Dermatosis neutrofílica del dorso de las manos Presentación de un caso y revisión de la literatura

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1 Dermatosis del dorso de las Presentación de un caso y revisión de la literatura Mario A. Marini\z Stella Parra^, Alejandra Baldrich^^ y José G. Casas" RESUMEN: La dermatosis del dorso de las es una nueva entidad dermatológica, descrita por Strutton y col. en Parecería ser una variante localizada del síndrome de Sweet, caracterizada por una erupción cutánea restringida al dorso de las y/o de los y que histopatológicamente presenta un infiltrado neutrofílico con o sin vasculitis. Responde adecuadamente al tratamiento con corticoides y dapsona. Se presenta una paciente de 59 años con antecedente de colitis ulcerosa, que consultó por una placa de 3 cm de diámetro, dolorosa, de superficie erosiva, de 3 semanas de evolución. Luego del tratamiento local con antisépticos, la lesión curó espontáneamente, sin recidivas hasta la fecha. El diagnóstico definitivo de dermatosis del dorso de las se hizo en base a la clínica, la biopsia y la evolución. Se hace una exhaustiva revisión de la literatura que incluye 19 casos publicados, a los cuales le agregamos el nuestro. Palabras claves: vasculitis pustulosa - síndrome de Sweet - dermatosis s. ABSTRACT: Neutrophilic dermatosis of the dorsum of the hands is a new dermatological entity described by Strutton et al in It seems to be a iocalized variant of Sweet syndrome, characterized by a cutaneous eruption, limited to the dorsal aspect of the hands and/or lateral aspect of the fingers. A neutrophilic infíltrate with or without vasculitis is seen in the histopathology. It responds adequately to systemic corticoids and dapsone. We present a 59-year-old woman, with ulcerativo colitis, who presented a painful, erosive plaque, 3 cm of diameter, three weeks of evolution, Iocalized to the dorsum of the left hand. The lesión healed spontaneously without scarring. After a follow-up of 7 months, there's no evidence of new lesions. We review the literature and add our patient to the 19 published cases found in the literature. Key words: pustular vasculitis - Sweet syndrome - neutrophilic dermatosis. Arch. Argent. Dermatol. 54: , 2004 INTRODUCCION La dermatosis del dorso de las parecería ser una forma localizada del síndrome de Sweet. El concepto original fue introducido por Strutton y col. en 1995 bajo el nombre de vasculitis pustulosa del dorso de las \, Galaria y col.^ propusieron el término vigente. En la actualidad sólo hemos podido recoger 19 casos publicados en la literatura a nuestro alcance, al que le agregamos el nuestro. Se Hospital Británico de Buenos Aires. Perdriel 74 (1280) Buenos Aires. ' Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Británico y Profesor Titular de Dermatología, Facultad de tviedicina, UBA. ^ Fellow asistencial del Servicio de Dermatología del Hospital Británico. ^ Médica Dermatóloga de planta del Hospital Británico. Jefe del Servicio de Patología del Hospital Británico y Profesor Titular de Patología, Facultad de Medicina, UBA. trata de una erupción cutánea, restringida al dorso de las y/o de los, con una morfología similar al síndrome de Sweet o al pioderma gangrenoso. Los hallazgos histopatológicos corresponden a una infiltración con o sin vasculitis. La presencia de vasculitis leucocitoclásica en algunos casos sería un epifenómeno, más que una vasculitis mediada por complejos inmunes. Esta enfermedad responde eficazmente al tratamiento con corticoides y dapsona. CASO CLINICO Paciente de sexo femenino, argentina, casada, profesional. Antecedentes personales: co\\k\s ulcerosa diagnosticada en abril de 1999 bajo control. Hipertensión arterial. Hipersensibilidad a las picaduras de insectos. Refiere que 20 días previos a la primera consulta, notó el desarrollo de una pápula pruriginosa que atribuyó a una picadura. La misma se extendió en forma de placa, mien- Recibido: Aceptado para publicación:

