INFORME DE GESTIÓN 2012

Transcripción

1 INFORME DE GESTIÓN 2012 REGIONAL BOYACÁ

2 TABLA DE CONTENIDO INTRODUCCION 1. GESTIÓN DE AFILIACIÓN Y MERCADEO 2. GESTIÓN DEL RIESGO Y PLANEACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD 3. GESTIÓN JURÍDICA 4. GESTIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL AFILIADO 5. GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 6. ANEXOS 6.1. Acta Audiencia 6.2. Control Firma Asistentes

3 INTRODUCCION La Rendición de Cuentas es un componente de los principios constitucionales de transparencia, publicidad y responsabilidad, enfocada al cumplimiento de los objetivos trazados y la revisión a los resultados de los procesos que hacen parte de una Organización, con el propósito de dar a conocer la gestión realizada de quienes participan para el logro efectivo de los mismos. La Rendición de Cuentas, más que un ejercicio de información de lo realizado en la gestión, debe entenderse como un momento privilegiado de interlocución entre los actores del Sistema de Salud y la ciudadanía, siendo una oportunidad para que la ciudadanía conozca al respecto y a la vez sea una herramienta para hacer seguimiento y evaluación a los procesos de la Entidad, fortaleciendo los mismos, generando confianza entre los actores del sistema de salud y la ciudadanía. Con base en La Normatividad Vigente, en especial a las Circulares Externas 049 de 2008 y 052 de 2008 de la Superintendencia Nacional de Salud, Resolución 425 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, refiere por mandato legal, las entidades de salud, deben adelantar procesos de Rendición de Cuentas a la comunidad, por lo menos una vez al año. En tal sentido, las entidades administradoras de los planes de beneficios y prestadoras del servicio de salud deberán convocar, programar, organizar y desarrollar la Rendición de Cuentas a través de las Audiencias Públicas, dando Informe sobre la gestión adelantada en la prestación del servicio de salud, el manejo presupuestal, financiero y administrativo, los avances y logros obtenidos como producto de las reuniones concertadas con las asociaciones respectivas y las acciones correctivas tomadas por el ejercicio del proceso veedor. Comfamiliar EPS-S de conformidad con La Normatividad Vigente, dio cumplimiento a la Audiencia Pública de Rendición de Cuentas Año 2012 con una participación positiva y activa de los Representantes de las Asociaciones de usuarios en los Municipios donde hacemos presencia, la cual se programó y se realizó a cabalidad el 31 de Mayo de 2013, sustentado la gestión efectuada por cada una de las áreas de proceso de la EPS-S.

4 1. GESTIÓN DE AFILIACIÓN Y MERCADEO La EPS Comfamiliar en el Departamento de Boyacá esta posicionada en el cuarto lugar en población con una participación de afiliados, siendo una de las mejores en todo el Departamento, cumpliendo con los estándares de Calidad, Oportunidad, Eficiencia, Eficacia en la garantía y prestación del Servicio de Salud. Gráfico 1: POBLACION REGIMEN SUBSIDIADO DEPARTAMENTO DE BOYACA POBLACION REGIMEN SUBSIDIADO DEPARTAMENTO DE BOYACA AFILIADOS La EPS Comfamiliar en el Departamento de Boyacá con corte al 31 de Diciembre del año 2012 finalizó haciendo presencia en 70 Municipios del Departamento en 11 Provincias con una participación del 57% de los Municipios de Boyacá y una población afiliada de usuarios. Figura 1: PROVINCIAS DEPARTAMENTO DE BOYACÁ

