LIC. NUT. MARIA DOLORES FLORES SOLIS, NC MEM HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL SILVA,SSM

Transcripción

1 LIC. NUT. MARIA DOLORES FLORES SOLIS, NC MEM HOSPITAL GENERAL DR. MIGUEL SILVA,SSM

2 INTRODUCCIÓN El convencimiento de la importancia del soporte nutricional es un rol determinante en la evolución de nuestros enfermos. -Soporte Nutricional influye sobre la morbi-mortalidad. -Severidad del Estado Nutricio es directamente proporcional a la severidad de las complicaciones.

3 TRATAMIENTO Intubación Endotraqueal Soporte Ventilatorio Líquidos y electrólitos Sedación y Analgesia Px tromboembolismo Prevención de fiebre Profilaxis para ulceras de estrés y crisis convulsivas Apoyo Metabólico Nutricional

4 OBJETIVOS Disminuir respuesta de fase aguda Mantener el Balance Calórico Disminuir la liberación de Citokinas Prevenir Perdida de peso Mantener la Función intestinal Conservar el sistema inmune Mantener la homestasis de la glucosa Conseguir un balance nitrogenado positivo

5 Los datos existentes sobre la indicación y el momento de inicio del soporte nutricional en pacientes críticos no son homogéneos.

6 FASES DEL ESTRÉS METABÓLICO 1.- Fase de hipometabólismo o Shock, fase Ebb. Depresión del funcionamiento orgánico Baja tasa metabólica 2.- Fase de hipermetabólismo o Flow Etapa de reparación: Hipermetabólismo y respuesta inflamatoria Etapa de repleción (de elementos consumidos en el hipermetabólismo)

7 Respuesta metabólica-endocrina Inanición y Estrés Semi ayuno Estrés GEB Pérdidas Nitrógeno* Pérdida peso lenta rápida Proteína visceral mantención relativa * Catabolismo proteico (proteólisis)

8 Respuesta metabólico endocrina adaptativa al estrés CATABOLISMO PROTEICO CIRUGÍA ELECTIVA CIRUGÍA MAYOR INFECCIÓN SEPSIS SEVERA QUEMADO GASTO ENERGÉTICO

9 Glucólisis Proteólisis Lipólisis Lactato piruvato Lactato piruvato Gluconeogénesis Glucólisis Glicerol Glicerol Amino ácidos Amino ácidos Glucosa Lactato Glucosa Lactato Glucógeno Gluc Glucógeno geno Glucosa Glucosa Glucosa Piruvato Piruvato Piruvato Alanina Alanina Glucosa Piruvato Glucosa Glucosa Piruvato Piruvato Alanina Alanina Alanina Lactato Lactato Lactato Alanina Alanina Alanina HORMONAS CONTRARREGULADORAS CITOCINAS ESTRES HORMONAS CONTRARREGULADORAS CITOCINAS ESTRES glucógeno gluc glucógeno geno HIGADO HIGADO HIGADO

10 El soporte metabólico y nutricional en el paciente grave debe ir dirigido a la consecución de diferentes objetivos 1) Evitar la desnutrición y las consecuencias de ésta sobre las funciones de los diferentes órganos y sistemas. 2) Proveer el aporte adecuado de nutrientes para contrarrestar las alteraciones metabólicas que tienen lugar en los pacientes con trauma, sepsis, quemados o quirúrgicos complicados. 3) Prevenir el desarrollo de complicaciones secundarias como el fracaso multiorgánico y la sobreinfección.

11 Parámetros para Clasificar al Enfermo Grave Parámetro Leve Moderada Severa % pérdida/peso <10% % >20 % Pliegue Tricipital 80-90% 60-79% <60 % Circ. del brazo 80-90% 60-79% <60 % Albúmina (g/dl) <2.1gr/dl Transferrina mg/dl <100 Prealbúmina mg/dl <23 Prot. retinol mg/dl <2.4 Linfocitos Totales < 800 Pruebas Cutáneas 2 ó + positivas 1 + Anergia relativa 0 + Anergia Fuente: Ramos Fdz de Canate 2000

