatría, se comienza a objetar el lugar que ésta ha tenido en tanto discurso hegemónico. En este contexto surge la categoría de Salud Mental como intento de proponer un nuevo abordaje del padecimiento mental, que diera cuenta de la complejidad del campo y a su vez permitiera la participación de otros discursos en su definición En este sentido, la ley Nº que regula el campo de la Salud Mental desde el año 2010 en Argentina y que se revela crítica al discurso hegemónico de la Psiquiatría, establece en uno de sus primeros artículos qué entiende por Salud Mental: 12

13 En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas. (Ley 26657, artículo Nº 3). Para luego detallar quienes se encuentran autorizados para intervenir: En los establecimientos de salud mental, están habilitados para disponer las estrategias de intervención clínica y su direccionalidad, los equipos interdisciplinarios que se constituyan a este efecto en conformidad con este reglamento. Los mismos estarán integrados por enfermeros, psicólogos, psiquiatras, abogados, trabajadores sociales, médicos generalistas, psicopedagogos, terapistas ocupacionales, pediatras, estimuladores temprano, sin perjuicio de la participación activa de otras profesiones vinculadas a la producción de salud. (Anexo I. Reglamentación Ley Nº 26657, art. Nº 1). Galende (2008) propone analizar la configuración de este movimiento crítico a la psiquiatría teniendo en cuenta su contexto socio-político de emergencia. En el escenario de posguerra se comienza a denunciar la similitud entre los modos de funcionamiento de los asilos (hospitales psiquiátricos) con los campos de concentración del nazismo. Esto generó distintos pronunciamientos que intentaron modificar estas instituciones y permitió que en 1953, un Organismo de Naciones Unidas la Asamblea de Organización Mundial de la Salud propusiera un giro de los servicios psiquiátricos hacia lo que desde entonces denominaron Política de Salud Mental. En este sentido, Galende expone un vasto análisis de la relación entre la Psiquiatría, su valor performativo y el campo de la Salud Mental. Según refiere el autor, el poder de nominación, base de la función y el poder performativo, y la fijación de los límites (de lo normal y anormal como enfermedad, y el saber legitimado y los saberes excluidos), permanece bajo la autoridad de la psiquiatría médica (Galende, 2008: 58). Es decir, si bien en los últimos años se ha instalado en el interior del campo de la Salud Mental una lucha simbólica, reflejada en el hecho de que distintas disciplinas han logrado intervenir en el mismo (Enfermería, Psicología, Sociología, Trabajo Social, Derecho, Terapia Ocupacional, 13

14 entre otros.) estas no han alcanzado, aún, a concentrar el poder performativo del que goza el discurso psiquiátrico. Polémica sobre el uso del manual En la actualidad se han multiplicado las posiciones críticas frente al uso del DSM, las cuales se basan en graves denuncias sobre la psicopatologización de la infancia, el aumento exponencial de personas consideradas clínicamente enfermas en su salud mental y el vínculo comprobado entre miembros del comité de elaboración del DSM y las empresas farmacéuticas. 12 La fabricación de enfermedades Buena salud? Mala salud? Todo depende del punto de vista. Desde el punto de vista de la gran industria farmacéutica, la mala salud es muy saludable. La timidez, pongamos por caso, podía resultar simpática, y quizás atractiva, hasta que se convirtió en enfermedad. En el año 1980, la American Psychiatric Association decidió que la timidez es una enfermedad psiquiátrica y la incluyó en su Manual de Alteraciones Mentales, que periódicamente ponen al día los sacerdotes de la Ciencia. Como toda enfermedad, la timidez necesita medicamentos. Desde que se conoció la noticia, los grandes laboratorios han ganado fortunas vendiendo esperanzas de curación a los pacientes apestados por esta fobia social, alergia a la gente, dolencia médica severa (Galeano: 2012; 124) En este relato, Galeano señala la polémica sobre la utilización del DSM en el campo de la salud. Apelando a cierto tono irónico, hace referencia a los efectos denunciados sobre la psicopatologización de la vida cotidiana, el carácter fundador de realidad de dicha clasificación y las intenciones no tan ocultas de los redactores del manual, que lejos de obedecer a principios éticos de la profesión, se apoyan en intereses económicos. Al nombrar a los profesionales psiquiatras como sacerdotes de la Ciencia no hace más que confirmar lo propuesto por Bourdieu sobre el poder del portavoz y su lugar de delegado en tanto habla en nombre de un discurso instituido: en este caso el de la Psiquiatría. 12 Para ampliar sobre este tema se recomienda la lectura de las siguientes notas periodísticas y artículos científicos: 14

15 Para citar un ejemplo que ofrece fundamento a esta denuncia sostenida desde diversos sectores, no sólo desde el ámbito de la psicología, de la educación sino también desde asociaciones de psiquiatras, se puede hacer alusión a alguna de las modificaciones incluidas en el DSM V. Una de ellas sostiene que el duelo no excluye el diagnóstico de depresión. 13 El DSM IV excluía de la depresión a las personas que mostraban dichos síntomas tras la pérdida de un ser querido en los dos meses anteriores, sin embargo el DSM V omite esta exclusión. Criterios para el episodio depresivo mayor 14 A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo. (1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable (2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) (3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables (4) insomnio o hipersomnia casi cada día (5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o pérdida de energía casi cada día 13 Para ampliar dicha información se sugiere la lectura de la página web del Consejo General de la Psicología en España: 14 DSM IV, op. cit, p