5 2. GESTIÓN DEL RIESGO Y PLANEACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Cierre de Casos Sivigila: El cierre de casos de eventos de interés en salud pública es un indicador que mide la oportunidad en el reporte, el seguimiento y gestión de los casos mediante el cierre de los mismos ante el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Nación. Se observó durante el año epidemiológico 2012 una baja adherencia de notificación de las IPS hacia la EPS-S, ya que el total de los casos se identificaron mediante Secretaría de Salud y Boletín Epidemiológico Departamental, esta situación dificulta la gestión hacia el control del riesgo en salud; para lo cual Comfamiliar Regional Boyacá ha adelantado acciones de seguimiento uno a uno a través de las promotoras de los municipios con apoyo de las secretarias y direcciones locales de salud con el fin de lograr una cobertura superior al 95% de atención de todos los casos reportados. Seguimiento al Programa Nefro- Cardio Pulmonar: El análisis de programa de protección nefro cardio pulmonar, busca dar oportunidad en la atención a usuarios con patologías crónicas como Hipertensión Arterial y Diabetes; la gestión realizada por las IPS sobre el control de los usuarios con patologías crónicas llega exclusivamente a los consultadores crónicos y a aquellos que asisten a los clubes lo cual genera un déficit marcado en el cuidado a la población diagnosticada, además solo son tenidos en cuenta los adultos mayores excluyendo de los programas a los niños y adolescentes diagnosticados con diabetes o enfermedades renales, La EPS-S ha fortalecido sus procesos de inducción a la demanda incluidas en el acuerdo 117 de Seguimiento Programa Materno Infantil: En el reporte y seguimiento de las gestantes, se observó que tan solo el 60% tuvieron un seguimiento continuo con más de cuatro controles prenatales; Comfamiliar EPS-S ha fortalecido el acercamiento con las usuarias a través de las promotoras municipales, la notificación a las IPS y la búsqueda mediante las bases de datos de la EPS-S, así como el fortalecimiento de la demanda inducida para los programas materno infantil y de planificación familiar; para contribuir con la disminución de la muerte tanto materna como perinatal, al igual que seguimiento más arduo de detectar tempranamente sus riesgos, garantizar un tratamiento adecuado tendiente a disminuir las complicaciones, secuelas y su mortalidad. Para esto se ha evaluado la accesibilidad, oportunidad y continuidad de los servicios de salud durante el embarazo, parto y puerperio y se han desarrollado estrategias de educación, información, comunicación y movilización social, para promover la maternidad segura.

6 3. GESTIÓN JURÍDICA Tutelas: Para el Año 2012 del total de las Tutelas presentadas: En el Segundo Semestre del año 2012, 13 fueron falladas a favor del afiliado, así: 5 Tutelas derivadas por prestación de servicios POS y 8 Tutelas por proceso de afiliación y mercadeo. Se evidencia una reducción del 48% en comparación con el total de Tutelas del Primer Semestre del mismo año. Este indicador se sustenta en la mayoría de los casos en la falta de direccionamiento del usuario que solicita algún servicio ya que el 100% de los casos resueltos por Acción de Tutela pudieron solucionarse satisfactoriamente si se hubiese dado un lineamiento claro al Afiliado en el momento de la atención. 2 Tabla No.1 Tutelas por Servicios Pos Año 2012 TUTELAS POR SERVICIOS POS AÑO 2012 PRIMER SEMESTRE 37 SEGUNDO SEMESTRE 13 TOTAL TUTELAS AÑO

7 4. GESTIÓN DE CALIDAD Y DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN Y ATENCIÓN AL USUARIO CARTA DE DERECHOS, DESEMPEÑO: La EPS-S Comfamiliar, entregó con efectividad material informativo, dando a conocer a los Afiliados la forma de acceso a los Servicios de Salud, el cual está expuesto en las carteleras de Atención al Usuario: Carta de Derechos del Afiliado contenida en un compendio de Normas del Sistema de Seguridad Social en Salud, carta de desempeño, Deberes y Derechos, Cronogramas de Capacitación de Asociación de Usuarios y General, Red Prestadora de Servicios. CAPACITACIONES USUARIOS: Para Nuestra EPS-S es fundamental que el Afiliado conozca claramente sus derechos y deberes por pertenecer al Sistema General de Seguridad social en salud, para esto el área de calidad realiza a través del procedimiento de atención al afiliado capacitación continuada, Informando, educando y comunicando en temas de interés en salud a los usuarios. Durante el año 2012 se brindó capacitación efectiva con cumplimiento al 100% del cronograma establecido al inicio de año en cada uno de los Municipios donde hacemos presencia. TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL: Durante el año 2012, se aplicaron encuestas de Satisfacción a Nuestros Afiliados con el propósito de indagar e identificar de manera técnica y objetiva, las necesidades y expectativas frente a los servicios y medir el nivel de satisfacción y la percepción que tienen los afiliados sobre la calidad, eficiencia, eficacia, efectividad y trato humano de la atención, durante el Segundo Semestre de 2012 se aplicaron Encuestas, de las cuales fueron favorables para la EPS-S con un 96% de Satisfacción. <

