Valoración de la nutrición en el paciente crítico. Uso de la calorimetría

Transcripción

1 8 CONGRESO ARGENTINO de Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría Valoración de la nutrición en el paciente crítico. Uso de la calorimetría Dra Araujo Cecilia 26 de Abril, 2017

2 Respuesta adaptativa al stress: Fases Aguda Descenso del gasto energético y consumo de O2 Posterior incremento de catecolaminas, factores inflamatorios y hormonas catabólicas. Etapa hipercatabólica e hipermetabólica Estable Descenso de requerimiento de soporte de órganos vitales De recuperación Inicio del anabolismo Joosten K. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016, 19:

3 aa para gluconeogénesis, como fuente de E, síntesis de proteínas de fase aguda, reparación de tejido y sist inmune Balance Nitrogenado NEGATIVO Repuesta adaptativa al stress

4 aa para gluconeo fuente de E, síntesis de prot de fase aguda, reparación de tej y sist inmune Balance Nitrogenado NEGATIVO Respuesta adaptativa al stress ESTADO HIPERCATABÓLICO RESULTADO: PÉRDIDA DE MASA MAGRA 10% ALTERACIÓN FUNCIÓN INMUNE 20% ALTERACION EN LA CICATRIZACIÓN 30% INFECCIONES 40% MUERTE

5 Ajustar aporte para no sub ni sobrealimentar Determinar gasto enérgetico Soporte nutricional PRESERVAR MM Neutralizar el Balance Nitrogenado. Limites fisiológicos en el aporte aa Monitorear curso de evolución con proteínas séricas y PCR

6 Screening nutricional en la admisión Pesquisa de desnutrición Peso en contexto de líquidos Talla DNT aumenta el riesgo de fallo multiorgánico y muerte Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192. Bagri NK et al Indian J Pediatri 2015 jul 82(7) Briassoulis G. Crit Care Med 28(4) april 2000:1166 Por cada unidad de descenso de SZ-peso aumenta 9% el riesgo de muerte, independiententemente del PIM-2, sexo, días de ARM y días de estadía en UCIP. (1622 pacientes menores de 5 años de 9 UCIs en Argentina) Selandari J y col DNT > mortalidad OR 1,53 ajustado por severidad y > infecciones adquiridas OR 1,88 Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:19 Mehta N, Compher C, ASPEN Board of Directors 2009, 33 (3) 260 Bechard LJ, et al. Crit Care Med 2016 Mar 16.. DNT > días de ARM en multivariado OR 1.76 de Souza Meneses F et al. Nutrition 28 (2012) 267

7 Screening nutricional en la admisión Pesquisa de desnutrición Peso en contexto de líquidos Talla Estudio multicéntrico. Encuesta a 258 profesionales, solo el 3% realiza antropometría en la admisión Barreras referidas: 57% conexión a dispositivos que lo dificultan 51% inestabilidad hemodinámica Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:19 Mehta N, Compher C, ASPEN Board of Directors 2009, 33 (3) 260 Soluciones posibles: prechecked orders disponibilidad de herramientas Sharon I. A J Crit Care Nov 2015 vol 24 (6)

8 Pesquisa de riesgo nutricional Joosten K. Clin Nutr 33, % deteriora el estado nutricional durante la estadía en UCI Utilidad de las herramientas de screening: Validez predictiva Reproductibilidad Practicidad Define la necesidad intervención nutricional No hay consenso en la elección

9 Monitoreo del soporte nutricional Peso con la > fr posible Composición corporal Proteínas séricas. Prealbúmina concomitantemente con PCR Balance Nitrogenado Determinación del gasto energético Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192

10 Peso Composición corporal : determinación de MM Proteínas séricas. Prealbúmina concomitantemente con PCR Balance Nitrogenado Determinación del gasto energético Composició ón Corporal 40 K mas preciso pero poco accesible y costoso. DEXA rápido, económico y poca radiación. Alta correlación entre ambos r Branski L. JPEN 34(1) Jan Bioimpedanciometría Perímetro braquial, pliegue tricipital Cálculo de área muscular (Referencia Frisancho) Índice creatinina/talla. Creatinina urinaria representa la MM. Se utiliza para monitorear su depleción y repleción. Referencias para > 3 años. Menos del 60% déficit severo Remer T. A J Clin Nutr : 561-9

