ABACO Actualización de las Bases en Coloproctología

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1 2 ABACO Actualización de las Bases en Coloproctología Programa de Formación Médica Continuada Cuestionario de evaluación Editores científicos Dr. Eduardo García-Granero Ximénez Coordinador Dr. Sebastiano Biondo Dr. Antonio Codina Cazador Dr. José María Enríquez-Navascués Dr. Eloy Espín Basany Dr. Javier Gutierrez Sáinz Dr. Albert Navarro Luna Dr. José Manuel Ramírez Rodríguez Dr. Emilio del Valle Hernández Auspiciado por:

2 Edipharma (División de Medicus Spain, S.A.), 2007 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación o de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright.

3 2 Actualización de las Bases en Coloproctología Cuestionario de evaluación Código No olvide cumplimentar sus datos para poder recibir los resultados Nombre Dirección Localidad Código postal Provincia Rodee con un círculo la respuesta que crea que es la correcta 1.1 En el diagnóstico de la diverticulitis aguda, todas las afirmaciones siguientes son ciertas excepto: a La ecografía es una prueba muy dependiente del operador b La radiografía simple de abdomen es útil en el diagnóstico c En los pacientes con sospecha de diverticulitis aguda es importante el diagnóstico diferencial con cáncer de colon d La ecografía y la TAC tienen sensibilidad parecida para el diagnóstico e La TAC es la prueba más eficaz en la estadificación de la diverticulitis 1.2 La TAC es la prueba de elección en el diagnóstico y valoración de la severidad de la diverticulitis aguda. Los siguientes signos se asocian a diverticulitis aguda excepto: a Engrosamiento de la pared del colon o de la grasa mesentérica b Presencia de masa endoluminal c Presencia de aire libre d Hipervascularización de la grasa pericólica e Edema de la raíz del mesenterio En un paciente varón de 70 años con diagnóstico de diverticulitis aguda no complicada mediante TAC, es posible emplear tratamiento ambulatorio si: a Presenta vómitos escasos e insuficiencia renal leve b Presenta vómitos escasos y entorno familiar adecuado c Presenta buena tolerancia a la ingesta oral d Presenta un absceso pericólico de 3 cm e c y d son correctas 1.4 En el tratamiento diferido de la diverticulitis aguda no complicada: a Se debe realizar cirugía diferida después de dos episodios de diverticulitis no complicada b Se debe realizar cirugía diferida después de un primer episodio de diverticulitis aguda y un absceso pericólico que respondió a tratamiento antibiótico intravenoso c Se debe realizar cirugía diferida en menores de 50 años, después de un episodio resuelto de diverticulitis no complicada. d La indicación de cirugía diferida se debe realizar de forma individualizada e a y c son correctas

4 1.5 El abordaje laparoscópico en diverticulitis aguda: a Se debe intentar en todo paciente que tenga indicación de cirugía urgente b Se debe intentar en toda intervención urgente, siempre que no exista sospecha de peritonitis fecaloidea c Su beneficio depende de la baja tasa de reconversión y de morbilidad d Es adecuado en pacientes después de la resolución de absceso, tras drenaje por vía percutánea e c y d son correctas 1.6 En una de las siguientes situaciones clínicas relacionadas con la enfermedad diverticular de colon complicada, el tratamiento inicial de elección no es el quirúrgico: a Diverticulitis aguda perforada con peritonitis difusa b Rectorragia masiva por hemorragia diverticular masiva e incontrolable c Absceso intraabdominal pericólico d Fístula colovesical con infecciones urinarias de repetición e Estenosis fibrosa diverticular del colon con íleo obstructivo 1.8 Paciente mujer, de 75 años, que acude a consulta por fiebre de 38º de 4 días de evolución, con dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca izquierda. Tensión arterial y frecuencia cardiaca normales. Tiene antecedentes de neoplasia de mama en tratamiento con quimioterapia, de insuficiencia renal crónica y de insuficiencia cardiaca. Exploración abdominal: abdomen blando con dolor y empastamiento en la fosa ilíaca izquierda. En el estudio de urgencia destaca: leucocitosis de leucocitos/mm 3 ; creatinina elevada, por su patología de base (diuresis en urgencia normal), y ausencia de anemia. Radiología simple con neumoperitoneo. TAC abdominal urgente: colección líquida en la fosa ilíaca izquierda, con gas en su interior y de neumoperitoneo subdiafragmáticas?, sin líquido libre. Todo compatible con enfermedad diverticular complicada localmente. Cuál sería el tratamiento urgente de primera elección en esta paciente? a Resección del colon izquierdo y anastomosis primaria b Intervención de Hartmann c Punción drenaje guiada por TAC y tratamiento antibiótico d Lavados por laparoscopia y drenaje e Colostomía derivativa y drenajes 1.7 Una de las siguientes situaciones constituye una contraindicación para la realización de anastomosis primaria tras resección urgente de colon izquierdo: a Peritonitis aguda difusa b Presencia de cáncer colorrectal c Obstrucción intestinal d Fallo multiorgánico preoperatorio (renal, cardiaco) e Enfermedad diverticular