8 ASOCIACIÓN DE USUARIOS: Es muy importante para nosotros contar con la Participación Activa de las Asociaciones de usuarios, es de resaltar que durante el Año 2012 Comfamiliar capacitó continuamente al 100% las Asociaciones de usuarios conformadas en cada uno de los Municipios donde hacemos presencia, a través de los Promotores de Salud que apoyan la gestión de la EPS-S, con el objetivo claro de difundir la gran labor de nuestra entidad, posicionándonos como una de la mejores EPS-S del Régimen Subsidiado. GESTIÓN P.Q.R. (PETICIONES, QUEJAS Y RECLAMOS): En el Año 2012, se brindó respuesta a cada una de las Peticiones radicadas por parte del los Afiliados; El análisis del comportamiento de las peticiones presentadas por los usuarios en el Segundo Semestre del año 2012 arrojó un descenso del 38% en comparación al Primer Semestre del mismo año, el principal motivo de petición se relaciona con el proceso de autorizaciones de servicios especializados, los cuales representan el 84%, Los Municipios que aportan el mayor número de peticiones fueron Garagoa, Jenesano, Duitama y Tibasosa con una resolutividad del 100%, sin generar brechas. 4 La respuesta eficiente, resolutiva y oportuna de las peticiones de los usuarios, nos permiten evaluar positivamente los procesos de atención brindados en la Regional, determinando los niveles de satisfacción, generando una capacidad correctiva de las limitaciones de los procesos dentro de los lineamientos de Gestión de Calidad.

9 5 La EPS-S efectuó revisión a cada una de las quejas presentadas por algunos de Nuestros Afiliados, es así como para el año 2012, durante el Segundo Semestre se presentaron 156 quejas de 35 municipios, con un incremento del 13% en comparación al Primer Semestre del mismo año. La EPS-S tramitó, gestionó y resolvió oportunamente cada una de ellas teniendo un cumplimiento del 100% en los tiempos establecidos por la Normatividad, cumpliendo con las necesidades de la población, logrando obtener satisfacción en las respuestas generadas. AUDITORIAS DE CALIDAD A LA RED PRESTADORA: En el Año 2012 fueron evaluadas en total 96 IPS, 66 de Baja Complejidad de las cuales 43 generaron Plan de Mejoramiento con un promedio de cumplimiento de 90%; 22 IPS de Mediana Complejidad con la proyección de 12 Planes de Mejoramiento y un cumplimiento en los estándares del 90%, y 8 IPS de Alta Complejidad con 7 Planes de Mejoramiento y un promedio de cumplimiento de 90%, La evaluación del total de las IPS en el Año 2012 se realizó en un 22% en el Primer Semestre y el 78% restante en el Segundo Semestre, Se evidencia en el desarrollo del indicador que la Red Prestadora de Servicios de Salud de Boyacá se encuentra en un rango óptimo en cuanto a la calidad de los servicios prestados y efectivamente habilitados, contribuyendo al mejoramiento continúo de los diferentes servicios brindados por las IPS.