16 (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pág. 341). C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor. (El resaltado es nuestro) Este último punto es omitido en el DSM V, lo cual determina que muchas personas que se encuentran atravesando lo que sería considerado un proceso normal de duelo desencadenado por la pérdida de un ser querido, una ruptura afectiva, entre otros, a partir de esta inclusión serían diagnosticadas como padecientes de un trastorno depresivo y con ello una indicación farmacológica para su tratamiento. Se nos impone, entonces, la advertencia sobre la relación que existe entre el DSM y los laboratorios productores de psicofármacos, relación que es posible analizar a partir del interés sostenido en la lógica de mercado. 15 Si se atiende a los modos de nombrar en las publicidades de psicofármacos, estos coinciden con aquellas verdades que se revelan en el DSM, se vuelve evidente que existen ente ellos criterios en común. 15 Existen denuncias de vinculaciones entre miembros del comité de DSM V y empresas farmacéuticas. Para ampliar sobre este tema se recomienda la lectura del artículo disponible en 16

17 Se pueden reconocer en estas publicidades ciertas categorías diagnósticas utilizadas por las empresas farmacéuticas para promocionar los psicofármacos, las mismas categorías del DSM IV: Depresión Mayor, Fobia Social, Trastorno de pánico con o sin agorafobia, etc. Los laboratorios necesitan de esa clasificación para justificar la pertinencia de los medicamentos que ofrecen con la promesa de reubicar la desviación en la normalidad y la felicidad garantizada. Dicha aspiración se vuelve evidente tanto en las imágenes utilizadas 17

18 como así también en los enunciados: Adicción = Esclavitud, Volver a creer, Devuelve el tono a la vida. En este sentido, Eric Laurent 16 sostiene que cada vez más se constituye una tendencia, en esta época, a cierto nominalismo contemporáneo que prioriza la asignación de un nombre a los padecimientos subjetivos por sobre cualquier otro proceso de tratamiento. Designa a esta tendencia, tendencia DSM, la cual se presenta imaginariamente como tranquilizadora ya que ofrece la ingenua ilusión de que cada cosa se encuentra en su lugar natural. Este acto de clasificar, de ordenar, de etiquetar, da cuenta de una lógica atributiva que tiene la propiedad de establecer el ser de cada cosa, la sustancialización de los conceptos. 16 Psicoanalista, discípulo y paciente de Lacan, educado durante el París en ebullición de fines de los 60, Eric Laurent es un psicoanalista que sostiene una clara posición crítica frente a los sistemas de clasificación de patologías contemporáneas. Según plantea, la reciente quinta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de los Desórdenes Mentales de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría dictamina que todos padecemos algún trastorno mental. (Chacón, Pablo, 23 de diciembre de Entrevista realizada a Eric Laurent para Página 12. Recuperado de https://www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/radar/ html ) 18

19 Referencias bibliográficas Amarante, Paulo. (2006). Locos por la vida. La trayectoria de la reforma psiquiátrica. Buenos Aires: Ediciones Madres de Plaza de Mayo. Allen, Frances. (2010). Abriendo la Caja de Pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM-V. Topía Digital. Abril Recuperado de https://www.topia.com.ar/articulos/prepar%c3%a9monos-lo-peor-esta-por-venirdsm-v-una-pandemia-trastornos-mentales Asociación Analistas Moebius. El Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU anunció que abandona la clasificación del DSM. Advierten sobre los riesgos de seguir usando el manual diagnóstico DSM. Ese catálogo nada inocente. (25 de julio de 2013) Recuperado de Bourdieu, Pierre. ([1982] 2008). Qué significa hablar? Economía de los intercambios lingüísticos. Madrid: Akal Ediciones. Camacho, Javier M. (2006). Los diagnósticos y el DSM-IV. Fundación Foro. Recuperado de Cisneros, Lorelei. (En prensa). De propiedades, categorías, definiciones y unicornios: algunas notas sobre la formación de conceptos en Pérez, L. y P. Rogieri (dirs.). Lenguaje y figuración. Lenguaje, verdad y creencia en la escritura académica II. Rosario: FHUMYAR ediciones, en prensa. Consejo General de la Psicología en España. El DSM-V continúa sembrando polémica debido a los conflictos de intereses de sus comités (27 de marzo de 2012). Infocop Online. Consejo General de la Psicología en España. Recuperado de Foucault, Michel. ([1964] 2006). Historia de la locura en la época clásica. Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica. Galeano, Eduardo. (2012). Los hijos de los días. Buenos Aires: Siglo XXI Editores. Galende, Emiliano. (1994). Psicoanálisis y Salud Mental. Para una crítica de la razón psiquiátrica. Buenos Aires: Editorial Paidós. Galende, Emiliano. (2008). Psicofármacos y Salud Mental. Buenos Aires: Lugar Editorial. Laurent, Eric. (2002). Síntoma y nominación. Buenos Aires: Colección Diva. Pérez, Liliana y Patricia Rogieri (dirs.). (2012). Retóricas del decir. Rosario: FHUMYAR Ediciones. Documentos Ley Nacional de Salud Mental Nº Boletín oficial Nº de la República Argentina. Buenos Aires, 3 de diciembre de Consultado en Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV (1995). Versión española de la cuarta edición de la obra original en lengua inglesa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders publicada por la American Psychiatric Association de Washington. Consultado en 19

20 Artículos periodísticos Arri, Florencia. (27 de octubre de 2013). Los escándalos del DSM. Salud mental: alertan por la sobremedicación de los chicos. Recuperado de Chacón, Pablo (23 de diciembre de 2012). Entrevista realizada a Eric Laurent para Página 12. Recuperado de https://www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/radar/ html. Niel, Mónica y Jorge Portaneri. (25 de julio de 2013) Ese catálogo nada inocente. Recuperado de 25.html. 20

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