HEMODINAMIA FUNCIONAL y volúmenes sanguíneos intratorácicos. Dr. Franco Díaz

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Mario Villalba Casado
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1 HEMODINAMIA FUNCIONAL y volúmenes sanguíneos intratorácicos Dr. Franco Díaz

2 Determinación de volemia, precarga y respuesta a fluidos Presurometricos con limitaciones Dinámicos Volumétricos

3 Indices volumetricos de precarga Derivados de Ecografía Right or left EDV Right or left EDV Derivados de TDTP GEDI ITBI

4 TDTP -PiCCO Método de dilución con Doble indicador 50 s. (termo/colorante) Sakka et al 2000, método de dilución con inidicador térmico único en humanos. recordado como el año en que resucitó el PiCCO

5 Termodilución transpulmonar BOLO Right Heart Catéter PiCCO -T b Injection t

6 Parametros volumetricos de TDTP Advanced Thermodilution Curve Analysis Mtt: Mean Transit time Tiempo en que ½ del indicador a pasado por el punto de detección Tb ln Tb injection e -1 recirculation DSt: Down Slope time tiempo exponencial de caida de la curva de termodilución. MTt DSt t

7 Parametros volumetricos de TDTP Bolo en CVC ITTV PTV Medición en cateter arterial RAEDV RVEDV Pulmón LAEDV LVEDV Right Heart Left Heart MTt (Mean Transit time) x CO = Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV). DSt (Downslope time) x CO = Volumen térmico Pulmonar (el mayor compartimento)

8 ITTV PTV = GEDV Global End-diastolic Volume (GEDV) volume de 4 cámaras cardiacas.

9 ITBV Intrathoracic Blood Volume (ITBV) volumen de 4 camaras cardiacas y vasos pulmonares.

10 Correlación ITBV y GEDV ITBV= 1,25 * GEDV Sakka, ICM 2000

11 Cambios de GEDV respuesta a volemización Renner et al. Global end-diastolic volume during different loading conditions in a pediatric animal model. Anesth Analg (2007)

12 Efecto de la volemización en IC y volúmenes sanguíneos intratorácicos Correlación entre GEDV y GC

13 GEDI e ITBI ha demostrado ser buen indicador de Precarga, cotejado con valores normales (adultos)

14 CI (l/min/m 2 ) ALGORITMO PiCCO <3.0 >3.0 R E S U L T S T H E R A P Y GEDI (ml/m 2 ) or ITBI (ml/m 2 ) ELWI* (ml/kg) CFI or GEF (%) <700 <850 >700 >850 <700 <850 Sin evidencia de mejoría sobrevida, FOM, estadía. Sin evidencia de predicción de respuesta a volumen No hay estudios colaborativos en marcha >700 >850 <10 >10 <10 >10 <10 >10 <10 >10 V+ V+! Cat Cat V+ V+! Cat V- T A GEDI (ml/m 2 ) > > > R or ITBI (ml/m 2 ) > > > G2. Optimise to SVV** (%) <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 <10 E T >4.5 >25 >5.5 >30 >4.5 >25 >5.5 >30 OK! V- ELWI* (ml/kg) (slowly responding) V = volume loading (! = cautiously) V- = volume contraction Cat = catecholamine / cardiovascular agents ** SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia

15 PTV ITBV = ELWI ExtraVascular Lung Water (EVLW) contenido de agua en el pulmón. Una medición de Edema Pulmonar.

16 CORRELACIÓN ENTRE ELWI Y FUNCIÓN PULMONAR Similares estudios con Cst, Shunt, etc Böck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp

17 ELWI con mortalidad Chung et al. Impact of extravascular lung water index on outcomes of severe sepsis patients in a medical intensive care unit. Respir Care (2008)