5 1.9 Cuál sería el tratamiento de elección en un paciente de 60 años, en tratamiento con corticoides por broncopatía crónica obstructiva, con historia de insuficiencia renal crónica, que presenta diverticulitis aguda del sigma perforada y peritonitis purulenta difusa de pocas horas de evolución, con una hemodinámica estable, y que tiene fiebre y dolor abdominal con defensa difusa?: a TAC y punción, más antibióticos b Intervención de Hartmann c Resección de sigma con anastomosis primaria e ileostomía de protección d Colostomía transversa y drenajes e Colectomía total con ileostomía terminal 1.10 En un paciente de 50 años, sin patología asociada, intervenido por perforación diverticular de sigma, con peritonitis localizada, que está hemodinámicamente estable, y con hallazgo intraoperatorio de divertículos no complicados en todo el marco cólico, cuál es la técnica quirúrgica más indicada?: a Colectomía total con ileostomía de protección b Colectomía total con anastomosis ileo-rectal c Intervención de Hartmann d Resección del sigma y anastomosis primaria e Colostomía transversa y drenajes 2.1 En cuanto a la estenoplastia, señale la respuesta correcta: a Se puede realizar con seguridad tanto en el intestino delgado como en el colon b La mayor complicación es la aparición de complicaciones sépticas postoperatorias, lo que ocurre en un tercio de los pacientes c En las reintervenciones se debe investigar en primer lugar la estenoplastia previa, ya que es donde más frecuentemente aparece la recidiva d La presencia de varias estenosis en un segmento corto y de fenómenos inflamatorios, son contraindicaciones relativas e Presenta un índice de recidiva mayor al de los pacientes a los que se les realiza una resección 2.2 La colectomía total con ileostomía terminal está indicada en todas las situaciones siguientes excepto: a Colitis indeterminada con megacolon tóxico b Colitis de Crohn con megacolon tóxico c Pacientes con necesidades altas de corticoides y con afectación severa del colon d Pacientes con múltiples estenosis de colon, recto conservado y buen estado general e Pacientes con hipoalbuminemia, megacolon tóxico y múltiples fístulas rectales

6 2.3 Señale cuál de estas afirmaciones sobre laparoscopia en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn es correcta: a El índice de complicaciones al compararla con la cirugía convencional es el mismo b No ha mostrado ninguna diferencia en la estancia hospitalaria al compararla con la cirugía convencional c Debe reservarse para pacientes obesos y con estenosis de íleon terminal, ya que es en este grupo en el que se ha demostrado sus ventajas d La realización de una laparoscopia anterior es una contraindicación relativa para realizar una reintervención por laparoscopia e En los estudios prospectivos y randomizados no se han encontrado diferencias en el tipo o cantidad de analgésicos utilizados en el postoperatorio al compararlos con los usados en pacientes intervenidos por cirugía convencional 2.4 Alguno de los siguientes factores puede ser usado como factor pronóstico de recidiva después del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn. De cuál se trata?: a Tabaquismo b Sexo c Edad d Presencia de enfermedad microscópica en los límites de la resección e Transfusión sanguínea perioperatoria 2.5 Respecto al riesgo de cáncer en la enfermedad de Crohn, señale la respuesta falsa. a El riesgo relativo en la enfermedad de Crohn de intestino delgado es 100 veces superior al de la población sin enfermedad de Crohn b En el Crohn de colon el riesgo es inferior al de la colitis ulcerosa c La duración de la enfermedad es un factor de riesgo para el diagnóstico de cáncer d El diagnóstico de cáncer es en la mayoría de los casos en estadios avanzados e Es recomendable establecer programas de seguimiento de cáncer en la colitis granulomatosa 2.6 Cuál de las siguientes respuestas no es una manifestación clínica típica de la enfermedad de Crohn perianal?: a Fisura b Hemorroides externas c Absceso interesfinteriano d Ano en regadera e Estenosis tubular 2.7 En un paciente con enfermedad de Crohn conocida que acude a urgencias con el diagnóstico de absceso perianal, qué se debe realizar?: a Apurar el tratamiento conservador con antibióticos ante el riesgo de incontinencia debido a la agresión quirúrgica b Exploración bajo anestesia, seguido de incisión amplia y desbridamiento digital c En todos los casos, exploración bajo anestesia, ecografía endorrectal, localización de las cavidades y drenaje bajo control de la ecografía d Incisión radial limitada cercana al esfínter, desbridamiento digital y colocación de sonda de Pezzer e Todas las respuestas pueden ser adecuadas dependiendo del grado de la enfermedad