11 Peso Composición corporal Aumento de prealbúmina concomitantemente con descenso de PCR : RETORNO AL ANABOLISMO Balance Nitrogenado Determinación del gasto energético Proteínas séricas Las proteínas viscerales son reactantes negativos de fase aguda y por lo tanto downreguladas durante el stress Representan la fase de la injuria del paciente mas que el estado nutricional Sin embargo junto con parámetros antropométricos permiten clasificar al paciente en categorías de riesgo (albumina, prealbúmina, retinol binding protein y transferrina) El aumento de la prealbumina con descenso de la PCR indican el retorno al anabolismo Kyle (2) 177 Skillman H. Curr Opin Crit Care (2) 192-8

12 Peso Composición corporal Prealbúmina concomitantemente con PCR Balance Nitrogenado: representa magnitud del catabolismo proteico Determinación del gasto energético Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192

13 Peso Composición corporal prealbúmina concomitantemente con PCR Balance Nitrogenado representa magnitud del catabolismo proteico Determinación del gasto energetico Balance Nit trogenado Mejor método disponible para determinar el requerimiento proteico Estudio realizado en 74 pacientes en ARM (21 m) Bce N se positivizó al día 8 de internación en UCI Objetivo del soporte nutricional : neutralizar el Bce N para disminuir el catabolismo proteico Chaparro C. Clin Nutr

14 Peso Composición corporal Prealbúmina concomitantemente con PCR Balance Nitrogenado Determinación del gasto energético Tasa Metab bólica Basal Es la energía requerida para mantener función basal 70% del Gasto Energético Total.Resto del GE en paciente estable: metabolismo alimentos, actividad física, crecimiento. En paciente crítico aumenta de metabolismo por injuria mientras el crecimiento cesa. Si se subestima la TMB, el hipoaporte conduce a pérdida de masa magra Si se sobreestima la TMB, riesgo de sobrealimentación con aumento de VCO 2, esteatosis hepática, colestasis, aumento riesgo infecciones e hiperglucemia

15 Peso Composición corporal prealbúmina concomitantemente con PCR Balance Nitrogenado Determinación del gasto energético Tasa Metab bólica Basal CI 44 n niños en 3 momentos de la internación(días 1-3 y pre-alta) la respuesta hipermetabólica descripta en adultos no fue evidente en niños críticos. Framson 2007 Aumenta la TMB fiebre, dolor, sepsis,terapia física taquicardia, en quemados superficie corporal quemada, escarectomías y perdida por evaporación de calor, etc Disminuyen la TMB ARM, sedación, en quemados cobertura de las heridas y mantener temperatura ambiente adecuada, mayor edad, desnutrición, cese del crecimiento, etc El objetivo de su determinación es ajustar el aporte energético para evitar sub y sobrealimentación

16 Método ideal: Calorimetría indirecta Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192. Mehta N, Compher C, ASPEN Board of Directors 2009, 33 (3) 260 Fórmulas

17 Indicaciones de Calorimetría indirecta DNT Sobrepeso Aumento o perdida de peso > 10% en UCI Falla en alcanzar aporte E indicado 72% CUMPLEN POR LO Falla MENOS en weaning 1 CRITERIO DE CI Priorizar menores de 2 años, TEC con desnutridos, evidencia OB de y días disautonomia de internación >5 Oncológico Quemados Kyle et al. JPEN 2012, 36 (2) 177 ARM >7 días Sospecha de hipermetabolismo (epilepsia, inflamación) o hipometabolismo (hipotermia, hipotiroidismo) > 4 semanas en UCI ASPEN Board of Directors 2009, 33 (3) 260

18 Se basa en que toda la energía proviene de la oxidación de proteínas, HdC y grasas Mide consumo de O 2 y producción de CO 2 Determina gasto energético por Fórmula de Weir TMB= VO 2 *(3,941)+ VCO 2 *(1,106)*1440 Determina cociente respiratorio por formula VCO 2 /VO 2 RQ > 0.85 VPN 90% por lo que es útil únicamente para descartar hipoaporte (alta sensibilidad para este punto de corte) RQ >1 VPP 93% es útil para confirmar sobrealimentación o hiperaporte de H de C (alta especificidad) Pobre utilidad para ajustar aporte por baja sensibilidad del método y alta variabilidad individual Sion-Sarid Nutrition 29(2013) Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192 Joosten K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016,19: Hulst JM et al. Nutrition : Dokken M. Et al. JPEN 39(3) 2015:

19 Tiempo de medición Ideal : contínuo Abreviado : 30 min. Correlación adecuada con 24 hs Sion-Sarid Nutrition 29(2013) Skillman H, Mehta N. Curr Opin Crit Care 2012,18:192 Joosten K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016,19: Similar resultado en 5, 4 y 3 min en Steady State (permite que sea representativo del nivel celular) 5 min consecutivos con variación de VCO 2 y VO 2 < 10% vs CI de 24 hs. Smallwood C. JPEN 2012

20 No siempre es posible 1 y 17% de las UCI pediátricas utilizan CI. 2015: Dokken M. Et al. JPEN 39(3) Martinez E Nutr Clin Pract Vo 29 (3) Limitaciones por imprecisión en su resultado: Tubos de drenaje pleural Fuga peritqt Membrana de hemodiálisis FIO 2 > 0.6 PEEP >12 Sion-Sarid. Nutrition 29.

21 Método ideal: Calorimetría indirecta Fórmulas Cálculo de la TMB Idealmente las ecuaciones predictivas deben comprender +/-10% del TMB medido. Sion Sarid R Nutrition 29 (2013) niños en ARM, fórmulas sobreestimaban TMB. No recomendadas. Vazquez Martinez 2004 No correlación entre medición y fórmulas predictivas. Mehta N et al. JPEN 2009;33 (3):336. Las fórmulas (Schofield/FAO/HB/Talbot) sobreestiman TMB. En fallo multiorgánico el GE es menor aun. Hipótesis < TMB al estimado por cese del crecimiento. Briassoulis G Crit Care 28(4) CI vs fórmulas en 75 ptes. A < TMB > variación de los resultados. Más precisas : Mehta, Schofield,Talbot y Henry. Más exacta: Mehta ( %). Chaparro Journal of Pediatrics Jan 18, No recomiendan el uso de formulas. Framson 2007 Fórmula de Schofield Rousseau (ESPEN) Clin Nutr 32(2013)

22 En busca de nuevos rumbos medición de VCO 2 Medición con capnógrafo volumétrico Medición a través del respirador En ambos durante steady state. Definición para variación solo de VCO 2 : < 5%.Se modifica según talla y edad. Referencias. Smallwood C. Resp Care May 2015, 60 (5) Desarrollo de fórmula de Weir simplificada (VCO 2 /RQ en lugar de VO 2 asumiendo RQ normal). como herramienta bedside, en tiempo real. TMB (kcal/día)= 5,5 * VCO 2 (L/min)*1440 Mehta N. Clin Nutr. 2014

23 Controversia En adultos CI contínua vs VCO 2 medido con respirador SERVO-i en 24 hs. TMB variación 7,7%. Precisión hasta 10% en 61% de las mediciones. Útil. Stapel S. Crit Care 2015, VCO 2 con CI y comparación entre TMB medida y el calculada con fórmula Mehta. R 2 entre ambas 0,85, precisión hasta 10% en 78% de las mediciones. Conclusión, es imprecisa. Oshima T. Crit Care 2017, En pediatría VCO 2 medido por CI vs repirador SERVO-i. R 2 0,9. No diferencias en > 15 kg (p 0,6). Kerlaan D. Clin Nutr TMB entre CI vs 15 fórmulas predictivas. Mas precisas Mehta, Schofield, Talbot y Henry. Mehta -21 a 15% a < TMB, sin imprecisión a > TMB. Chaparro C. J Pediatr 2017, Jan 18 Comparación VCO 2 por CI y dos resp (EsCOVX y QUARK RMR). Sobreestiman VCO 2 aumentando la TMB calculada en 10%.. Sundstrom M. Crit Care 2016, 20: 54-63

24 Por lo tanto Still shooting the dark? Smalwood C, Mehta N J Pediatr Feb 20, 2017 CI contínua CI intermitente Medición de VCO 2 contínua Medición de VCO 2 intermitente Fórmulas

25 GRACIAS!!!