18 ELWI con mortalidad Sakka et al, Chest 2002

19 ELWI?

20 ELWI?

21 APLICABILIDAD EN PEDIATRÍA López Herce GEDVI 340 ± 67 ITBV 430 ± 82

22 22 ELWI

23 ELWI 30

24 Evolutividad de ELWI: modelo experimental inactivación de surfactante. MEDIANA DE ELWI EN HORAS SUCESIVAS HORA S Cruces et al 2008

25 CAMBIOS HEMODINAMICOS SECUNDARIOS A INDUCCION EXPERIMENTAL DE SDRA

26 ml/kg Data CORRELACION CON GRAVIMETRIA One-way ANOVA: ELWI GR. ELWI F ELWI GR Y ELWI TDTP, EXPRESADOS COMO PROMEDIO ± DE. Boxplot of ELWI GR. ELWI F Source DF SS MS F P Factor 1 404,54 404,54 73,52 0,000 Error ,60 5,50 Total ,14 S = 2,346 R-Sq = 64,20% R-Sq(adj) = 63,32% Gold Standard Individual 95% CIs For Mean Based on Pooled StDev Level N Mean StDev ELWI GR 22 9,769 1,230 (---*---) ELWI F 21 15,905 3,113 (----*---) ,0 12,5 15,0 17,5 ELWI GR Pooled StDev = 2,346 ELWI GR F ELWI TDT ELWI P GR Promedio 9,77 15,9 * DE ±1,23 ±3,11 * p < 0,05 ELWI TDTP

27 ELWI en niños Lemson et al. Extravascular lung water measurement using transpulmonary thermodilution in children. Pediatr Crit Care Med (2008).

28 Volúmenes sanguíneos intratorácicos en niños >100 mediciones. 17 pacientes UCI gral. López-Herce et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. Pediatr Int (2009) vol. 51 (1) pp

29 Relación GEDV/ITBV DEPENDE DE LA ESPECIE, PESO, PATOLOGÍA?

30 Propuesta de dicotomización de valores Normales López-Herce et al. Cardiac output and blood volume parameters using femoral arterial thermodilution. Pediatr Int (2009)

31 Conclusiones Volumenes sanguineo intratorácicos utilidad en adultos está demostrado. En niños parámetros normales son distintos, de pendientes de peso y edad. Son excelentes marcadores de evolutividad. GEDI e ITBI marcadores de Precarga. ELWI marcadore de edema pulmonar. Otro tema: PERMEABILIDAD AGUA Y PULMÓN. INDICES COMBINADOS. GEDV/ELWI

32 Comentarios Una pausa

33 MARCADORES DINÁMICOS: Bases de Hemodinamia Funcional

34 TEMPORALIDAD DE LA RESUCITACIÓN Limite? NOXA Pre-optmización EGDT Tardía SHOEMAKER LOBO BOYD RIVERS NGUYEN HAN CARCILLO OLIVEIRA 0

35 Para que administrar volumen? Requerimientos Correción de déficit(s) Terapia optimizar GC GC= SV x FC

36 Curva de Frank Starling

37 Efecto de fluidos iv Sin embargo en el torax hay otros efectos derivados de la VPP

38 Resucitación M. Pinsky Metas de reanimación aguda NO deben aplicarse en 2do y 3er día

SvO2 55% Lactato 3 Oligoanuria PAM 50 FC180 PVC 4 Sepsis grave de origen pulmonar 10kg SvO2 75% Lactato 1.

39 SvO2 55% Lactato 3 Oligoanuria PAM 50 FC180 PVC 4 Sepsis grave de origen pulmonar 10kg SvO2 75% Lactato ml/hr PAM 70 FC140 PVC12 SvO2 68% Lactato 1 0.3ml/hr PAM 68 FC120 PVC 8 Mejora diuresis A las 4 h nuevamente OLIGURIA Volumen 10cc/kg

40 Efectos de intoxicación acuosa cosmético - Michelin et al. Cardiovasculares Pulmonar Renal Abdominal -SCA Qx Exceso de Agua Libre HipoNa+ HipoOsm Edema intersticial Sin embargo es más deletéreo hipovolemia aguda en reanimación precoz

41 Indice dinámicos de precarga Respuesta de sistema circulatorio a variaciones controladas de la precarga Prueba de volumen en que la variación de la precarga no es inducidad por la infusión de fluidos externos, sino por maniobras especificas de redistribución de la volemia. Prueba de volumen reversible.