12 Evaluación del riesgo nutricional Nutritional Risk Screening Danish Association for Parenteral and Enteral Nutrition J. Kondrup. Clinical Nutrition ( 2001) 20(suppl): Deterioro del estado nutricional Severidad de la enfermedad ( estrés metabólico) Leve: grado 1. Pérdida peso: > 5% en 3 meses ó Ingesta de 50 a 75% Moderada: grado 2 Pérdida peso: > 5% en 2 meses IMC 18.5 a deterioro del estado general o Ingesta: 25 a 50% Severa: Grado 3 Pérdida peso > 5% en 1 mes o 15% en 3 meses IMC < deterioro del estado general o ingesta 0 a 25% Leve: grado 1 Fractura de cadera, pacientes crónicos con complicaciones agudas, cirrosis, EPOC, diabetes, hemodiálisis crónica, Oncológicos Moderada: grado 2 Cirugía abdominal mayor, ancianos con estancia prolongada, EVC, Quimioterapia, hematooncología. Severa: Grado 3 Transplante de médula ósea. Trauma de cráneo, Politrauma Quemaduras severas Pacientes en terapia intensiva ( APACHE > 10)

13 ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE ENERGIA Desviación a metabolismo anaerobio Utilización de O 2 aumentada Disfunción mitocondrial METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Aumento en la utilización de glucosa Hiperlactacidemia (lactato) Gluconeogénesis ( glucosa) Resistencia a la insulina

14 ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE METABOLISMO DE LÍPIDOS Lipólisis aumentada y reciclado de Ac. Grasos Hipertrigliceridemia Esteatosis hepática Cetogénesis disminuida METABOLISMO DE PROTEINAS Catabolismo proteico aumentado Síntesis proteica aumentada Producción de urea aumentada

15 ALTERACIONES METABÓLICAS EN EL ENFERMO GRAVE RQ de 0.78 (relación de CO 2 /VO 2 ) CI Más del 50% del gasto energético Proteínas y Lípidos Evaluación de la Respuesta al Trauma Hemodinámicos Metabólicos

16 BALANCE CALORICO P// EXISTE DUDA EN EL METABOLISMO DEL PACIENTE CON TCE / Mantener el aporte? Aumento de la pic, sobrecarga hormonal, Incremento de citokinas, edema cerebral, Postura de cerebración. Barbitúricos y Relajantes Musculares PROPANOLOL INDUCE UNA DISMINUCIÓN DE LA FC Y TM REDUCIENDO, HIPERMETABOLISMO HASTA EN UN 25% PACIENTES GE ELEVADO A PESAR DE PARALISIS INDUCIDA CLIFTON GL.Et al. J.Neurosurgery 1996: CHIOLERO RL Et al CRIT CARE MED 1989; 17: MANNING MC Et. Al CRIT CARE CLINICS 1995: 11: FACTORES DE CRECIMIENTO PUEDE DISMINUIR LA TASA METABOLICA, COMPARATIVO CON OTROS GRUPOS

17 BALANCE NITROGENADO PERDIDA DE PESO P// DISMINUIR LA FASE DE RESPUESTA AGUDA // MANTENER LA RESPUESTA INMUNE. BN2 ES UNA MEDICION SUMA PERDIDA DE PESO, IMPORTANCIA EN EL PACIENTE CRITICO 10% INCAPACIDAD, 40% REL Kcal/N2 RESPUESTA N2 UREICO ASOCIA CON MORTALIDAD PERDIDA URINARIA DE N2, PESO CORPORAL, MASA MUSCULAR Y DESCENSO DE AA PLASMATICOS HIPERMETABOLISMO BORDEN JR ET AL. Ann Surg 1997; HIPERCATABOLISM O

18 Gasto energético estimado a través de la excreción de nitrógeno urinario Grado de Catabolismo NUU g/24 horas % aumento sobre el GMR Normal < 5 0 Leve Moderado Severo > 15 > 50 Tasa Metabólica basal Gasto energético en reposo Termogénesis por frío Termogénesis por agentes exógenos Termogénesis por injuria Gasto energético Total

19 Ajuste según balance nitrogenado BN = N aportado - [ N ex (N urinario + N fecal + N otras ) ] Ureico N Urinario N Fecal N otras vías creatinina ac urico amonio BN = N ingerido - [ NUU + 4 ] BN = proteínas (g) - [ NUU + 4 ] 6.25