2 Mario A. Marini y colaboradores Se le indicó tratamiento local con antisépticos. La dermatosis remite espontáneamente no dejando cicatrices y sin recurrencias en estos 6 meses (Fig. 4). DISCUON En 1995, Strutton, Weedon y Robertson^ publicaron 6 pacientes que venían siendo observados desde 1977 y que presentaban episodios recurrentes de lesiones cutáneas limitadas al dorso de las y de los (Tabla I. Pacientes 1-6 ). Clínicamente las lesiones tenían alguna semejanza con las del síndrome de Sweet (SS), pero lo que llamaba la atención era la severa vasculitis leucocitoclásica que se evidenciaba en todas las biopsias; por tal motivo sugirieron el nombre de vasculitis pustulosa de las. Fig. 1: Placa con fondo erosivo, conservando el aspecto de despegamiento en los bordes. Describiremos el concepto general de vasculitis pustulosa para luego retomar el tema. El término vasculitis pustulosa había sido mencionado en 1988 por Jorizzo y col.^, en una revisión de las reacciones vasculares s, para referirse a una entidad clínico-patológica distintiva que se caracterizaba por lesiones pustulosas que asentaban sobre una base purpúrica. Su presencia hizo sospechar firmemente a los autores en la enfermedad de Behcet, el síndrome dermatosis-artritis asociado al intestino, la gonococcemia, la meningococcemia crónica o la erupción cutánea primaria idiopática. Los hallazgos histopatológicos eran variables según el síndrome subyacente e iban desde una vasculitis leucocitoclásica bien desarrollada, hasta una reacción vascular con cambios vasculares observados en el SS, donde el daño vascular dérmico no era tan severo como en una verdadera vasculitis leucocitoclásica""^. Fig. 2: Hiperqueratosis, neutrofilos en la capa córnea, exocitosis leucocitaria, espongiosis y elongación de redes de crestas (HE X125). tras que en su superficie desarrollaba lesiones ampollares que luego se destechaban dejando un fondo erosivo, conservando el aspecto de despegamiento en los bordes (Fig. 1). La lesión se localizaba en dorso de mano izquierda, a nivel de la tabaquera anatómica, medía 3 cm de diámetro y era dolorosa. Se realizó una biopsia para estudio histopatológico, en el cual se observó una epidermis con hiperqueratosis, presencia de neutrofilos en la capa córnea, exocitosis leucocitaria, espongiosis y elongación de redes de crestas (Fig. 2). La dermis papilar era edematosa con moderado infiltrado mono y polimorfonuclear predominantemente neutrofílico (Fig. 3). bien la biopsia no fue lo suficientemente profunda, se observaron imágenes de vasculitis. Retomando la publicación original de Strutton y co\.\s autores hacen hincapié en que los pacientes observados guardaban una estrecha semejanza con el SS, tanto por la clínica de las lesiones como por la asociación con un estado febril y una leucocitosis que estaba presente en la mayoría de los enfermos, además de la predilección por el sexo femenino y la falta de respuesta a los antibióticos, resolviéndose rápidamente con la corticoterapia. Debido a la localización exclusiva de las lesiones en el dorso de las y la semejanza histológica con una vasculitis pustulosa, introdujeron esta entidad con la denominación de vasculitis pustulosa de las, como una enfermedad con características clínico-patológicas distintivas. A la vez, dejaban la inquietud que podía tratarse de una variedad inusual y localizada del SS; significando ésto que el SS tendría un espectro de hallazgos histológicos que podrían ir desde un denso infiltrado neutrofílico acompañado de edema y sin injuria vascular, 154 Arch. Argent. Dermatol.