43 Clasificación de índices dinámicos de precarga 1. Variaciones cílicas en VS o derivados de VS(PP, flujo Ao) determinados por variación cíclica de la presión intratorácica inducida por la VM 2. Variaciones cíclicas de parámetros no derivados de VS (diámetro de cava) determinados por la VM 3. Maniobras de redistribución de la precarga (passive leg raising).

44 VPS Dup Ddown

45 Efectos de la presión positiva en sistema cardiocirculatorio HEMODINAMIA FUNCIONAL Análisis dinámico del sistema cardiovascular basado en cambios ciclicos producidos por la ventilación mecánica (o espontánea).

46 Preguntas de hemodinamia funcional (previo a administración de fluidos) Aumentará el GC? y Cuánto? RESPUESTA A FLUIDOS En hipotensión: Cómo está el tono vasomotor? Cómo es la contractilidad cardiaca?

47 CO o SV Respuesta a volumen Arbitrariamente definida en 10% PRECARGA

48 Respuesta a volumen No es sinónimo de hipovolemia. Simplemente un indicador del estado cardiovascular para una condición en un momento específico. Individuos sanos pueden ser respondedores.

49 PPV PP (%) = (PPmax- PPmin) / ((Ppmax+Ppmin)/2)*100

50 VS (ml) Fisiología Ventriculo Izquierdo Inspiración Espiración Precarga

51 Respuesta a volumen Michard et al. Am J Respir Crit Care Med (2000)

52 SVV Paralelo al desarrollo del análisis de contorno de pulso Informacion de CO y SV latido a latido segun la forma de la curva de la linea arterial. Necesita previamente una calibración (en el caso de PiCCO TPTD) - T - T t Calibration t P [mm Hg] SV t [s]

53 Stroke volume variation SVV SV El área bajo la curva es proporcional al volumen sistólico. SVV (%) = (SV max - SV min ) 1/2 (SV max + SV min )

54 Correlación entre Cambios en CI y parametros dinámicos ΔCI PPV basal SVV basal

55 PUNTOS DE CORTE Depende de la definición!!!!! PREDICTOR DE RESPUESTA FLUIDOS AUMENTO IC >10% PPV > 13% SVV > 10%

56 Definición de respuesta a volumen en pediatría ΔIC10% ΔSVI15%

57 VIDEO DE RESPUESTA A VOLUMEN

59 Limitaciones Intervalo R-R conocido Paciente en modalidad ventilatoria controlada. Sin esfuerzo ventilatorio. Dependiente de presiones intratorácicas Falla ventricular derecha

60 Dependencia del VT

61 Efecto del PEEP Renner et al. Pediatric Anesthesia (2008)

62 En SDRA Modelo experimental. Sujetos Euvolemicos. Induccion de SDRA Tween 20 Low VT 6ml/kg, High VT 12mL/kg Cruces et al

Conclusión Mediciones presurometricas tienen muchas limitaciones, pero son abordables. No prolongar la terapia de resucitación. (volumen) Volumen Extra trae problemas.

63 Conclusión Mediciones presurometricas tienen muchas limitaciones, pero son abordables. No prolongar la terapia de resucitación. (volumen) Volumen Extra trae problemas. Marcadores de hemodinamia funcional, es una forma reversible de determinar la dependencia a precarga. Las variables volumétricas derivadas de TDTP no son extrapolables de adultos. Su utilidad es ver evolutivida del sujeto. PPV y SVV son muy sensibles para predecir respuesta a fluidos Nuevas tecnologias.

64 Ningún método de monitoreo mejora la sobrevida ni evolucion de los pacientes. Son interpretativos.

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