7 2.8 Mujer joven, nulípara, con ileítis terminal y fisura anal sintomática en línea media anterior. Como primer tratamiento, usted indicaría: a Manejo conservador con baños de asiento, pomadas analgésicas y fibra b Dilatación digital suave del canal anal bajo anestesia c Manometría previa y, si es normal, esfinterotomía lateral interna d Pomada de nitroglicerina e No necesita tratamiento; el 80% de estas fisuras curan espontáneamente en su historia natural 2.9 Sobre la enfermedad de Crohn perianal, de las siguientes respuestas señale la verdadera: a El tratamiento con antibióticos consigue curar y mantener cerradas un número importante de fístulas b La enfermedad de Crohn perianal es más frecuente en los pacientes que tienen el recto afectado. La afectación del íleon o del colon no influye en la frecuencia de aparición de la enfermedad c El mejor tratamiento de la úlcera anal es la exéresis simple y la inyección de prednisolona en la zona d En la fístula recto-vaginal con afectación del recto, el colgajo de avance vaginal puede ser una alternativa adecuada e Todas son falsas 2.10 Ante un paciente con afectación rectal y perianal que conlleva incontinencia severa, cuál cree que debe ser el primer paso para mejorar su calidad de vida?: a Amputación abdomino-perineal b Proctectomía interesfinteriana c Ileostomía de descarga d Drenaje mediante setones y fármacos anti- TNF e Intervención de Hartmann 3.1 Cuál de las siguientes asociaciones de datos epidemiológicos es correcta?: 1. El 30% de las pacientes con prolapso de recto tienen asociada una incontinencia urinaria, y entre el 15-20%, un prolapso genital. 2. Alrededor del 50% de las mujeres multíparas tienen algún grado de prolapso pelviano, y entre el 15-20% de las pacientes con prolapso sintomático tienen afectados los tres compartimentos simultáneamente. 3.Más del 50% de las pacientes con incontinencia urinaria sufren también una incontinencia anal, y entre el 15-20% de las pacientes con incontinencia anal tienen asociada una incontinencia urinaria. 4.La tasa de reoperaciones por recidiva o persistencia del prolapso o disfunción pélvica es actualmente del 30%. a Todas son correctas b Ninguna es correcta c La 2 y 3 son correctas d Sólo la 2 es correcta e La 1, 2 y 4 son correctas

8 3.2 Las alteraciones de la estática de los órganos pélvicos se originan por un desequilibrio entre las fuerzas de expulsión y las de retención; a este respecto, podemos hacer las siguientes afirmaciones excepto: a La principal fuerza expulsiva es la presión abdominal, mientras que las fuerzas de retención las componen los elementos de anclaje de los órganos pélvicos b El parto vaginal es el factor etiopatogénico más importante para la aparición de una incontinencia anal o urinaria c El ejercicio muscular abdominal ( hacer abdominales ) puede llegar a ser un factor favorecedor, más que protector, de la aparición de prolapso o incontinencia genitourinaria d La histerectomía, al interrumpir la inervación del suelo pélvico, se considera un factor fundamental para la aparición de prolapso genitourinario y de estreñimiento e La histeropexia anterior (sujetar el útero en posición anteroflexa) abre el saco de Douglas y, en teoría, favorece la aparición de un enterocele 3.3 Relacione las siguientes estructuras anatómicas que se señalan a continuación con los niveles de anclaje vaginal de DeLancey y señale cuál de las respuestas es la correcta: 1: ligamento redondo; 2: ligamentos cardinales; 3: ligamentos uterosacros; 4: paracolpos ; 5: fascia pubocervical; 6: fascia rectovaginal; 7: rafe central del periné; 8: músculo ileococígeo; 9: músculo bulbocavernoso; 10: ligamento de Cooper. a El nivel I de DeLancey lo constituyen las estructuras 7 y 10; el nivel II, las estructuras 4, 5 y 6; el nivel III, la estructura 8 b El nivel I de DeLancey lo constituyen las estructuras 2, 3 y 4; el nivel II, las estructuras 4, 5 y 6; el nivel III, la estructura 7 c El nivel I de DeLancey lo constituyen las estructuras 2, 3, 5 y 6; el nivel II, las estructuras 2, 3 y 6; el nivel III, la estructura 9 d El nivel I de DeLancey lo constituyen las estructuras 1, 2 y 10; el nivel II, las estructuras 8, 9 y 10; el nivel III, la estructura 1 e Todas son falsas