10 5. GESTIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA INGRESOS OPERACIONALES: Los ingresos de la EPS-S Comfamiliar percibidos por el aseguramiento de los afiliados en el Departamento de Boyacá durante el Año 2012, ascienden a Cuarenta y Cuatro Mil Novecientos Sesenta y Tres Millones Novecientos Setenta y Un Mil Trescientos Cincuenta y Ocho Pesos m/cte. ($ ), distribuidos así: Tabla No.2 Ingresos Operacionales CONCEPTO VALOR UPC TOTAL 41,947,536,152 RECOBROS FOSYGA-SSB 2,858,601,529 COPAGO 157,833,677 TOTAL $ 44,963,971, Ingresos por Subsidio Total: Es el mayor ingreso que percibe la Eps-s, el cual corresponde al valor cancelado por el Ente Territorial por concepto de aseguramiento a cada uno de nuestros afiliados. 2. Ingresos por Recobros a Fosyga y Secretaria de Salud de Boyacá: Corresponden a los valores recobrados al SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES por aquellas atenciones que brindo nuestra EPS para proteger y salvaguardar la salud de los afiliados, pero que no están incluidos en el PLAN OBLIGATORIO EN SALUD. 3. COPAGO: Son aquellos ingresos que nuestra EPS obtiene como financiación por parte de los afiliados de los niveles II y III del Sisben que cancelan una parte porcentual de algunos procedimientos. La totalidad de los Ingresos recibidos durante el año 2012 fueron presupuestados y ejecutados 100%, dichos recursos fueron destinados a la Contratación de una amplia Red de Servicios, a fin de garantizar la atención a nuestros afiliados en los cuatro niveles de complejidad. COSTO POR NIVELES: Los recursos obtenidos por la EPS-S como se evidenció anteriormente fueron utilizados en la prestación de los servicios de salud de la siguiente manera:

11 Tabla No.3 Costo Por Niveles NIVEL DE COMPLEJIDAD AÑO 2012 I II-III IV NO POSS TOTAL 15,005,956, ,855,304, ,649,590, ,477,295, $ 43,988,147, I Nivel de atención: Los servicios que se prestan se realizan a través de la red pública contratada en cada uno de los Municipios en los que Comfamiliar hace presencia, donde nuestros afiliados acuden a la prestación del servicio de Medicina General, odontología, etc. El valor efectivamente cancelado por estos servicios ascienden a Quince Mil Cinco Millones Novecientos Cincuenta y Seis Mil Setecientos Sesenta y Ocho Pesos M/te ($ 15,005,956,768.00) con un porcentaje del 34% del total de los Costos. 2. II y III Nivel de atención: Servicios contratados con las IPS Privadas y públicas de acuerdo a la complejidad del servicio requerido; el costo para este Nivel de atención equivale al 36%, de acuerdo a la demanda del servicio de Nuestros Afiliados. 3. IV Nivel de atención: Se establecen convenios con entidades de carácter privado y público porque su Nivel de Complejidad así lo requiere, el costo para este Nivel de Atención equivale al 22%, correspondiente a las IPS de Alta Complejidad y concierne a nuestros afiliados que requieren de un nivel superior para el servicio, ya sea dentro o fuera del Departamento. 4. El 8% de los Costos corresponden a Servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.

12 EGRESOS POR OPERACIÓN DE LA EPS-S: Dentro de la disposición de los recursos se encuentra también los gastos que son un porcentaje determinado por la Normatividad y son compuestos de manera representativa por los siguientes rubros permitiendo así la sostenibilidad administrativa de nuestra EPS-S en el Departamento: Tabla No.4 Egresos por Operación de La EPS-S ITEM AÑO 2012 PERSONAL 1,451,956,478 GASTOS GENERALES 1,448,426,595 DEPRECIACION 10,279,706 % 49.88% 49.76% 0.36% Durante el año 2012 la EPS-S destinó Dos Mil Novecientos Diez Millones Seiscientos Sesenta y Dos Mil Setecientos Setenta y Nueve Pesos M/Cte ($ ), así: 1. Gastos de Personal: En esta cuenta encontramos el valor total cancelado por el mantenimiento de un personal capacitado y humano que atienden todas las solicitudes de los afiliados, equivalente a Mil Cuatrocientos Cincuenta y Un Millones Novecientos Cincuenta y Seis Mil Cuatrocientos Setenta y Ocho Pesos M/te. ($1,451,956,478). 2. Gastos Generales: Incluyen todos aquellos recursos utilizados con el fin de mantener nuestras oficinas abiertas como son: servicios públicos, arrendamientos, papelería capacitación y demás gastos de funcionamiento, valor que asciende a Mil Cuatrocientos Cuarenta y Ocho Millones Cuatrocientos Veintiséis Mil Quinientos Noventa y Cinco Pesos M/te ($1,448,426,595 ). Estos recursos son indispensables para garantizar un excelente funcionamiento y desempeño en los procesos, razón por la cual es necesario conocerlos y entender el efecto que tienen sobre la estabilidad económica de Nuestra Entidad.

