Estrategia de las técnicas de imagen en el intervencionismo percutáneo: visión global del hemodinamista

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1 1 Estrategia de las técnicas de imagen en el intervencionismo percutáneo: visión global del hemodinamista Eulogio García Director de Cardiopatía Estructural. Hospital Clínico San Carlos. Madrid 1.1. Introducción La experiencia no consiste tanto en haber visto mucho sino en haber visto bien. Esta frase corresponde a una traducción no literal de William Osler (Experience is not in seing much but in seing wisely). En el intervencionismo estructural parte de la experiencia se acumula a base de realizar muchos procedimientos, pero sobre todo de analizar imágenes preprocedimiento que ayudan a seleccionar a los pacientes, la tecnología y la técnica más apropiada; modificando los pasos del procedimiento guiados por las imágenes que proporcionan los expertos en imagen cardíaca y comprobando el resultado que aparece en esas imágenes. En este corto capítulo se pretende compartir la contribución de la imagen cardíaca a algunos procedimientos de intervencionismo estructural (1) : Cierre percutáneo de defectos septales congénitos. Obliteración percutánea de la orejuela de aurícula izquierda. Tratamiento percutáneo de leaks perivalvulares. Tratamiento percutáneo de insuficiencia mitral. Implantación percutánea de prótesis valvular aórtica Cierre percutáneo de defectos septales congénitos (2-6) En febrero de 1990 tuve el privilegio de colaborar con el Doctor CE Mullins en el primer caso realizado con éxito en Europa de cierre percutáneo de comunicación interauricular. El soporte de imagen del que se disponía en aquel procedimiento fue únicamente la escopia y la angiografía. Eran los primeros pasos del intervencionismo estructural, tiempos heróicos, con un dispositivo que hoy se consideraría rudimentario (Clamshell). Estas circunstancias exigían unas características muy favorables del defecto (8 mm de diámetro, central, con excelentes bordes) y el mejor cardiólogo intervencionista (Mullins). Entre 1990 y 1998 aparecieron otros dispositivos diferentes con los que se realizaron un número limitado de procedimientos de cierre percutáneo de defectos septales por las limitaciones técnicas de los dispositivos y la exigencia de características muy restrictivas que garantizaran su éxito. Finalmente, en junio de 1998 se pudo realizar los primeros casos con un dispositivo seguro, autocentrante, recuperable y que hacía el procedimiento muy predecible. Este dispositivo (Amplatzer ) supuso un incremento considerable en el número de procedimientos realizados y llevó consigo, como compañero, la ecocardiografía transesofágica (ETE) que servía para seleccionar a los pacientes y establecer criterios ecocardiográficos de candidatos adecuados. Siguiendo estos criterios de tamaño y bordes adecuados, los procedimientos pasaron a ser muy seguros y predecibles. Tratando de simplificar los procedimientos, en el año 2000 se tuvo la oportunidad de realizar los primeros casos ayudados por la imagen de la ecocardiografía intracardíaca, ayudados simultáneamente con la de la ecocardiografía transesofágica. La opinión actual del autor respecto a la imagen en el cierre percutáneo de comunicaciones interauriculares seguiría la siguiente sistemática: a. Imprescindible la ecocardiografía transesofágica previa al procedimiento (mejor ETE-3D) (Figura 1.1). 1