9 3.4 Cuál de las siguientes afirmaciones con relación a los prolapsos rectales es verdadera? a El prolapso completo del recto se da con mayor frecuencia relativa en las mujeres multíparas que en las nulíparas b El prolapso completo de recto aparece en ambos sexos con igual frecuencia, y no se presenta a cualquier edad c El prolapso rectal de espesor parcial representa la fase inicial de la ruptura de los elementos de sostén del recto, y si se deja evolucionar conducirá al desarrollo de un prolapso rectal completo d Son pocos los prolapsos ocultos que evolucionan hasta exteriorizarse, por lo que el prolapso oculto de pared completa y el prolapso total exteriorizado pueden considerarse como dos entidades no necesariamente relacionadas e Los prolapsos ocultos se exteriorizan con una frecuencia superior al 50%, pero sólo tras más de 5 años de evolución, por lo que no debería considerarse un paso inicial necesario para el desarrollo de un prolapso completo y exteriorizado del recto 3.5 La anotación siguiendo las reglas de la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) del prolapso genital de una paciente es la siguiente: Aa -3 Ba -3 C -6 Ap +2 Bp +5 No hay D Con relación a estos datos podemos afirmar: a Se trata de un cistocele típico en una mujer histerectomizada b Se trata de un rectocele estadio II en una paciente histerectomizada c Se trata de un prolapso de cara posterior, estadio III, en una paciente histerectomizada d Se trata de una eversión vaginal completa tras histerectomía e Se trata de un prolapso de cara anterior, probablemente un cistocele, con prolapso del fornix 3.6 Relacionar los siguientes prolapsos genitourinarios con las alteraciones de los niveles de DeLancey correspondientes: 1: cistocele; 2: histerocele; 3: colpohisterocele; 4: enterocele; 5: rectocele. a Alteración Nivel I: 2, 3 y 4; alteración Nivel II: 1 y 5; alteración Nivel III: 5 b Alteración Nivel I: 1, 2 y 3; alteración Nivel II: 5; alteración Nivel III: 1 y 3 c Alteración Nivel I: 2 y 3; alteración Nivel II: 5; alteración Nivel III: 1 y 3 d Alteración Nivel I: 1, 2 y 5; Alteración Nivel II: 3; alteración Nivel III: 1 e Alteración Nivel I: 1, 5; alteración Nivel II: 2 y 3; alteración Nivel III: 3

10 3.7 La plastia de McCall es la reconstrucción de uno de los siguientes elementos de sostén pélvico: a Nivel I de DeLancey b Nivel III de DeLancey c Plastia anterior del músculo puborrectal d Plastia posterior del elevador del ano e Plastia del ligamento redondo y del de Cooper 3.8 En la reparación quirúrgica del rectocele, indicar qué abordaje está más desaconsejado: 3.10 Qué respuesta es más cierta a propósito del enterocele?: a Es solamente un hallazgo radiológico y no debe ser corregido b Debe corregirse quirúrgicamente siempre que se evidencie durante una defecografía y la paciente tenga una defecación obstructiva c La reparación por vía abdominal es la más utilizada d Las tres son ciertas e Ninguna es cierta a Transanal según técnica de Sarles b Perineoplastia con malla c Abordaje vaginal con plicatura de elevadores d Abordaje abdominal por vía laparoscópica e Colporrafia posterior 3.9 Según la evidencia científica actual, cuál es la técnica de elección en una mujer de 30 años con prolapso rectal?: a Altemeier b Delorme c Rectopexia tipo Fryckmann-Goldberg d Rectopexia tipo Wells e Ninguna de las anteriores

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