3 Dermatosis del dorso de las hasta una condición que se asemeja a una vasculitis leucocitoclásica. En 1998, Curco y col.^ publicaron 2 enfermos de sexo masculino (Tabla 1, pacientes 7 y 8) con esta misma entidad. La observación de vasculitis en las biopsias avalaba el diagnóstico de vasculitis pustulosa y a la vez mencionaban que el SS no debía excluirse. En 1999 Hall y col.^ describieron otro paciente con esta patología (Tabla I, paciente 9), que aparte de las lesiones en, presentaba una pústula costrosa en el labio superior. El diagnóstico de vasculitis pustulosa de las fue basado en las manifestaciones clínicas, la descripción histopatológica y la respuesta a la terapia con corticoides. La lesión del labio superior fue interpretada como parte del mismo proceso, apoyándose en un citodiagnóstico de Tzanck negativo, en búsqueda de infección viral y en la rápida regresión con el tratamiento. n embargo, la propuesta de esta nueva enfermedad no tuvo mucho apoyo y una Fig. 3: Dermis papilar edematosa con moderado infiltrado mono y polimorfonuclear predominantemente neutrofílico (HE X312.5). de las críticas más frecuentes fue que la vasculitis pustulosa de las era simplemente una forma de SS, con una vasculitis-like en el 30% de los casos de SS"». Cabe mencionar que tanto las publicaciones originales del SS como las siguientes demostraron una ausencia de vasculitis leucocitoclásicai ", característica definitoria de esta entidad, que permitía diferenciarla de otras dermatosis s como la vasculitis leucocitoclásica y el eritema elevatum diutinum. n embargo, en 1989, en una de las revisiones histopatológicas más grandes de SS, Jordán'^ encontró necrosis fibrinoide en el 18,4% de los 37 pacientes con SS y concluyó que la vasculitis no sería un proceso primario y que la necrosis fibrinoide representaba el depósito pasivo de fibrina y otras proteínas, secundario al daño vascular causado por la presencia masiva de neutrofilos y de sus enzimas. Otras publicaciones confirmaron estos hallazgos'^ y recalcaron que la vasculitis presente en el SS representaría un epifenómeno secundario a la liberación de enzimas por parte de los neutrofilos activados, más que una injuria mediada por complejos inmunes. Fig. 4: Control evolutivo sin cicatriz En el 2000, Galana y col.^ describieron 3 pacientes (Tabla I, pacientes 10, 11 y 12) con una clínica e histopatología similar al trabajo original de Strutton^ y de Curco^ pero con la diferencia que en estos 3 pacientes presentados no hubo síntomas sistémicos ni vasculitis leucocitoclásica. Por tal motivo propusieron el término de dermatosis del dorso de las (DNDM) y la consideraron como una variedad localizada de SS. Recientemente, DiCaudo y col.^'* aportaron 7 nuevos casos de DNDM a la literatura (Tabla I, pacientes 13-19) e hicieron una revisión del tema. Con posterioridad Cohén, en una editorial de Archives of Dermatology^^ da su opinión acerca de esta nue- Tomo 54 n^ 4, Julio-Agosto

4 Mario A. Marini y colaboradores TABLA 1 Pte/Edad Sexo Episodios previos Revisión Historia de sistema Médica Tipo de lesiones Ubicación de lesiones Otros sitios Laboratorio Vasculitis Tratamiento 1/76 F Fiebre Negativo dulos y placas dolorosas violáceas y 2/49 F Negativo Negativo Pápulas dolorosas eritematosas 3/69 F Fiebre Carcinoma de mama Pápulas y placas erltematovioláceas 4/79 F Fiebre Enfermedad cardíaca isquémica Gran úlcera 5/41 F Fiebre Mastectomía por carcinoma mama Ampolla hemorrágica Antibióticos sistémicos Antihistaminíeos 6/56 F Fiebre, dolor de pecho y abdomen Negativo Pústulas hemorráglcas y Ulceración labio Inferior 7/76 M Negativo Faringitis 2 semanas previas tratada con roxitromicina Pústulas y placas ampollares asociado a edema. Ampollas de contenido purulento 20 mg/día 8/76 M Negativo Adenocarcinoma renal con metástasis hígado y pulmón. Tumor de Warthln parótida izq. Fiebre 11 días antes de lesiones Edema y pústulas y 20 mg/día 9/61 F Fiebre Odinofagla 2,5 semanas antes asociada a dolor de espalda Ampollas grandes tensas de contenido purulento y mg/día 10/59 M Negativo Negativo Pústulas dolorosas 11/49 F Negativo Enfermedad de Raynaud. Oligoartritis crónica no clasificabie Ulcera 3 cm rodeada por Intenso edema, borde pustuloso y base rojo purpúrica 60 mg/día Dapsona 75 mg/día 12/47 F Negativo Adiccíón endovenosa Alcohólica Anemia perniciosa Pápulas que se ulceran con borde pustuloso, rodeada de edema. 80 mg/día Dapsona 100 mg/día 13/78 F Fiebre Hemodiállsis por falla renal :rónica idiopática Desorden convulsivo Cardiomiopatía Pústulas hemorráglcas dulos Pápula labio. dulo pustuloso antebrazo Izquierdo Vancomiciña y gentamicina ^allece al discontinuar hemodiállsis 156 Arch. Argent. Dermatol.