20 Requerimientos de proteínas durante estrés Se calcula midiendo la excreción de N en 24 horas Ejemplo: excreción de 20 g. de N ureico en 24 horas PCG(NUU) (g/día) = 20 x 6.25 = 125 g/día + 4 gn/día = 4 x 6.25 = 25 g/día = =150 g/día de proteína REQUERIMIENTOS PROTEICOS SEGÚN EL GRADO DE ESTRÉS Nivel g/kg/día 0 (No estrés) Cirugía electiva) (Trauma) (Sepsis) 2.5

21 Cómo desarrollan los pacientes críticos inmunosupresión y SDOM?. R// Los pacientes críticos tras sufrir una agresión como trauma, quemadura, sepsis, pancreatitis, desarrollan una respuesta a la que se denomina Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) de diferente entidad que puede llegar a ser tan intensa que provoque un (SDOM) precoz ó tardío, esta fase predomina la inmunosupresión con susceptibilidad aumentada a las infecciones.

22 APOYO METABOLICO- NUTRICIONAL REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA kcal/kg/d Carbohidratos < 6gr/kg/d Lípidos g/kg/d infusión continua NITRÓGENO g N/Kg/d A.A. convencionales o dietas poliméricas Nutraceúticos? VITAMINAS Fórmulas estándar balanceadas + vit K (>10 mg/d) + vit B1 y vit B6 (>100 mg/d) Antioxidantes? (vitaminas A, C, E) OLIGOMETALES (Función renal normal) Fórmulas estándar balanceadas + Zinc (15-20 mg/d y 10 mg/l de...) + Se (120 mg/d) ELECTRÓLITOS En base a concentración plasma (Na, K, Ca) + P (> 16mMol/d) + Mg (>200 mg/d)

23 El desarrollo de la MBE, ha mejorado la seguridad en la practica de distintas organizaciones TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO. DESDE 80, recomiendan dar una apropiada Nutrición con énfasis en la Alimentación Enteral Temprana en el Agency For HealtCare Research and Quality 2001 Paciente Crítico

24 ASPEN Guías de manejo por sus expertos Ruta de Administración de los Nutrientes Factores que pueden afectar la recuperación de los enfermos. NUTRICION ENTERAL: Es el método de elección donde se obtienen beneficios Menor infección Mantenimiento estructura y función intestinal Reducción en la atrofia int. Estimular IgA secretora Evitar traslocación de las bacterias.

25 Función Intestinal Conservada Alterada POLIMERICA Modificada OLIGOMERICA Situación Especial Insuficiencia Renal Estrés Inmunodepresión Insuficiencia Hepática Diabetes Hiperglicemia Insuficiencia Respiratoria

26 Poliméricas ricas---- Nutrientes Intactos Hidrolizadas--- Nutrientes Predigeridos Oligoméricas o Semielementales Monoméricas o Elementales

27 Fórmulas Especializadas Completas / Incompletas/ Especializadas. Alteraciones digestivas y absortivas Inmunocomprometidos Trauma/Estrés Diabetes/Hiperglicemia Enfermedades Hepáticas, Renales, Respiratorias. Méray et al. Clinical Nutrition 1999;18(1):51

28 Moduladores Inmunitarios Glutamina Nucleótidos AA ramificados Ac. Oliva TCM Omega 3 Hormona del Crecimiento Fibra soluble

29 Inmunocomprometidos. Sumplementación con vitaminas complejo B, minerales, antioxidantes, glutamina, nucleótidos, w3. Trauma/Estrés: Fórmulas Semejantes inmunomoduladora más aminoácidos de cadena ramificada. Hiperglicemia: Pobres en carbohidratos simples, almidones de bajo índice glicémico. Fearon et al. Gut 2003;52:

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31 CONTROL SEMANAL EN PACIENTES GRAVES CON SOPORTE METABÓLICO-NUTRICIONAL Antropometría Laboratorios Linfocitos totales Leucocitos (%) Hct Hb Albúmina Creatinina Nitrógeno ureico urinario Glicemia Na, Cl, K, P, Ca y Mg séricos; ph sérico Transaminasas Fosfatasa alcalina Colesterol total, bilirrubinas. P.F.H.

32 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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