Manejo perioperatorio del adolescente con escoliosis idiopática. Dra. Olga García Oropeza Terapia Intensiva Pediátrica

Transcripción

1 Manejo perioperatorio del adolescente con escoliosis idiopática Dra. Olga García Oropeza Terapia Intensiva Pediátrica

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3 Definición Deformidad lateral y rotacional Ángulo de Cobb >10 1-3% Edad años 7:1

4 Complicaciones 5.7% Infecciones de la herida Complicaciones pulmonares Embolismo pulmonar Daño neurológico Otras

5 preoperatorio Multidisciplinario Seguridad del paciente postoperatorio intraoperatorio

6 Objetivos de los cuidados perioperatorios Reducir complicaciones postoperatorias Reducir el sangrado perioperatorio Prevenir daño neurológico Disminuir riesgo de infección

7 Disminuir riesgo de infección 6.7% Trabajo multidisciplinario <50% Costo 300%

8 PREOP Baño con clorhexidina Optimización de la nutrición preoperatoria Albúmina >3.5 gr/dl Linfocitos >1500 Obesidad INTRAOP Estafilococo aureus Pseudomonas aeruginosa Cefalotina: 30 mgkgdo, 30 minutos antes de la incisión Tránsito Intraoperatorio Irrigación de la herida 2 lts

9 Preadmisión 1. Educación del paciente 2. Baño con clorhexidina 3. Estado nutricional Intraoperatorio 1. Limitar el tránsito tranquirúrgico 2. Irrigación de la herida con 2lts solución salina 3. Reducir el tiempo quirúrgico 4. Disminuir transfusiones 5. Parche impermeable Preoperatorio 1. Cefalotina 30 mg/kg/do dar 30 minutos antes de la incisión 2. Vancomicina mg/kg/do 150 minutos antes de la incisión 3. Ser estrictos en el horario de administración 4. Rasurar

10 Ceguera Factor de riesgo independiente

11 Prevención de daño neurológico 0.03% Ulnar (28%) Cutaneo Femoral Lateral (24%) Braquial (20) Mediano (4%) Radial (3%)

12 Sensibilidad 98.6%/especificidad 100% Potenciales evocados somatosensoriales Potenciales evocados motores transcraniales

13 Prevenir daño neurológico 1. Apropiada posición de los brazos (<90 abducción y 90 flexión) 2. Cubrir y proteger los ojos, cabeza, puntos de presión en prono 3. Neuromonitoreo sensitivo y motor 4. Tener un plan preoperatorio de que se hará en caso de que existan cambios neuromonitoreo durante la cirugía 5. Electromiografía durante la inserción de los tornillos 6. MAP> 65 mmhg durante la cirugía 7. MAP>76 mmhg durante las maniobras de corrección

14 Reducir la pérdida sanguínea perioperatoria 1. Disección del tejido blando 2. Decorticación del hueso 3. Osteotomías 4. Instrumentación Fijación Posterior ml Fijación Anterior 323+/-171 ml Total 1277+/-821 ml.

15 Factores independientes de sangrado Tiempo qx Masculino Cifosis importante

16 Riesgos de la pérdida masiva de sangre Infección Muerte Inestabilidad hemodinámica Falla renal Disfunción cardiopulmonar

17 Estrategias Hipotensión controlada Durante la incisión MAP <65 mmhg (disminuye 33% sangrado, sino incrementa el 29% el sangrado y 29 minutos más de tiempo qx) Durante la instrumentación MAP >70 mhg Alteración del neuromonitoreo MAP >80 mmhg hasta que la alteración desaparezca Antifibrinolíticos Ácido tranexámico: Dosis de carga mg/kg/dosis (máximo 1 gr) en 1 minutos, seguida de una infusión continua de 1-10mg/kg/hora para 8 o más Ácido aminocaproico Recuperador celular Cirugías que duran más de 6 hrs Sangrado planeado mayor del 30% VC

18 Reducir el sangrado perioperatorio 1. Hipotensión MAP<65 mmhg durante la incisión 2. Administración de antifibrinolíticos (ácido tranexámico : dosis de carga de 10 mg/kg/do previa a la incisión y continuar la infusión a 1 mg/kg/hr hasta el cierre de la misma) 3. Recuperador celular 4. Dejar la decorticación ósea hasta el final