13 6. ANEXOS 6.1. Acta Audiencia

14 ACTA DE LA REUNION FECHA: 31 DE MAYO DE 2013 LUGAR: AUDITORIO GUSTAVO ROJAS PINILLA HORA DE INICIO: 08:30 A.M. HORA DE FINALIZACION: 01:00 P.M. Siendo las 08:30 a.m. del día 31 de Mayo del 2013, se reunieron en las Instalaciones del Auditorio Gustavo Rojas Pinilla de la Ciudad de Tunja, la Dra. Ruth Mary Sierra Torres, Coordinadora Regional Boyacá de la EPS-S Comfamiliar, los Coordinadores de Procesos y los Representantes de las Asociaciones de Usuarios de los Municipios donde la EPS-S hace presencia en el Departamento de Boyacá, con el fin de rendir cuentas de la gestión correspondiente a la vigencia del Año AGENDA DEL DIA A continuación se da a conocer la Agenda del orden del día: AGENDA INFORME RENDICION DE CUENTAS AÑO 2012 TIEMPO AREA RESPONSABLE ACTIVIDAD 8:30 a 9:00 am GESTION DE CALIDAD - SIAU NIDIA CONSUELO RODRIGUEZ REGISTRO DE ASISTENCIA 09:00 a 9:20 am GESTION DE CALIDAD LILIANA CHAPARRO MORENO LECTURA Y APROBACIÓN DEL ORDEN DEL DÍA 09:20 a 10:00 am COORDINACION REGIONAL DRA. RUTH MARY SIERRA TORRES APERTURA DEL EVENTO 10:00 a 11:00 am COORDINADORES DE PROCESOS COORDINADORES PRESENTACIÓN DE VIDEO ALOCUCIÓN INFORME RENDICIÓN DE CUENTAS AÑO AUDIOVISUAL 11:00 a 11:20 am REFRIGERIO 11:20 a 12:00 pm COORDINADORES DE PROCESOS COORDINADORES INQUIETUDES PRESENTADAS POR ASISTENTES 12:00 a 01:00 pm ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA JOANNE LILIAN ROMERO LEGALIZACION DE VIATICOS

15 DESARROLLO AGENDA 1. Registro de asistencia. Se efectuó el registro de firmas a cada uno de los asistentes, con el fin de evidenciar el control de los participantes. 2. Lectura y aprobación del orden del día. Se realizó lectura del orden del día, dando a conocer la Normatividad Vigente aplicable y criterios a tratar en cada uno de los temas objeto de la Rendición de Cuentas. 3. Apertura del evento a cargo de la Doctora Ruth Mary Sierra, Coordinadora Comfamiliar Regional Boyacá. Como representante Regional, la Coordinadora procedió a hacer la apertura del evento, dando un saludo caluroso de bienvenida a todos los asistentes, en especial a los representantes de los Municipios donde la EPS-S hace presencia, resaltando la participación y puntualidad, posterior presentó a los Coordinadores de Procesos que intervienen en cada una de las áreas, luego socializó el Marco Normativo en el cual se basa el informe, aplicable a la Rendición de Cuenta, Reseña Histórica de Comfamiliar, plataforma estratégica, destacando el compromiso de la EPS-S con el Afiliado la razón de ser.

16 4. Presentación de video Alocución Informe Rendición de Cuentas Año Audiovisual. Comfamiliar EPS-S en cumplimiento de la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, en especial a las Circulares Externas 049 de 2008 y 052 de 2008, Resolución 425 de 2008 del Ministerio de la Protección Social, realiza la socialización del Informe Rendición de Cuentas Año 2012 de la Regional Boyacá, para tal efecto se desarrolla este ítem con la presentación en formato video, en el cual se sustenta detalladamente la Gestión Año 2012 por área de Procesos de: Afiliación y Mercadeo, Gestión del riesgo y planeación de servicios de salud, Gestión Jurídica, Gestión de Calidad - Sistema de Información y Atención al Usuario, Gestión Administrativa y Financiera, enfocados cada uno hacia la Calidad, Eficiencia, Eficacia, Efectividad y Trato Humano en la atención brindada al Afiliado.

17 6.2. Control Firma Asistentes

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