2 Técnicas de imagen cardíaca en el intervencionismo estructural b. En caso de defectos muy amplios y/o complejos (múltiples, sin bordes, etc.), la ecocardiografía transesofágica debe utilizarse como guía durante el procedimiento. En casos muy complejos es imprescindible utilizar la ecocardiografía transesofágica tridimensional por un experto en imagen de cardiopatía estructural para la guía del procedimiento (Figura 1.2). c. En caso de defectos simples, pequeños (hasta 20 mm), el procedimiento puede realizarse guiado con ecocardiografía intracardíaca. En el tratamiento percutáneo del foramen oval permeable, la ecocardiografía transesofágica es imprescindible para el diagnóstico y la caracterización del defecto. Para el procedimiento, es conveniente, en algunos casos de túnel amplio que requieran para el cierre la punción transeptal y sellar con el dispositivo, las dos hojas del defecto. En el resto de casos, el procedimiento se puede realizar guiado por fluoroscopia y control final angiográfico. En el tratamiento percutáneo de defectos septales interventriculares, tanto congénitos como postinfarto la ecocardiografía transesofágica es imprescindible para el diagnóstico y la guía del procedimiento Obliteración percutánea de la orejuela de aurícula izquierda (7-12) del dispositivo, y también para la guía del procedimiento y la comprobación del resultado. Recientemente algunos autores están utilizando la tomografía computarizada como método de diagnóstico y selección de tamaño del dispositivo. Personalmente, prefiero la ecocardiografía transesofágica por la continuidad de la utilización de la imagen durante el procedimiento (Figura 1.3). Con la ayuda de la ecocardiografía transesofágica, se realiza la punción transeptal en la posición adecuada (inferoposterior) para favorecer la implantación correcta del dispositivo Tratamiento percutáneo de leaks perivalvulares (13-17) Estos procedimientos (que se pueden considerar los más dificiles de la cardiología intervencionista, sobre todo los leaks mitrales) precisan toda la ayuda que se pueda conseguir para el diagnóstico preciso, para la selección adecuada de los pacientes, para el diseño de la estrategia terapéutica (incluidos material y técnica), para la guía del procedimiento y para la comprobación del resultado y diagnóstico de complicaciones mecánicas y hemodinámicas que pudieran producirse durante o después del procedimiento. La primera experiencia en España en la obliteración percutánea de la orejuela de aurícula izquierda se presentó en 2002 con el dispositivo PLAATO. Ya entonces se comprobó lo imprescindible que era la ecocardiografía transesofágica no sólo para realizar el estudio preprocedimiento, constatando la ausencia de trombos y las características anatómicas favorables para el cierre, sino también para la guía del procedimiento y la comprobación de los resultados. Aquel primer dispositivo se retiró del mercado y actualmente existen para uso comercial dos dispositivos nuevos (ACP y Watchman), pero sigue siendo imprescindible la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico preprocedimiento y la correcta selección de pacientes y tamaño Figura 1.1. Imágenes de ecocardiografía transesofágica 2D-3D. Caso típico de CIA ostium secundum muy adecuado para cierre percutáneo 2

3 Estrategia de las técnicas de imagen 1 en el intervencionismo percutáneo: visión global del hemodinamista Figura 1.2. Serie de imágenes de ecocardiografía transesofágica que muestran la imprescindible ayuda de la imagen en este complejo procedimiento. A: ETE-3D de una CIA muy compleja (defectos anterior y superior). B: inicio del procedimiento. C: implantación del primer dispositivo en el defecto anterior (ASO 30 mm). D: implantación del segundo dispositivo en el defecto superior (ASO 18 mm). E: implantación del tercer dispositivo (ASO 12 mm). F: resultado final: imagen en Mickey mouse de los tres dispositivos 3

4 Técnicas de imagen cardíaca en el intervencionismo estructural ETE: Dilatación moderada de cavidades derechas CIA ostium secundum (24 x 21 mm, área 36 mm 2 ) - Ausencia de borde anterior - Pequeño borde en relación con cava superior PSP: 50 mmhg Orejuela libre de trombos Figura 1.3. A: estudio de ecocardiografía transesofágica en paciente con comunicación interauricular y fibrilación auricular referido para cierre de ambos. B: guía con ecocardiografía transesofágica 3D y 2D de la implantación del ACP. C: cierre percutáneo con éxito sin shunt residual con dispositivo Amplatzer de 26 mm, utilizando la misma vaina. D: resultado final con los dos dispositivos Después del primer procedimiento de cierre percutáneo de leak perivalvular aórtico que se realizó en el año 1998, utilizando un dispositivo Amplatzer de cierre de ductus, se ha cambiado los dispositivos utilizados (Vascular Plug II y fundamentalmente III), se ha ampliado la experiencia a más de 300 casos y se sigue pensando lo mismo sobre la dificultad y la poca previsibilidad del procedimiento. Aunque la seguridad sobre el éxito individual de cada procedimiento no existe, es preciso poner todos los medios necesarios que garanticen las circunstancias adecuadas para lograrlo. Leaks aórticos Para realizar el diagnóstico de los leaks aórticos es necesaria la ecocardiografía transtorácica o transesofágica, aunque no siempre es definitiva para determinar el tamaño y la forma. Figura 1.4. Imagen de leak perivalvular aórtico obtenido con un catéter de eco intracoronario 4