19 Reducir complicaciones postoperatorias Egreso acelerado 5-7 días >13 niveles de instrumentación >365 minutos de tiempo quirúrgico

20 Protocolo postquirúrgico Espirómetro de incentivo Elevar la cabecera de la cama Retirar sonda urinaria Manejo de analgesia Aspiración temprana de hematomas Diagnóstico y tratamiento temprano de complicaciones de la herida

21 Complicaciones pulmonares Pre-existentes Pulmón patrón restrictivo Dolor postoperatorio Inmobilización

22 Neumonía Broncoespasmo Atelectasia Falla respiratoria

23 Espirómetro de Incentivo

24 Evaluación pulmonar preoperatoria Pobre tolerancia al ejercicio Curvatura >80 Historia de reactividad bronquial 1. Volumen espiratorio forzado al 1 segundo <40% 2. Capacidad vital <60% 3. Capacidad inspiratoria <30 ml/ kg 4. Capacidad total pulmonar <60%

25 Vigilancia de Infección de la herida El 72% de los pacientes presentan fiebre >38 El 9% presenta fiebre >39 Fiebre después del día 3-4 abordar para una posible infección

26 Íleo Gástrico Se recupera a las 24 hrs La colónica Se recupera a los 3-5 días

27 Optimización del cuidado postoperatorio Movilización temprana -Reduce la fatiga -Mejora calidad de vida Día 1 Día 2 Día 3 Semana 10 Semana 24

28 Inicio de la vía oral Día 0 Dieta líquida Día 1 Dieta sólida

29 Manejo de la analgesia Día 0 noche Analgesia controlada por el paciente Benzodiazepinas IV (Diazepam) Opcional: Gabapentina y ketorolaco Día 1 Tolerancia VO Suspender analgesia controlada por paciente Narcóticos IV Paracetamol + oxicodona Paracetamol + hidrocodona

30 Manejo y retiro de drenajes Día 1 Retirar sonda Foley Día 2 Retiro de drenajes hrs Vigilancia del oposito de la herida 4 hrs 12 hrs 24 hrs 48 hrs

31 Protocolo postoperatorio Día de la cirugía 1. Admitir a piso de ortopedia, donde las enfermeras, terapistas y familiares llevarán acabo el protocolo postoperatorio 2. Vigilancia cada 2 hrs de cambios neurovaculares 3. Vigilancia cada 2 hrs de el gasto de los drenajes 4. Oximetría de pulso continua y oxígeno suplementario para mantener la SatO2>93% 5. Espirómetro de incentivo cada 2 hrs como mínimo cuando el paciente este despierto 6. Mantener líquidos intravenosos de mantenimiento la primer noche 7. Cefalotina cada 8 hrs por dos dosis adicionales para ser completadas en las primeras 24 hrs 8. Analgesia controlada por el paciente y dosis en bolos 9. Diazepam intravenoso 0.1 mg/kg/ dosis cada 4 hrs para el espasmo muscular 10. Gabapentina 5 mg/kg/cada 8 hrs 11. Opcional: Ketorolaco 0.5 mg/kg/cada 6 hrs, coa ministrar ranitidina 2-4 mg/kg/d 12. Sonda Foley permeable 13. Cambios de posición del paciente cada 2 hrs hasta el paciente pueda realizarlo solo 14. Iniciar la movilización del paciente, si es posible que se siente 15. Dar a los familiares el entrenamiento considerado Día 1 postquirúrgico 1. A las 5 am tomar hemoglobina y hematocrito 2. Retirar líquidos de mantenimiento cuando el paciente tolere la via oral sin nauseas o vómitos, avanzar a dieta con solidos si el paciente la tolera 3. Iniciar polietilenglicol a 0.5 mg/kg/día 4. Retirar la analgesia controlada por el paciente, iniciar paracetamol-hidrocodona o paracetamol-oxicodona, continuar con morfina intravenosa continua. 5. Retirar la sonda Foley 6. Retirar drenajes 7. Continuar la movilización del paciente, si es posible que el paciente salga de la cama y se siente en una silla 3 veces podía (ponerle horario a esto) 8. Tomar una radiografía toracolumbar Día 2 postquirúrgico 1. Retirar los medicamentos opioides y cambiar el diazepam a vía oral 2. Iniciar la terapia ocupacional para mejorar las actividades de la vida diaria 3. Continuar deambulación 4. Egresar al paciente cuando controle el dolor con medicamentos vía oral.

