Patología del suelo pélvico posterior: Hallazgos radiológicos en defecografía convencional

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1 Patología del suelo pélvico posterior: Hallazgos radiológicos en defecografía convencional Poster no.: S-0296 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: G. Viteri Ramirez, I. Simon Yarza, R. Saiz-Mendiguren, M. Páramo, J. Pueyo Villoslada, A. Benito Boillos; Pamplona/ES Palabras clave: Abdomen, Tracto gastrointestinal, Radiografía convencional, Defecografía DOI: /seram2012/S-0296 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente Revisar cual es la técnica adecuada para realizar una defecografía convencional, así como los hallazgos radiológicos más frecuentes de los trastornos del suelo pélvico posterior en esta técnica. Revisión del tema POR QUÉ ESTUDIAR LOS TRASTORNOS DEL SUELO PÉLVICO POSTERIOR? Porqué los trastornos del suelo pélvico posterior están íntimamente relacionados con la aparición de alteraciones de la defecación (estreñimiento, incontinencia). Las alteraciones de la defecación son un grupo de patologías muy frecuentes en los países occidentales (el 28.2% de la población padece estreñimiento patológico) y tienen un impacto significativo en la calidad de vida del enfermo. QUÉ ES EL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL SUELO PÉLVICO? Anatómicamente se define como el triángulo que se extiende entre las tuberosidades isquiáticas y el coccix. Contenido del compartimento posterior: - Canal anal - Esfínter anal externo - Elevador del ano (incluyendo el músculo puborrectal) - Las fosa isqueorrectales Funciones: - Dar soporte a las vísceras pélvicas - Continencia anal. Los músculos que intervienen son: Esfínter anal interno Esfínter anal externo Músculo puborrectal (contracción voluntaria) MECANISMO DE LA CONTINENCIA 1. Contracción involuntaria del esfínter anal interno para el mantenimiento de la continencia en reposo 2. Contracción voluntaria del esfínter anal externo y el músculo puborrectal para mantener la continencia cuando hay un aumento de la presión rectal Página 2 de 41

3 MECANISMO DE LA DEFECACIÓN 1º. Relajación del esfínter anal interno (reflejo inhibitorio recto-anal) 2º. Relajación del esfínter anal externo y del músculo puborrectal 3º. Aumento de la presión rectal 4º. Contracción del esfínter anal externo (reflejo de cierre) Las alteraciones de la continencia y la defecación surgen como resultado de alteraciones en cualquiera de las diferentes fases de estos procesos. DEFECOGRAFÍA CONVENCIONAL Exploración radiológica de la recotanal recto-anal después de la infusión de bario en el recto. Aporta información dinámica sobre los cambios que se producen en el recto y el canal anal durante la defecación. El objetivo de la prueba consiste en realizar una evaluación funcional del compartimento pélvico posterior ( Fig. 1 on page 8 ) TÉCNICA [1] Equipo y material necesario (Fig. 2 on page 9, Fig. 3 on page 10) Tubo convencional de rayos X Asiento radiotransparente (Las imágenes son obtenidas en sedestación) Enema de bario espeso Solución de bario oral PROCEDIMIENTO 1. Enema de limipieza unas horas antes de la prueba 2. Ingestión de solución de bario oral 1 h antes de la prueba 3. Infusión en el recto del enema de bario espeso (120 ml), administrado con el paciente en decúbito lateral izquierdo 4. Adquisición de imágenes con el paciente sentado ADQUISICIÓN DE IMÁGENES [1] 1. Reposo 2. Contracción máxima de esfínteres 3. Esfuerzo 4. Evacuación 5. Post-evacuación Reposo (Fig. 4 on page 11) - Esfínter anal interno cerrado Página 3 de 41

4 - Esfínter anal externo relajado - Músculo puborrectal con tono de reposo Contracción máxima de esfínteres (Fig. 5 on page 12) - Esfínteres anales cerrados - Músculo puborrectal contraido Esfuerzo (Fig. 6 on page 13) - Aumento de la presión abdominal - Esfínteres anales cerrados - Músculo puborrectal relajado Evacuación (Fig. 7 on page 14) - Aumento de la presión abdominal - Esfínteres anales relajados - Músculo puborrectal relajado Post-evacuación ( Fig. 8 on page 15 ) - Esfínteres cerrados - Músculo puborrectal con tono de reposo MEDIDAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DEL ESTUDIO [1] - Centrado de la imagen que permita una buena valoración de la Línea pubococcígea y el ángulo anorrectal - Uso de colimadores y filtros para mejorar el contraste de la imagen - Colaboración del paciente durante la adquisición de las imagenes - Utilización de videodefecografía durante las fases de contracción máxima de los esfínteres, esfuerzo y evacuación REFERENCIAS ANATÓMICAS IMPORTANTES Línea pubococcigea (Fig. 9 on page 16) Se utiliza como un punto de referencia fijo. El desplazamiento craneocaudal de la unión anorrectal en relación con esta línea representa indirectamente la elevación y el descenso del suelo pélvico. Ángulo anorrectal (Fig. 10 on page 17) El ángulo anorrectal (ARA) se mide entre el eje longitudinal del canal anal y la línea posterior del recto, que es paralela al eje longitudinal del recto Página 4 de 41