5 Estrategia de las técnicas de imagen 1 en el intervencionismo percutáneo: visión global del hemodinamista Durante el procedimiento, no siempre es imprescindible. Por esta razón, últimamente se ha optado por realizar estos procedimientos con la ayuda de la fluoroscopia y la angiografía, que en muchos casos es suficiente. Se está explorando en la actualidad el uso de la ecocardiografía utilizando una sonda de eco intracoronario (Figura 1.4). la experiencia con este dispositivo es aún pequeña, pero parece prometedora y probablemente útil en algunos casos. Leaks mitrales Como se ha apuntado anteriormente, los procedimientos de cierre percutáneo de leaks mitrales están, sin duda, entre los más difíciles del espectro de la cardiología intervencionista estructural. Para obtener los mejores resultados posibles es imprescindible la ecocardiografía transesofágica tridimensional para realizar un Figura 1.5. Imágenes de ETE-3D y relación espacial de estructuras Figura 1.6. Ayuda de imagen durante la punción transeptal 5

6 Técnicas de imagen cardíaca en el intervencionismo estructural diagnóstico preciso, diseñar la estrategia y técnica más apropiadas, guiar el procedimiento y evaluar el resultado. Y es conveniente que estos estudios ecocardiográficos se realicen por un ecocardiografista experto en cardiopatía estructural y con un aprendizaje previo en precedimientos de cierre percutáneo de leaks mitrales (Figuras 1.5, 1.6 y 1.7) Tratamiento percutáneo de insuficiencia mitral (18, 19) (MitraClip ) Si en todos los procedimientos intervencionistas que se han tratado anteriormente la imagen cardíaca es importante, en la implantación percutánea de MitraClip la imagen es ta n primordial que la persona más importante en la sala de hemodinámica en este procedimiento es el ecocardiografista. La selección de pacientes con características anatómicas favorables se realiza con un buen estudio de ETE-2D/3D (Figura 1.8); la punción transeptal debe guiarse por ecocardiografía transesofágica (superior y posterior) para que el acceso del dispositivo a la mitral sea posible y sin gran dificultad; el acceso del dispositivo a la válvula mitral se guía casi exclusivamente por la imagen de ecocardiografía; la correcta captura de las valvas se comprueba por la imagen de ecocardiografía; el resultado preliberación la determina también, así como el resultado final. Incluso la retirada del catéter transportador al interior de la vaina se monitoriza con la imagen ecocardiográfica. En resumen, la ETE-2D/3D es imprescincible en este procedimiento (Figura 1.9). Desde que se tuvo la oportunidad de realizar el primer procedimiento en España en octubre de 2010, se sigue manteniendo la misma opinión sobre lo imprescindible de la imagen ecocardiográfica para garantizar el éxito. Figura 1.7. Imágenes de ETE-3D durante el seguimiento del dispositivo de cierre percutáneo de leak periprotésico mitral. Las imágenes A y B muestran una oclusión prácticamente completa de la dehiscencia con la endotelización del dispositivo (flechas blancas). En la imagen C se observa un dispositivo implantado en una dehiscencia periprotésica grande, en el que el dispositivo, después de la endotelización, sólo cubre una pequeña porción de la dehiscencia (P: prótesis) Figura 1.8. Imagen ecocardiográfica preprocedimiento de MitraClip 6