5 Dermatosis del dorso de las TABLA 1 (Continuación) Pte/Edad Sexo Episodios previos Revisión de sistema Historia Médica Tipo de lesiones Ubicación de lesiones Otros sitios Laboratorio Vasculitis Tratamiento 14/69 F Fiebre, sangrado rectal Fiebre reumática infancia. Mastectomía por cambios precancerosos dulos pustulosos Máculas eritematosas espalda. Petequias en tobillos dulo rosado rodilla izquierda Bacteriuria y leucocituria 'rednisona 40 mg/día Antibiótico 3ara nfección urinaria 15/82 F Parche eritematoso en gingiva derecha DBT Placa ulcerada Estenosis amarillenta arteria renal. Resección intestinal por diverticulltis, obstrucción Intestino delgado. Gastroparesia diabética. HTA. Eritema difuso en gingiva superior izquierda Leve neutrofllla y linfopenia Vllnociclina 200 mg/día 16/55 F Fiebre Dolor de codos durante episodios lam HTA Pielonefritis Placas rojas y pápulas Dos cicatrices en tobillo izquierdo 3apsona 17/73 F Negativo HTA Ulcera y nodulo vesiculoso Neutrofllla, trombocitosis ^rednlsona 40 mg/día 18/44 F Negativo Neumonía Hepatitis Cicatriz atrófica Cicatriz atrófica antebrazo Izquierdo Hipogammaglobullnemia Ulinociclina 200 mg/día 19/46 F Negativo Dolor espalda HTA Neumonía Placa ulcerada purulenta hemorrágica y dulo pustuloso muñeca izquierda. Pápula transitoria mejilla 3lcloxacillna 'rednisona 40 mg/día lam: infarto agudo de miocardio. HTA: hipertensión arterial. DBT: Diabetes mellitus. va entidad, estando de acuerdo que podría tratarse de una variante localizada de SS y apoya que la vasculitis presente en estas lesiones sería una vasculitis leucocitoclásica secundaria. En el 2003, James^'^ informó en una carta el editor que la DNDM será incluida dentro de los desórdenes neutrof ílicos reactivos en la próxima edición de Andrews' Diseases of the Sl<in y no estará en el capítulo de las vasculitis primarias vasocéntricas, vasodestructivas. Estuvo de acuerdo con los argumentos de los autores previos e hizo hincapié en que las lesiones cicatrizales de los pacientes 16 y 18 presentados por DiCaudo y Connoll no deberían estar incluidos en esta condición, ya que ni las lesiones del SS ni las de la DNDM dejan cicatrices. Por último, Ayoub y Tomb'^ en otra carta al editor criticaron la publicación de DiCaudo y Connolly y las conclusiones de Cohén e hipotetizan en que las descripciones de la DNDM, desde el punto de visto histopatológico y clínico, encuadran mejor en el diagnóstico de eritema elevatum diutinum. Analizando los pacientes publicados (Tabla II) y comparándolos con el SS, todos ellos presentaban lesiones con una localización exclusiva en el dorso de las o el dorso de los. En el SS se han observado lesiones en, pero la mayoría de ios enfermos presentaban manifestaciones en otras áreas del tegumento'. Hay un predominio por el sexo femenino similar al SS (16/19); 9/19 desarrollaron fiebre; 8/19 presentaron neutrofilia periférica; los hallazgos histopatológicos eran versátiles e iban desde una infiltración sin vasculitis hasta una vasculitis leucocitoclásica con severidad variable y todos los pacientes que recibieron corticoides sistémicos respondieron rápidamente. Cabe mencionar que 7/19 pacientes tuvieron lesiones aparte de las en: mucosa oral (pacientes 6, 13 y 15), Tomo 54 n^ 4, Julio-Agosto

6 Mario A. Marini y colaboradores TABLA II Edad años edad media 62 años Sexo 16 mujeres 3 hombres Fiebre 9/19 Neutrofilia periférica 8/19 Presencia vasculitis 16/19 brazos (pacientes 13,18 y 19), piernas (pacientes 14 y 16), espalda (paciente 14) y cara (paciente 19). Uno de los enfermos presentados por DiCaudo y Connolly'", el paciente numero 14, presentaba una lesión de SS en la espalda, la cual fue confirmada con la biopsia. la DNDM se trata de una variante limitada de SS, al igual que en éste la etiopatogenia es desconocida. El estímulo de la diapédesis de los neutrofilos y su activación en el SS aún es un misterio. Se ha postulado que los antígenos virales, bacterianos, tumorales, los autoanticuerpos, los complejos inmunes y las citoquinas, podrían tener alguna participación en el proceso'^. El fármaco que con más frecuencia se asocia a SS es el factor estimulante de colonia granulocítica (G-CSF), sugiriendo ésto un cierto papel protagonice