5 En reposo: Alrededor del 90 º En esfuerzo: Agudo Durante la evacuación: Obtuso PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DEL SUELO PÉLVICO POSTERIOR [2] 1. El prolapso y la intususpección rectal 2. Enterocele / sigmoidocele 3. Rectocele 4. Disinergia del suelo pélvico 5. Descenso perineal posterior 1. El prolapso y la intususpección rectal Caracterizan por la protrusión de la pared del recto en el canal anal [3] Clasificación 1. Prolapso rectal Todas las capas de la pared del recto se colapsan sobre el canal anal, saliendo por fuera del ano 2. Intususcepción interna Todas las capas de la pared del recto se colapsan sobre el canal anal, sin salir por fuera del ano 3. Prolapso de la mucosa Sólo se colapsa capa de la mucosa de la pared del recto, pudiendo salir o no por el ano Presentación clínica - Asintomática (Habitualmente en la intususcepción y prolapso de la mucosa) - Incontinencia y tenesmo - Estreñimiento - Incarceración (dolor, sangrado) Hallazgos defecográficos La valoración de esta patología debe realizarse durante el máximo esfuerzo en la evacuación. Prolapso o intususcepción rectal ( Fig. 11 on page 18, 13 on page 20, Fig. 14 on page 21, Fig. 15 on page 22 ) Colapso del recto sobre el canal anal que produce una o embudo causada por repliegue de la porción media inmediatamente inferior. Generalmente se asocia con un Fig. 12 on page 19, Fig. imagen en forma de anillo del recto sobre la porción descenso anormal, gradual Página 5 de 41

6 o súbito, de la unión anorrectal. La caracterización como prolapso o intususcepción depende de si el recto colapsado sale por fuera del ano. Prolapso de la mucosa (Fig. 16 on page 23) La mucosa rectal, que presenta pliegues más gruesos que el recto normal, se desliza hacia abajo por el canal anal sin producir distensión anorrectal. 2. Enterocele / sigmoidocele Herniación de un saco peritoneal en el saco de Douglas o receso recto-vesical que contiene asas de íleon o de una parte del colon sigmoide [2] Se da casi exclusivamente en mujeres Principal factor de riesgo: Antecedentes quirúrgicos Presentación clínica - Asintomático - Sensación de opresión pélvica durante la evacuación y vaciado incompleto del recto Hallazgos defecográficos La valoración de esta patología debe realizarse durante la fase de esfuerzo o evacuación. Signos directos (Fig. 17 on page 24, Fig. 18 on page 25, Fig. 19 on page 26, Fig. 20 on page 27, Fig. 21 on page 28): Cuando se logra la opacificación de asas ileales o de colon sigmoide. - Descenso de asas de íleon o colon sigmoide durante la evacuación que se situan en el espacio entre recto y vagina Signos indirectos (Fig. 22 on page 29): Cuando no se logra la opacificación de las asas de íleon o colon sigmoide - Ampliación del espacio entre el recto y la vagina - Presencia de aire entre el recto y la vagina 3. Rectocele Protrusión de la pared anterior del recto mayor de 2 cm en diámetro antero-posterior [2]. Esta condición más común en las mujeres, debido a la laxitud del tabique rectovaginal. Página 6 de 41

7 Clasificación Hay 3 grados de rectocele (de acuerdo con el diámetro anteroposterior) 1. Menores de 2 cm (no son clínicamente significativos) cm 3. > 4 cm Presentación clínica - Asintomático - Estreñimiento - Vaciado incompleto del recto ± maniobras de evacuación para el vaciamiento rectal o vaginal Hallazgos defecográficos: - Saco originado por la protrusión de la pared anterior del recto que sobresale durante la defecación y evacuación (Fig. 23 on page 30,) - Es posible observar la persistencia de un cierto grado de residuo radioopaco en el interior del rectocele tras la evacuación - Es posible observar sacos con un origen posterior o lateral del recto cuando existe un antecedente de un esfuerzo defecatorio aumentado y prolongado en el tiempo 4. Disinergia del suelo pélvico Se caracteriza por una contracción paradójica del músculo puborrectal durante la evacuación en lugar de producirse la relajación fisiológica [4]. La mayoría de los casos son idiopáticos, aunque alteraciones patológicas focales pueden asociarse con este síndrome Presentación clínica - Tiempo de evacuación aumentado - Vaciado incompleto del recto Hallazgos defecográficos Evaluación estructural (Fig. 27 on page 34, Fig. 28 on page 35, Fig. 29 on page 36, Fig. 30 on page 37, Fig. 31 on page 38) - Contracción paradójica del músculo puborrectal durante la evacuación (ARA durante la evacuación # ARA durante el esfuerzo debido a la contracción paradójica) [4] - Ausencia de descenso del suelo pélvico durante la evacuación - Aumento de la impresión del músculo puborrectal en las fases de reposo y durante el esfuerzo (no siempre presente) Página 7 de 41