7 Estrategia de las técnicas de imagen 1 en el intervencionismo percutáneo: visión global del hemodinamista Figura 1.9. Procedimiento. A: punción transeptal y cruce de la vaina. B: avance del dispositivo y captura de valvas. C: liberación del dispositivo. D: imagen tridimensional del dispositivo MitraClip 1.6. Implantación percutánea de prótesis valvular aórtica (20-23) La implantación transcatéter de válvula aórtica es el procedimiento intervencionista que ha despertado más interés desde la realización de la primera angioplastia coronaria por Andreas Gruntzig en Alain Cribier realizó el primer caso de implantación de válvula aórtica en Rouen, Francia, en 2002 y en España se tuvo la oportunidad de realizar la primera implantación en abril de Desde entonces, se han realizado más de procedimientos en España y casi en el mundo. Los primeros procedimientos de implantación percutánea de válvula aórtica se realizaron dentro del protocolo REVIVE II con la válvula Edwards SAPIEN, que para la selección de pacientes que se realizaba en un Core Laboratory central se exigía la realización de ETE-2D para determinar el diámetro del anillo valvular, la función ventricular, la gravedad de la estenosis y las características anatómicas de la válvula aórtica. En aquel 7

8 Técnicas de imagen cardíaca en el intervencionismo estructural protocolo también se exigía la realización de una TC para determinar la adecuación del eje iliofemoral para implantación transfemoral. con el mismo ecocardiografista, es de la opinión de que el valor de la imagen ecocardiográfica no es inferior a la de la TC Desde entonces, ha aparecido una nueva válvula (CoreValve ) y los perfiles han disminuido, pero sigue pensándose que la ecocardiografía transesofágica es de gran ayuda para la selección de los pacientes, la selección del tamaño de la prótesis, la guía del procedimiento y la evaluación del resultado (Figura 1.10). Últimamente, se cree que el tamaño de la prótesis se determina de forma más objetiva con imagen de TC (Figura 1.11). Probablemente sea cierto cuando el ecocardiografista que realiza el estudio y la guía del procedimiento no es muy experto en estos procedimientos, pero, el autor de este capítulo, después de más de 400 procedimientos y más de 200 realizados Figura Imágenes de TC para la selección de pacientes para TAVI Figura Guía ecocardiográfica durante la posición e implantación del dispositivo 8

9 Estrategia de las técnicas de imagen 1 en el intervencionismo percutáneo: visión global del hemodinamista Figura Evaluación ecocardiográfica del resultado para seleccionar el tamaño, y la ETE-2D/3D supera a cualquier otra modalidad de imagen en guiar el procedimiento y evaluar el resultado (Figura 1.12) Consideraciones finales El éxito es producto del buen criterio. El buen criterio se obtiene de la experiencia. La experiencia se acumula con el mal criterio. (Original de Francis Bacon: Success comes from good judgement. Good judgement comes with experience. Experience comes from bad judgement.) Es imposible pensar en la cardiología intervencionista de la patología estructural sin pensar en paralelo en la imagen cardíaca que ayuda a la selección correcta de los pacientes candidatos, a la selección de la estrategia y técnica más adecuadas, a la selección del dispositivo y tamaño, a la guía del procedimiento, al diagnóstico y contribución a la solución precoz de las posibles complicaciones y a la evaluación correcta del resultado. A lo largo de la experiencia acumulada, uno está condenado a equivocarse en algunas ocasiones, pero lo importante es aprender de los fracasos y, de esta forma, actuar con buen criterio en procedimientos posteriores y garantizar el éxito. Bibliografía 1. Perk G, Lang RM, García-Fernández MA, et al. Use of Real Time Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in Intracardiac Catheter Based Interventions. J Am Soc Ecocardiogr 2009; 22: Bartel T, Konorza T, Arjumand J, et al. Intracardiac echocardiography is superior to conventional monitoring for guiding device closure of interatrial communications. Circulation 2003; 107:

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