32 PROTOCOLO DE CUIDADO POSTOPERATORIO DEL ADOLESCENTE CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA PREOPERATORIO Preadmisión 1. Consulta externa dar información completa al paciente 2. Baño con clorhexidina 3. Estado nutricional (MNA, albumina >3.5 gr/dl, linfocitos> 1500) Preoperatorio 1. Cefalotina 30 mg/kg/do dar 30 minutos antes de la incisión 2. Vancomicina mg/kg/do 150 minutos antes de la incisión 3. Ser estrictos en el horario de administración 4. Rasurar TRANSQUIRÚRGICO Intraoperatorio 1. Limitar el tránsito tranquirúrgico 2. Irrigación de la herida con 2lts solución salina 3. Reducir el tiempo quirúrgico 4. Disminuir transfusiones 5. Parche impermeable sobre la herida Prevenir daño neurológico 1. Apropiada posición de los brazos (<90 abducción y 90 flexión) 2. Cubrir y proteger los ojos, cabeza, puntos de presión en prono 3. Neuromonitoreo sensitivo y motor 4. Tener un plan preoperatorio de que se hará en caso de que existan cambios neuromonitoreo durante la cirugía 5. Electromiografía durante la inserción de los tornillos 6. MAP> 65 mmhg durante la cirugía 7. MAP>76 mmhg durante las maniobras de corrección 8. MAP> 80 mmhg en caso de alteraciones en el neuromonitoreo hasta que desaparezca esta Reducir el sangrado perioperatorio 1. Hipotensión MAP<65 mmhg durante la incisión 2. Administración de antifibrinolíticos (ácido tranexámico : dosis de carga de 10 mg/kg/do previa a la incisión y continuar la infusión a 1 mg/kg/hr hasta el cierre de la misma) 3. Recuperador celular 4. Dejar la decorticación ósea hasta el final

33 PROTOCOLO DE CUIDADO POSTOPERATORIO DEL ADOLESCENTE CON ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA 1. Admitir a piso de ortopedia, donde las enfermeras, terapistas y familiares llevarán acabo el protocolo postoperatorio 2. Vigilancia cada 2 hrs de cambios neurovaculares 3. Vigilancia cada 2 hrs de el gasto de los drenajes 4. Oximetría de pulso continua y oxígeno suplementario para mantener la SatO2>93% 5. Espirómetro de incentivo cada 2 hrs como mínimo cuando el paciente este despierto 6. Mantener líquidos intravenosos de mantenimiento la primer noche 7. Cefalotina cada 8 hrs por dos dosis adicionales para ser completadas en las primeras 24 hrs 8. Analgesia controlada por el paciente y dosis en bolos 9. Diazepam intravenoso 0.1 mg/kg/ dosis cada 4 hrs para el espasmo muscular 10. Gabapentina 5 mg/kg/cada 8 hrs 11. Opcional: Ketorolaco 0.5 mg/kg/cada 6 hrs, coa ministrar ranitidina 2-4 mg/kg/d 12. Sonda Foley permeable 13. Cambios de posición del paciente cada 2 hrs hasta el paciente pueda realizarlo solo 14. Iniciar la movilización del paciente, si es posible que se siente 15. Dar a los familiares el entrenamiento considerado 1. A las 5 am tomar hemoglobina y hematocrito 2. Retirar líquidos de mantenimiento cuando el paciente tolere la via oral sin nauseas o vómitos, avanzar a dieta con solidos si el paciente la tolera 3. Iniciar polietilenglicol a 0.5 mg/kg/día 4. Retirar la analgesia controlada por el paciente, iniciar paracetamol-hidrocodona o paracetamol-oxicodona, continuar con morfina intravenosa continua. 5. Retirar la sonda Foley 6. Retirar drenajes 7. Continuar la movilización del paciente, si es posible que el paciente salga de la cama y se siente en una silla 3 veces podía (ponerle horario a esto) 8. Tomar una radiografía toracolumbar 1. Retirar los medicamentos opioides y cambiar el diazepam a vía oral 2. Iniciar la terapia ocupacional para mejorar las actividades de la vida diaria 3. Continuar deambulación 4. Egresar al paciente cuando controle el dolor con medicamentos vía oral.