de las citoquinas en la patogénesis del SS'^'^. Desde el punto de vista clínico, se manifiesta con lesiones de aparición aguda, dolorosas, recurrentes, con aspecto de pápulas, nodulos, placas eritematosas, pústulas o ampollas hemorráglcas, que pueden evolucionar hacia la ulceración, con bordes elevados cubiertos por pústulas y de fondo rojo purpúrico, con un intenso edema perilesional. Las lesiones tienen una distribución limitada al dorso de las y/o '. Pueden o no acompañarse de manifestaciones sistémicas. Los diagnósticos diferenciales incluyen el SS, el pioderma gangrenoso, infección (impétigo ampollar), toxidermia pustulosa, EM ampollar, fitofotodermatosis y vasculitis pustulosa. Las tinciones negativas en búsqueda de gérmenes, la ausencia de cultivos positivos de piel, más la falta de una respuesta a los antibióticos, excluyen la causa infecciosa. Lesiones ulcerativas y erupciones pustulosas pueden aparecer en reacciones secundarias a medicamentos, pero generalmente son más extendidas^. El eritema elevatum diutinum es uno de los diagnósticos diferenciales histopatológicos de la DNDM, pero la presencia de signos específicos de vasculitis leucocitoclásica como la tumefacción de células endoteliales y la necrosis fibrinoide de la pared vascular está ausente en la DNDM^. Esto reafirma que se trataría más de un epifenómeno que de una verdadera vasculitis. El reconocimiento de esta entidad permite la instauración de un tratamiento adecuado, evitando el uso de antibióticos de amplio espectro e intervenciones quirúrgicas agresivas innecesarias". La DNDM puede responder a muchos de los tratamientos utilizados para el SS. La utilidad de ios corticoides' y la dapsona ha sido informada previamente^". La dapsona, a dosis bajas, podría ser el fármaco de primera linea para aquellos pacientes con episodios frecuentes de recurrencia^. El uso de la minociclina no ha sido publicado previamente y los 2 pacientes que la recibieron (pacientes 15 y 18) experimentaron recaídas durante su administración. Además se ha comunicado SS desencadenado por drogas por la administración de la minoc cl na^ ^'. Es razonable postular tratamientos alternativos con yoduro de potasio o colchicina, para pacientes que tienen contraindicada la administración de los corticoides, ya que se ha documentado la mejoría de lesiones de SS con estas medicaciones'^ Es importante recordar que en los trabajos originales de SS observaron la asociación con infecciones del tracto respiratorio superior'". Posteriormente se documentaron vinculaciones con enfermedades mieloproliferativas, leucemia mielocítica, neoplasias viscerales, enfermedades inflamatorias intestinales, enfermedades del tejido conectivo, embarazo, infecciones, drogas y otros desordénese^. n embargo, la presencia de enfermedades sistémicas con la DNDM no ha sido bien establecida^l Dentro de los antecedentes médicos de los pacientes publicados con esta enfermedad se mencionan: carcinoma de mama (pacientes 3, 5 y 14), faringitis (pacientes 7 y 9), carcinoma renal metastásico (paciente 8), enfermedad de Raynaud y artritis (paciente 11), desórdenes intestinales (diverticulosis, diverticulitis, proctitis aguda, adenoma túbulovelloso, obstrucción de intestino delgado) (paciente 15). De esta manera se ha realizado una exhaustiva revisión del tema y de los pacientes publicados según la bibliografía a nuestro alcance, considerando que aún estamos en los albores de la DMND y que se necesitan mayores aportes para poder definir la adecuada ubicación nosológica de esta entidad. BIBLIOGRAFIA 1. Strutton, G.; Weedon, D.; Robertson, I.: Pustular vasculitis of the hands. J Am Acad Dermatol 1995; 32: Galaria, N.A.; Junkins-Hopkins, J.M.; Kligman, D.; James, W.D.: Neutrophilic dermatosis of the dorsal hands: Pustular vasculitis revisited. J Am Acad Dermatol 2000; 43: Jorizzo, J.L.; Solomon, A.R.; Zanolli, M.D.; Leshin B.: Neutrophilic vascular reactions. J Am Acad Dermatol 1988; 19: McNeely, M.C.; Jorizzo, J.L.; Solomon, A.R.; Schmalstieg, F.C.; Gavallo, T.: Primary idiopathic cutaneous pustular vasculitis. J Am Acad Dermatol 1986; 14: Jorizzo, J.L.: Pustular vasculitis: an emerging disease concept. 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