8 Evaluación funcional - Tiempo de evacuación superior a 30 s para expulsar 2/3 del contenido de bario en el recto (altamente predictivo de la disinergia) 5. Síndrome del periné descendente Hipotonía muscular del suelo pélvico que se traduce en un descenso excesivo del compartimento posterior de la pelvis durante el esfuerzo o la evacuación [1]. Presentación clínica - Asintomático - Dolor pélvico - Evacuación dificultosa ± vaciado incompleto del recto - Incontinencia (en los estadios avanzados) Hallazgos defecográficos Descenso de la unión anorrectal mayor de 3,5 cm durante el esfuerzo/evacuación. El grado de descenso se calcula en función al cambio de posición de la unión anorrectal respecto a la línea pubococcígea entre las fase de reposo y las fases de esfuerzo y evacuación (Fig. 32 on page 39). Images for this section: Página 8 de 41

9 Fig. 1: Defecografía convencional. Estudio funcional del suelo pélvico posterior. Página 9 de 41

10 Fig. 2: Materiales (1). Tubo de rayos X convencional y asiento radiolucente. Página 10 de 41

11 Fig. 3: Materiales (2). Enema y solución oral de bario. Página 11 de 41

12 Fig. 4: Fase de reposo. El canal anal se encuentra casi completamente cerrado. La marca del músculo puborrectal es ligeramente visible en la pared posterior de la región más caudal del recto (línea). Página 12 de 41

13 Fig. 5: Contracción máxima de esfínteres. La marca del músculo puborrectal (línea) se vuelve evidente al contraerse el músculo elevador del ano. Desplazamiento craneal de la unión anorrectal (flecha). Página 13 de 41

14 Fig. 6: Fase de esfuerzo. Desaparición parcial o completa de la marca del músculo puborrectal (línea). La unión anorrectal se desplaza caudalmente. Página 14 de 41

15 Fig. 7: Fase de evacuación. Descenso del canal anal y del recto (flecha). El canal anal alcanza su diámetro máximo. Marca del músculo puborrectal ausente o casi indistinguible (línea). Página 15 de 41

16 Fig. 8: Fase post evacuación. La unión anorrectal se desplaza cranealmente para recuperar la posición de reposo. Mínimo residuo de bario en el recto. Página 16 de 41

17 Fig. 9: Referencias anatómicas. Línea pubococcígea. Página 17 de 41

18 Fig. 10: Referencias anatómicas. Ángulo anorrectal. Página 18 de 41

19 Fig. 11: Prolapso rectal (1). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado sale por fuera del ano. Página 19 de 41

20 Fig. 12: Prolapso rectal (2). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado sale por fuera del ano. Página 20 de 41

21 Fig. 13: Prolapso rectal (3). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado sale por fuera del ano. Página 21 de 41

22 Fig. 14: Intususcepción rectal (1). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado no sale por fuera del ano. Página 22 de 41

23 Fig. 15: Intususcepción rectal (2). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado no sale por fuera del ano. Página 23 de 41

24 Fig. 16: Prolapso de la mucosa. Presencia de pliegues gruesos correspondientes a la mucosa rectal en el canal anal. No se observa ensanchamiento del canal. Página 24 de 41

25 Fig. 17: Enterocele (1). Signos directos. Página 25 de 41

26 Fig. 18: Enterocele (2). Signos directos. Página 26 de 41

27 Fig. 19: Enterocele (3). Signos directos. Página 27 de 41

28 Fig. 20: Sigmoidocele (1). Signos directos. Página 28 de 41

29 Fig. 21: Sigmoidocele (2). Signos directos. Página 29 de 41

30 Fig. 22: Sigmoidocele (3). Signos indirectos. Página 30 de 41

31 Fig. 23: Rectocele (1). Grado 3. Página 31 de 41

32 Fig. 24: Rectocele (2). Grado 2. Página 32 de 41

33 Fig. 25: Rectocele (3). Grado 2. Página 33 de 41

34 Fig. 26: Rectocele (4). Grado 1. Página 34 de 41

35 Fig. 27: Disinergia del suelo pélvico. Reposo. Página 35 de 41

36 Fig. 28: Disinergia del suelo pélvico. Contracción máxima de esfínteres. Página 36 de 41

37 Fig. 29: Disinergia del suelo pélvico. Esfuerzo. Página 37 de 41

38 Fig. 30: Disinergia del suelo pélvico. Evacuación. Página 38 de 41

39 Fig. 31: Disinergia del suelo pélvico. Post evacuación. Página 39 de 41

40 Fig. 32: Síndrome del periné descendente. Página 40 de 41

41 Conclusiones La patología del suelo pélvico posterior juega un papel clave en el desarrollo de los trastornos de la defecación. Es esencial para los radiólogos conocer la técnica adecuada y los hallazgos radiológicos básicos de estos trastornos. Algunos de los hallazgos defecográficos descritos se puede encontrar en pacientes asintomáticos. Por lo tanto, el diagnóstico de trastornos del suelo pélvico posterior dependerá no sólo de los hallazgos radiológicos, sino también de la clínica y otras pruebas complementarias. Página 41 de 41